Занятие 7

Рис. 1.

Схема проекционных линий (пунктир)

и разрезов (сплошная линия) для обнажения сосудов верхней конечности; на поперечных срезах указаны оперативные доступы к сосудисто-нервным пучкам плеча и предплечья

Рис. 2.

Схема путей окольного кровотока по сосудам верхней конечности; штрихами обозначены уровни перевязки сосудов

Рис. 3.

Схема проекционных линий (пунктир)

и разрезов (сплошная линия) для обнажения сосудов нижней конечности; на поперечных срезах указаны оперативные доступы к сосудисто-нервным пучкам бедра и голени

Рис. 4.

Схема путей окольного кровотока по сосудам нижней конечности; штрихами обозначены уровни перевязки сосудов

Подмышечная артерия

Последователь­ность действия

Указания

к действию

Самоконтроль

Положение

Определение уровня перевязки

Определение проекции разреза

Рассечение мяг­ких тканей

На спине

Средняя треть

Осуществить окольный доступ; разрез кожи провести на 1,5-2 см кнаружи от проекционной линии

Рассечь кожу, подкожно-жировую клетчатку, поверхностную фасцию, влагалище клюво-плече-вой мышцы. Последнюю отвести вперед. По зонду рассечь заднюю стенку влагалища, через которую просвечивает сосудисто-нервный пучок.

Пути окольного кровообращения: 1) нисходящая ветвь поперечной артерии шеи анастомозирует с арте­рией, окружающей лопатку; 2) поперечная артерия лопатки – с артерией, окружающей лопатку и задней артерией, окружающей плечо; 3) межреберные ветви внутренней грудной артерии анастомозируют с латеральной артерией груди

Проекционная линия проходит по передней границе роста волос (способ определения проекции сосуда по Н.И. Пирогову), что соответствует границе между передней и средней третью ширины подмышечной впадины

Артерия окружена элементами плечевого сплетения. Впереди от артерии – ножки срединного нерва, снаружи – кожно-мышечный нерв, изнутри – локте­вой и кожные нервы, поза­ди лучевой и подмышечный нервы

Плечевая артерия

Положение

Определение уровня перевязки

Определение проекции разреза

Рассечение мяг­ких тканей

На спине

Средняя треть

плеча

Осуществить окольный доступ; разрез кожи провести на 1,5-2 см кнаружи от проекционной линии

Рассечь кожу, подкожно-жировую клетчатку, поверхностную фасцию; по зонду рассечь собственную фасцию, двуглавую мышцу от­вести кнаружи и рассечь заднюю стенку ее влагалища, через которую просвечивает со­судисто-нервный пучок

Пути окольного кровообращения: 1) глубокая артерия плеча анастомозирует с возвратными лучевой и межкостной артериями; 2) верхняя локтевая коллатеральная артерия – с нижней локтевой коллатеральной и возвратной локтевой артерией; 3) коллатеральная лучевая артерия – с возвратной лучевой артерией

Проекционная линия соответствует внутренней двуглавой борозде

Артерию сопровождают парные вены и срединный нерв, расположенный впереди от артерии

Определение уровня перевязки

Определение проекции разреза

Рассечение мягких тканей

Нижняя треть плеча (локтевая ямка)

Осуществить прямой дуступ; разрез кожи провести через середину локтевого сгиба до линии, идущей на 2 см выше внутреннего надмыщелка плеча, к верхней трети наружного края предплечья

Рассечь кожу, подкожно-жировую клетчатку поверхностную фасцию; собственную фасцию (трапециевидную связку Пирогова) рассечь по зонду и обнажить пучок

Окольный кровоток восстанавливается за счет хорошо развитой сети локтевого сустава, образованной коллатеральной лучевой и локтевой артериями, анастомозирующими с одноименными возвратными ветвями

Проекционная линия соответствует внутренней двуглавой борозде

Артерию сопровождают парные вены и срединный нерв, который располагается на 1 см кнутри от сосуда

Лучевая артерия

Положение

Определение уровня перевязки

Определение проекции разреза

Рассечение мяг­ких тканей

На спине

Средняя и нижняя треть предплечья

Осуществить прямой доступ

Рассечь кожу, подкожно-жировую клетчатку, поверхностную фасцию. В промежутке между плечелучевой и лучевым сгибателем кисти (лучевая борозда) рассечь поверхностный листок собственной фасции, под которым лежит артерия

Окольный кровоток восстанавливается за счет поверхностной ладонной дуги. Локтевая артерия анастомозирует с поверхностной ладонной ветвью лучевой артерии. По глубокой ладонной ветви возможен ретроградный кровоток

