Методички / 6 семестр / Раздел 05. Система мочевыведения / 02. МВС - лаб. иссл
..pdfфедеральное государственное бюджетное образовательное учреждения высшего образования
«Пермский государственный медицинский университет имени академика Е.А. Вагнера»
Министерства здравоохранения Российской Федерации
Кафедра пропедевтики внутренних болезней № 1
Методическая разработка для студентов
3 курса лечебного факультета по дисциплине
«Пропедевтика внутренних болезней»
Дополнительные методы обследования пациентов с заболеваниями системы мочевыделения (лабораторные и инструментальные методы)
1.Тема занятия: Лабораторные и инструментальные методы исследования функции почек и мочевыводящих путей.
2.Значение данной темы. Изучение данной темы позволит ориентироваться в лабораторно-инструментальных методах диагностики в нефрологии, правильно определять показания для исследования, уметь оценить полученные результаты. Знания, полученные в процессе данного практического занятия, будут необходимы в будущей практической деятельности.
3.Цель занятия: научиться интерпретировать данные лабораторных и инструментальных методов исследования у больных с заболеванием почек и мочевыводящих путей.
4.Студент должен знать:
а) перечень лабораторных и инструментальных методов исследования в нефрологии, методику их проведения;
б) показатели нормальных значений лабораторных и инструментальных методов исследования почек и мочевыделительной системы;
в) особенности изменений данных лабораторно-инструментальных исследований при патологии почек и мочевыделительной системы;
Студент должен уметь:
а) интерпретировать данные лабораторных методов исследования почек и мочевыделительной системы;
б) интерпретировать данные инструментальных методов исследования почек и мочевыделительной системы.
Базисные разделы для повторения, полученные студентом на смежных дисциплинах: анатомия мочевыделительной системы, гистология мочевыделительной системы, физика, соответствующий раздел биохимии.
Общий анализ мочи: особенности проведения анализа, критерии нормы, диагностическая ценность.
Анализ мочи определяется качеством его собирания. Существует ряд правил, выполнение которых необходимо для получения достоверного результата.
1.Перед исследование проводится туалет наружных половых органов, возможно использование антисептического раствора (0,2% раствор фурацилина).
2.Мочу для анализа собирают из средней порции.
3.Длительность хранения мочи обратно пропорциональна точности результата, так как длительное хранение мочи приводит к лизису форменных элементов.
Цвет мочи зависит от содержания урохромов, от ее концентрированности. Окраска становится более интенсивной при повышении плотности мочи. В патологических условиях цвет мочи зависит от количества в ней эритроцитов, появления билирубина (при паренхиматозной и подпеченочной желтухах), а также от особенностей диеты (морковь, свекла), при применении ряда лекарственных средств (5-НОК, фурагин и.т.д.).
Запах. Свежая моча имеет слабо-специфический запах. При щелочном брожении моча приобретает резкий аммиачный запах. Разложение в моче белка, крови, гноя вызывает гнилостный запах.
Прозрачность. Моча обычно прозрачная, становится мутной при наличии в ней большого количества солей (уратов, фосфатов), а также при выраженной пиурии.
Реакция мочи. У здорового человека реакция обычно слабокислая, но диапазон довольно широк от 4,5 до 8,5. Ведущее значение в поддержании КЩР принадлежит системе почечных канальцев. На кислотность большое влияние оказывает характер питания: если преобладают овощи-фрукты – реакция щелочная. Если в диете больше белковых продуктов (мясо), то повышается кислотность мочи. Щелочная среда рH>8,0 наблюдается при инфекции мочевых путей, интерстициальном нефрите, а также при
вирусных гепатитах, СКВ. Резко кислая реакция отмечается при лихорадке, подагре, дефиците калия в организме.
Относительная плотность мочи. В утренней порции мочи относительная плотность должна быть не ниже 1018, что свидетельствует о нормальной концентрационной функции почек.
Повышение относительной плотности мочи – гиперстенурия. Относительная плотность более 1030 встречается при сахарном диабете, лихорадке, дегидратации на фоне рвоты, диареи.
Для почечной патологии характерно снижение данного показателя - гипостенурия, которая указывает на нарушение функции реабсорбции и концентрации. Все поражения канальцев (пиелонефрит, интерстициальный нефрит) и все заболевания почек при развитии ХПН характеризуются снижением относительной плотности мочи.
