экзамен 2022 / Билеты 2

Лечение БА

Лечение больных БА является комплексным, оно включает медикаментозное и немедикаментозное лечение с соблюдением противоаллергического режима.

Все препараты для медикаментозного лечения подразделяются на два вида: препараты для неотложной помощи

ипрепараты базисной (постоянной) терапии.

Внастоящее время, учитывая персистирующий характер воспаления при БА, основой терапии этого заболевания является назначение противовоспалительной противоастматической терапии.

Целью медикаментозной терапии является:

•минимальное количество или отсутствие хронических симптомов;

•отсутствие или редкие обострения;

•отсутствие состояний, требующих неотложной помощи;

•минимальная потребность в β2-агонистах для купирования приступов;

•отсутствие ограничения физической активности, включая занятия физкультурой и спортом;

•нормальные или близкие к нормальным показатели функции легких;

•отсутствие побочных эффектов от лекарственных препаратов.

Контроль считается неудовлетворительным, если у больного:

•эпизоды кашля, свистящего или затрудненного дыхания возникают более 3 раз в неделю;

•симптомы появляются ночью или в ранние утренние часы;

•увеличивается потребность в использовании бронходилататоров короткого действия;

•увеличивается разброс показателей ПСВ.

При лечении применяют ступенчатый подход, при котором интенсивность терапии увеличивается с ростом степени тяжести астмы.

. Цель в достижении контроля астмы с применением наименьшего количества препаратов. Количество и частота приема лекарств увеличивается (ступень вверх), если течение астмы ухудшается, и уменьшается (ступень вниз), если течение астмы хорошо контролируется.

Ступень вниз. Снижение поддерживающей терапии возможно, если астма остается под контролем не менее 3 мес. Это помогает снизить риск побочного действия и повышает восприимчивость больного к планируемому лечению. Уменьшать терапию следует "ступенчато", понижая или отменяя последнюю дозу или дополнительные препараты. Необходимо наблюдать за симптомами, клиническими проявлениями и показателями функции внешнего дыхания. Следует учитывать, что наименьшая тяжесть течения астмы представлена в ступени 1, а наибольшая– в ступени

5.

Ступень 1.

Больные с легким интермиттирующим (эпизодическим) течением астмы. Длительная терапия противовоспалительными препаратами,- не показана.

Лечение включает профилактический прием лекарств перед физической нагрузкой при необходимости (ингаляционные β2-агонисты, или кромогликат, или недокромил). Как альтернатива ингаляционных β2-агонистов

короткого действиямогут быть предложеныантихолинергические препараты,пероральные β2-агонистыкороткого действия или теофиллины короткого действия, хотя эти препараты начинают действие позднее и/ или у них выше риск развития побочных эффектов.

Ступень 2.

Больные с легким персистирующим течением астмы нуждаются в ежедневном длительном профилактическом приеме лекарств.

Ежедневно: или ингаляционные кортикостероиды 200–500 мкг, или кромогликат натрия, или недокромил. При продолжающихся симптомах (проверить ингаляционную технику!) дозуингаляционных глюкокортикоидов следует увеличить до 750–800 мкг в день беклометазона дипропионата или эквивалентного препарата. Возможной альтернативой увеличению дозы ингаляционных гормонов, особенно для контроля ночных симптомов астмы, может стать добавление (к дозе по крайней мере 500 мкгингаляционных кортикостероидов) бронходилататоров пролонгированного действия на ночь.

Если контроля астмы не удается достичь, что выражается более частыми симптомами, увеличением потребности в бронходилататорах короткого действия или падением показателей ПСВ, то следует начать лечение ступени 3.

Ступень 3.

Больные со средней тяжестью течения астмы требуют ежедневного приема профилактических противовоспалительных препаратов для установления и поддержания контроля над астмой. Доза ингаляционны)х кортикостероидов должна быть на уровне 800–2000 мкг беклометазона дипропионата или его эквивалента. Рекомендуется использовать ингалятор со спейсером. Бронходилататоры длительного действия могут быть также назначены в добавление к ингаляционным кортикостероидам,особенно для контроля ночных симптомов. Можно

применять теофиллины длительного действия, пероральные и ингаляционные β2-агонисты длительного действия.

Купировать симптомы β2-агонистами короткого действия или альтернативными препаратами. При более тяжелых обострениях следует проводить курс пероральных кортикостероидов.