Проекционная линия проходит от внутреннего края двуглавой мышцы к пульсовой точке лучевой артерии (по Н.И. Пирогову) или от середины локтевого сгиба к шиловидному отростку лучевой кости

Артерия идет в сопровождении парных вен. В средней трети кнаружи от сосуда располагается поверхностная ветвь лучевого нерва; в нижней трети она уходит на тыл предплечья и кисти

Локтевая артерия

Положение

Определение уровня перевязки

Определение проекции разреза

Рассечение мяг­ких тканей

На спине

Верхняя треть предплечья

Осуществить прямой доступ

Рассечь кожу, подкожно-жировую клетчатку, поверхностную фасцию; по белесоватой полоске найти промежуток между локтевым сгибателем кисти и поверхностным сгибателем пальцев. Развести эти мышцы тупыми крючками. Артерия лежит на глубоком сгибателе пальцев

Окольный кровоток восстанавливается за счет глубокой ладонной дуги. Лучевая артерия анастомозирует с глубокой ладонной ветвью от локтевой артерии

Проекционная линия проходит от середины локтевой ямки до внутренней поверхности предплечья на границе верхней и средней трети его длины

Артерия идет только в сопровождении парных вен. Нерв может быть виден лишь в нижнем углу раны

Определение уровня перевязки

Определение проекции разреза

Рассечение мяг­ких тканей

Средняя и нижняя треть предплечья

Осуществить прямой доступ

После рассечения кожи и подкожно-жировой клетчатки войти в локтевую борозду, образованную локтевым сгибателем кисти (медиально) и поверхностным сгибателем пальцев (латерально). Артерия лежит под глубоким листком собственной фасции, которую необходимо рассечь по зонду

Окольный кровоток восстанавливается за счет глубокой ладонной дуги. Лучевая артерия анастомозирует с глубокой ладонной ветвью от локтевой артерии

Проекционная линия проходит от медиального мыщелка плеча к наружному краю гороховидной кости (по Н.И. Пирогову)

Артерия идет в сопровождении парных вен и локтевого нерва, лежащего медиально от артерии

Поверхностная ладонная дуга

Положение трупа

Определение уровня перевязки

Определение проекции разреза

Рассечение мяг­ких тканей

На спине

Осуществить прямой доступ; разрез кожи произвести в средних отделах от проекционной линии.

Рассечь кожу, подкожно-жировую клетчатку, ладонный апоневроз (по зонду)

Окольный кровоток восстанавливается за счет глубокой ладонной дуги. Лучевая артерия анастомозирует с глубокой ладонной ветвью от локтевой артерии

Проекционная линия располагается от гороховидной кости к наружному концу ладонной пальцевой складки указательного пальца

Артерия лежит в клетчатке на сухожилиях поверхностного сгибателя пальцев; идет в сопровождении парных вен

Бедренная артерия

Положение

Определение уровня перевязки

Определение проекции разреза

Рассечение мяг­ких тканей

На спине

Верхняя треть (под пупартовой связкой)

Осуществить прямой доступ

Рассечь кожу, подкожно-жировую клетчатку, поверхностную фасцию; по зонду рассечь поверхностный листок собственной фасции и тупо выделить артерию

Окольный кровоток восстанавливается за счет анастомозов между сосудами внутренней подвздошной и глубокой артерий бедра: 1) верхняя и нижняя ягодичные артерии анастомозируют с обеими артериями, окружающими бедро; 2) запирательная артерия – с медиальной артерией, окружающей бедро; 3) внут-ренняя срамная артерия – с наружной срамной артерией; 4) поверхностная артерия, огибающая подвздошную кость, – с латеральной артерией, огибающей бедро

Линия Делицина-Кэна идет косо сверху вниз от середины пупартовой связки к приводящему бугорку медиального мыщелка бедра. Линия проводится при ротированной кнаружи и согнутой в тазобедренном и коленном суставах конечности

Артерию сопровождают вена, расположенная медиальнее, и бедренный нерв, лежащий латерально от артерии

Определение уровня перевязки

Определение проекции разреза

Рассечение мяг­ких тканей

Граница верхней и средней трети (в бедренном треугольнике).

