Методички / 21. Гнойные заболевания пальцев и кисти

23

наиболее частой микротравмой является заноза, при паронихии - травма при

маникюре и т.д. Определенное значение имеет и характер профессиональной деятельности больных. Особый вид панариция как «профессионального» заболевания отмечается у медицинских работников (прозекторы, медицинские сестры, хирурги, бактериологи), который отличается острым развитием и тяжелым течением. Тяжело протекает панариций у лиц, работающих в мясной или рыбной промышленности. Вследствие переохлаждения, длительного воздействия насыщенных солевых растворов, повышенной влажности и других факторов происходит бурное развитие инфекции после микротравмы с

выраженным болевым синдромом и быстрым распространением

воспалительного процесса на кисть с последующим вялым заживлением раны.

микротравматизма и предупреждение развития инфекции при микротравме.

Задача медицинского персонала по профилактике травматизма состоит в

проведении санитарно-гигиенического анализа и участии в разработке

соответствующих мероприятий. Для предупреждения развития инфекции при микротравмах должно быть предусмотрено: правильное оказание само- и

взаимопомощи непосредственно после травмы, своевременное обращение пострадавших в пункты первой медицинской помощи, правильное оказание первой медицинской помощи и обеспечение этапной квалифицированной помощи до выздоровления.

Первая медицинская помощи при микротравмах часто предопределяет их исход, поэтому при наличии мелких ссадин, царапин и уколов на кисти и пальцах необходима тщательность и строгая последовательность действий.

Первоначально необходимо очистить кожу и провести обработку зоны повреждения антисептиками. Для закрытия мелких ран можно использовать различные клеи медицинского назначения, например БФ-6 или бактерицидный лейкопластырь. После оказания первой помощи необходимо дать рекомендации о дальнейшем режиме и уходе за раной. Проведение мероприятий по выполнению техники безопасности, чёткая организация труда,

а также соблюдение правил личной гигиены, умение оказывать само- и

взаимопомощь при микротравмах, как правило, обеспечивают действенную профилактику и снижение числа нагноительных заболеваний пальцев кисти.

25

Рисунок 8. Расположение гнойников при ногтевом панариции.

а - паронихия; б – подногтевой панариций.

Паронихия – заболевание, при котором происходит воспаление валика,

окружающего основание ногтя. Наиболее часто возникает при неосторожном выполнении маникюра или образовании заусениц. Различают две формы заболевания: поверхностную (субэпидермальную), представляющую по существу тыльный кожный панариций дистальной фаланги и глубокую, при которой гной скапливается под околоногтевым валиком. При прогрессировании процесса гной распространяется под всю ногтевую пластинку, вызывая ее отслойку, что приводит к развитию подногтевого панариция. Клинические проявления заболевания возникают, как правило, на 3-5 день после микротравмы и характеризуются появлением гиперемии и отека в области валика ногтя. В последующем воспаленный участок кожного валика отслаивается от подлежащего ногтя и образуется щель, через которую выделяется гной. Боли в начале заболевания незначительны, температура тела чаще нормальная, общее состояние не страдает. Характерным симптомом паронихии является болезненность под ногтевым валиком при надавливании на дистальную часть ногтевой пластинки. При поверхностной форме паронихии нередко происходит самопроизвольное вскрытие гнойника, при этом боли и воспалительные явления стихают. Однако в большинстве случаев самопроизвольное вскрытие не обеспечивает полноценного дренирования

консервативной терапии заболевание приобретает затяжной характер. При

поверхностной форме паронихии производят отслойку и подрезание эпонихии

с последующим промыванием полости растворами антисептиков. У

большинства больных воспалительные явления ликвидируются через 2-3 дня.

Околоногтевой панариций - заболевание тыльной поверхности дистальной фаланги пальца, при котором гнойный процесс локализуется в валиках, расположенных у боковых краев ногтевой пластинки. В ранней

стадии заболевания на ограниченном участке ногтевого валика появляется

гиперемия и отек. Интенсивность боли умеренная. Пораженный край ногтевого

валика как бы приподнимается над краем ногтя, под эпидермисом видно

скопление гноя. Производят вскрытие абсцесса полуовальным разрезом,

отступя от боковой поверхности околоногтевого валика на 1-2 мм, после чего наступает быстрое купирование воспалительного процесса. При несвоевременном лечении процесс может распространяться до надкостницы с развитием костного панариция.

Подногтевой панариций – заболевание, при котором воспалительный процесс, локализующийся под ногтевой пластинкой, может быть ограничен небольшим участком либо вызвать отслойку всей ногтевой пластинки.

Причиной развития заболевания в большинстве случаев является первичное инфицирование (занозы или колотые раны) – первичный подногтевой панариций. В некоторых случаях воспалительный процесс развивается как осложнение других форм панариция или в результате нагноения подногтевой гематомы – вторичный подногтевой панариций. Основным симптомом данного заболевания является сильная боль, которая иногда носит пульсирующий характер. Интенсивность боли увеличивается по мере нарастания воспалительного процесса и резко усиливается при надавливании на ногтевую пластинку. Лечение оперативное.