Если контроля астмы не удается достичь, что выражается более частыми симптомами, увеличением потребности в бронходилататорах или падением показатели ПСВ, то следует начать лечение ступени 4.

Ступень 4.

У больных с тяжелым течением БА полностьюконтролировать астму не удается. Целью лечения становится достижение лучших возможных результатов: минимальное количество симптомов, минимальная потребность

в β2-агонистах короткого действия, лучшие возможные показатели ПСВ, минимальный разброс ПСВ и минимальные побочные эффекты от приема препаратов. Лечение обычно проводят с помощью большого количества контролирующих течение астмы препаратов. Первичное лечение включает ингаляционные кортикостероиды в высоких дозах (от 800 до 2000 мкг в день беклометазона дипропионата или его эквивалента). В добавление к ингаляционным кортикостероидам рекомендуются пролонгированные бронходилататоры. Для

достижения эффекта также можно 1 раз в день применятьβ2-агонисты короткого действия. Можно попробовать применить антихолинергический препарат (ипратропиум бромид), особенно больным, которыеотмечают

побочные явления при приеме β2-агонистов. Ингаляционные β2-агонисты короткого действия можно использовать при необходимости для облегчения симптомов, но частота их приема не должна превышать 3–4 раз в сутки. Более тяжелое обострение может потребовать проведения курса пероральных кортикостероидов.

Ступень 5.

Больным с тяжелым течением БА, получающим длительную терапию системными стероидами, терапия ингаляционными препаратами, как при ступени 4.

Недостаточную терапию ингаляционными кортикостероидами на фоне терапии системными стероидами следует считать ошибкой!

Таким образом, хотя БА – заболевание хроническое, вполне уместно ожидать, что у большинства

больных может и должен быть достигнут контроль над течением заболевания.

Следует еще раз напомнить, что одно из центральных мест в лечении астмы в настоящее время занимает образовательная программа больных и диспансерное наблюдение.

Препараты базисной терапии

1. Ингаляционные кортикостероиды (беклометазон дипропионат, будесонид, флунизолид,

флутикозона пропионатi, триамсиналона ацетонид) применяют как противовоспалительные средства в течение длительного времени для контроля течения БА. Дозы определяют степенью тяжести БА. При лечении высокими дозами аэрозольных ингаляционных кортикостероидов рекомендуется использовать спейсер, что способствует более эффективному контролю астмы и снижает некоторые побочные эффекты. При использовании порошковых ингаляторов спейсер не применяют. После проведения ингаляции рекомендуется полоскание полости рта, что способствует большей безопасности терапии.

2. Кромогликат натрия и недокромил – НПВС для длительного контроля БА. Эффективны в предотвращении бронхоспазма, спровоцированного аллергенами, физической нагрузкой и холодным воздухом. Применение этого класса препаратов наиболее оправдано при легком течении БА; при недостаточном контроле следует усилить терапию (назначение стандартных доз ингаляционных глюкокортикоидов).

3. β2-Агонисты длительного действия (сальметеролi, формотерол, сальбутамол длительного действия). Способ применения пероральный и ингаляционный. Наиболее эффективны при ночных приступах удушья.

Применяют в сочетании с противовоспалительными противоастматическими препаратами. β2-агонисты длительного действия (сальметерол, формотерол, сальбутамол гемисукцинат) широко используются в терапии БА. Препараты применяются как перорально, так и ингаляционно. Однако в пульмонологической практике наиболее распространенным и эффективным является ингаляционный путь доставки препарата. Преимущество ингаляционных форм обусловлено быстротой развития максимального эффекта, местным (топическим) характером действия, отсутствием выраженного влияния на внутренние органы при использовании в терапевтических дозах.

β2-Агонисты длительного действия - . (формотерол фумарат и сальметерол ксинафоатi.) эффективны также для профилактики ночных симптомов БА. Эти препараты применяют в сочетании с противовоспалительными

противоастматическими средствамиПрепараты улучшают функцию внешнего дыхания, уменьшают потребность

в β2-агонистах короткого действия, эффективны в предотвращении бронхоспазма, спровоцированного аллергенами, физической нагрузкой.

Сальметеролi и сальбутамол гемисукцинат используют только в качестве базисной терапии и не используют для купированияострых симптомов или обострений. Формотерол может быть единственным бронходилататором, необходимым больномув любой ситуации.

