экзамен 2022 / Билеты 2

Билет 6

1. ЯБ, гастриты

Гастриты

ЯБ

Задача ( больной Г., 57 лет, боли в обл грудины)

ИБС: стенокардия напряжения II ФК. Остеохондроз шейного и грудного отделапозвоночника. Дислипидемия IIb

(?)

Добавление в рацион клетчатки Модификация образа жизни: скандинавская ходьба или просто ходьба в спокойном темпе от 30 мин в день

АСК 75 мг х 1 р/сут (при непереносимости Клопидогрел 75 мг) иАПФ – Эналаприл 5 мг х 1 р/cут

БАБ - Конкор 5 мг х 1р/cут

Гипохолестериновая диета + статиты (Аторвастатин 10 мг х 1 р/сут)

Билет 7

1. ИБС. Лечение в поликлинике

Классификация:

•Стенокардия напряжения

- впервые возникшая -стабильная -прогрессирующая -вазоспастическая

•ИМ -крупноочаговый (трансмуральный) – первичный, повторный (дата)

-мелкоочаговый – первичный, повторный (дата)

•Постинфарктный кардиосклероз

•Нарушения сердечного ритма (с указанием формы)

•СН ( форма, стадия)

•Безболевая форма ИБС

•Внезапная коронарная смерть

ОАК б/х крови: липидный профиль, глк, креатинин

ЭКГ, ЭХО-КГ Нагрузочные пробы

Диспансерное наблюдение:

При стенокардии напряжения стабильного течения – 2-4 р в год

При наличии ИМ давностью более 12 мес – 1 р в 6 мес ЛПНП 8 +- 4 недели после коррекции/начала терапии статинами, далее – 1 р в год

ЭКГ – 1 р в 6 мес

ЭХО-КГ – 1 р в год

Лечение:

отказ от курения средиземноморская диета

Снижение веса снижение АД

2. Задача (пациентка Н., 28лет, болив эпигастриинатощак…

Гастрит, HP ассоциированный. Стадия обострения.

Эрадикация на 14 дн:

ИПП (Омепразол 40 мг х 2 р/сут – удвоенная доза) за 30 мин до еды

+

Кларитромицин 0,25 мг х 2р/сут

+

Амоксициллин 1,0 мг х 2 р/сут

+

Препарат висмута (Де-Нол 240 мг х 2 р/сут) После: применение Омепразола 20 мг х 1 р/сут в теч 6 недель. Контроль эрадикации

Антациды Восстановление диеты

ХСН IIA стадия, II ФК по NYHA. Риск 4 (очень высокий).

ИБС: стенокардия напряжения II ФК, постинфарктный кардиосклероз, ХСН IIБ стадия, III ФК по NYHA.

Электрокардиография

Хотя изменения ЭКГ при ХСН носят неспецифический характер, с помощью электрокардиографии можно получить важную информацию о возможной этиологии ХСН. Например, патологический зубец Q указывает на пересенный трансмуральный инфаркт миокарда, а изменения сегмента ST и зубца T - на ишемию миокарда. Специфичность наличия патологических зубцов Q в отведениях ЭКГ от передней стенки и блокада левой ножки пучка Гиса достигает почти 80% при ХСН, обусловленной систолической дисфункцией ЛЖ. Патологические зубцы Q в других отведениях более чувствительный, но менее специфичный признак ХСН, обусловленной систолической дисфункцией ЛЖ.

Высокий вольтаж зубцов R, отражающий гипертрофию ЛЖ, позволяет предположить, что гипертоническое сердце, аортальный стеноз или гипертрофическая кардиомиопатия является причиной ХСН, обусловленной преимущественно диастолической дисфункцией ЛЖ. Напротив, низкий вольтаж зубцов R часто наблюдается при перикардите, амилоидозе и гипотиреозе. Отклонение электрической оси вправо, блокада правой ножки пучка Гиса и признаки гипертрофии правого желудочка характерны для ХСН, вызванной дисфункцией правого желудочка.

Нормальная ЭКГ не характерна для серьезных заболеваний сердца и дает основание сомневаться в правильности диагноза ХСН.

2. Задача

Больная Т., 62 года, домохозяйка, обратилась с жалобами на боли в пальцах рук,

коленных суставах, провоцируемые началом движения, усиливающиеся при спуске

с лестницы, проходящие в покое, утреннюю скованность до 20 минут.

Диагноз:

Первичный полиостеоартроз узелковый с поражением межфаланговых суставов (узелки Гебердена, узелки Бушара), двухсторонний гонартроз, рентгенологическая стадия II (0 Изменения отсутствуют IСомнительные рентгенологические признаки II Минимальные изменения (небольшое сужение суставной щели, единичные остеофиты) III Умеренные проявления (умеренное сужение суставной щели, множественные остеофиты) IV Выраженные изменения (суставная щель почти не прослеживается, выявляются грубые остеофиты),

реактивный синовит левого коленного сустава, функциональная недостаточность I ст.

