Методички / 6 семестр / Раздел 07. Частная патология ДС / 01. Частная патология ДС - Пневмонии
.pdfфедеральное государственное бюджетное образовательное учреждения высшего образования
«Пермский государственный медицинский университет имени академика Е.А. Вагнера»
Министерства здравоохранения Российской Федерации
Кафедра пропедевтики внутренних болезней № 1
Методическая разработка для студентов
3 курса лечебного факультета по дисциплине
«Пропедевтика внутренних болезней»
Симптоматология
пневмонии
1.Тема занятия: Симптомы пневмонии.
2.Значение изучения данной темы: Заболеваемость пневмониями в разных странах составляет от 3,6 до 16 на 1000 человек. В 2018 году в России заболеваемость пневмонией составила 492 случая на 100 тыс. населения. Продолжительность временной нетрудоспособности составляет в среднем 25,6 дней и может колебаться до 45 дней. В структуре причин смерти пневмонии занимают 4-5 место в мире. При этом ведущей причиной смертности является поздняя диагностика и позднее назначение антибактериальной терапии. Знание симптоматологии пневмоний позволит избежать врачебных ошибок в их диагностике.
3.Цель практического занятия: изучить основные клинические проявления пневмонии, клинические синдромы, познакомиться с принципами лечения заболевания.
Студент должен знать: причины развития пневмонии, социально-эпидемиологическое значение проблемы, симптомы заболевания и принципы их диагностики.
Студент должен уметь: провести расспрос и физическое исследование больного пневмонией, написанию историй болезни.
4.Самоподготовка к занятию:
Цель самоподготовки: повторение пройденного материала по методике обследования пульмонологического больного и теоретическим аспектам темы.
Базисные разделы для повторения, полученные студентом на смежных дисциплинах: анатомия сердечно-сосудистой и дыхательной систем организма человека, физиология дыхания, патофизиология воспалительного процесса, причины развития воспаления, основные пневмотропные микроорганизмы, организация противомикробной защиты органов дыхания.
Пневмонии – группа различных по этиологии, патогенезу, морфологической характеристике острых инфекционных (преимущественно бактериальных) заболеваний, характеризующихся очаговым поражением респираторных отделов легких с обязательным наличием внутриальвеолярной экссудации.
Этиология пневмонии.
Этиологические факторы пневмонии разнообразны. Частота выявления различных возбудителей зависит от клинической группы и определяется возрастом больного, условиями возникновения заболевания, наличием фоновых заболеваний или функциональных нарушений других систем организма. По некоторым исследованиям, возбудитель не индентифицируется достаточно часто (до 50% случаев).
Для ориентировочного определения вероятного возбудителя пневмонии в настоящее время используют клинико-эпидемиологическую классификацию, согласно которой выделяют 4 группы больных.
1.Относительно молодые, исходно практические здоровые лица, заболевшие вне лечебного учреждения.
2.Больные, заболевшие в больнице, через 72 часа после госпитализации по поводу другого заболевания (госпитальная пневмония).
3.Больные, у которых пневмония развилась в результате аспирации инородного тела или жидкости (аспирационная пневмония).
4.Пациенты, исходно имевшие иммунодефицитное состояние.
В практической деятельности большинства врачей преобладают случаи внебольничной пневмонии. Этиологическими факторами этого заболевания являются
Streptococcus pneumoniae (пневмококк) – от 30% до 70% случаев, Haemophilus influenzae
(гемофильная палочка) – 20%, атипичные возбудители (Chlamidophylia pneumoniae,
Mycoplazma pneumoniae, Legionella pneumophila) – 20%.
Госпитальная пневмония чаще вызывается Грам (-) микроорганизмами, в том числе анаэробными (Pseudomonas aeruginosae – синегнойная палочка), метициллинрезистентным стафилококком.
У больных аспирационной пневмонией чаще выявляют анаэробную микрофлору. При иммунодефицитах возбудителем заболевания может быть любым, при Т-
клеточных дефектах системы иммунитета выявляются грибки (Candida albicans, Aspergillus fumigatus), пневмоцисту (Pneumocista pneumoniae), вирусы (Herpes viridae).
Клиническая картина пневмонии, вызванной различными возбудителями, существенно различается. При этом разные возбудители пневмонии чувствительны к различным антибактериальным препаратам.