Изучение химического состава мочи заключается, прежде всего, в определении белка. В моче здорового человека обычными способами белок не должен обнаруживаться, его количества незначительны. Эпизодическая протеинурия возможна у здоровых людей при больших физических нагрузках, после интенсивной инсоляции, переохлаждения, обильного потребления белковой пищи.
Под протеинурией понимают выделение белка с мочой выше 30 мг/сутки. Если количество белка от 30 до 300 мг в сутки, то это называется микроальбуминурией, она определяется специальными радиоиммунологическими и иммуноферментными методами, имеет важное значение для определения вторичного поражения почек у больных сахарным диабетом, артериальной гипертензией.
Причиной протеинурии при заболевании почек может быть нарушение гломерулярного фильтра (гломерулонефрит), что приводит к потере сывороточного белка (обычно белок в моче представлен альбуминами и его количество превышает 1 г\л мочи) или при воспалении канальцев, чашечно-лоханочной системы, мочеточников, когда белка в моче менее 1 г/л и представлен он белком, секретируемого эпителием восходящего колена петли Генле (бета 2-микроглобулин).
Сахар (глюкоза) в моче здорового человека отсутствует, так как полностью реабсорбируется в канальцах почек. Выделение глюкозы с мочой называется глюкозурия, наиболее часто встречается при сахарном диабете.
Кетоновые тела объединяют ацетон, оксимасляную и ацетоуксусную кислоты, которые являются продуктами неполного окисления жиров и белков. Кетоновые тела, ацетон в моче здорового человека не обнаруживаются. Ацетонурия встречается при сахарном диабете, голодании, питании с резким ограничением углеводов, длительной рвоте, у лихорадящих больных, при некоторых отравлениях.
Уробилин – продукт метаболизма билирубина, стеркобилиноген, который всасывается через систему геморроидальных вен, попадает в мочу. Результат лабораторных проб на уробилин обычно отрицательный или слабо положительный (уробилинурия), имеет диагностическое значение при желтухе.
Желчные пигменты (прямой несвободный билирубин) в моче здоровых людей отсутствуют. Появляются при паренхиматозной и механической желтухах.
В ряде диагностических случаев возникает необходимость определения в моче дополнительных веществ: диастазы/амилазы, белка Бенс-Джонса.
Большое диагностическое значение имеет определение форменных элементов крови при микроскопическом исследовании мочи.
Эритроциты в норме в моче единичные 0-1 в поле зрения, увеличение их количества называется эритроцитурией и является серьезным признаком поражения почек.
Все причины гематурии могут быть разделены на 3 большие группы:
1 – внепочечные причины – обусловлены нарушением системы свертывания крови и тромбообразования,
2 – ренальные - связанные с патологией почек (нефриты), 3 – постренальные, которые характеризуют заболевания мочевыводящих путей.
Бледные, бесцветные эритроциты, потерявшие гемоглобин называют выщелоченными («тени» эритроцитов), если они составляют более 80%, наиболее вероятна патология гломерулярного фильтра.
При заболевании канальцев эритроциты сохраняют свою окраску, имеют красновато-желтую окраску («свежие»).
Количество лейкоцитов в норме у мужчин не превышает 1-2 в поле зрения у женщин 2-4 в поле зрения.
Лейкоцитурия – количество лейкоцитов превышает 3-5 в поле зрения. Значительное количество лейкоцитов в моче называется пиурией.
При неинфекционных заболеваниях (нефриты, поражении почек при коллагенозах) лейкоцитарная формула представлена в основном лимфоцитами, а при инфекционных (пиелонефриты, циститы, уретриты) – нейтрофилами.
Цилиндры - это белковые или белково-клеточные цилиндрические структуры канальцевого происхождения. Выделяют цилиндры:
1)белковые (гиалиновые, восковидные и жировые) - канальцевого происхождения;
2)клеточные - почечного происхождения (при геморрагических, деструктивных процессах в нефроне).
Эритроцитарные цилиндры встречаются при гломерулярном поражении (гломерулонефрит, инфаркт почки).
Лейкоцитарные цилиндры состоят чаще всего из нейтрофилов и встречаются при пиелонефрите, эозинофильные могут быть проявлением лекарственного нефрита.
Зернистые цилиндры – содержат большое количество включений, они всегда являются признаком почечной патологии и выявляются при пиелонефрите, гломерулонефрите, особенно при нефротическом синдроме.
