Методички / 6 семестр / Раздел 06. Частная патология ССС / 04. Частная патология ССС - Симптоматология ИБС
.pdf
Таблица 1 Заболевания, сопровождающиеся болями в грудной клетке
Заболевание
Стабильная
стенокардия
напряжения
Расслаивающая аневризма аорты
Пищеводный рефлюкс, спазм пищевода
Разрыв
пищевода
Панкреатит
Язвенная
болезнь
Заболевания грудной стенки
Перикардит
Herpes zoster
Анамнез
Факторы риска ИБС
АГ, ФР ИБС, заболевания соединительной ткани
Преклонный возраст, курение и ожирение
Рвота
Алкоголизм, болезни желчного пузыря
Возможно курение
Остеоартрозы, хронические боли в спине и шее
Часто “простудное” заболевание. Молодой возраст
Преклонный возраст, иммунодефицитные состояния (хотя может развиться и в молодом возрасте)
ЛабораторноФизикальные данные инструментальные
данные
Часто в норме. Во время приступа может появиться пресистолический галоп и мягкий систолический шум на верхушке
Асимметрия или отсутствие пульса на руках. Шум аортальной регургитации при проксимальном расслоении
Ожирение, часто норма
Подкожная эмфизема
ЭКГ часто в норме. Во время приступа — “свежие” изменения на ЭКГ. Признаки преходящей ишемии миокарда во время нагрузочных тестов
Рентгенография грудной клетки (расширение аорты). ЭхоКГ, МРТ или рентгеновская КТ, аортография
Эндоскопия, мониторинг рН, исследование моторики, рентгенография с барием
Рентгенография грудной клетки (воздух в средостении)
Пальпаторное
напряжение в эпигастрии
Дискомфорт и боли в эпигастрии
Болезненность при глубокой пальпации или изменении положения тела
Шум трения перикарда. Иногда лихорадка
Боль может предшествовать появлению типичной сыпи на 48–72 ч
Повышенная активность амилазы, липазы. Лейкоцитоз
Эндоскопия, рентгенография с барием
Отсутствуют (обычно — это
“диагноз исключения”)
Увеличение СОЭ, лейкоцитоз чаще отсутствует. ЭхоКГ
Мазок по Цангу из элементов сыпи. Четырехкратное возрастание титра антител (в острой стадии по сравнению со стадией выздоровления)
Значение физикального обследования сердечно-сосудистой системы у больных ИБС.
Обследование в межприступный период
При общем осмотре у больных ИБС можно выявить ряд объективных признаков, указывающих на наличие атеросклероза аорты и периферических сосудов, некоторых факторов риска (ожирение, ГЛП, АГ и др.), иногда симптомов ХСН, хотя во многих случаях, особенно в сравнительно молодом возрасте, эти симптомы могут полностью отсутствовать.
Ожирение, или избыточная масса тела (МТ), выявляется более чем у половины больных ИБС. Напомним, что для количественной оценки степени ожирения в настоящее время рассчитывают индекс массы тела (ИМТ): ИМТ = Масса тела (кг) / (рост в м)2.
Классификация ожирения в зависимости от индекса массы тела (ИМТ) (в модификации)
Классификация |
ИМТ (кг/м2) |
|
|
|
|
Нормальный диапазон массы тела |
18,5–24,9 |
|
|
|
|
Преожирение |
|
|
|
|
|
Избыточная масса тела I степени |
25,0–29,9 |
|
|
|
|
Ожирение |
|
|
|
|
|
Избыточная масса тела IIа степени |
30–34,9 |
|
|
|
|
Избыточная масса тела IIb степени |
35–39,9 |
|
|
|
|
Избыточная масса тела III степени |
> 40 |
|
|
|
|
Ксантомы и ксантелазмы обычно свидетельствуют о наличии ГЛП, характерной для многих больных ИБС и атеросклерозом. Отсутствие этих признаков не исключает наличия нарушений липидного обмена.
Старческая корнеальная дуга — серовато-белая кайма (дуга) по периферии радужной оболочки — также относится к проявлениям гиперлипидемии (ГЛП) и нередко встречается у больных пожилого и старческого возраста, страдающих атеросклерозом и ИБС.
Внешние признаки преждевременного старения, в том числе — сравнительно раннее появление седых волос на голове (раннее поседение), снижение тургора кожи, морщины на коже и другие признаки.
При осмотре, пальпации и перкуссии сердца у многих больных ИБС, особенно при сопутствующей АГ, выявляется смещение верхушечного толчка и левой границы сердца влево, обусловленное умеренным расширением полости ЛЖ. Нередко границы сердца бывают не изменены.
