Методички / 21. Гнойные заболевания пальцев и кисти

3

ВВЕДЕНИЕ.

«Давным давно пора отказаться от ничем не оправдываемого обычая поручать гнойные хирургические отделения младшим ассистентам. Гнойная хирургия должна стать предметом глубокого и всестороннего изучения и преподавания»

В.Ф. Войно-Ясенецкий «Очерки гнойной хирургии», 1934.

Гнойно-воспалительные заболевания пальцев и кисти занимают одно из ведущих мест в структуре гнойной хирургической инфекции. Большинство исследований, посвященных изучению данной проблемы, свидетельствуют о повсеместном увеличении частоты встречаемости этой патологии и снижении эффективности антибактериальной терапии, что в свою очередь сопровождается увеличением продолжительности лечения, длительной утратой трудоспособности и ростом случаев инвалидности. Эти обстоятельства обусловливают медицинское, экономическое и социальное значение данной проблемы.

Несмотря на неослабевающее внимание хирургов к проблеме гнойно-

воспалительных заболеваний пальцев и кисти, вызывает тревогу сохраняющееся на высоком уровне число неудовлетворительных результатов как амбулаторного, так и стационарного лечения, особенно при осложнённых формах патологического процесса. Статистический анализ результатов свидетельствует, что причиной инвалидности больных является не только тяжесть заболевания или позднее обращение их за медицинской помощью, но и дефекты диагностики и лечения, прежде всего, хирургического. Наиболее типичными ошибками являются неадекватный выбор лечебной тактики,

неполноценная анестезия, технические погрешности при выполнении оперативного пособия, недостаточное дренирование раны и нерациональное ведение послеоперационного периода. Отмеченные обстоятельства обусловливают необходимость хорошей ориентации в вопросах профилактики,

ранней диагностики и выборе оптимальной лечебной тактики, рационально сочетающей методы консервативной терапии и хирургической коррекции с последующей полноценной реабилитацией больных.

4

ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ КИСТИ.

К кисти относят дистальную часть конечности, расположенную к периферии от линии, соединяющей верхушки шиловидных отростков костей предплечья. Проксимальный отдел кисти называют запястьем, дистальнее которой находится область пясти и пальцы. На кисти различают ладонную

(palma manus) и тыльную (dorsum manus) поверхности.

ЛАДОНЬ.

Кожа ладонной поверхности (за исключением области запястья)

отличается плотностью и малой подвижностью вследствие прочной связи с ладонным апоневрозом; она богата потовыми железами и лишена волос. Все

слои кожи ладони хорошо развиты, причем эндотелий рогового слоя образует несколько десятков рядов клеток.

В подкожной клетчатке вертикально располагаются плотные фиброзные пучки, которые фиксируют кожу к апоневрозу. Вследствие этого клетчатка оказывается как бы заключенной в фиброзные ячейки, из которых при разрезе она выпячивается в виде долек. В клетчатке проходят мелкие вены, ладонные ветви срединного и локтевого нервов и общих ладонных пальцевых нервов.

Особое строение подкожной жировой клетчатки обусловливает развитие в

очаге воспаления высокого гидростатического давления, приводящего к сдавлению нервных окончаний и вызывающего резкую боль. Кроме того,

избыточное давление в очаге воспаления приводит к нарушению

воспалительного процесса вглубь, а не по горизонтальной плоскости. Среди мышц ладонной поверхности различают мышцы возвышения большого пальца

– область thenar, мышцы возвышения мизинца - область hypothenar и мышцы средней группы. Глубже кожи и подкожной клетчатки в области запястья и thenar расположена собственная фасция.

Центральный отдел области ладони между thenar и hypothenar занимает ладонный апоневроз (aponeurosis palmaris). Он имеет треугольную форму с вершиной, обращенной к области запястья, основанием – в сторону пальцев.

Ладонный апоневроз состоит из поверхностных продольных, являющихся продолжением сухожилия длинной ладонной мышцы, и глубоких поперечных

5

волокон . В дистальном отделе кисти продольные и поперечные волокна ладонного апоневроза ограничивают три так называемых комиссуральных отверстия, через которые в подкожный жировой слой проходят пальцевые сосуды и нервы. Клетчатка, окружающая пальцевые сосудисто-нервные пучки,

связывает подкожную клетчатку комиссуральных пространств со средним клетчаточным пространством ладони.