Эпителий: чаще представлен клетками плоского эпителия, которые попадают в мочу из мочеиспускательного канала при его воспалении или из наружных половых органов. Переходный эпителий появляется при воспалении мочевого пузыря, мочеточников, лоханок, почечный - при остром нефрите, токсических поражениях почек.
Внорме почечный эпителий отсутствует. Плоский и переходный эпителий определяются в единичном количестве.
В осадке мочи могут быть обнаружены бактерии, грибы, простейшие, паразиты. Неорганический осадок может быть представлен кристаллами различных солей
(оксалатами кальция, уратами, фосфатами), что не является патологией, однако замечено, что при МКБ количество солей в моче значительно увеличивается.
Анализ мочи по Нечипоренко
При обнаружении повышенного содержания форменных элементов крови в ОАМ, следует провести пробу Амбурже, модифицированную А.З. Нечипоренко, при которой в норме в1 мл мочи количество эритроцитов не более 1 тыс., лейкоцитов - до 2-4 тыс., а гиалиновых цилиндров - до 100.
Увеличение количества эритроцитов чаще всего свидетельствует о поражении клубочка (гломерулонефрит), также эритроцитурия может быть проявлением опухоли мочевыделительной системы, геморрагического цистита.
Повышенное количество лейкоцитов отражает инфекционно-воспалительный процесс мочевыделительной системы, наиболее вероятную топическую диагностику, которого возможно установить на основании жалоб пациента.
Анализ мочи по Зимницкому
Анализ мочи по Зимницкому позволяет оценить реабсорбционную функцию почек. При обычном режиме питания мочу собирают каждые 3 часа в течение суток (8 порций).
Измеряют количество и относительную плотность мочи в каждой порции. Проба позволяет оценить суточный, дневной и ночной диурезы, их соотношение.
У здорового человека суточный диурез составляет 1,0-1,5 литра, при этом соотношение дневного и ночного диуреза составляет 3(4) к 1.
Увеличение диуреза более 2,0 литров называется полиурией, снижение менее 500 мл/сутки – олигурией, отсутствие мочи (менее 100 мл/сутки) - анурия.
Преобладание ночного диуреза над дневным, а также нарушение соотношения 1 к 3
(4) носит название никтурии.
Недостаточность концентрационной функции констатируется, если ни в одной из порций относительная плотность не достигает значения 1020, и размах значений менее 7-
10 единиц (гипостенурия).
Диагностическое значение анализа мочи по Зимницкому:
Полиурия в сочетании с никтурией чаще встречаются при канальцевой нефропатии на фоне хронического пиелонефрита, ХПН, а также при схождении отеков у больных с клубочковыми нефропатиями и при сердечной недостаточности.
Олигурия может быть проявлением гломерулонефрита, ОПН, терминальной стадии
ХПН.
Анурия делится на секреторную (за счет снижения фильтрационного давления в клубочках (шок, кровопотеря, уремия) и экскреторную, связанную с нарушением отделения мочи по испускательному каналу, или при снижении функции мочевого пузыря при нормальной функции почек (парез мочевого пузыря, аденома, рак предстательной железы).
Гипостенурия (снижение относительной плотности мочи в ОАМ менее 1015, при проведении пробы Зимницкого отсутствие порции с плотностью более 1020) указывает на нарушение функции реабсорбции и концентрации. Все поражения канальцев (пиелонефрит, интрестициальный нефрит) и все заболевания почек при развитии ХПН характеризуются снижением относительной плотности мочи. Развитие ХПН также проявляется присоединением к гипостенурии монотонности плотности мочи (изостенурии), что отражает нарушение концентрационной функции почек. Изостенурия определяется как монотонность плотности мочи в пробе по Зимницкому в интервале 10091011. Плотность 1009-1011 подобна безбелковому фильтру плазмы, свидетельствует о резком нарушении концентрационной функции почек. Изостенурия также проявляется снижением размаха относительной плотности менее 10 в пробе по Зимницкому. Изостенурия наблюдается при ОПН и ХПН.
Бактериоскопическое и бактериологические методы исследования мочи.
Правила собирания мочи для получения достоверного результата:
1.Перед исследованием проводится туалет наружных половых органов, возможно использование антисептического раствора (0,2% раствор фурацилина) с последующей обязательной обработкой кипяченой водой.