Патологические изменения органов дыхания при пневмонии.
Строгая цикличность заболевания и определение стадий характерны только для пневмококковой пневмонии. У многих пациентов указанные стадии не выявляются.
В течении пневмококковой пневмонии различают четыре стадии (патологоанатомические):
1.Стадия прилива характеризуется резкой гиперемией легочной ткани, экссудацией, нарушением проходимости капилляров, стазом крови. Первая стадия длиться от 12 часов до 3 суток.
2.Стадия красного опеченения продолжается от 1 до 3 суток. Альвеолы заполняются пропотевающей в них плазмой, богатой фибриногеном и эритроцитами.
3.Стадия серого опеченения характеризуется прекращением диапедеза эритроцитов, находящиеся в экссудате эритроциты распадаются, их гемоглобин превращается в гемосидерин. Одновременно происходит диапедез в альвеолы заполненные фибрином лейкоцитов. Легкие приобретают серый цвет. Продолжительность стадии от 2 до 6 суток.
4.В стадии разрешения происходит растворение и разжижение фибрина под действием протеолитических ферментов лейкоцитов, постепенное рассасывание экссудата.
Субъективные (жалобы, анамнез) симптомы пневмонии.
Основными жалобами больного пневмонией могут быть жар, озноб, кашель, боли в грудной клетке, связанные с дыханием, одышка, головная боль, нарушение ориентировки в месте и времени, другие симптомы.
Жалобы и симптоматика зависят от возбудителя, возраста пациента, наличия других заболеваний. Например, в старческом возрасте нарушение ориентировки в месте и пространстве может быть ведущим клиническим проявлением заболевания, а у больного ишемической болезнью сердца может возникнуть нарушение сердечного ритма, при хронической обструктивной болезни легких или бронхиальной астме пациенты жалуются на возникновение удушья.
Анамнез заболевания и динамика развития симптомов также во многом определяются возбудителем заболевания. Так, пневмококковая пневмония чаще развивается внезапно остро (озноб, одышка, сухой надсадный кашель, боли в грудной клетке), а хламидийная пневмония развивается постепенно (торпидно), больные предъявляют жалобы на кашель с необильной мокротой, общую слабость, потливость.
Некоторые жалобы и другие симптомы рассмотрены ниже.
Объективные симптомы, выявляемые при физическом обследовании больного пневмонией.
В клинической картине крупозной пневмонии (долевой, пневмококковой плевропневмонии) различают 3 стадии. Они соответствуют стадиям патологоанатомических изменений, но клинически различить стадии серого и красного
опеченения сложно, к тому же стадии и серого и красного опеченения могут протекать одномоментно на соседних участках легкого, чередоваться.
Стадия начала болезни соответствует стадии прилива. Болезнь начинается остро с потрясающего озноба, сильной головной боли. Повышения температуры, быстрого (!) до 39-40оС, вскоре появляется боль на стороне поражения. Иногда эта боль может возникнуть ниже реберной дуги, в животе, симулируя острый живот (это чаще бывает при воспалении нижней доли легкого при вовлечении в процесс диафрагмальной плевры). Кашель вначале сухой, на 2-3 день заболевания обычно начинает отделяться вязкая слизистая мокрота, имеющая ржавый (или бурый) цвет – началась стадия опеченения. При объективном исследовании больных на начальной стадии крупозной пневмонии выявляются следующие данные. Общее состояние больного тяжелое. Характерны гиперемия лица и румянец, особенно выраженный на стороне поражения. Часто на 2-4 день болезни на губах и крыльях носа появляется герпетическое высыпание. Дыхание поверхностное, учащенное до 40 в 1 минуту, одышка. Физикальные данные зависят от величины пораженного участка легких и фазы воспалительного процесса. Пораженная сторона грудной клетки отстает при дыхании. Голосовое дрожание над пораженной долей несколько усилено (в легких фаза гиперемии, легочная ткань уплотняется). По той же причине можно обнаружить укорочение перкуторного звука, выслушивается ослабленное везикулярное дыхание и нежная (начальная) крепитация – crepetatio indux – конец стадии прилива, начало стадии опеченения, альвеолы заполняются плазмой, богатой фибрином. Бронхофония над пораженной долей усилена.