Аускультация сердца в межприступный период в большинстве случаев обнаруживает небольшое ослабление I тона, что объясняется уменьшением скорости сокращения ЛЖ в период изоволюмического сокращения и преобладанием низкочастотных составляющих I тона. Уменьшение скорости сокращения может быть связано не только с наличием систолической дисфункции ЛЖ, но и с его компенсаторной гипертрофией, фиброзными изменениями стенки желудочка и в некоторых случаях — с наличием зон гибернирующего («спящего») или “оглушенного” миокарда.
Следует обращать внимание на наличие акцента II тона во II межреберье справа от грудины, что очень часто выявляется у больных атеросклерозом грудной аорты даже на фоне нормального уровня АД. В этих случаях акцент II тона свидетельствует об
уплотнении стенок аорты и створок аортального клапана, закономерно наблюдающихся при атеросклерозе.
Артериальный пульс и АД.
При исследовании периферических артерий может обнаруживаться их извитость и уплотнение.
Уровень АД нередко повышен, хотя давление может быть и не изменено.
Исследование во время приступа стенокардии
Во время приступа стенокардии больные, как правило, неподвижны. Если боль возникла во время ходьбы, больные останавливаются на несколько минут. Если болевой приступ развился ночью, больные садятся в постели. Такое положение способствует некоторому уменьшению венозного притока крови к сердцу и снижению потребности миокарда в кислороде. Нередко во время приступа ангинозной боли отмечается испуганное или страдальческое выражение лица, бледность кожных покровов. Артериальное давление иногда повышается, но может оставаться нормальным. В тяжелых случаях наблюдается тахикардия или, наоборот, замедление пульса.
При аускультации сердца нередко выявляется значительное приглушение тонов, что отражает кратковременное снижение сократимости миокарда и замедление сокращения ЛЖ, вызванное формированием в сердечной мышце очага ишемии. После купирования приступа громкость I тона довольно быстро восстанавливается до исходного уровня.
При тяжелом приступе стенокардии может выслушиваться патологический IV тон сердца (пресистолический галоп), что указывает на значительное увеличение ригидности ишемизированного миокарда ЛЖ. Если во время приступа усугубляется систолическая дисфункция ЛЖ, на верхушке можно выслушать патологический III тон сердца (протодиастолический ритм галопа).
Лабораторные исследования при синдроме стенокардии напряжения
Минимальный перечень биохимических показателей при первичном обследовании больного с подозрением на ИБС и стенокардию включает определение содержания в крови: общего холестерина (ХС); ХС липопротеидов высокой плотности (ЛВП), ХС ЛНП, триглицеридов (ТГ), гемоглобина, глюкозы, АСТ, АЛТ.
Инструментальные исследования при синдроме стенокардии напряжения
1. Электрокардиограмма
ЭКГ, зарегистрированная вне приступа стенокардии, примерно у 1/3 больных ИБС, особенно у лиц молодого возраста, мало отличается от нормы.
У другой части больных на ЭКГ можно выявить следующие неспецифические изменения:
-признаки гипертрофии ЛЖ;
-признаки рубцовых изменений миокарда, указывающие на перенесенный в прошлом ИМ: патологический зубец Q в нескольких грудных и/или стандартных или усиленных отведениях от конечностей;
-различные нарушения ритма и проводимости (внутрижелудочковые блокады, АВблокады);
-умеренное увеличение продолжительности комплекса QRS (до 0,10 с) и интервала Q–Т;
-неспецифические изменения зубца Т (сглаженность, двухфазность, инверсия Т или, наоборот, высокий гигантский зубец Т) и сегмента RS–Т (чаще небольшое снижение RS–Т ниже изоэлектрической линии).
Следует, однако, помнить, что указанные изменения зубца Т и сегмента RS–Т, зарегистрированные в покое (вне приступа стенокардии), не специфичны для ИБС и встречаются также при многих заболеваниях, сопровождающихся, например, гипертрофией ЛЖ при АГ, приобретенных и врожденных пороках сердца и др.. Сходные изменения могут возникать на фоне приема ряда лекарственных средств (дигиталис) и при некоторых нарушениях электролитного обмена. Только обнаружение на ЭКГ в покое признаков перенесенного крупноочагового (трансмурального) ИМ (патологический зубец Q) может служить достаточно надежным (хотя и не абсолютным) подтверждением наличия у данного пациента ИБС.
Во время приступа стенокардии можно выявить ЭКГпризнаки преходящей ишемии и ишемического повреждения миокарда, к которым относятся изменения полярности, амплитуды и формы зубца Т, а также положения сегмента RS–Т, которые во многом зависят от локализации ишемизированного участка по отношению к полюсам регистрируемого отведения.
Характер изменения конечной части комплекса QRST зависит от глубины и выраженности изменений миокарда.