2.Мочу для анализа собирают из средней порции в стерильную посуду.
3.Длительность хранения мочи обратно пропорциональна точности результата. Длительность хранения до проведения исследования не должна превышать 2 часов, исключается воздействие резких температур, в том числе хранение мочи в холодильнике.
Бактериоскопическое исследование. Бактериоскопическое исследование осадка мочи – ориентировочный тест, позволяющий выявить грибы, диагностировать туберкулез мочевой системы (окраска мазка из осадка по Цилю-Нильсену).
Бактериологическое исследование мочи позволяет уточнить возбудителя, определить его чувствительность к антибактериальным препаратам. В этом случае производится посев на различные среды с последующим определением антимикробной чувствительности.
Выделение большого количества бактерий с мочой получило название бактериурии. Бактериурию диагностируют при микробном числе (количество колоний, выросших в 1 мл мочи) более 100 000, т.е. более 105 степени.
Понятие о функциональных методах исследования. Проба Реберга. Особенности проведения анализа, критерии нормы, диагностическая ценность. Определение клиренса креатинина, скорости клубочковой фильтрации с использованием формул Кокрофта-Гаулта, MDRD.
Фильтрационную функцию почек можно оценить с помощью так называемого клиренса - это объем плазмы, полностью освобождающийся в почечных клубочках от того или иного вещества за 1 минуту. Наибольшее распространение получило определение клиренса эндогенного креатинина 100-112 мл/мин.
В сыворотке крови содержание креатинина (в норме до 0,109 ммоль\л) находится в обратных соотношениях с его клиренсом (при патологии почек наблюдается снижение клиренса креатинина и повышение его концентрации в крови).
Фильтрационную и реабсорбционную способность почек определяют с помощью пробы Реберга. Для этого исследования пациент утром мочится, затем выпивает 400 мл воды и собирает мочу в течение 2-х часов, сдает кровь из вены.
Скорость клубочковой фильтрации (СКФ) вычисляется по формуле, при этом необходимы уровень креатинина плазмы крови, возраст, рост и вес пациента. СКФ прямо пропорциональна функции почек, она оценивается за 1 минуту и в норме составляет 80140 мл\мин.
Канальцевая реабсорбция (сокращенно в бланках анализа КР) определяется в процентах, у здорового человека равняется 98-99%. При поражении гломерулярного фильтра (ОПН, ХПН) наблюдается снижение СКФ, поражение канальцевого аппарата влечет снижение КР.
Оценка функции почек с использованием пробы Реберга наиболее предпочтительна
вследующих случаях:
1.Беременность
2.Крайние значения возраста и размеров тела
3.Тяжелая белково-энергетическая недостаточность
4.Заболевания скелетных мышц
5.Параплегия и тетраплегия
6.Вегетарианская диета
7.Быстро меняющаяся функция почек
8.Перед назначением нефротоксичных препаратов
В настоящее время начинают активно использоваться расчетные методы оценки скорости клубочковой фильтрации (СКФ), клиренса креатинина (ККр), они просты в применении, валидированы (их значения достаточно точно совпадают со значениями эталонных методов оценки СКФ).
У взрослых наиболее широко используются формула Кокрофта-Гаулта (CockroftGault) и формула, полученная в исследовании MDRD (Modification of Diet in Renal Disease Study). Формула Кокрофта-Гаулта была разработана для оценки ККр, а не для СКФ. ККр всегда выше СКФ, следовательно, формулы, оценивающие ККр, могут недооценивать истинное состояние СКФ (в среднем завышает СКФ на 23%). Также формула Кокрофта-Гаулта завышает ККр при уровне СКФ < 60 мл/мин.
Формула разработана в группе мужчин, для женщин предложен корректирующий коэффициент.
Формула MDRD позволяет оценить СКФ, стандартизованную по площади поверхности тела. Ее не следует использовать у детей (< 18 лет), беременных, пожилых (> 70 лет) и представителей некоторых этнических групп, а также у людей с нормальной функцией почек.
Обе формулы позволяют выявить незначительные нарушения функции почек даже при нормальном уровне креатинина.
Общим недостатком приведенных формул является их неточность при нормальных или незначительно сниженных значениях СКФ.
Ультразвуковая диагностика в нефрологии.