4. Теофиллины пролонгированного действия. Перорально.бБлагодаря пролонгированному действию уменьшают частоту ночных приступов, замедляют раннюю и позднюю фазу астматического ответа на воздействие аллергена. Применение теофиллинов может вызвать серьезные осложнения, особенно упожилых больных и при наличии сопутствующей сердечно-сосудистой патологии. Необходимо мониторировать содержание теофиллинов в плазме. Теофиллины короткого действия (эуфиллин) не следует назначать парентерально, если больной получает пролонгированные теофиллины.

5. Антагонисты лейкотриеновых рецепторов (зафирлукаст, монтелукаст) – новая группа противовоспалительных противоастматических препаратов. Способ применения таблетированный. Препараты

улучшают функцию внешнего дыхания, уменьшают потребность в β2-агонистах короткого действия, эффективны в предотвращении бронхоспазма, спровоцированного аллергенами, физической нагрузкой. Наблюдается аддитивный эффект при сочетании с ингаляционными кортикостероидами. Эффективны при аспириновой БА. 6. Системные глюкокортикостероиды при тяжелом течении БА следует назначать в минимальных дозах или, если возможно, через день, на фоне высоких доз ингаляционных глюкокортикоидов. Следует избегать назначения пролонгированных парентеральных стероидов для длительной терапии БА.

7. Комбинированные препараты (ингаляционный глюкокортикостероид + β2-агонист пролонгированного действия). В ряде исследований последних лет было показано, что комбинация "ингаляционный глюкокортикоид

+ β2-агонист длительного действия" более эффективна, чем удвоение дозы ингаляционных глюкокортикоидов, и приводит к более значимому улучшению функции легких и лучшемуконтролю над симптомами астмы.

Было показано также снижение количестваобострений упациентов, получающих комбинированную терапию,

ибыло отмечено значимое улучшение качества жизни. Существуют две лекарственные формы:

серетидi (сочетание сальметерола и флутиказона пропионата) и cимбикорт (сочетание формотерола и будесонида).

Сальметеролi обладает высокой селективностью в отношении β2-адренорецепторов, вызывает продолжительное бронхорасширяющее действие (12 ч), предотвращает развитие постнагрузочного бронхоспазма, а также может оказывать и некоторые небронхолитические эффекты улучшается качество жизни.

Серетидi показан для базисной терапии БА у детей, начиная с 4-летнего возраста и взрослых, когда целесообразно назначение комбинированной терапии бронходилататором и ингаляционным глюкокортикостероидом. Его следует назначать: пациентам, у которых контроль симптомов БА достигнут на

поддерживающей терапи агонистами β2-адренорецепторов длительного действия и ингаляционными кортикостероидами в отдельных ингаляторах; пациентам, укоторых на фоне терапии ингаляционными кортикостероидами сохраняются симптомы заболевания; пациентам, регулярно использующим бронходилататоры, которым дополнительно показана терапия ингаляционными кортикостероидами. симптомами астмы в течение 2 нед, то рекомендуется увеличение дозы препарата.

Кроме серетидi может использоваться в качестве начальной (индуктивной) терапии, позволяющей быстро достичь контроля над симптомами астмы. Далее доза ингаляционного кортикостероида может быть уменьшена, что достигается переводом больного на меньшую дозировку серетида (например, с серетида мультидиска 50/250 мкг на серетид мультидиск 50/100 мкг), после чего, при сохранении ремиссии астмы, больной может быть переведен на терапию флутиказоном, назначенным в средней или низкой дозе.

Применение серетидаi, обеспечивающего наступление эффекта уже в первые сутки лечения

Препараты для использования по потребности и купирования обострений

1. β2-Агонисты короткого действия (сальбутамол, фенотерол, тербуталин) вызывают расслабление гладкой мускулатуры бронхов, усиление мукоцилиарного клиренса, снижение сосудистой проницаемости.

Предпочтительным способом введения этих препаратов является ингаляционный. Для этого β2-агонисты выпускаются в виде дозированных аэрозолей, сухой пудры и растворов. При необходимости длительной ингаляции используются растворы сальбутамола через небулайзер. Допускается использование по потребности.

2. Антихолинергические препараты (ипратропиум бромид) менее мощные бронходилататоры, чемβ2-

агонисты и, как правило, с более поздним началом действовия. Следует отметить, что ипратропиум бромид усиливает действие β2-агонистов при их совместном применении. Способ введения ингаляционный.