В результате нагноения мозоли возможно развитие воспалительного процесса в комиссуральном пространстве (комиссуральная флегмона), при которой гной может распространяться по клетчатке, сопровождающей пальцевые сосуды и нервы, в среднее клетчаточное пространство, в

результате чего возникает подапоневротическая флегмона ладони.

Ладонный апоневроз с отходящими от него перегородками и собственная фасция ладони образуют три фасциальных ложа: боковые

(латеральное и медиальное) и среднее. Среднее ложе проксимально переходит в карпальный канал, тогда как боковые являются относительно замкнутыми пространствами и в физиологических условиях сообщаются только со средним ложем по ходу сосудов и нервов. Латеральное ложе ладони содержит мышцы возвышения большого пальца, где проходят ветви срединного нерва и лучевой артерии, медиальное - мышцы возвышения малого пальца, ветви локтевого нерва и локтевой артерии. В среднем ложе ладони находятся сухожилия поверхностного и глубокого сгибателей пальцев, расположенные в синовиальном влагалище; три червеобразные мышцы и окруженные клетчаткой сосуды и нервы: поверхностная ладонная артериальная дуга с ее ветвями и ветви срединного и локтевого нервов. Непосредственно под ладонным апоневрозом в слое клетчатки располагается поверхностная ладонная дуга, под которой латерально находятся ветви срединного нерва и медиально -

поверхностные ветви локтевого нерва. Тотчас по выходу из запястного канала в среднее ладонное ложе срединный нерв дает в латеральную сторону ветвь к мышцам возвышения большого пальца. Этот участок обозначается в

хирургии как «запретная зона» вследствие того, что разрезы, производимые в данной области, могут сопровождаться повреждением двигательной ветви срединного нерва с нарушением функции мышц большого пальца.

Топографически «запретная зона» примерно соответствует проксимальной

половине области thenar.

6

Сухожилия сгибателей пальцев имеют синовиальные влагалища.

Дистальные концы синовиальных влагалищ мышц-сгибателей всех пальцев

кисти располагаются у оснований их концевых фаланг. Проксимальные их

оконечности у II, III и IV пальцев локализуются на уровне головок соответствующих пястных костей. У большого пальца кисти и мизинца синовиальные влагалища продолжаются соответственно в костно-фасциальные

футляры мышц тенара и гипотенара, а далее выходят на предплечье. Они заканчиваются на 2-4 см проксимальнее линии, соединяющей шиловидные

отростки лучевой и локтевой костей. Следует отметить, что в 10-15% случаев в

дистальных отделах предплечья между локтевой и лучевой синовиальными сумками, в которые переходят синовиальные влагалища I и V пальцев, имеются сообщения. На I и V пальцах синовиальные влагалища сухожилий сгибателей

продолжаются на ладонь, причем только в редких случаях пальцевой отдел этих влагалищ отделен от ладонного перегородкой. Ладонные отделы влагалищ I и V

пальцев называются лучевой и локтевой синовиальными сумками. Лучевая

как щель тенара, расположено на передней поверхности поперечной головки приводящей мышцы большого пальца латерально от среднего клетчаточного пространства ладони и отделено от последнего латеральной межмышечной перегородкой. Медиальное клетчаточное пространство (щель гипотенара)

находится в пределах медиального фасциального ложа и плотно отграничено от среднего клетчаточного пространства. Наиболее значительное из потенциальных межфасциальных пространств кисти - среднее ладонное клетчаточное пространство, расположенное под сухожилиями сгибателей пальцев на ладони и ограниченное сзади межкостной фасцией. Среднее ладонное пространство состоит из двух щелей: поверхностной и глубокой.

Поверхностная (подапоневротическая) щель находится между ладонным апоневрозом и сухожилиями сгибателей пальцев, глубокая (подсухожильная) –

между сухожилиями и глубокой ладонной фасцией. Подсухожильная клетчаточная щель ладони в дистальном направлении сообщается с тыльной

7

Синовиальные влагалища сухожилий ладонной поверхности правой кисти (2\3) (по Р.Д. Синельникову)

поверхностью III-V пальцев по каналам червеобразных мышц - так в практической хирургии отмечаются соединительно-тканные щели, в которых проходят червеобразные мышцы, окруженные клетчаткой. По этим каналам

гной из среднего клетчаточного пространства ладони может достигнуть

тыльной поверхности пальцев. Подсухожильная щель ладони сообщается по

запястному каналу с глубоким клетчаточным пространством Пирогова на

предплечье.