Стадия разгара болезни соответственно патологоанатомическим стадиям красного и серого опеченения. Общее состояние больного тяжелое, что объясняется, прежде всего, общей интоксикацией. Одышка, дыхание поверхностное, учащенное до 40 в 1 минуту, тахикардия до 120 в минуту. Над пораженной долей голосовое дрожание усилено, перкуторный звук тупой (печеночная, бедренная тупость), не выслушивается везикулярное дыхание, но появилось патологическое бронхиальное дыхание. При сочетании крупозной пневмонии с экссудативным плевритом, а также при массивной крупозной пневмонии, когда экссудат заполняет и приводящие бронхи голосовое дрожание над пораженной долей отсутствует, никакие дыхательные шумы не выслушиваются.
Вследствие интоксикации у больных может наблюдаться сосудистая недостаточность с развитием коллапса, иногда наблюдается отек легких, особенно в ответ на ортостатическую нагрузку. Больные с нестабильной гемодинамикой подлежат наблюдению в реанимационном отделении, так как состояние сердечно-сосудистой системы нередко определяет прогноз у больных, особенно пожилого и старческого возраста. Симптомами токсического поражения сердечной мышцы служат различные нарушения ритма и проводимости, а также изменения конечной части желудочкового комплекса. Объем кровообращения в лихорадочный период значительно повышен, у некоторых больных отмечается перегрузка правых отделов сердца, свидетельствующая о повышении давления в малом круге кровообращения. На стадии разгара страдает также нервная система – возможны нарушения сна, появление галлюцинаций, бреда. Вследствие интоксикации возможно поражение печени, почек (токсические гепатиты, нефриты) и других органов. Повышенная температура может держаться в течение 9-11 дней без лечения антибиотиками или при неадекватном лечении. Падение температуры возможно постепенно, методически, в течение 2-4 дней или внезапно, на протяжении суток (критически). Кризис может сопровождаться резким падением АД с развитием коллапса, отека легких. Больные в период снижения температуры, особенно нуждаются в постоянном медицинском наблюдении.
Стадия разрешения. Экссудат в альвеолах разжижается, воздух снова проникает в альвеолы, вследствие чего уменьшается усиление голосового дрожания, ослабевает притупление перкуторного звука, появляется его тимпанический оттенок, бронхиальное
дыхание ослабевает, может выслушиваться по мере заполнения альвеол воздухом смешанное везикулобронхиальное дыхание, затем везикулярное ослабленное и везикулярное неизмененное дыхание. Вновь появляется крепитация (крепитация разрешения) – crepetatio redux. В стадии разрешения в мокроте появляется и определяется детрит из лейкоцитов, много макрофагов, мокрота становится слизисто-гнойной.
В последние годы крупозная пневмония нередко протекает тяжело, но гипертермия наблюдается реже, кризис наблюдается только у 50% больных, у 25% больных не удается зарегистрировать лейкоцитоз, уменьшилась летальность при пневмонии.
У пожилых людей с пневмонией жалобы со стороны органов дыхания сначала могут отсутствовать, отмечается ухудшение аппетита, тошнота, рвота, в дальнейшем происходит манифестация неврологических нарушений, в результате чего пациенты ошибочно госпитализируются в неврологические отделения.
Рентгенологическая диагностика пневмонии
Рентгенологические изменения в легких зависят от стадии процесса.
Спустя 4-8 часов от начала клинических проявлений болезни отмечается понижение воздушности легочной ткани за счет отека и инфильтрации, не завершенных по протяженности и интенсивности. На этом этапе возможны диагностические ошибки.
На 3-4 сутки, если лечение не эффективно, пораженный участок представлен однородной, средней интенсивности тенью, резко отграниченной контуром междолевой плевры (стадия опеченения). В процессе разрешения инфильтрация становится менее однородной, распадается на отдельные фрагменты.
На 12-15 сутки в зоне поражения обычно определяется лишь усиленный легочный рисунок сетчатого и тяжистого характера. Полная нормализация рентгенологической картины наступает при позднем начале лечения только на 24-30 день болезни.
Рентгенологическое обследование необходимо проводить в двух проекциях для четкого определения топографии процесса и характера реакции корня. Рентгенограммы производят на фазе глубокого вдоха, так как полнокровие базальных отделов легочной ткани, наблюдаемые при выдохе и поверхностном дыхании, может быть иногда истолковано как проявление интерстициальной пневмонии.