Внастоящее время наиболее распространенным инструментальным методом исследования почек является ультразвуковое исследование (УЗИ) – метод, основанный на отражении тканью, органом, в зависимости от его плотности (эхогенности) ультразвуковой волны. Данное исследование позволяет оценить анатомоморфологическое состояние почек, оно является обязательным при подозрении на патологию мочевыделительной системы.
Врезультате УЗИ почек становится возможным: определить размеры, форму и локализацию почек; оценить плотность, однородность и толщину паренхимы, изменения чашечно-лоханочной системы; выявить наличие камней, новообразований и кист, а также другую патологию брюшной полости, полости таза и забрюшинного пространства.
При УЗИ визуализируется мочевой пузырь, можно оценить степень его опорожнения при подозрении на обструкцию.
При хронических заболеваниях почек возможно их уменьшение в размерах, возрастает эхогенность коры почек, стирается четкая дифференциация между корковым и мозговым веществом.
С помощью доплеровского режима исследуют кровоток во внепочечных и крупных почечных сосудах. Значительный стеноз почечной артерии вызывает ослабление и замедление кровотока по внутрипочечным сосудов. Можно выявить тромбоз почечной вены, вызывающий нарушение кровотока и увеличение почек.
Другие методы инструментальной диагностики функции почек
Из рентгенологических методов используют обзорный снимок мочевой системы, ретроградную пиелографию, наиболее информативным является экскреторная урография, основанная на способности почек выделять из организма рентгенконтрастные вещества, что позволяет судить об анатомо-функциональном состоянии почек, мочеточников, мочевого пузыря.
Компьютерная и спиральная томография – доступное для анализа изображение выводится на экран монитора и, в отличие от обычного рентгеновского снимка, содержит количественную информацию о плотности тканей, находящихся в исследуемой плоскости, исследование ретроперитонеального пространства.
Магнитно-резонансное исследование с учетом более высокой разрешающей способности используется для верификации метастазирования гипернефромы в окружающие ткани при сомнительных результатах компьютерной томографии.
Ангиография почек применяется для диагностики вазоренальных гипертензий, тромбоза почечных вен, для исследования донорской почки, при подозрении на опухоль, травму почек.
Радиоизотопная сцинтиграфия с использованием гиппурана, меченного радиоактивным йодом, позволяет исследовать почечный кровоток, а с использованием технеция – скорость клубочковой фильтрации. Этот метод позволяет оценить участие каждой почки в общей функции, что особенно важно при необходимости нефрэктомии, пересадке почки.
При болезнях мочевого пузыря проводят его катетеризацию, эндоскопическое исследование – цистоскопию. Цистоскопия позволяет установить наличие изъязвлений, полипов, опухолей, камней, источник кровотечения, взять ткань для биопсии, провести лечебные манипуляции. Данная процедура проводится для изолированной оценки мочи каждой почки.
Биопсия почки – прижизненное взятие участка органа для исследования проводится, когда другие методы исследования не позволяют точно поставить диагноз. Особенно она необходима для точной морфологической диагностики поражения клубочков, с целью определения тактики лечения пациента, для получения прогностической информации.
УИРС (задание для обязательного письменного ответа в тетради):
1.Написать пример общего анализа мочи здорового человека с указанием нормативных показателей.
2.Перечислить показатели, определяемые в пробах Зимницкого, Нечипоренко, Реберга, указать их значения в норме.
Обучающие ситуационные задачи:
Задача №1.
При исследовании общего анализа мочи получен результат: моча с/ж, мутная, реакция 7 единиц, относительная плотность 1010. Белок – 0,3 г/л, сахар отр. Лейкоциты 6- 8 в поле зрения, эритроциты отр, эпителий плоский до 6 в поле зрения, бактерии +++,
слизь +++.
А). Такие изменения ОАМ характерны для клубочковой или канальцевой нефропатии?
Б). Какие дополнительные лабораторные исследования необходимы для уточнения диагноза?
В). Какое инструментальное исследования необходимо рекомендовать пациенту в первую очередь для уточнения диагноза?
Задача № 2.
Пациент, длительно страдающий мочекаменной болезнью, стал дополнительно предъявлять жалобы на преобладание ночного диуреза над дневным, снижение количества отделяемой мочи до 500 мл/сутки.
А). Как называются эти состояния?
Б). Какой минимум обследования почек из известных Вам методов предложите? В). Проявлением какого состояния может быть данный симптом?