8

ТЫЛ КИСТИ.

В поверхностных слоях тыльной поверхности кисти находятся подкожные вены и нервы. Под retinaculum extensorum, благодаря отходящим от связки перегородкам, образуется шесть каналов, в которых расположены сухожилия разгибателей, окруженные синовиальными влагалищами. На остальном протяжении пястного отдела сухожилия разгибателей проходят под тыльным апоневрозом; глубже их лежат тыльные межкостные мышцы (Рис. 2).

Рисунок 2. Мышцы правой кисти (3\4), тыльная поверхность

(по Р.Д. Синельникову)

поверхностными и глубокими (подапоневротическими). Последние имеют тенденцию распространению в сторону предплечья, поскольку собственная фасция тыла кисти на уровне головок пястных костей срастается с сухожильными растяжениями разгибателей пальцев; с боков собственная фасция тыла кисти прикрепляется ко II и V пястным костям. При подапоневротических флегмонах возникает опасность омертвения сухожилий , проходящих в подапоневротическом пространстве.

ПАЛЬЦЫ.

Кожа пальцев кисти отличается от кожи, покрывающей другие части тела человека. Так кожа ладонной поверхности пальцев имеет ряд практически важных особенностей строения, среди которых прежде всего необходимо отметить значительное развитие всех ее слоев. В частности, эпителиальные клетки рогового слоя располагаются в несколько десятков рядов (на ногтевой фаланге более 100), в то время как на коже других областей их количество обычно не превышает четырех). Значительное развитие мальпигиева слоя

кожи ладонной поверхности пальцев затрудняет самопроизвольное вскрытие гнойных очагов, но в тоже время играет важную роль в регенерации рогового слоя, погибшего при травме или в результате воспалительного процесса. Кожа ладонной поверхности пальцев содержит очень большое количество потовых желез. При этом волосяные фолликулы и сальные железы отсутствуют, что исключает возможность образования здесь фурункулов.

Подкожная клетчатка ладонной поверхности хорошо развита и имеет характер шаровидных скоплений, отделенных прочными фиброзными перемычками, которые располагаются большей частью вертикально, а не параллельно поверхности кожи, как обычно. Перемычки идут в области ногтевых фаланг от сосочкового слоя кожи к надкостнице, а в области средних и основных фаланг – к фиброзным влагалищам сухожилий сгибателей (Рис. 3).

Указанная особенность строения подкожной клетчатки на ладонной поверхности пальцев объясняет тот факт, что воспалительный процесс из этого слоя распространяется не по плоскости, а в глубину, т.е.

переходит на синовиальное влагалище сухожилий сгибателей или межфаланговый сустав. Инфекция, проникшая под кожу ладонной

10

Рисунок 3. Схема строения пальца кисти.

а - поперечный разрез дистальной фаланги; б - поперечный разрез средней фаланги; в - продольный разрез дистальной и части средней фаланги; 1 – ногтевая пластина; 2 - ногтевое ложе; 3 - ячейки жировой клетчатки; 4 - сухожилие разгибателя; 5 – ладонная артерия; 6 – сухожилия глубокого и поверхностного сгибателей пальца; 7 – кость; 8 – тыльные артерии; 9 – соединительнотканные тяжи, идущие к надкостнице.

поверхности ногтевой фаланги, легко может распространиться вглубь до надкостницы и вызвать воспаление самой кости. При воспалительном процессе из-за высокого внутритканевого давления, вызываемого отеком, в

отмеченных замкнутых полостях рано возникают нарушение кровообращения и некроз тканей, что определяет необходимость осуществления срочного оперативного вмешательства

В отличие от взрослых у новорожденных и детей первых месяцев жизни соединительно-тканные тяжи полностью отсутствуют, поэтому распространение воспалительного процесса происходит по периферии. С

указанными особенностями анатомического строения связана также меньшая острота болевых ощущений.