3.Системные глюкокортикостероиды (преднизолон, метилпреднизолон, триамсиналон, дексаметазон, бетаметазон). Способ введения парентеральный или пероральный. Предпочтение отдается пероральной терапии.

Взависимости от тяжести обострения могут быть назначены коротким курсом даже при легком интермиттирующем течении БА.

4.Теофиллины короткого действия – бронходилататоры, которые в целом менее эффективны, чем

ингаляционные β2-агонисты. Обладают значительными побочными действиями, которых можно избежать, правильно дозируя препарат и проводя мониторинг концентрации препарата в плазме крови. Нельзя использовать без определения концентрации теофиллинов в плазме крови, если больной получает препараты с медленным высвобождением теофиллина.

Беременность и астма

во время беременности примерно у 1/3 женщин течение астмы ухудшается, у 1/3 становится менее тяжелым, у 1/3 не меняется. Хотя есть проблема использования лекарств при беременности, плохо контролируемая астма может оказать нежелательное действие на плод, что приводит к повышению перинатальной смертности, числа преждевременных родов и малой массе тела ребенка при рождении. По этой причине решено применять препараты для достижения оптимального контроля над заболеванием, даже если их безопасность при беременности не бесспорна.

Большинство лекарств, используемых для лечения астмы и ринита (за исключением a-адренергических препаратов, бромфенирамина и эпинефрина), не представляет большой опасности для плода. Триамсинолон не показан для лечения беременных женщин. Правильно мониторируемый теофиллин, натрия кромогликат,

ингаляционный беклометазон дипропионат или будесонид и ингаляционные β2-агонисты не вызывают увеличения аномалий плода.

Острый приступ астмы у беременных следует лечить активно для того, чтобы избежать гипоксии плода.

Лечение должно включать β2-агонисты короткого действия и кислород, применяемые с помощью распылителя; при необходимости следует назначить системные кортикостероиды (кроме триампсинолона). Как и при других ситуациях, основная задача лечения должна состоять в контроле симптомов и поддержании нормальной функции легких.

Со всеми больными нужно обсудить безопасность применения препаратов, но особенно важно это сделать с женщинами, которые планируют беременность или ждут ребенка. Беременным нужно объяснить, что наибольший риск для их ребенка связан с плохо контролируемой астмой, и подчеркнуть безопасность большинства современных препаратов. Даже при хорошем контакте больной с врачом независимые печатные материалы обеспечивают дополнительную уверенность.

3.Женщина 22 лет жалуется на боли в животе и диарею, которые беспокоят её в течение ми лет. Боли спастические и локализуются в левом нижнем квадранте живота. Боли усиливаются перед дефекацией и стихают после опорожнения кишечника, испражненияот полуоформленных до жидких, послабления стула чаще возникают в первой половине дня, позывы на стул ургентные, недержание кала отсутствует. Ночной диареи не бывает. Стресс усиливает симптомы заболевания. Для купирования диареи принимала лоперамид, мебеверин. По данным предыдущих обследований:общий анализ крови, биохимический анализ крови, уровень гормонов щитовидной железы, антитела к тканевой трансглутаминазе, копрокультура, исследование кала на наличие яиц глистов и паразитов, на токсин C. Difficile, УЗИ орг. брюшной полостиотрицательныеили соответствуют норме. Данныеобъективного осмотра: состояние удовлетворительное, рост 170 см, масса тела 60 кг. Кожныепокровы и видимые слизистые обычной окраски, тургор кожи нормальный. Периферические лимфоузлы не увеличены. В легких дыхание везикулярное. Тоны сердца ясные. При пальпации живота – умеренная болезненность в правом подреберье. Печень и селезенка не увеличены. Кишечные шумы не усилены. По результатам обследования обращает внимание: Исследование кала: консистенция жидкая, йодофильная флора в большом кол.Колоноскопия: петлистая долихосигма. Внутренний геморрой вне обострения

Ответ к задаче No5

Данная пациентка страдает классическим постинфекционным СРК с диареей (абдоминальные боли тесно

связаны с нарушением частоты дефекации и консистенцией стула).

В данном случае СРК развился на фоне инфекционного энтерита. Инфекция приводит

ксенсибилизации энтеральной нервной системы в отношении нормальных стимулов, вероятно вследствие персистирующего слабо выраженного воспаления.

