экзамен 2022 / Билеты 2

Билет 17

1.Гипертоническая болезнь: цель лечения, целевые уровни АД. Лечебная тактика с учётом степени риска, немедикаментозные методы (коррекция факторов риска).

Цель:лечение АГ считается максимальное снижение общего риска ССЗ и сертности

У пациентов с высоким и очень высоким риском ССО необходимо снизить АД ≤ 140/90 мм рт. ст. в течение четырех недель, а в дальнейшем при условии хорошей переносимости — до 130/80 мм рт. ст. и менее. Однако следует иметь в виду, что у пациентов с СД, ПОМ, у пожилых больных и уже имеющих ССО бывает трудно достичь целевых уровнеи`АД (САД < 140 мм рт. ст. и тем более ниже 130 мм рт. ст.) в связи с плохои`переносимостью уменьшения АД. В этих случаях следует снижать АД в несколько этапов. 1. На каждом этапе АД снижается на 10—15% исходного уровня за 2—4 недели с последующим перерывом для адаптации к более низким величинам АД.

2. Больная 29 лет, жалобы на упорные запоры до 4-5 суток, ощущение тяжести в нижних отделах живота, вздутие, эпизоды кишечной колики. Жалобы на запоры отмечались еще с детства, в 15 лет рентгенологически была выявлена долихосигма, неоднократно лечилась и обследовалась стационарно, без положительной динамики. Для регуляции стула пациентка использовала обогащение рациона пищевыми волокнами, свечи с глицерином, клизмы. Более 10 лет наблюдается невропатологами с диагнозом «неврастения», получает нейротропное лечение. Ухудшение состояния стала отмечать полгода назад, когда пыталась регулировать массу тела ограничительной диетой. Задержка стула сопровождается нарастанием ощущения тяжести в нижних отделах живота, вздутия живота, переходящего в эпизоды кишечной колики. После

дефекации все абдоминальные симптомы полностью разрешаются. Состояние относительно удовлетворительное. При общении обращают на себя внимание высокий уровень тревожности пациентки и эмоциональная лабильность. Тоны сердца ясные, ритмичные с ЧСС 86 ударов в мин. АД 110/70 мм рт. ст. При пальпации живота – умеренная болезненность при пальпации сигмовидной кишки. Печень и селезенка не увеличены. Кишечные шумы не усилены. Стул раз в 4-5 дней, по описанию соответствует 2 типу Бристольской шкалы формы кала. По результатам обследования обращает внимание: Реакция кала на скрытую кровь отрицательная. Капрограмма цвет коричневый, реакция слабощелочная, кровь нет, мыш. волокна отсутст., соед. тк. отсутст., нейтральный жир отсутст., мыла незначительное количество, йодофильная флора много. Рентгенологическое исследование кишечника петлистая долихосигма. Водородно-метановый дыхательный тест. Заключение: избыточный рост метаногенной флоры в кишечнике.

Диагноз:

1)Предв. Диагнз: Синдром раздраженного кишечника с запором. Личность с чертами эмоциональной неустойчивости пограничного типа, реакция дезадаптации по тревожнодепрессивному типу.(?) Долихосигма. 2 тип Бристольской шкалы формы калаколбасовидный, но комковатый, характерен для запоров

2) План:

Обязательные лабораторные исследования: n общий анализ крови (без отклонений от нормы); n общий анализ мочи (без отклонений от нормы); n общий билирубин крови (не изменен); n АсАТ, АлАТ (не изменены); n ЩФ, ГГТП (не изменены); n копрограмма (отсутствие креато-, амило-, липореи); n кал на дисбактериоз (может быть снижение содержания лактои бифидобактерий, повышение содержания условно-патогенной и патогенной микрофлоры); n анализ кала на скрытую кровь (не обнаруживается).

Обязательные инструментальные исследования: n ректороманоскопия (отсутствие изменений слизистой); n ирригоскопия (признаки гипоили гипермоторной дискинезии толстой кишки); n УЗИ органов брюшной полости и малого таза; n ФЭГДС; n

4)Лечение Медикаментозная терапия

1.Для купирования болей: м-холиноблокаторы (платифиллин, бускопан 10 мг три-четыре раза в день), блокаторы фосфатидилэстеразы (дротаверин, альверин) Для курсового лечения — миотропные спазмолитики: мебеверин (дюспаталин) — 200 мг два раза в день за 20 мин до еды. Мебеверин не накапливается в организме, для пожилых пациентов не требуется коррекции дозы. Используется для купирования боли как при запорах, так и при диарее: n пинаверия бромид (дицетел) по 50 мг три-четыре раза в день во время еды; n отилония бромид — 20—40 мг два-три раза в день перед едой.

2.При диарее: n лоперамид, доза подбирается индивидуально, в среднем 2—4 мг в день (однадве капсулы); n цитомукопротектор смекта (один пакетик три раза в день после еды); n буферные алюминийсодержащие антациды (маалокс, гастал, протаб и др.) по одной дозе три-четыре раза в день через 1 ч после еды. Препараты нового поколения используются для лечения болевого синдрома, корректирует двигательные расстройства как при СРК с диареей, так и при СРК с

запором, снижают висцеральную гиперчувствительность: тримебутин (тримедат), колофорт (трехкомпонетный препарат на основе релиз-активные антитела).

3.При избыточном бактериальном росте (микробная контаминация, дисбактериоз) назначаются три пятисемидневных курса кишечных антисептиков широкого спектра действия: интетрикс две капсулы три раза в день, фуразолидон 0,1 г три раза в день, нифураксазид (эрсефурил) 0,2 г три раза в день (капсулы, сироп), сульгин 0,5 г четыре раза в день, энтерол одна-две капсулы или пакетик два раза в день с последующим курсом пробиотиков (бифиформ одна капсула два раза в день, линекс две капсулы два-три раза в день и др.).

