Методички / 6 семестр / Раздел 06. Частная патология ССС / 03. Частная патология ССС - ГБ

федеральное государственное бюджетное образовательное учреждения высшего образования

«Пермский государственный медицинский университет имени академика Е.А. Вагнера»

Министерства здравоохранения Российской Федерации

Кафедра пропедевтики внутренних болезней № 1

Методическая разработка для студентов

3 курса лечебного факультета по дисциплине

«Пропедевтика внутренних болезней»

Симптоматология гипертонической болезни и симптоматических артериальных гипертензий

1.Тема занятия. Симптоматология гипертонической болезни и симптоматических артериальных гипертензий.

2.Значение изучения данной темы для последующего обучения в вузе и будущей практической работы. Артериальная гипертензия, в частности, гипертоническая болезнь, является широко распространенным заболеванием в цивилизованных странах.

3.Цель практического занятия.

Студент должен знать: основные теории этиологии и патогенеза гипертонической болезни, современную классификацию гипертонической болезни, принципы диагностики данного заболевания.

Студент должен уметь: провести обследование больного с использованием основных методов и интерпретировать результаты дополнительных методов обследования (общий анализ крови, мочи, биохимический анализ крови, микроальбуминурию, функциональные пробы почек, ЭКГ и ЭхоКГ, исследования глазного дна.); на основании полученных данных сгруппировать основные синдромы гипертонической болезни.

4.Самоподготовка к занятию. Цель самоподготовки:

Студент должен знать: основы теории кровообращения, гемодинамические механизмы формирования артериального давления (в норме и патологии); механизмы функционирования ренин-ангиотензин-альдостероновой и симпато-адреналовой систем (РААС и САС).

Студент должен уметь: провести обследование кардиологического больного (сбор анамнеза, осмотр, пальпация пульса и верхушечного толчка, перкуссия сердца, аускультация сердца, измерение артериального давления).

Базисные разделы для повторения, полученные студентом на смежных дисциплинах: круги кровообращения, особенности функционирования периферического артериолярного русла, нейро-гуморальную регуляцию артериального давления (функционирование РААС

иСАС).

Гипертоническая болезнь

Гипертоническая болезнь (ГБ) – это хронически протекающее заболевание, основным проявлением которого является синдром артериальной гипертензии не связанный с наличием патологических процессов, при которых повышение АД обусловлено известными причинами (симптоматические артериальные гипертензии).

Патологическим считается артериальное давление 140/90 мм рт. ст. и выше. Для постановки диагноза ГБ достаточно зафиксировать повышение АД при двух подряд врачебных осмотров, либо при АД большем чем 200/120 мм. рт. ст. при первом врачебном осмотре.

Распространенность ГБ в Пермском крае среди взрослых – 41% женщин и 39% мужчин в общей популяции.

Данное заболевание опасно поражением «органов-мишеней» (сердце, головной мозг, почки) с развитием «ассоциированных» заболеваний (ИБС, ХСН, ОНМК, ХПН), которые ведут к гибели и/или инвалидизации пациента.

Основные концепции этиологии и патогенеза гипертонической болезни.

В настоящее время выделяют три теории возникновения ГБ.

1)Неврогенная (А.Л. Мясникова и Г.Ф. Ланга). Пусковой момент – стресс, который ведет к формированию очага патологического возбуждения в коре головного мозга, далее

–активация РААС и САС и повышение АД.

2)Теория «солевого голода» Гайтона – избыточное потребление поваренной соли ведет к задержке натрия и воды в организме и повышению АД.

3) Теория мембранопатии (автор – Ю.В. Постнов). Пусковой момент – генетически детерминированный дефект кальциевых насосов клеточных мембран. В результате этого в клетках гладкой мускулатуры артериол скапливается избыток ионов кальция и клетка спазмируется. Постоянный спазм периферического резистивного русла приводит к повышению АД.

Патогенез ГБ.

Активация РААС приводит к задержке в организме натрия, воды и антидиуретического гормона, что ведет к росту ОЦК, активация САС приводит к задержке норадреналина, что приводит к спазму артериол. В результате действия указанных факторов происходит одновременно прирост сердечного выброса и периферического сосудистого сопротивления, что ведет к повышению АД выше нормативных параметров.

Понятие о поражении органов-мишеней, ассоциированных заболеваниях. Патогенез синдромов гипертонической болезни.

Повышенное артериальное давление приводит к нарушению кровоснабжения жизненно важных органов, которые называются «органами-мишенями» (сердце, головной мозг, почки) с последующим развитием «ассоциированных» заболеваний (ИБС, ОРМК, ХПН, хроническая сердечная недостаточность), которые ведут к гибели и/или инвалидизации пациента.

Основные синдромы гипертонической болезни. 1) Поражение сердечно-сосудистой системы.

Патогенез данного синдрома: перегрузка левого желудочка давлением, в результате чего развивается гипертрофия и/или дилатация левого желудочка, дилатация левого предсердия.