При незначительно выраженной дистрофии миокарда (ишемии) регистрируются изменения зубца Т.
При субэндокардиальной ишемии регистрируются высокие («коронарные») зубцы Т, при трансмуральной ишемии - инверсия Т.
Более выраженная дистрофия миокарда называется ишемическим повреждением.
При субэндокардиальном повреждении |
фиксируется |
депрессия |
(смещение |
книзу) |
сегмента. |
|
|
|
|
Если эти изменения фиксируются в грудных отведениях, это свидетельствует об |
||||
ишемии передней стенки ЛЖ (рис.7), |
а в отведениях |
II, III и аVF — об ишемии |
||
заднедиафрагмальной области . В последнем случае |
в грудных |
отведениях |
могут |
|
выявляться высокие остроконечные и равносторонние зубцы Т, которые также указывают на ишемию задней стенки ЛЖ. Характерной особенностью и перечисленных изменений является их обратимость (исчезновение после приступа стенокардии).
2. Нагрузочные тесты.
Зарегистрировать характерные изменения ЭКГ возможно только в момент ангинозного приступа. Это диктует необходимость выполнения дозированных нагрузочных проб, которые являются «золотым» стандартом диагностики при данной патологии. С этой целью наиболее часто используется велоэргометрия и тредмилтест.
Велоэргометрия является наиболее доступной нагрузочной пробой. Используемый для этой цели велоэргометр позволяет строго дозировать физическую нагрузку и оценивать величину выполненной внешней работы в ваттах (Вт) или килограммометрах (кГм). Для проведения пробы необходим также электрокардиограф (желательно многоканальный), сфигмоманометр для измерения уровня АД и фонендоскоп. Кабинет функциональной диагностики, где проводится исследование, должен быть оснащен дефибриллятором и набором средств для оказания неотложной помощи.
ЭКГ регистрируют в 12 общепринятых отведениях. Для удобства проведения
исследования электроды от |
верхних конечностей помещают на грудную |
клетку |
|
в подключичных областях |
или ниже углов лопаток, |
а электроды от |
нижних |
конечностей — в области поясницы или у нижнего края реберных дуг (рис. 8). |
|
||
Применяются различные схемы проведения велоэргометрической пробы. Чаще |
|||
всего нагрузку повышают ступенеобразно каждые 3 мин, |
начиная с мощности 25 или |
||
50 Вт (150–300 кГм/мин). |
|
|
|
Рис. 7. ЭКГ, зарегистрированная во время тяжелого приступа стенокардии (а) и через 30 мин после его купирования (б). Выявляются признаки преходящей ишемии передней стенки ЛЖ
Рис.8. Расположение электродов на теле пациента при регистрации ЭКГ во время физической нагрузки
Тредмил представляет собой движущуюся дорожку, которая может устанавливаться под различным углом. Скорость движения дорожки и угол ее наклона регулируются в зависимости от задаваемой мощности нагрузки и протокола исследования. Пациент, находящийся на движущейся дорожке, шагает или бежит по ней. Развиваемая при этом мощность и величина выполненной работы оцениваются по
таблицам или автоматически. Контроль за динамикой ЭКГ, АД и ЧСС осуществляется таким же способом, как и проведение велоэргометрической пробы.
При проведении пробы с дозированной физической нагрузкой у больных ИБС врач преследует обычно две основные цели:
1)определить толерантность пациента к физической нагрузке;
2)выявить клинические и электрокардиографические признаки ишемии миокарда, обусловленной коронарной недостаточностью, с целью диагностики ишемической болезни сердца.
Проба считается положительной при выявлении признаков ишемии или ишемического повреждения миокарда и отрицательной в случае их отсутствия. ЭКГ критерии положительной пробы:
1. Горизонтальное или косонисходящее снижение (депрессия) сегмента |
RS–T на 1,0 мм |
и более от исходного уровня при условии, если такое снижение |
сохраняется на |
протяжении не менее 80 мс от точки соединения J (рис. 9, а, б,ж). |
|
2.Медленное косовосходящее снижение (депрессия) сегмента RS–T на 1,0 мм и более от исходного уровня при условии, если такое снижение сохраняется на протяжении не менее
80мс от точки соединения J (рис. 9 в).
3.Подъем сегмента RS–T на 1,0 мм и более от исходного уровня на протяжении 80 мс от точки соединения (рис. 9 д).
