III. Задания уирс кардиотонические средства (ктс)

I. Определите кардиотонические средства по механизму действия:

левосимендан,

дигоксин,

строфантин,

милринон,

дофамин,

добутамин,

коргликон.

Ингибиторы мембранной Nа+/К+- АТФ-азы кардиомиоцитов	дигоксин, строфантин, коргликон
Ингибиторы фосфодиэстеразы	милринон
Ингибитор фосфодиэстеразы + сенситизатор Са	левосимендан
Агонист β1- АР	добутамин
Агонист дофаминовых рецепторов	дофамин

II. Объясните механизм кардиотонического действия сердечных гликозидов (сг), расположив утверждения в логической последовательности:

1. Ингибирование Nа⁺/К⁺ - АТФазы мембран кардиомиоцитов.

2. Инактивация белка тропонина С и устранение его тормозного действия на образование актомиозина.

3. Активизация обмена Nа⁺ на Са²⁺ и увеличение содержания Са²⁺ в цитоплазме клеток миокарда.

4. Уменьшение содержания ионов К+ и увеличение содержания ионов Nа⁺ в кардиомиоцитах.

5. Облегчение взаимодействия актина и миозина и повышение силы сердечных сокращений, усиление и укорочение систолы.

Ответ. 14325

III. Объясните влияние (↑↓) сг на систолу и значимость систолического эффекта для больных с сердечной недостаточностью:

1. Ударный и минутный объем ↑ 2. Объемная скорость кровотока ↑ 3. Венозное давление и застойные явления в большом круге кровообращения ↓ 4. Давление в сосудах малого круга и риск отека легких ↓ 5. Размеры декомпенсированного сердца ↓ 6. Одышка, отеки, цианоз ↓ 7. Кровоток в почках, диурез ↑ 8. Масса тела ↓

IV. Объясните влияние (↑↓) сг на диастолу и его значимость при сердечной недостаточности:

1. Вагусное влияние на сердце ↑

2. Автоматизм СУ и скорость проведения импульсов в АВ узле ↓

3. Частота сердечных сокращений ↓

4. Время активного кровообращения миокарда ↑

5. Запасы макроэргов, белка и гликогена при систематическом применении СГ ↑

6. Коэффициент полезного действия миокарда ↑

V. Определите дигитоксин, дигоксин, коргликон.

Выберите показания для их применения (острая сердечная недостаточность, хроническая сердечная недостаточность)

Пре-па-рат	Растворимость в воде и липидах	Пути введения	Латент-ный период	Максимальный эффект	Длительность действия, сутки	Связь с белками плазмы, %	Кумуляция
коргликон	Гидрофильный	Парэнтеральный (в/в)	5 – 10 мин	30 - 60 мин	1 - 2	3 – 5	+
дигитоксин	Липофильный	Энтеральный	2 – 4 ч	8 - 12 ч	8 - 10	90-95	+++++
дигоксин	Липофильный + Гидрофильный	Парэнтеральный и энтеральный	20-30 мин; 1 – 2 ч	2 - 4 ч	3 - 5	30-40	+++

VI. Отметьте, что способствует интоксикации сердечными гликозидами.

1. Гипокалиемия.

2. Гиперкалиемия.

3. Гипокальциемия.

4. Гиперкальциемия.

5. Чрезмерная активация вагуса.

6. Снижение активности вагуса.

7. Снижение активности Nа⁺/К⁺ – АТФазы.

8. Повышение активности Nа⁺/К⁺ – АТФазы.

9. Выраженная кумуляция.

VII. Ситуационные задачи.

А. Больного с хронической сердечной недостаточностью и выраженными отеками лечили препаратами наперстянки. Для ускорения ликвидации отеков был также назначен мочегонный препарат – дихлотиазид, выводящий из организма ионы Na, К и воду, после чего у больного появились признаки интоксикации сердечными гликозидами.

Назовите причину интоксикации и меры её предупреждения?

Ответ. Назначение мочегонного средства привело к гипокалиемии – фактору, способствующему интоксикации СГ.

Мерами предупреждения СГ-интоксикации в данном случае являются назначение препаратов калия (панангин, аспаркам, калия оротат), диета с продуктами, богатыми калием (курага, изюм, бананы, картофель), соблюдение принципов назначения сердечных гликозидов и индивидуализация лечения больного, рациональная комбинированная терапия СГ с другими препаратами, постоянный контроль ЭКГ.

Б. Больному с сердечной недостаточностью, сопровождающейся циррозом печени, проводили курс дигитализации в клинике. В течение 3 суток он получил обычную для такого курса дозу дигитоксина, в связи с чем, застойные явления стали менее выраженными. Однако на четвертые сутки у больного появились тошнота, рвота, нарушение зрения, брадикардия, на фоне которой развилась экстрасистолия.

Назовите причину возникновения перечисленных осложнений и мероприятия, направленные на их устранение?

Ответ. Дигитоксин является средством выбора, когда СН комбинируется с почечной недостаточностью, но противопоказан при повреждённой печени (метаболизируется печенью).

В данном случае следовало бы назначить дигоксин, так как он не противопоказан даже при циррозе печени (не метаболизируется в печени, однако надо помнить, что он противопоказан при почечной недостаточности, так как выводится через почки).

Мероприятия, направленные на устранение перечисленных осложнений следующие:

• назначение общедезинтоксикационных средств (адсорбенты, солевые слабительные, масло вазелиновое),

• назначение Унитиола для связывания СГ в крови,

• назначение препаратов калия (КСl, Аспаркам, Панангин),

• лечение нарушения атрио-вентрикулярной проводимости (М-холинолитик – атропина сульфат),

• назначение цитрата натрия – для связывания кальция в крови.