Осуществить прямой доступ

Рассечь кожу, подкожно-жировую клетчатку, поверхностную фасцию; по зонду рассечь широкую фасцию бедра, портняжную мышцу отвести кнаружи, рассечь заднюю стенку ее влагалища и обнажить пучок

Окольный кровоток восстанавливается за счет глубокой артерии бедра и сети коленного сустава: 1) нисходящая ветвь латеральной артерии, окружающей бедро анастомозирует со II и III прободающими ветвями глубокой артерии бедра; 2) прободающие ветви – с возвратными ветвями задней большеберцовой артерии; 3) нисходящая артерия коленного сустава с верхними артериями колена

Линия Делицина-Кэна идет косо сверху вниз от середины пупартовой связки к приводящему бугорку медиального мыщелка бедра. Линия проводится при ротированной кнаружи и согнутой в тазобедренном и коленном суставах конечности

Артерию сопровождает бедренная вена, располагающаяся медиально и кзади; снаружи от артерии проходит кожный нерв, залегающий поверхностнее

Определение уровня перевязки

Определение проекции разреза

Рассечение мяг­ких тканей

Нижняя треть бедра (в бедренно-подколенном канале)

Осуществить прямой доступ

Рассечь кожу, подкожно-жировую клетчатку, поверхностную фасцию; большую подкожную вену отвести в сторону; по зонду рассечь широкую фасцию бедра; портняжную мышцу отвести внутрь; переднюю стенку канала рассечь по зонду, введенному в переднее отверстие канала

Окольный кровоток восстанавливается за счет анастомозов глубокой артерии бедра с сетью коленного сустава; нисходящая артерия колена анастомозирует с верхними и нижними артериями колена и возвратной ветвью передней большеберцовой артерии

Линия Делицина-Кэна идет косо сверху вниз от середины пупартовой связки к приводящему бугорку медиального мыщелка бедра. Линия проводится при ротированной кнаружи и согнутой в тазобедренном и коленном суставах конечности

Артерию сопровождает вена, расположенная позади, и кожный нерв, идущий поверхностно и латерально от артерии

Подколенная артерия

Положение

Определение уровня перевязки

Определение проекции разреза

Рассечение мяг­ких тканей

На животе

Средняя треть

Осуществить прямой доступ

Рассечь кожу, подкожно-жировую клетчатку, поверхностную фасцию; собственную фасцию рассечь по зонду, а затем тупо в клетчатке выделить артерию

Окольный кровоток восстанавливается за счет сети коленного сустава: 1) медиальная и латеральная ветви верхней артерии колена анастомозируют с медиальной и латеральной ветвями нижней артерии колена; 2) медиальная и латеральная ветви верхней артерии колена – с возвратной ветвью передней большеберцовой артерии и нисходящей артерией колена от бедренной артерии; 3) третья прободающая ветвь глубокой артерии бедра – с медиальной и латеральной ветвями нижней артерии колена

Проекционная линия проходит через середину подколенной ямки (по Н.И. Пирогову)

Артерия занимает самое глубокое и медиальное положение; более поверхностно и латерально расположен большеберцовый нерв; вена лежит между ними

Положение

Определение уровня перевязки

Определение проекции разреза

Рассечение мяг­ких тканей

На животе

Средняя треть

Осуществить окольный доступ; разрез кожи провести по краю сухожилия большой приводящей мышцы от медиального мыщелка бедра вверх на 5-7 см. Нога согнута в коленном суставе и ротирована кнаружи

Рассечь кожу, подкожно-жировую клетчатку, поверхностную фасцию и собственную фасцию (по зонду); сухожилие большой приводящей мышцы отвести вперед, а сухожилия полуперепончатой, полусухожильной и нежной мышц оттянуть назад. Артерию выделить в клетчатке

Окольный кровоток восстанавливается за счет сети коленного сустава: 1) медиальная и латеральная ветви верхней артерии колена анастомозируют с медиальной и латеральной ветвями нижней артерии колена; 2) медиальная и латеральная ветви верхней артерии колена – с возвратной ветвью передней большеберцовой артерии и нисходящей артерией колена от бедренной артерии; 3) третья прободающая ветвь глубокой артерии бедра – с медиальной и латеральной ветвями нижней артерии колена

Обнажение сосуда осуществляется в ямке Жобера, при этом кожный разрез не совпадает с проекцией сосуда

Подкожная вена и большеберцовый нерв остаются кзади от артерии

Передняя большеберцовая артерия

Положение

Определение уровня перевязки

Определение проекции разреза

Рассечение мяг­ких тканей

На спине

Верхняя треть

Осуществить прямой доступ

Рассечь кожу, подкожно-жировую клетчатку, поверхностную фасцию и собственную фасцию (по зонду); войти в промежуток между передней большеберцовой и длинным разгибателем пальцев