Рис. 9. Различные виды ишемического и неишемического смещения сегмента RS–T при проведении проб с физической нагрузкой (схема): а - горизонтальное снижение (депрессия) сегмента RS–T; б - косонисходящее снижение; в - медленное косовосходящее снижение; г - быстрое косовосходящее снижение; д, е - ишемический подъем сегмента RS–T; ж - горизонтальное (ишемическое) снижение сегмента RS–T в сочетании с отрицательным зубцом U
Значительно реже, в основном при наличии противопоказаний для проб с физической нагрузкой (артрит, заболевание сосудов нижних конечностей и др.),
выполняется чрезпищеводная электрокардиостимуляция (ЧПЭС) — неинвазивный метод исследования, который используется для диагностики скрытой коронарной недостаточности у больных ИБС, изучения характера и электрофизиологических механизмов нарушений ритма сердца, а также для купирования пароксизмальных наджелудочковых тахиаритмий. Сущность метода заключается в регулируемом увеличении числа сердечных сокращений путем навязывания искусственного ритма электрической стимуляцией предсердий.
В последние годы широкое распространение в клинической практике получило
длительное (суточное) мониторирование ЭКГ по Холтеру. Метод применяется в основном для диагностики преходящих нарушений ритма сердца, выявления ишемических изменений ЭКГ у больных ИБС. Существенным преимуществом метода является возможность длительной (в течение 1–2 суток) регистрации ЭКГ в привычных для пациента условиях.
У большинства больных ИБС метод холтеровского мониторирования ЭКГ позволяет получить дополнительные объективные подтверждения временной преходящей ишемии миокарда в виде депрессии или/и элевации сегмента RS–T, часто сопровождающихся изменениями ЧСС и АД. Важно, что непрерывная запись ЭКГ проводится в условиях обычной для данного пациента активности. В большинстве случаев это дает возможность изучить взаимосвязь эпизодов ишемических изменений ЭКГ с разнообразными клиническими проявлениями болезни, в том числе и атипичными. Обычно используются те же объективные критерии преходящей ишемии миокарда, что и при проведении нагрузочных тестов, а именно: смещение сегмента RS–T ниже или выше изоэлектрической линии на 1,0 мм и более при условии сохранения этого смещения на протяжении 80 мс от точки соединения (j). Продолжительность диагностически значимого ишемического смещения сегмента RS–T при этом должна превышать 1 мин.
Высокотехнологические методы инструментального обследования:
-перфузионная нагрузочная сцинтиграфия с таллием;
-магниторезонансная томография коронарных сосудов;
- нагрузочная эхокардиография (появление очагов асинергиинарушенной сократимости, во время нагрузочного теста (ВЭМ));
- коронарная ангиография, позволяющая верифицировать поражение коронарных сосудов, а также определить степень сужения коронарных сосудов.
Функциональные классы при стабильной стенокардии напряжения.
Классификация стабильной стенокардии напряжения по критериям Канадской ассоциации кардиологов.
Функциональный класс (ФК)
I ФК
II ФК
Условия возникновения стенокардии напряжения
Приступы стенокардии возникают редко, только при необычных для данного пациента физических и психоэмоциональных нагрузках. Обычная физическая активность не ограничена
Приступы стенокардии возникают при ходьбе по ровному месту более 500 м, подъеме по лестнице на несколько этажей. Вероятность приступа увеличивается в холодную и ветреную погоду, при эмоциональном возбуждении, после еды и в первые часы после пробуждения. Обычная физическая активность ограничена незначительно
III ФК
IV ФК
Боли появляются при медленной ходьбе по ровному месту в пределах 100–300 м, подъеме на первый этаж. Обычная физическая активность значительно ограничена
Приступы возникают при малейшей физической нагрузке. Больной не способен обслуживать себя в пределах квартиры. Характерны приступы стенокардии в покое, обычно в ночное время в положении больного лежа в постели
УИРС (задание для обязательного письменного ответа в тетради):
1.Перечислить основные факторы риска атеросклероза.
2.Написать классификацию ИБС.
3.Схематично изобразить варианты транзиторных изменений ЭКГ при стенокардии.
Обучающая ситуационная задача
Задача №1. На амбулаторный прием обратился мужчина 56 лет с жалобами на появление давящих загрудинных болей, иррадиирующих в левую руку, появляющиеся при ходьбе по ровному месту более 500м или подъеме выше 2 этажа, купирующиеся покоем через 1-2 минуты, иногда нитроглицерином. Известно, что подобный болевой синдром существует уже около 2 лет. С 18 лет пациент курит до 10-20 сигарет в сутки. У отца пациента в возрасте 49 лет случился ИМ.
ИМТ пациента 32. АД на момент осмотра 170/90 мм рт.ст. ОХС - 6,3 мм/л.
ЭКГ - синусовый ритм, значимой патологии нет. Вопросы:
1.Какая форма ИБС у пациента?
2.Какой основной клинический синдром у пациента?
3.Какие факторы риска атеросклероза существуют у пациента?
4.Какие дополнительный метод обследования наиболее показан пациенту?