Отсутствие тревожных симптомов (кровь в кале, потеря веса, изменения лабораторных показателей: анемия, лейкоцитоз, увеличение СОЭ, отклонения в биохимических тестах и др.), начало заболевания в молодом возрасте, отсутствие ночной симптоматики, длительное «доброкачественное течение» дают возможность избежать дальнейшего обследования с целью исключения болезни Крона и микроскопического колита, опухолевого поражения кишечника.

Постинфекционным СРК обычно сочетается с синдромом избыточного бактериального роста в тонкой кишке (СИБР). Для диагностики СИБР в настоящее время используется водородный дыхательный тест. Данный тест относится к непрямымметодам, применяется для ориентировочного представления о степени бактериального обсеменения тонкой кишки.

Симптоматическая терапия, такими средствами как миотропные спазмолитики и антидиарейные средства являются недостаточными для лечения пациентки.

В практических руководствах по СРК рекомендуютсяспазмолитики различных групп: отилония бромид, тримебутин, пинаверия бромид, алверина цитрат, мебеверин, масло перечной мяты. Почти все они показали преимущество по сравнению с плацебо.

Спазмолитические препараты, применяемые при СРК

В данном случае препаратом выбора является тримебутин - агонист опиатных рецепторов (контроль боли, спазма, модуляция кишечной перистальтики). Тримебутин (Тримедат) следует назначить по 200 мг три раза в день за 20-30 мин до еды в течение 30-45дней.

Опыт лечения пациентов с СРК показал, что у80% больных с ПИ-СРК эффективны мероприятия, направленные на нормализацию кишечной микробиоты. Для коррекции нарушенной микрофлоры используются антибиотики, пре- и пробиотики, метаболиты кишечной микрофлоры.

1.Пребиотики: псилиум (Мукофальк), Лактулоза (Лактофильтрум, Дюфалакв пребиотических дозах 5 мл х 1-3 раза), Закофальк (Инулин + масляная кислота)

2.Пробиотики:

Существует несколько поколений препаратов, которые нормализуют микрофлору кишечника:

•• 1 поколение— это монокомпонентные препараты, которые в составе содержат только 1 штамм бактерий — колибактерин, лактобактерин, бифидумбактерин

•• 2 поколение — антогонисты самоэлиминирующиеся — Saccharomyces boulardii (Энтерол), споробактерин, биоспорин, бактисубтил

•• 3 поколение — поликомпонентные препараты, которые включают комбинацию нескольких штаммов бактерийи добавки — Линекс, аналоги Аципол, Бифилиз, Ацилакт, Бифиформ и пр.

•• 4 поколение — сорбированные бифидосодержащие пробиотики, это живые бактерии нормофлоры, иммобилизированные на сорбенте — Пробифор, Бифидумбактерин Форте, Флорин Форте.

При выборе антибактериальной терапии для селективной деконтаминации предпочтение отдается невсасывапющимся кишечным антисептикам (интетрикс, рифаксимин, нифуроксазид). Альфа нормикс (рифаксимин) является препаратом первого выбора для деконтаминации тонкой кишки. Целесообразно пациентке назначить 10-ти дневный курс лечения рифаксисмином по 400 мг 2 раза в день.

При отсутствие эффекта в дальнейшем рекомендуется провести курс лечения Энтеролом по 1 капсуле (250 мг) три раза за 1 час до еды в течение 10-ти дней.

При отсутствии стойкого эффекта от кишечных антисептиков целесообразно назначить препаратымесалазина. Препараты 5- АСК оказывают противоспалительное действие, ингибируют бактериальный рост, подавляя активность генов, ответственных за метаболизм, рост и ответ кишечных бактерий. Обычно назначаютмесалазин (Салофальк) в дозе 2 гр/сутки в течение 4-х недель.

Так как у пациентки имеются указания, что стрессовые и психические факторы способствуют появлению кишечной симптоматики с целью коррекции психосоматических нарушенийцелесообразно назначение трициклических антидепрессантов (Амитриптилин, начальная суточная доза при приеме внутрь составляет 50-75 мг (25 мг в 2-3 приема), затем дозу постепенно увеличивают на 25-50 мг до получения желаемого антидепрессивного эффекта). Такая терапия должна продолжаться 6-12 месяцев с постепенным снижением и переходом на приемподдерживающей дозы. Лечение и дозы препаратов подбираются с участием психотерапевта.

Алгоритм лечения ПИ-CРК с диареей

Билет 18

1. Догоспитальная помощь больным с инфарктом миокарда и ОКС