На тыльной поверхности кожа пальцев тоньше, чем на ладонной,

подкожно-жировой слой развит слабо. Кожа тыльной поверхности основной, а

нередко и средней фаланги покрыта волосами, вследствие чего здесь возможно развитие воспалительного процесса типа фурункула. Подкожная жировая клетчатка на тыльной поверхности располагается равномерно, что увеличивает

11

подвижность кожи. Под ногтевыми пластинами подкожная жировая клетчатки отсутствует.

Кожа и подкожная клетчатка пальцев имеют обильную сеть лимфатических капилляров, особенно на ладонной поверхности. Возникающие из этой сети мелкие сосуды, сливаясь на боковых поверхностях пальцев,

образуют 1-2 отводящих ствола. Последние в области межпальцевых складок переходят на тыл кисти. Данная анатомическая особенность, а также

наличие рыхлой подкожной клетчатки объясняет тот факт, что при гнойных процесса на ладонной поверхности пальцев и кисти, как правило,

развивается отек тыла кисти.

Лимфа, оттекающая от покровов пальцев, достигает регионарных узлов,

расположенных в подмышечной области, однако лимфатические сосуды V и

отчасти IV пальца впадают в локтевые лимфатические узлы. Вследствие этого при поражении гнойным процессом IV и V пальцев вначале может наблюдаться воспаление только локтевых, а затем уже и подмышечных лимфатических узлов. Другая особенность лимфооттока касается покровов II и III пальцев, где имеется обособленный ствол, который оканчивается в подключичных или даже в надключичных лимфатических узлах. Таким образом, при поражении

надключичного лимфаденита без вовлечения в процесс подмышечных

лимфатических узлов.

Поверхностные вены пальцев значительно лучше выражены на тыльной поверхности. Пальцевые артерии проходят в подкожной клетчатке и лежат на боковых поверхностях, причем ладонные, более крупные, находятся ближе к ладонной поверхности. Тыльные артерии, которые располагаются по боковым поверхностям ближе к тылу до концевых фаланг не доходят, ладонные образуют на концевых фалангах дугу, из которой возникают мелкие веточки,

распределяющиеся в виде сети в мягких тканях пальца (Рис. 4). В связи со

слабым развитием росткового слоя и артериальных сосудов раны на

тыльной поверхности пальцев заживают медленнее.

Ладонная фасция пальцев, которая прикрепляется по краям ладонной поверхности фаланг, и надкостница последних образуют на пальцах плотные фиброзные каналы для сухожилий сгибателей, выстланные изнутри пристеночным листком синовиального влагалища. Соединительнотканные

12

Рисунок 4. Кровоснабжение дистальной фаланги.

1 –тыльная артериальная веточка; 2 - собственная ладонная пальцевая артерия.

пучки образующие эти фиброзные каналы, распределены неравномерно и на отдельных участках представляют собой связки, удерживающие сухожилия на месте при сгибании пальцев. Особенно важны для функции пальцев расположенные на уровне межфаланговых сочленений кольцевидные связки,

которые следует щадить при операциях. В фиброзных каналах проходят сухожилия сгибателей. Каждое сухожилие поверхностного сгибателя пальцев расщепляется на две ножки, прикрепляющиеся к телу средней фаланги.

Сухожилие глубокого сгибателя проходит в отверстие между ножками поверхностного сгибателя и фиксируется к основанию концевой фаланги.

Синовиальные оболочки, образующие сухожильное влагалище, состоят из двух листков – париетального, выстилающего стенки фиброзных каналов и висцерального, покрывающего само сухожилие по всей его окружности, за исключением небольшого участка, где к сухожилию проникает клетчатка с сосудами. Последние заключены между листками синовиальной оболочки,

которые на месте перехода париетального листка в висцеральный образуют своего рода брыжейку сухожилия (mesotenon), расположенную поверхности сухожилия., обращенной к кости. В тоже время на пальцах кисти имеются значительные участки сухожилия, где mesotenon почти отсутствует, а

остающиеся его части имеют вид очень узких связочек.

При гнойных процессах экссудат сдавливает связочки с проходящими в них сосудами, так как полость синовиального влагалища узкая, а стенки фиброзного канала, в котором оно располагается, малоподатливы. В

результате сдавления сосудов и токсического действия гноя может быстро наступить некроз сухожилия. Следует отметить, что у детей редко