Методички / 6 семестр / Раздел 05. Система мочевыведения / 04. МВС - симптоматология
.pdfфедеральное государственное бюджетное образовательное учреждения высшего образования
«Пермский государственный медицинский университет имени академика Е.А. Вагнера»
Министерства здравоохранения Российской Федерации
Кафедра пропедевтики внутренних болезней № 1
Методическая разработка для студентов
3 курса лечебного факультета по дисциплине
«Пропедевтика внутренних болезней»
Симптоматология острого и хронического гломерулонефрита, пиелонефрита
1.Тема занятия: симптоматология острого и хронического гломерулонефрита, пиелонефрита.
2.Значение данной темы. Изучение данной темы открывает рассмотрение нозологических единиц в нефрологии через постановку синдромного диагноза, при гломерулонефрите, пиелонефрите.
3.Цель занятия: изучить знание этиологии и патогенеза клинических проявлений, классификации, диагностики гломерулонефрита, ознакомиться с наиболее распространенной почечной патологией пиелонефритом.
Студент должен знать:
а) проявления и патогенез синдромов при остром гломерулонефрите; б) проявления и патогенез синдромов при хроническом гломерулонефрите; в) проявления и патогенез синдрома при пиелонефрите.
Студент должен уметь:
а) собрать анамнез у пациента с гломерулонефритом, пиелонефритом; б) диагностировать клинический вариант хронического гломерулонефрита на
основании данных анамнеза и лабораторно-инструментальных результатов.
4.Самоподготовка к занятию:
Базисные разделы для повторения, полученные студентом на смежных дисциплинах: анатомия мочевыделительной системы, гистология мочевыделительной системы, физиология мочевыделительной системы, патофизиология мочевыделительной системы.
Разделы для повторения, полученные ранее по дисциплине пропедевтика внутренних болезней: Анамнез больных с заболеванием почек и мочевыводящих путей. Основные жалобы и их патогенез. Общий осмотр. Осмотр области почек и мочевого пузыря. Лабораторные и инструментальные методы исследования функции почек и мочевыводящих путей. Основные клинические синдромы при заболеваниях почек.
Острый гломерулонефрит
Острый гломерулонефрит (ГЛН) – острое диффузное иммуновоспалительное заболевание почек с преимущественным поражением клубочков и в меньшей степени канальцев и интерстициальной ткани.
Болезнь возникает внезапно, в течение нескольких дней или недель, в основе ее лежит воспалительный, иммунный, а не бактериальный процесс.
К развитию острого ГЛН могут привести бактериальные инфекции (стрептококк, стафилококк, туберкулез, малярия и др.) Наиболее четкая этиологическая связь прослеживается при постстрептококковом остром ГЛН.
В последнее время все больше внимания уделяется роли вирусов (гепатиты В и С, ВИЧ и т.д.)
Важна роль и токсических веществ (органические растворители, алкоголь, лекарственные препараты, наркотики).
Клинические проявления острого гломерулонефрита:
1. Отечный синдром (вода не выводится из организма; организм теряет белок, вследствие чего снижается онкотическое давление). При объективном обследовании больного с острым ГЛН обращает внимание отечный синдром. Отек первоначально возникает в областях с низким тканевым давлением, таких как веки, впоследствии прогрессируя, захватывает новые области вплоть до формирования асцита (увеличение живота) и плеврального выпота. Для этих больных характерно появление маски facies nephritica.
2. Гипертензионный синдром: повышение осмотического давления, увеличение выработки ренина, активация ангиотензиновой системы, рост уровня альдостерона,
который определяет повышение осмотического давления. При измерении артериального давления возможна диастолическая гипертензия.
3.Болевой синдром, выраженность которого прямо пропорциональна интенсивности воспалительного процесса. Отек вызывает перерастяжение капсулы, вследствие чего - двусторонние боли в пояснице.
Как следствие болевого синдрома из-за перерастяжения капсул почек выявляется двухсторонняя болезненность при поколачивании – положительный симптом сотрясения поясничной области. При резком увеличении почек на фоне воспалительного отека, они могут стать доступными при пальпации, которая будет болезненна.
4.Мочевой синдром:
-олигурия – в результате острого воспалительного процесса, задержки выведения воды из-за снижения онкотического давления, гиперальдостеронизма;
-гематурия: моча цвета мясных помоев за счет проникновения эритроцитов через капсулу Шумлянского-Боумена.
Снижается диурез из-за задержки жидкости и образования отеков.
При исследовании сердечно-сосудистой системы можно обнаружить изменение свойств верхушечного толчка (сила его зависит от выраженности анасарки, размеров полостей сердца и наличия гидроперикарда). При аускультации сердца из-за острой дилатации нередко выявляют ослабление 1 тона на верхушке, акцент 2 тона на аорте, как следствие артериальной гипертензии. Если полость левого желудочка расширилась значительно, возможно выслушать функциональный систолический шум недостаточности митрального клапана на верхушке.