Нет инфильтрации легких при рентгенологическом исследовании – нет подтверждения диагноза пневмонии.
Особое значение имеет рентгенодиагностика (КТ) при вирусных пневмониях – особенностью является более частое двустороннее усиление сосудистого рисунка, могут быть другие рентгенологические признаки поражения легких (например, по типу «матового стекла» при COVID-19 и т.д.), однако именно при вирусных пневмониях иногда не удается рентгенологически установить диагноз пневмонии.
При аспирационной пневмонии локализация рентгенологических проявлений: в задних сегментах верхних долей и верхних сегментах нижних долей, в нижней доле справа.
Ввиду схожести клинической картины пневмонии и ТЭЛА дифференциальный диагноз – только при рентгенологическом исследовании.
При иммунодефиците рентгенологическая картина может быть слабо выражена, но может отмечаться склонность к абсцедированию.
Изменения лабораторных данных при пневмонии
В общем анализе крови на высоте бактериальной пневмонии может возрастать количество лейкоцитов до 15-25 х 109 в 1 л, 80-90% лейкоцитов составляют нейтрофилы, нередко отмечается сдвиг влево до юных. Число эозинофилов уменьшается и в тяжелых случаях они могут полностью исчезнуть. Появление эозинофилов свидетельствует обычно об уменьшении интоксикации и служит благоприятным диагностическим признаком. Отмечаются относительная лимфопения и моноцитоз. СОЭ может увеличиваться до 40-50
мм/час. Изменения со стороны красной крови не являются типичными для крупозной пневмонии.
Динамика лейкограммы в процессе вирусной пневмонии: 1) нейтропения со сдвигом лейкоформулы влево до юных форм; увеличение СОЭ; 2) лимфо-моноцитоз.
Причиной для лейкопении может быть и токсическое воздействие инфекции на кроветворение.
Вфазе рековалесценции в биохимическом анализе крови может увеличиваться содержание γ-глобулинов.
Маркеры системного воспаления: СРБ, прокальцитонин и др. Бакпосев и другие исследования мокроты.
Вобщем анализе моче во время лихорадочного процесса обнаруживают белок, цилиндры, эритроциты. Отмечается олигурия.
Основные синдромы при развитии пневмонии:
-легочно-плевральный (синдром уплотнения легочной ткани, экссудативный плеврит и др.);
-бронхитический;
-острой дыхательной недостаточности;
и другие (лихорадка, интоксикационный и т.д.)
Возможные осложнения: легочные и внелегочные:
1)Плеврит, возможно, гнойный (если он возникает до разрешения пневмонии, то носит название парапневмонического, если после – метапневмонического).
2)Абсцесс легкого.
3)Миокардит, менингит, нефрит (под воздействием токсических продуктов, в основном, микробных токсинов).
4)Тяжелое осложнение заболевания – развитие инфекционно-токсического
шока.
5)В случае задержки рассасывания экссудата и прорастания его соединительной тканью развивается цирроз пораженной доли легкого – карнификация.
6)Грозные осложнения, требующие проведения неотложной терапии: инфекционно-токсический шок, коллапс, отек легких.
Принципы лечения пневмонии.
–Антибактериальная терапия
–Лечебно-охранительный режим
–Дезинтоксикация
–При развитии острой дыхательной недостаточности – кислородотерапия
–Другая посиндромная терапия.
УИРС (задание для обязательного письменного ответа в тетради):
1.Написать классификацию пневмоний.
2.Написать ответы на вопросы к клинической ситуации:
Правая половина грудной клетки больного резко отстает при дыхании, при сравнительной перкуссии справа в подлопаточной области определяется тупой перкуторный звук.
А) Каковы возможные причины этих изменений?
Б) Какие дополнительные методы физикального исследования следует применить для их дифференциации?
3. Написать ответы на вопросы к клинической ситуации:
При обследовании больного обнаружено резкое усиление голосового дрожания слева под ключицей, здесь же определяется патологическое бронхиальное дыхание и среднепузырчатые хрипы.
А) О какой патологии в легких может идти речь?
Б) Какова должна быть звучность хрипов в данном случае?