Методички / 6 семестр / Раздел 06. Частная патология ССС / 01. Частная патология ССС - Митральные пороки сердца
.pdfфедеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования
«Пермский государственный медицинский университет имени академика Е.А. Вагнера»
Министерства здравоохранения Российской Федерации
Кафедра пропедевтики внутренних болезней № 1
Методическая разработка для студентов
3 курса лечебного факультета по дисциплине
«Пропедевтика внутренних болезней»
Митральные пороки сердца
1.ТЕМА ЗАНЯТИЯ. Симптоматология синдромов поражения митрального клапана (митральные пороки сердца).
2.Значение изучения темы. Болезни, при которых происходит поражение структуры митрального клапана, являются и в настоящее время самыми частыми среди пороков (дефектов) клапанного аппарата сердца. В последние годы «уходит со сцены» ревматический вальвулит как причина порока сердца, но дегенеративные изменения створок и относительная их недостаточность у больных гипертонической болезнью, ишемической болезнью сердца с декомпенсаций и дилатацией левых камер сердца прогрессивно нарастают. В будущей практической деятельности терапевта общей практики знание проблемы крайне актуально.
3.Цель практического занятия. Студент с использованием ранее освоенных теоретических знаний и практических умений обследования больных должен знать основные клинические и инструментальные симптомы, их семиотику при синдромах митральной регургитации и обструкции, уметь при обследовании больного диагностировать синдромы поражения митрального клапана.
4.Самоподготовка к занятию.
Цель. Студент должен знать: анатомию и физиологию митрального клапана в норме и при его поражении, структурно-функциональную перестройку гемодинамики с объяснением механизмов каждого возможного симптома, входящего в синдром.
Студент должен уметь: определять синдромы поражения митрального клапана.
Структура и функция митрального клапана
Площадь митрального отверстия составляет 4-6 см2. Клапан состоит из двух частей, которые условно представлены передней и задней створками. Эти створки посредством хорд прикрепляются к соответствующим папиллярным мышцам (передней и заднелатеральной). Митральный клапан напоминает парашют, на котором роль строп выполняют хорды. Площадь створок избыточна по отношению к площади прикрываемого ими отверстия.
Передняя створка закрывает 2/3 площади митрального отверстия и, будучи в закрытом состоянии, имеет 3-4 пологих возвышения, разделенных бороздами. Она является продолжением фиброзной ткани, идущей с аортального клапана.
Задняя створка прикрывает 1/3 митрального отверстия. Само это отверстие окружено фиброзно-мышечным кольцом, сокращающимся во время систолы желудочков.
Папиллярные мышцы, которые являются составной частью левого желудочка, сокращаются и расслабляются вместе с ним. Сокращаясь во время систолы, они удерживают створки митрального клапана от забрасывания их в левое предсердие.
Наполнение левого желудочка через митральное отверстие в начале диастолы осуществляется за счет градиента давления между ЛП и ЛЖ, а в конце диастолы - за счет сокращения ЛП (ЛЖ – левый желудочек, ЛП – левое предсердие).
Недостаточность митрального клапана (синдром митральной регургитации)
Перестройка системы кровообращения:
1.Регургитация крови в ЛП
2.Дилатация и гипертрофия ЛП
3.Диастолическая перегрузка дополнительным объемом крови ЛЖ
4.Дилатация и гипертрофия ЛЖ
5.Пассивная застойная венозная легочная гипертензия
6.Активная артериальная легочная гипертензия вследствие рефлекса Китаева: спазм сосудов легочной артерии, в ЛП и легочных венах
7. Гиперфункция и гипертрофия ПЖ Малый круг
Большой крут
Анамнез: ангины, ревматизм, ишемическая болезнь и др.
Клинические симптомы:
-Одышка
-Сердцебиение
-Отеки
-Положение больного в постели
-«Митральное лицо», акроцианоз, отеки.
-Верхушечный толчок: разлитой, смещён влево и вниз, усиленный, резистентный.
-Видимые и/или пальпируемые сердечный толчок и эпигастральная пульсация.
-Границы относительной тупости сердца: смещение левой влево, верхней вверх, правой вправо, митральная конфигурация по границам контуров сердца, расширение сосудистого пучка влево.
-Границы абсолютной тупости сердца (площадь её увеличена влево и иногда вверх).
-Аускультация. Ослаблен I тон на верхушке сердца, там же систолический шум (убывающий, продолжительный, возникающий вместе с I тоном, проводится в левую аксилярную область и иногда под левую лопатку, усиливается в положении больного на левом боку. На лёгочной артерии акцент и иногда расщепление или раздвоение II тона.
Данные инструментальных методов исследования.
ЭКГ: Предсердный зубец Р - «митральный», признаки гипертрофии миокарда левого желудочка.