Клиническая картина. Жалобы на боли в области сердца по типу стенокардии или кардиалгии. При пальпации пульс твердый, верхушечный толчок смещен влево, сердце имеет аортальную конфигурацию. При аускультации I тон ослаблен на верхушке, акцент II тона на аорте. Возможны симптомы сердечной недостаточности (сердечная астма), симптомы нарушения ритма сердца (экстрасистолия, мерцательная аритмия). На ЭКГ и ЭхоКГ – признаки гипертрофии и/или дилатации левого желудочка и дилатации левого предсердия.

2) Поражение ЦНС.

Патогенез. Хронический спазм артериол ведет к нарушению кровоснабжения головного мозга с развитием явлений энцефалопатии.

Жалобы больного – головная боль, шум в ушах, головокружение, мелькание «мушек» перед глазами, иногда – тошнота и рвота центрального характера.

При обследовании глазного дна выявляется ангиопатия сосудов сетчатки (IV стадии по Кейсу).

3) Поражение мочевыделительной системы.

Патогенез. Хроническая ишемия почечной ткани ведет первично к активации РААС, далее формирование нефросклероза и хронической почечной недостаточности.

Диагностика только лабораторная. Контролируем креатинин и электролиты крови, белок в моче (в том числе выявляем микроальбуминурию). Проба по Зимницкому выявляет изо- и гипостенурию, никтурию.

Дополнительные методы обследования больного с гипертонической болезнью.

Основная задача стандартного плана обследования больного ГБ – выявить поражение органов-мишеней и установить симптоматический характер повышения АД.

1)Общий анализ крови.

2)Общий анализ мочи.

3)Микроальбумин мочи.

4)Биохимический анализ крови (калий, натрий, глюкоза, креатинин, липидный спектр).

5)УЗИ печень, почки, надпочечники.

6)ЭКГ.

7)ЭхоКГ.

8)Суточное мониторирование АД.

9)Проба Реберга, Зимницкого.

10)По показаниям – грудная или брюшная ангиография, МРТ, компьютерная томография.

11)Исследование глазного дна.

Симптоматические (вторичные) артериальные гипертензии

Симптоматические артериальные гипертензии – это хроническое повышение артериального давления по известным (выявленным) причинам. В структуре всех случаев повышения АД они занимают 5%.

К ним относятся следующие заболевания. 1. Почечные АГ.

Реноваскулярные (стеноз почечной артерии). Ренопаренхиматозные (нефриты). Гипернефрома (рак почки).

Аномалия развития почек (поликистоз). 2. Эндокринные.

Синдром Конна (гиперпродукция альдостерона).

Синдром Иценко-Кушинга (гиперпродукция кортизола).

Феохромоцитома (гиперпродукция катехоламинов).

3.Ангиогенные (коарктация аорты, аорто-артериит).

4.Гемодинамические (аортальная регургитация, полная АВ блокада).

5.Лекарственные (прием НПВС, бета-адреностимуляторов).

6.Неврогенные (органические поражения головного мозга).

Гипертонический криз, меры неотложной доврачебной помощи.

Гипертонический криз – это экстраординарный подъем артериального давления (систолического, или диастолического, или того и другого вместе), сопровождающийся клинической картиной поражения органов мишеней (ЦНС – острая энцефалопатия, транзиторное нарушение мозгового кровообращения; сердце – картина нестабильной стенокардии). Является жизнеугрожающим состоянием, требует немедленной медицинской помощи и госпитализации. Осложнения – ОРМК, инфаркт миокарда.

Доврачебная помощь. Больному придать удобное положение (полусидя), обеспечить доступ воздуха. Допускается наложение на затылок или икроножные мышцы горчичников, холодный компресс на лоб. Немедленно вызвать врача. Контроль АД, пульса каждые 5 минут. При болях в сердце дать нитроглицерин сублингвально.

Задание по УИРС:

1.Изобразить схему патогенеза гипертонической болезни.

2.Схематично изобразить патофизиологические механизмы повышения артериального давления.

3.Отразить современную классификацию гипертонической болезни.

Обучающие ситуационные задачи

Задача № 1.

Мужчина 25 лет обратился с жалобами на боли в области сердца по типу стенокардии, головокружение. В анамнезе – эпизоды повышения артериального давления, низкая толерантность к физической нагрузке. Объективно – бледные кожные покровы, №медленный» пульс малого наполнения. Сердце имеет аортальную конфигурацию. При аускультации – грубый «ромбовидный» шум на аорте с иррадиацией на верхушку и сосуды шеи. АД 180 на 110 мм рт. ст.

Ваш вариант предварительного диагноза, план обследования.

Задача № 2.

Женщина 75 лет, в анамнезе длительно гипертоническая болезнь, 2 года назад перенесла ишемический инсульт. Жалоб активно не предъявляет, адекватна, контакту доступна. При динамическом наблюдении АД от 110 на 70 до 130 на 80 мм рт. ст.

Определите категорию риска данного течения ГБ.