Лабораторно-инструментальная диагностика при остром гломерулонефрите:
-ОАМ: макрогематурия, протеинурия, дающие характерный цвет и мутность мочи; высокая плотность мочи; возможна лейкоцитурия, которая свидетельствует о воспалении в клубочках и интерстиции; появление эритроцитарных и, иногда, лейкоцитарных цилиндров.
-Анализ по Нечипоренко – подтвердить эритроцитурию, цилиндрурию,
-ОАК: незначительное снижение гемоглобина и гематокрита вследствие увеличения ОЦК, повышение СОЭ, лейкоцитоз,
-Проба Реберга: снижение СКФ.
-Биохимический анализ крови: повышение количества СРБ, ЦИК, титры АСЛО; диспротеинемия: гипоальбуминемия (при выраженной протеинурии) с увеличением α-2 и γ-глобулинов; В тяжелых случаях (при анурии) может наблюдаться нарушение электролитного состава крови: снижение концентрации натрия, повышение калия, магния и хлора.
-Обзорная рентгенограмма, УЗИ почек: покажет, что размер почек обычный или слегка увеличен.
-Биопсия почек – воспалительные изменения и отечность всех структур клубочка.
Хронический гломерулонефрит
Хронический гломерулонефрит (ГЛН) – хроническое прогрессирующее иммуновоспалительное заболевание с преимущественным поражением клубочков и обязательным вовлечением канальцев и интерстициальной ткани, приводящее к гломерулосклерозу, ХПН.
У 10-15% хронический ГЛН развивается как исход острого, у подавляющего большинства наблюдается медленное часто незаметное начало.
Данное заболевание почек встречается на фоне диффузных заболеваний соединительной ткани, при системных васкулитах.
Среди заболевших преобладают мужчины до 40 лет.
Клиническая классификация хронического гломерулонефрита:
1.Латентный
2.Гематурический
3.Нефротический
4.Гипертонический
5.Смешанный (нефротический+гипертонический)
Латентный тип - Наиболее частая форма с лучшим прогнозом: десятилетняя выживаемость составляет 85-90%. Клиническая симптоматика отсутствует. Больные годами сохраняют хорошую работоспособность. Болезнь выявляется при случайном обследовании. Диагноз основывается на лабораторных данных: незначительная эритроцитурия и\или умеренная протеинурия. Если эти 2 признака сочетаются, то прогноз ухудшается.
Гематурический тип - Довольно редкая форма ХрГН. Классическое проявление – постоянная гематурия, иногда наблюдаются эпизоды макрогематурии. Выделяют отдельно гематурию при отложении в клубочках IgA (болезнь Берже, возникающая чаще у молодых мужчин), развивающуюся после респираторных инфекций, имеющую благоприятный прогноз.
Нефротический вариант - Наблюдается в 20% случаев. По скорости развития ХПН может быть умеренно-прогрессирующий и быстро прогрессирующий. Имеет все признаки нефротического синдрома (отечный синдром, протеинурия (более 3,5 г\сутки, гипоальбуминурия, гиперхолестеринемия), которые являются прямыми и непрямыми следствиями чрезмерной утечки белков плазмы крови через «дырявую» мембрану клубочков в мочу. Большая потеря белка приводит к снижению защитных сил организма (из-за недостатка IgG), повышению токсического действия лекарственных препаратов.
Гипертонический вариант - Встречается также примерно у 20% заболевших. Течение обычно медленно прогрессирующее до 20-30 лет. Ведущим является гипертензивный синдром, переносимость повышенного АД долго остается вполне удовлетворительной. Лабораторные данные незначительны: небольшая протеинурия и цилиндрурия, минимальная эритроцитурия.
Смешанный вариант - Встречается менее чем у 10% больных, считается наиболее тяжелой формой хронического ГЛН. Течение, как у любого хронического ГЛН, неуклонно прогрессирующее. Данная форма характеризуется сочетанием нефротического и гипертонического синдромов.
Лабораторные и инструментальные методы исследования при хроническом гломерулонефрите:
-ОАМ – мочевой синдром: снижение относительной плотности мочи, протеинурия, гематурия, цилиндрурия.
-ОАК – увеличение скорости оседания эритроцитов, анемия (на фоне снижения выработки гемопоэтина, токсического действия «средних» молекул).
-Проба по Нечипоренко – гематурия, цилиндрурия.
-Проба Реберга – снижение СКФ, повышение креатинина крови, снижение креатинина мочи, азотемия.
-Исследование глазного дна: гиперемия, ретинопатия.
-УЗИ-почек: уменьшение размеров почек за счет паренхиматозного компонента.
-Внутривенная рентгенография: уменьшение размеров почек, замедление выведения контраста.
Острый пиелонефрит
Пиелонефрит (ПЛН) – это неспецифический, чаще односторонний инфекционновоспалительный процесс, который характеризуется одновременным или последовательным поражением чашечно-лоханочной системы и паренхимы почек (преимущественно интерстициальной ткани).
Первичный ПЛН – развивается в интактной почке (без аномалий развития и видимых нарушений уродинамики верхних и нижних мочевыделительных путей).