ЭхоКГ увеличение размеров левого предсердия, левого желудочка, его гипертрофия (большая толщина стенок), большой конечно-диастолический объём, систолическая регургитация крови из левого желудочка в левое предсердие при доплеровском исследовании.
ФКГ: на верхушке уменьшение амплитуды I тона; систолический, начинающийся с I тоном, убывающий по амплитуде шум; увеличение амплитуды пульмонального компонента II тона на лёгочной артерии.
Стеноз митрального отверстия (синдром митральной обструкции)
Перестройка системы кровообращения:
1.Затруднен ток крови из ЛП в ЛЖ в диастолу
2.Увеличение давления в ЛП, его гиперфункция, гипертрофия и дилатация
3.Пассивная венозная легочная гипертензия
4.Активная артериальная легочная гипертензия (из-за рефлекса Китаева)
5.Гиперфункция ЛЖ, его гипертрофия и дилатация
6.Уменьшение ударного объема крови ПЖ
Малый круг
■Большойкруг'
Клинические симптомы:
-Одышка
-Сердцебиение
-Кровохарканье
-Перебои сердца
-Боли в области сердца
-Отёки
-Анамнез заболеваний (ангины, скарлатина, ревматизм)
-Положение больного в постели, «митральное лицо», акроцианоз
-Верхушечный толчок может отсутствовать
-Пресистолическое дрожание в области верхушки сердца
-Видимые или пальпируемые пульсации: сердечный толчок в эпигастрии, во втором межреберье слева у грудины
-Относительная тупость сердца расширена вправо, вверх, абсолютная тупость - вверх, влево
-Расширение сосудистого пучка влево
-Отсутствие талии сердца
-Митральная конфигурация
-I тон на верхушке усилен (хлопающий), трехчленный ритм «перепела»
-Усиление, акцент, расщепление, иногда раздвоение II тона на легочной артерии
-Протодиастолический шум или протомезодиастолический убывающий грубого тембра шум на верхушке после тона открытия митрального клапана, пресистолический шум -Мерцательная аритмия
Данные инструментальных методов исследования:
ЭКГ: зубец Р «митральный», гипертрофия миокарда правого желудочка, может быть мерцание предсердий.
ЭхоКГ: однонаправленное движение створок митрального клапана в диастолу: диастолический турбулентный ток крови в левом желудочке; площадь открытия митрального клапана меньше 4см2.
ФКГ: на верхушке увеличение амплитуды I тона, тон открытия митрального клапана, убывающий по амплитуде низкочастотный после тона открытия митрального клапана диастолический шум и нарастающий по амплитуде пресистолический шум; на легочной артерии увеличение амплитуды легочного компонента II тона, его раздвоение.
УИРС (задание для самостоятельной работы в альбомах):
1.Схематично изобразить нарушение гемодинамики и структурную перестройку камер сердца при недостаточности митрального клапана.
2.Схематично изобразить нарушение гемодинамики и структурную перестройку камер сердца при стенозе левого атрио-вентрикулярного отверстия.
3.Нарисовать конфигурации сердца при указанных пороках с указанием измененных отделов сердца.
Обучающие ситуационные задачи
Задача № 1.
У пациента верхушечный толчок хорошо виден на глаз, при пальпации усиленный, разлитой, смещенный до передней аксиллярной линии в VI межреберье. Сердечный толчок и эпигастральная пульсация - не выявляются.
Вопрос: Признаки какого синдрома имеются в данном случае?
Задача № 2. В отделение поступил больной С., 32 лет, слесарь. Жалобы: на одышку в покое, усиливающуюся при физическом напряжении, на приступы удушья по ночам; кашель с мокротой, в которой имеются прожилки крови; боли в области верхушки сердца без иррадиации, не купирующиеся после приема нитроглицерина; отеки ног.
В детстве часто болел ангинами. В 16-летнем возрасте появились боли и припухлость суставов, высокая температура. Лечился в стационаре в течение 2 месяцев. Через 4 года появилась одышка, сначала при физическом напряжении, а затем через 3 года и в покое, боли в области сердца. Два года назад впервые заметил появление иногда отеков ног, беспокоил кашель, вдруг иногда кровохарканье. Один месяц назад состояние ухудшилось после насморка и кашля через 1 неделю: появились приступы удушья по ночам, усилилась одышка и отеки ног.
При объективном обследовании: состояние средней тяжести. Положение в постели с приподнятым головным концом. Отмечаются значительный акроцианоз, отеки голеней и стоп, набухание шейных вен, увеличение печени, сердечный толчок, диастолическое дрожание на верхушке. Выявлены признаки правостороннего гидроторакса (клинически).
Вопросы:
1. Признаки каких синдромов имеются?
2. Возможная этиология болезни?
3. Какими дополнительными методами можно верифицировать диагноз?