ПОДКОЖНЫЙ ПАНАРИЦИЙ.

Заболевание, при котором происходит воспаление подкожной клетчатки пальцев, является наиболее частым воспалительным процессом кисти. В 80-85%

случаев подкожный панариций локализуется на ладонной поверхности дистальных фаланг пальцев (Рис. 9).

27

Рисунок 9. Расположение гнойников при подкожном панариции типа «запонки».

Необходимо помнить о том, что ориентация соединительнотканных перемычек в данной анатомической области способствует распространению гноя вглубь, а не вдоль горизонтальной плоскости. Именно поэтому гнойные процессы, локализующиеся вначале в подкожной жировой клетчатке на ладонной поверхности пальцев, имеет тенденцию быстро поражать костные структуры, синовиальные влагалища сухожилий или суставы пальцев (Рис. 10).

Рисунок 10. Схема возможных путей распространения гноя при

подкожном панариции

В связи с анатомическими особенностями воспалительный процесс распространяется в глубь тканей, накапливающийся в ячейках экссудат сдавливает нервные окончания, что вызывает сильную боль. Интенсивность болей постепенно нарастает, однако больной, как правило, решается обратиться к врачу только после первой бессонной ночи. При осмотре наблюдается отек пораженной фаланги, при локализации процесса в области основной фаланги -

выраженная отечность тыльной поверхности пальца. Больной держит кисть в приподнятом положении, поскольку опускание руки вызывает резкое усиление боли. Кожные покровы ладонной поверхности блестящие с матовым оттенком,

кожный рисунок сглажен. По мере прогрессирования заболевания может

28

появиться нерезко выраженная гиперемия. Отек и гиперемия маскируют истинную локализацию зоны воспаления, поэтому для топической диагностики используют пуговчатый зонд, при помощи которого по зоне максимальной болезненности определяют очаг поражения. Общее состояние больных при данном заболевании изменяется незначительно, гипертермия не превышает

38,00 С.

При переходе процесса в стадию гнойного воспаления показано оперативное лечение, объем которого обусловлен локализацией воспалительного процесса.

СУХОЖИЛЬНЫЙ ПАНАРИЦИЙ (гнойный тендовагинит).

Заболевание, при котором происходит воспаление сухожильного влагалища и сухожилия пальцев кисти (Рис. 11).

Рисунок 11. Расположение гнойника при сухожильном панариции.

Воспалительный процесс может возникать первично – вследствие непосредственного инфицирования сухожильных влагалищ, а также как результат осложнения других форм панариция - вторичный гнойный тендовагинит. Особенности анатомического строения сухожильных влагалищ I, V и II-IV пальцев обусловливают варианты клинического течения гнойного тендовагинита этих пальцев и возникновение различных осложнений, что требует различных подходов к лечению данных заболеваний.

Сухожильный панариций II-IV пальцев.

Заболевание начинается остро с интенсивных болей в области пораженного пальца. Изменяется общее состояние больного: повышается температура тела, иногда появляются признаки интоксикации - слабость,

чувство разбитости, головная боль. Отмечается значительный отек пораженного пальца, более выраженный на тыльной поверхности, который

29

сопровождается легкой гиперемия кожных покровов. В последующем кожа

приобретает сине-фиолетовую окраску. Палец находится в вынужденном

полусогнутом положении, так как при этом несколько увеличиваются размеры

сухожильного влагалища, что приводит к уменьшению давления экссудата и незначительному снижению интенсивности болевого синдрома. Активные движения пальца из-за резкой болезненности становятся невозможными, при попытке пассивных движений возникает резкое усиление боли. При

исследовании пуговчатым зондом зона наибольшей болезненности, как

правило, определяется на ладонной поверхности в области проксимального отдела сухожильного влагалища.

При прогрессировании данного заболевания или отсутствии

адекватного лечения возможно вовлечение в воспалительный процесс

межфаганговых суставов, наиболее часто – проксимальных; развитие

флегмоны тыла кисти в результате распространения инфекции по каналам червеобразных мышц; возникновение костного панариция средней и проксимальной фаланги с преимущественным поражением средней, поскольку там сухожильное влагалище наиболее близко подходит к надкостнице; а также распространение инфекционного процесса в фасциально-клетчаточные

пространства ладони: при тендовагините II пальца возможно развитие

абсцесса щели тенара; при тендованините III и IV пальцев – флегмона среднего ладонного пространства.

Сухожильный панариций I и V пальцев по своему течению существенно отличается от тендовагинитов II-IV пальцев. Эти отличия обусловлены особенностями анатомического строения и расположения сухожильных влагалищ I и V пальцев, которые переходят на ладонь и

концы очень близко подходят к дистальному отделу пространства Пирогова.

Особенности клинической картины сухожильного панариция I и V пальцев

появляются при вовлечении в патологический процесс синовиальной сумки.

30

Рисунок 12. Зоны болевой чувствительности при гнойном тендовагините.

