Задача №6

Больная О.,58 лет, обратилась в поликлинику с жалобами на умеренные ноющие боли в поясничной области с обеих сторон, императивные позывы и учащенное мочеиспускание, слабость, явилось поводом обратиться к терапевту.

Из анамнеза известно, что в возрасте 38 , 44 , 51 и 52 была госпитализирована по СМП с почечной коликой с самостоятельным отхождением камней н/3 мочеточников после проведения консервативной терапии. По данным выписок: камни в почках Rt-негативны, при УЗИ почек камни размерами 0,5х0,6 слева и справа в нижней группе чашечек, структура и паренхима почек сохранена. ЧЛС не расширена. При выписке УЗИ почек - патологии не выявляли. ОАМ: отн. плотность -025, рН - 5,5, лейкоциты-1-2 в п/з, эритроциты-4-5 в п/з. Выписывалась в удовлетворительном состоянии с рекомендациями: растительные мочегонные, нош-па 1т 3р/д ( 5дней), цистон по 2т 3 р/д (до 1 месяца), блемарен по схеме, полин 1к 3 р/д в течение 10 дней. Физиолечение. Санкурлечение. Наблюдение уролога по месту жительства. ВУТ 5-6 дней.

• возрасте 53 лет стала отмечать повышение АД. Принимала эналаприл 5мг нерегулярно. С 56 лет периодически беспокоят тянущие боли в поясничной области, болезненное и учащенное мочеиспускание, императивные позывы, слабость.

Работает бухгалтером. Наследственностью не отягощена. С 35 лет хронический аутоиммунный тиреоидит, узловая форма, медикаментозный эутиреоз на фоне приема 50 мг эутирокса, Денситометрия (в 44г.): Т - Score -1.7; заключение: остеопения костей. Хр. гастрит, хр. холецистит, хр. панкреатит; невропатия правого лицевого нерва, остеохондроз шейного отдела позвоночника.

Объективно: состояние удовлетворительное. Кожные покровы обычной окраски. Отеков нет. Сердце тоны ясные ритмичные. В легких дыхание везикулярное ЧСС 72 уд. в мин. АД 170/95 мм рт. ст. Живот мягкий, область почек чувствительна с обеих сторон над мочеточниками. Печень, селезенка не увеличены. Симптом покалачивания отрицателен с обеих сторон.

Эталон ответа задачи №6

1. Выделенные синдромы: 1. Болевой; 2. Синдром Артериальной гипертензии; 3.Мочевой.

2. Предварительный диагноз: МКБ. Хронический пиелонефрит латентного рецидивирующее течение с сохраненной азотовыделительной функцией, в стадии обострения. ХПН0. Симптоматическая артериальная гипертензия. Вторичная гиперкальцемия? Первичный гиперпаратиреоз, почечная и костная форма.

Диагноз ставится на основании анамнеза: дебюта МКБ, остеопении до 40 лет, , гиперкальцимии, повышенной ЩФ, повышение уровня хлоридов., соблюдении диеты, приводящей к ощелачиванию мочи, отсутствие бактериурии, не эффективности проводимой терапии противосполительными и растительными мочегонными средствами позволяет предположить первичный гиперпаратиреоз с поражением почек и костей. Длительно текущий (с 35лет) ХАТ с медикаментозным эутиреозом (большими дозами

левотироксина от 100 до 50мг), патология ЖКТ, предклимактерический период и

подтвержденная остеопиния в возрасте 44 лет, при наличии не высокой гиперкальцемии

не позволяет так же исключить вторичный гиперпаратиреоз, обусловленный дефицитом

витамина Д. Пробное лечение витамином Д (при условии коррекции ТТГ без супрессии

даже при нормальном уровне Т4 ) приводит к нормокальцемии и нормальному уровня

1,25(0Н)2Д3. Нарастание гиперкальцемии при назначении витамина Д и уровня

1,25(0Н)2Д3 в пользу гиперпаратиреоза, а так же повышение хлоридов выше 102мэкв/л,

гипофосфатемия < 0,8ммоль/л, соотношение хлорид/фосфат>33;

3. Дополнительные методы исследования и ожидаемые результаты: