2. Средства, понижающие потребность миокарда в кислороде

Основными представителями этой группы являются β-адреноблокаторы. Ан- тиангинальный эффект их связан преимущественно с блоком β-адренорецепторов сердца и устранением адренергических влияний (см. в главе 14.4 схему 14.4 и

рис. 14.9). Это проявляется в уменьшении частоты и силы сердечных сокращений. Работа сердца уменьшается, в связи с чем падает потребность миокарда в кислороде.

Гипотензивный эффект β-адреноблокаторов также способствует разгрузке сердца. Коронарное кровообращение не улучшается и может даже несколько ухудшиться¹. Таким образом, возникший при стенокардии дисбаланс между потребностью в кислороде и его доставкой устраняется за счет снижения потребности миокарда в кислороде. Определенное фармакотерапевтическое значение имеет также влияние β-адреноблокаторов на ЦНС, проявляющееся в виде анксиолитического эффекта.

Рис. 14.9. Принцип антиангинального действия β-адреноблокаторов.

Для лечения стенокардии используют β-адреноблокаторы неизбирательного действия (анаприлин) и β₁-адреноблокаторы (талинолол, метопролол, атенолол; см. главу 4; 4.2).

Весьма целесообразно сочетание β-адреноблокаторов с нитратами, так как это позволяет устранить ряд неблагоприятных эффектов препаратов каждой из групп (табл. 14.10).

Новым классом антиангинальных средств являются так называемые брадикардические препараты. Их отличительной особенностью является то, что они уменьшают частоту сердечных сокращений (и соответственно потребность сердца в кислороде), практически не влияя на другие показатели деятельности сердца и гемодинамики.

¹ Расширение коронарных сосудов происходит за счет β₁-адренорецепторов. В других сосудах преобладают β₂-адренорецепторы. Сужение коронарных и большинства других сосудов связано с α-адренорецепторами (α₁ и α₂). Считается, что только α₁-адренорецепторы иннервируются, а α₂-адренорецепторы удалены от синапсов и в основном воспринимают гуморальные воздействия. Аналогичная закономерность отмечена в ряде тканей для β₁- адренорецепторов (иннервируются) и β₂-адренорецепторов (не имеют иннервации).

Таблица 14.10. Комбинированное действие нитратов и β-адреноблокаторов

К таким препаратам относятся ивабрадин (прокоралан), алинидин, фалипамил. Особенно детально был изучен ивабрадин. Показано, что его брадикардический эффект обусловлен избирательным блоком смешанного Na⁺-К⁺-вхо- дящего тока синусного узла (I_f)¹. Препарат проникает через открытые If-каналы и изнутри блокирует их. Проявляется это удлинением медленной диастолической деполяризации (фаза 4), что приводит к подавлению автоматизма синусного узла и развитию брадикардии. При этом увеличивается диастолическая пауза и потребность сердца в кислороде снижается. Одновременно улучшается кровообращение в сердце, особенно в эндокарде (за счет увеличения времени диастолической коронарной перфузии). Непосредственно на коронарные сосуды ивабрадин не влияет. Препарат незначительно удлиняет реполяризацию. Важно, что ивабрадин не влияет на сократимость миокарда и проводимость. Не оказывает блокирующего действия на β-адренорецепторы и кальциевые каналы.

Принимают его энтерально 2 раза в сутки. Ивабрадин рекомендован для лечения ишемической болезни сердца и хронической сердечной недостаточности. Переносится препарат хорошо. Иногда возникают обратимые нарушения зрения. При резкой отмене препарата феномен «отдачи» не наблюдается.

Брадикардические средства обладают также противоаритмической активностью.