Ожирение I ст.

олиостеоартроз иагностические критерии олени

оль и крепитация/утр скованность до 30 мин/старше 38 ли репитация + утр скованность + костные разрастания

ли при обследовании: оль иостеофиты

репитация+синовиальная характерная жидкость + утр сков-сть

уставы кисти

. Боль продолжительная или скованность

. Костные разрастания 2-х и более суставов из 10 оцениваемых*

. Менее 2 припухших пястно-фаланговых суставов

. Костные разрастания, включающие 2 и более дистальных межфаланговых сустава** (2-й и 3-й дистальные ежфаланговые суставы могут приниматься во внимание в двух критериях: 2 и 4)

оп. обследования

ОАМ

ЭКГ ечение: Базисная терапия – хондропротекторы (артра, терафлекс 1 таб. 2 р/д), мазь хондроксид, курсы алфлутопа и

стенила внутрь суставов.

качестве НПВП препаратами выбора могут быть селективные ингибиторы ЦОГ 2 – мелоксикам 7,5 - 15 мг в утки, кетонал или целекоксиб 200 мг в сутки. Возможно назначение диклофенака 50 мг 3 раза в день pеros после ды в комбинации с ингибитором протонной помпы омепразолом в дозе 20-40 мг в сутки для профилактики ссоциированной гастропатии. Таблетированные формы можно чередовать с применением гелей и мазей НПВС и нальгетиков.

Целесообразна диета, снижающая вес, средства снижаюшие нагрузку на суставы, ЛФК, массаж, магнитотерапия парафин, грязи внеобострения), бальнеотерапия.

Меры профилактики: Первичная профилактика OA должна проводить коррекцию плоскостопия, заниматься физкультурой для укрепления мышц и связок, необходимо следить за массой тела, правильным чередованием нагрузки и разгрузки суставов. Во время работы следует избегать фиксированных поз, чередовать сидение за столом с ходьбой.

Вторичная профилактика

заключается в соблюдении мероприятий, препятствующих рецидивированию реактивного

синовита. Это дозированная ходьба, облегченный труд, ходьба с опорой и другие мероприятия, разгружающие суставы, а также постоянное применение базисной терапии артроза. Рекомендуются общеукрепляющие мероприятия, приводящие к улучшению общего кровообращения и улучшению обмена веществ.

Билет 9

1. Клиническая картина ИБС. Возможности обследования в поликлинике для подтверждения диагноза ИБС. Показания к направлению на коронароангиографию.

В основе ИБС лежит нарушение кровообращения в миокарде. Поражение коронарных артерий может быть:

1)органическим (в большинстве случаев стенозирующий атеросклероз коронарных артерий - 9798% больных);

2)функциональным - коронарные артерии интактны или мало изменены (коронароспазм).

Клиника

Стенокардия проявляется дискомфортом или больюдавящегося, сжимающего, жгучего характера, локализующейся за грудиной или в области сердца, иррадиирущей в левую руку, шею, нижнюю челюсть. Эта боль провоцируется любой нагрузкой, вызывающей изменение соотношения «приток-поступление» кислорода к сердечной мышце (например, физическая нагрузка, психоэмоциональный стресс, еда, холодный воздух) и прекращается в покое (после прекращения воздействия провоцирующего фактора) или после приема нитропрепаратов.

Во время приступа пациент, описывая боль, показывает локализацию, прижимая кулак или ладонь к грудине, что известно под названием симптома Левина.

Диагностика

Для правильной интерпретации болей при стенокардии следует внимательно оценить6 признаков, которые

были сформулированы в опроснике Rose & Blackborn в конце 60-х гг. прошлого столетия, но с успехом применяются и по сей день.

1.Локализация боли за грудиной или в левой половине грудной клетки.

2.Иррадиация в левую руку, левый локоть, нижнюю челюсть, левую лопатку.

3.Характер ощущений:

-давящие (ощущение кирпича на груди);

-сжимающие (сердце зажато как в тисках);

-жгучие (ощущение, что на грудь вылили кипяток). Вместо болей могут беспокоить кашель, одышка, слабость.

4.Продолжительность болей - не более 15-20 мин.

5.Связь с провоцирующими боль факторами. Боль возникает и усиливается при:

-физической нагрузке;

-психоэмоциональном возбуждении;

-после обильной еды;

-выходе на холодный воздух.

Боль проходит в покое (после прекращения воздействия провоцирующего фактора), быстро исчезает при приеме нитроглицерина.

Типичная стенокардия: характерная загрудинная боль или дискомфорт определенной продолжительности,возникаетпри воздействиипровоцирующихбольфакторов,проходит впокое или после приема нитроглицерина.

Атипичная стенокардия: 2 и больше из вышеперечисленных признаков. Кардиалгия: 1 или ни одного из вышеперечисленных признаков.