Вторичный ПЛН - возникает на фоне заболеваний почек, нарушающих пассаж мочи: аномалии развития почек и мочевыводящих путей, мочекаменная болезнь, стриктуры мочеточника различной этиологии, пузырно-мочеточниковый рефлюкс, аденома и склероз предстательной железы, опухоли мочевыводящих путей и др.
В диагностике ПЛН важна триада синдромов:
-болевой синдром,
-лихорадка,
-мочевой синдром.
Неспецифические жалобы при ПЛН включают общую слабость, головную боль, жажду, тошноту, рвоту, вздутие живота, и т.д.
Дизурия малохарактерна для этого заболевания, однако, возможны странгурия и поллакиурия, особенно если пиелонефрит сочетается с циститом.
Данные объективного обследования: повышение температуры тела, чаще с ознобом; болезненность почек при пальпации, болезненность почечных точек при проникающей пальпации, положительный синдром сотрясения поясничной области.
Выраженность симптомов заболевания может варьировать от несильных болей в поясничной области и субфебрильной температуры до гектической лихорадки и невозможности пальпации области почки (при гнойном пиелонефрите).
Лабораторно-инструментальные методы обследования при пиелонефрите:
-ОАМ – лейкоцитурия, в большинстве случаев нейтрофильная, бактериурия, возможны канальцевая протеинурия (до 1 г/л), микрогематурия.
-Бактериоскопическое и бактериологическое исследование мочи: позволяет более точно определить возможного возбудителя, оценка чувствительности к антибактериальной терапии;
-ОАК: нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево, повышение СОЭ.
-Биохимический анализ крови: для уточнения функционального состояния почек и печени.
-Проба Реберга - при подозрении на ХПН;
-УЗИ почек: отек паренхимы, гнойные очаги в почке, допплерография позволяет оценить степень нарушения кровотока. Расширение ЧЛС свидетельствует о нарушении оттока мочи из почки и о вторичном характере заболевания.
-Обзорная урография помогает диагностировать калькулезный характер острого ПЛН.
-Эксреторная урография: определение состояния почек, мочевыводящих путей, нарушение пассажа мочи.
-Компьютерная томография и магнитно-резонансная томография позволяют выявить деструктивный процесс в почке; определить вторичный характер ПЛН (при неинформативности УЗИ, урографии).
УИРС (задание для обязательного письменного ответа в тетради):
1. Привести пример ОАМ (как проявление мочевого синдрома) при остром гломерулонефрите.
2.Привести пример пробы Зимницкого (как проявление мочевого синдрома) при остром и хроническом гломерулонефрите.
3.Привести пример ОАМ (как проявление мочевого синдрома) при остром пиелонефрите.
Обучающие ситуационные задачи
Задача №1.
Больной 24 года. Предъявляет жалобы на общую слабость, недомогание, частые и продолжительные головные боли в затылочной области, появление отеков на лице в утренние часы. Болен в течение 1,5 лет.
Объективно: общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы бледные. Отеки на лице, на нижних конечностях отеков нет. Верхушечный толчок в V межреберье по левой СКЛ – ригидный и разлитой. Границы ОТС: правая - на 1 см кнаружи от правого края грудины, левая - по левой СКЛ, верхняя - нижний край III ребра. Ритм сердца правильный, физиологическое соотношение тонов на верхушке сохранено, акцент II тона на аорте. ЧСС 72 уд/мин, АД на обеих руках 220/120 мм рт.ст.
ОАМ: цвет – светло-желтый, моча прозрачная, реакция слабокислая, плотность 1020, белок 1,4 г/л, лейкоциты 4-5 в поле зрения, эритроциты 24-30 в поле зрения, выщелоченные, цилиндры гиалиновые до 6 в поле зрения. ОАК: эритроциты 4,0 х1012, гемоглобин 127 г/л, лейк. 8,9 х109/л, СОЭ 28 мм/час. Креатинин крови 0,06 ммоль/л. На ЭКГ - синусовый ритм, признаки гипертрофии левого желудочка.
А) Какие синдромы предполагаете у пациента? Б) Каковы особенности ведущего синдрома? В) Сформулируйте предварительный диагноз
Г) Следует ли продолжить диагностику? Если да, какие исследования необходимо провести?
Задача №2.
Больная 48 лет. Доставлена бригадой ГСМП с жалобами на повышение температуры тела до 37,8 градусов, тупые, ноющие боли в поясничной области справа без иррадиации, головную боль, слабость. В анамнезе - на протяжении последних 4-5 лет отмечала мутную мочу, периодически познабливание, ноющие боли в правой поясничной области, за медицинской помощью не обращалась.
При осмотре патологических изменений не выявлено. ССПО положителен справа. ОАМ: моча мутная, реакция щелочная, плотность 1007, белок 0,033 г/с, лейкоциты
сплошь, эритроциты -2-3 в поле зрения, Креатинин крови – 0,04 ммоль/л. А) Какой синдромы имеются у данной пациентки?
Б) Выделите ведущий синдром и уточните его особенности?
В) На основании выявленных синдромов сформулируйте предварительный диагноз?
Г) Следует ли продолжить диагностику? Если да, какие исследования необходимо провести?