
Печатный+бланк+148-1-у-88+по+приказу+1094н
.pdf
Министерство Здравоохранения |
Задание № _______ |
Российской Федерации |
|
|
Код формы по ОКУД 3108805 |
Наименование (штамп) |
Код учреждения по ОКПО |
медицинской организации |
Медицинская документация |
|
Форма № 148-1/у-88 |
|||||||||||||||
Наименование (штамп) |
Утверждена приказом |
|||||||||||||||
индивидуального предпринимателя |
Министерства здравоохранения |
|||||||||||||||
(указать адрес, номер и дату лицензии |
Российской Федерации |
|||||||||||||||
наименование органа государственной |
от 24 ноября 2021 г. № 1094н |
|||||||||||||||
власти, выдавшего лицензию) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Серия |
|
|
|
|
|
|
|
№ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
«____» _________________ 20___ г. (дата оформления рецепта)
РЕЦЕПТ УЧЕБНЫЙ
(взрослый, детский – нужное подчеркнуть)
Фамилия, инициалы имени и отчества (последнее – при наличии)
пациента ________________________________________________________________
Дата рождения ___________________________________________________________
Адрес места жительства или № медицинской карты амбулаторного пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях __________________
________________________________________________________________________
Фамилия, инициалы имени и отчества (последнее – при наличии)
лечащего врача (фельдшера, акушерки) ______________________________________
руб. коп. Rp.........................................................................................................................
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
Подпись и печать лечащего врача |
М.П. |
(подпись фельдшера, акушерки) |
|
Рецепт действителен в течение 15 дней |
|
Министерство Здравоохранения |
Задание № _______ |
Российской Федерации |
|
|
Код формы по ОКУД 3108805 |
Наименование (штамп) |
Код учреждения по ОКПО |
медицинской организации |
Медицинская документация |
|
Форма № 148-1/у-88 |
||||||||||||||||
Наименование (штамп) |
Утверждена приказом |
||||||||||||||||
индивидуального предпринимателя |
Министерства здравоохранения |
||||||||||||||||
(указать адрес, номер и дату лицензии |
Российской Федерации |
||||||||||||||||
наименование органа государственной |
от 24 ноября 2021 г. № 1094н |
||||||||||||||||
власти, выдавшего лицензию) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Серия |
|
|
|
|
|
|
|
№ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
«____» _________________ 20___ г. (дата оформления рецепта)
РЕЦЕПТ УЧЕБНЫЙ (взрослый, детский – нужное подчеркнуть)
Фамилия, инициалы имени и отчества (последнее – при наличии)
пациента ________________________________________________________________
Дата рождения ___________________________________________________________
Адрес места жительства или № медицинской карты амбулаторного пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях __________________
________________________________________________________________________
Фамилия, инициалы имени и отчества (последнее – при наличии)
лечащего врача (фельдшера, акушерки) ______________________________________
руб. коп. Rp. ___________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Подпись и печать лечащего врача |
М.П. |
(подпись фельдшера, акушерки) |
|
Рецепт действителен в течение 15 дней |
|
Задание № _____________________________________________________ |
Задание № ____________________________________________________ |
Фармакологическая группа _______________________________________ |
Фармакологическая группа _______________________________________ |
_______________________________________________________________ |
______________________________________________________________ |
_______________________________________________________________ |
______________________________________________________________ |
Механизм действия _____________________________________________ |
Механизм действия _____________________________________________ |
_______________________________________________________________ |
______________________________________________________________ |
_______________________________________________________________ |
______________________________________________________________ |
_______________________________________________________________ |
______________________________________________________________ |
_______________________________________________________________ |
______________________________________________________________ |
_______________________________________________________________ |
______________________________________________________________ |
_______________________________________________________________ |
______________________________________________________________ |
_______________________________________________________________ |
______________________________________________________________ |
_______________________________________________________________ |
______________________________________________________________ |
_______________________________________________________________ |
______________________________________________________________ |
_______________________________________________________________ |
______________________________________________________________ |
_______________________________________________________________ |
______________________________________________________________ |
_______________________________________________________________ |
______________________________________________________________ |
_______________________________________________________________ |
______________________________________________________________ |
_______________________________________________________________ |
______________________________________________________________ |
Основные фармакологические эффекты ____________________________ |
Основные фармакологические эффекты ____________________________ |
_______________________________________________________________ |
______________________________________________________________ |
_______________________________________________________________ |
______________________________________________________________ |
Показания к применению ________________________________________ |
Показания к применению ________________________________________ |
_______________________________________________________________ |
______________________________________________________________ |
_______________________________________________________________ |
______________________________________________________________ |
_______________________________________________________________ |
______________________________________________________________ |
Противопоказания к применению __________________________________ |
Противопоказания к применению__________________________________ |
_______________________________________________________________ |
______________________________________________________________ |
_______________________________________________________________ |
______________________________________________________________ |
Побочные эффекты _____________________________________________ |
Побочные эффекты _____________________________________________ |
_______________________________________________________________ |
______________________________________________________________ |
_______________________________________________________________ |
______________________________________________________________ |
_______________________________________________________________ |
______________________________________________________________ |
|
|