а - V пальца и синовиального влагалища сухожилий сгибателей пальцев; б – I пальца и синовиального влагалища сухожилия длинного сгибателя большого пальца.

Сухожильное влагалище 1 пальца кисти непосредственно переходит в лучевую синовиальную сумку, поэтому при прогрессировании тендовагинита 1

пальца патологический процесс распространяется по ходу синовиальной сумки на область thenar, запястье и предплечье, что сопровождаются усилением болевого синдрома, развитием отека правой стороны тыла кисти и дистального отдела предплечья. Распространения гноя при тендовагините 1 пальца, которое обусловлено анатомическими особенностями его сухожильного влагалища и лучевой синовиальной сумки, может произойти в различные фасциальные пространства: в пространство Пирогова; в щель мышц возвышения I пальца; в

локтевую синовиальную сумку с образованием “U”-образной (перекрестной)

флегмоны; в лучезапястный сустав.

В связи с тем, что сухожильное влагалище V пальца кисти переходит в локтевую синовиальную сумку, клиническая картина заболевания при развитии

31

локтевого тенобурсита достаточно характерна. При этом мизинец согнут

«крючком», IV-II пальцы находятся в полусогнутом положении с уменьшением степени сгибания в сторону от V пальца. Движения во всех пальцах

болезненные, особенно сильную боль вызывает попытка к пассивному

разгибанию пальцев. Наблюдается отек тыльной поверхности кисти,

преимущественно по ее внутренней стороне. В дистальном отделе предплечья,

где оканчивается синовиальная сумка, часто наблюдается отек и гиперемия кожи. При сухожильном панариции V пальца и локтевом тенобурсите возможно развитие следующих осложнений: флегмоны пространства Пирогова;

флегмоны срединного ладонного пространства; “U”- образной флегмоны;

гнойного артрита лучезапястного сустава.

Лечение сухожильного панариция представляет трудную задачу,

поскольку гнойный тендовагинит быстро приводит к некрозу сухожилия и полной утрате функции пораженного пальца. При серозно-инфильтративной

стадии процесса показана консервативная терапия с использованием

антибиотиков и методов физиолечения. При гнойном тендовагините показано

вскрытие сухожильного влагалища, которое лучше производить из среднелатеральных разрезов, позволяющих не только хорошо раскрыть сухожильное влагалище, но и дренировать его боковые пазухи.

КОСТНЫЙ ПАНАРИЦИЙ (остеомиелит).

Заболевание с вовлечением в воспалительный процесс костной ткани

пальцев. Различают первичный, вторичный и гематогенный костный панариций.

Костный панариций как первичный и как гематогенный остеомиелит

наблюдается очень редко. Причиной костного панариция зачастую является

которых доминируют колотые раны, нередко сопровождающиеся повреждением надкостницы. Костный панариций локализуется преимущественно на I-II пальцах правой кисти, что объясняется их высокой функциональной нагрузкой и более частой травматизацией.

Особенности клинического течения, оперативная тактика и исходы заболевания в значительной степени зависят от характера и протяженности секвестрации фаланги пальца. Наибольшее практическое значение имеет выделение трех типов секвестров: краевой, субтотальный и тотальный (Рис 13).

32

Рисунок 13. Типы поражения кости при костном панариции.

1 – остеопороз дистальной фаланги; 2 – краевая секвестрация дистальной фаланги; 3 – субтотальная секвестрация дистальной фаланги; 4 – тотальная секвестрация дистальной фаланги.

В кости фаланги выделяют головку, диафиз, имеющий костномозговой канал и основание – проксимальный эпифиз, который, как и головка, не имеет костномозгового канала. Кость дистальной фаланги покрыта надкостницей,

плотно фиксированной к кости, и состоит из двух слоев: наружного, имеющего рыхлое строение и богатого кровеносными сосудами и внутреннего, имеющего многочисленные эластические волокна, которые плотно прикрепляются к компактному веществу кости при помощи прободающих (шарпеевых) волокон.

В проекции ладонной дистальной межфаланговой складки подкожная клетчатка почти отсутствует, при этом она теряет ячеистый характер и располагается тонким слоем, имеющим вид фасции. В этом отделе кожа срастается с подкожной клетчаткой и образует замкнутое пространство, которое предохраняет проксимальный эпифиз дистальной фаланги и способствует распространению гнойного процесса на диафиз и головку фаланги. Указанные анатомические особенности объясняют более частое образование секвестров в головке и диафизе дистальной фаланги без вовлечения в процесс проксимального эпифиза.

Ведущим симптомом заболевания является спонтанная пульсирующая боль, которая развивается «в глубине» и заставляет больного держать палец в вынужденном положении. Патогномоничный симптом костного панариция – колбообразное вздутие дистальной фаланги появляется в поздние сроки развития заболевания. При первичном костном панариции выражены изменения общего состояния больных: озноб, повышение температуры до 40,00 С,

головная боль и другие признаки интоксикации. При исследовании фаланги