4.При запорах: n препараты, увеличивающие объем каловых масс: мукофальк по 5 г 1—3 раза в день, запить стаканом воды, макроголь 4000 (форлакс) по одному-два пакетика в день; n слабоабсорбируемые ди- и олигосахариды: дюфалак (активное действующее вещество — лактулоза); доза подбирается индивидуально: 15 — 60 мл/сут; n слабительные различных групп:

Также возможен Синдром избыточного бактериального роста

это увеличение числа нормальной микробной флоры или появление патологических микроорганизмов в тонкой кишке, сопровождающееся симптомами нарушения пищеварения.

Составляющие диагностического поиска при СИБР:

Анализ кала. Посев испражнений необходим для исключения типичных инфекций, сопровождающихся желудочно-кишечными симптомами. При проведении копрограммы смотрят на уровень нейтральных жиров, желчных кислот и непереваренных частиц, чтобы оценить работу поджелудочной железы и гепатобилиарной системы.

Дыхательные тесты. Неинвазивные быстрые методы позволяют обнаружить нетипичные бактерии, обитающие в полости тонкой кишки. Наличие в выдыхаемом воздухе специфических метаболитов и метана указывает на наличие патогенных бактерий, которые способны расщеплять углеводсодержащие субстраты. Иногда метод дает ложноотрицательные результаты. Интестиноскопия. В практической гастроэнтерологии методика признана «золотым стандартом» верификации синдрома избыточного бактериального роста. Материал, полученный при интестиноскопии, используется для определения как аэробных, так и анаэробных бактерий. После посева кишечного содержимого на питательную среду получают показатели роста микроорганизмов более 105 КОЕ/мл.

Инструментальные методы. УЗИ брюшной полости является скрининговым способом диагностики органического поражения системы пищеварения. Для уточнения диагноза выполняется рентгенография пассажа бария по кишечнику, ирригография. Иногда назначается ЭФГДС, ЛЕЧЕНИЕ

Пробиотики. Относятся к первой линии медикаментов и показаны для насыщения кишечной флоры культурами полезных микроорганизмов. При СИБР рекомендованы комбинированные пробиотики, которые содержат лактобактерии, бифидобактерии, сахаромицеты. Действие препаратов усиливают пребиотиками.

Антибактериальные средства. Для подавления патогенной флоры тонкой кишки эффективен прием невсасывающихся антибиотиков и кишечных антисептиков. Преимуществом терапии является отсутствие системных токсических эффектов и побочных реакций. рекомендуется назначение АБП широкого спектра, эффективных против анаэробных бактерий: рифаксимина (400–600 мг 2 р./сут), ампициллина (внутрь 0,5 г 4 р./сут), метронидазола (внутрь 500 мг 3 р./сут),

ципрофлоксацина (по 500 мг 2 р./сут), норфлоксацина (800 мг/сут), ванкомицина (по 125 мг 4 р./сут) [4, 5]. Иногда требуются повторные курсы продолжительностью от 7 до 14 дней. Энтеросорбенты. Лекарственные средства используются с целью связывания и выведения кишечных энтеротоксинов, которые усугубляют клиническую симптоматику синдрома. Препараты нормализуют консистенцию стула, устраняют диарею.

• Пищеварительные ферменты. При выраженном синдроме мальабсорбции назначают панкреатические энзимы, включающие липазу, амилазу и протеазы. Заместительная ферментная терапия уменьшает боль в брюшной полости и метеоризм, улучшает всасывание пищи в начальных отделах тонкой кишки.

Билет19

Внебольничная пневмония

Внебольничная пневмония — острое заболевание,возникшее во внебольничных условиях, сопровождающееся.симптомами инфекции нижних отделов дыхательных путей и рентген-признаками «свежих» очагово-инфильтративных изменений в легких.

«Типичная» пневмония характеризуется резким подъёмом температуры,кашлем с обильнымвыделением гнойной мокроты и,в некоторых случаях,плевральной боли. При исследовании: укорочение перкуторного звука, жёсткое дыхание,усиленная бронхофония,усиленное голосовое дрожание,сначала сухие,а затем влажные, крепитирующие хрипы,затемнение на рентгенограмме. Такую пневмонию вызывают Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae.

«Атипичная» пневмония характеризуется постепенным началом,сухим,непродуктивным кашлем, преобладанием вклинической картине второстепенных симптомов— головной боли,миалгии,боли и першения в горле,слабости и недомогания приминимальных изменениях на рентгенограмме. Этот тип пневмонии вызывают, как правило Mycoplasma pneumoniae (микоплазменная пневмония), Legionella pneumophila (легионеллёзная пневмония), Chlamydia pneumoniae (хламидийнаяпневмония), Pneumocystis jirovecii (пневмоцистная пневмония).

ЗАДАЧА

пациент Е. 42лет,предприниматель. гликемиейнатощак (6,8 ммоль/л) при диспансеризации. Из анамнеза: синдром раздраженной кишки с диареей.

1)Предварительный диагноз: Синдромраздраженной кишки с диареей. СД2. Ожирение(класс 1 ИМТ 30-35). Латентный пиелонефрит.

2)План обследования:

•Общий анализ крови

•биохимический анализ (включающий печеночные тесты),

•серологические маркеры целиакии

•исследование кала на яйца глист и паразиты (у пациентов с преобладанием диареи),

•оценку уровня тиреотропного гормона

•Сигмоскопия гибким эндоскопом