Окольный кровоток восстанавливается за счет задней большеберцовой артерии и лодыжечных сетей: 1) передняя медиальная лодыжечная артерия (ветвь передней большеберцовой артерии) анастомозирует с задней медиальной лодыжечной артерией (ветвь задней большеберцовой артерии); 2) педняя латеральная лодыжечная артерия (ветвь передней большеберцовой артерии) – с задней латеральной лодыжечной артерией (ветвь малоберцовой артерии)

Проекционная линия проводится от середины расстояния между головкой малоберцовой кости и бугристостью большеберцовой кости (вверху) к середине расстояния между лодыжками (внизу)

Артерия идет глубоко в сопровождении парных вен и глубокой ветви малоберцового нерва, расположенного латерально

Положение трупа

Определение уровня перевязки

Определение проекции разреза

Рассечение мяг­ких тканей

На спине

Нижняя треть

Осуществить прямой доступ

Рассечь кожу, подкожно-жировую клетчатку, поверхностную фасцию и собственную фасцию (по зонду); войти в промежуток между передней большеберцовой мышцей и длинным разгибателем большого пальца

Окольный кровоток восстанавливается за счет задней большеберцовой артерии и лодыжечных сетей: 1) передняя медиальная лодыжечная артерия (ветвь передней большеберцовой артерии) анастомозирует с задней медиальной лодыжечной артерией (ветвь задней большеберцовой артерии); 2) передняя латеральная лодыжечная артерия (ветвь передней большеберцовой артерии) – с задней латеральной лодыжечной артерией (ветвь малоберцовой артерии)

Проекционная линия проводится от середины расстояния между головкой малоберцовой кости и бугристостью большеберцовой кости (вверху) к середине расстояния между лодыжками (внизу)

Соотношение элементов не меняется, но пучок расположен поверхностнее

Задняя большеберцовая артерия

Положение трупа

Определение уровня перевязки

Определение проекции разреза

Рассечение мяг­ких тканей

На спине

Средняя треть

Осуществить прямой доступ

Рассечь кожу, подкожно-жировую клетчатку, подкожную вену отвести в сторону; собственную фасцию рассечь по зонду; край икроножной мышцы оттянуть кзади; камбаловидную мышцу рассечь по краю до глубокого листка собственной фасции, через которую просвечивает сосудистый пучок; фасцию рассечь по зонду

Окольный кровоток восстанавливается за счет анастомоза передней большеберцовой артерии, лодыжечных и тыльной артерий стопы с подошвенными артериями (см. переднюю большеберцовую артерию)

Проекционная линия проводится от точки, отстоящей на 1 см кзади (кнутри) от внутреннего края большеберцовой кости (вверху) к середине расстояния между медиальной лодыжкой и ахилловым сухожилием (внизу). Нога согнута в тазобедренном и коленном суставах и ротирована кнаружи

Артерию сопровождают парные вены и большеберцовый нерв, расположенный латерально

Положение трупа

Определение уровня перевязки

Определение проекции разреза

Рассечение мяг­ких тканей

На спине

Нижняя треть

Осуществить прямой доступ

Рассечь кожу, подкожно-жировую клетчатку, поверхностную фасцию, рассечь связку (по зонду) и вскрыть лодыжечный канал

Окольный кровоток восстанавливается за счет анастомоза передней большеберцовой артерии, лодыжечных и тыльной артерий стопы с подошвенными артериями (см. переднюю большеберцовую артерию)

Проекционная линия проходит на середине расстояния между медиальной лодыжкой и ахилловым сухожилием

Сосудисто-нервный пучок находится между сухожилием длинного сгибателя пальцев (спереди) и длинным сгибателем большого пальца (сзади); артерия идет в сопровождении 2 вен и большеберцового нерва, который располагается кзади от артерии

Тыльная артерия стопы

Положение трупа

Определение уровня перевязки

Определение проекции разреза

Рассечение мяг­ких тканей

На спине

Средняя треть

Осуществить прямой доступ

Рассечь кожу, подкож­но-жировую клетчатку, поверхностную фас­цию, собственную фасцию

Окольный кровоток восста­навливается за счет анасто­моза передней большебер­цовой артерии, лодыжеч­ных и тыльной артерий стопы с подошвенными ар­териями (см. переднюю большеберцовую артерию)

Проекционная линия про­водится от середины рас­стояния между наружной и внутренней лодыжками к первому межпальцевому промежутку

Артерия идет в сопровож­дении парных вен и глубо­кого малоберцового нерва между сухожилиями длин­ного разгибателя большого пальца (снутри) и длинно­го разгибателя пальцев (снаружи)