Методички / 5 семестр / Раздел 4. Система пищеварения / 04. Система пищеварения - ЖП и ПЖЖ
.pdfфедеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования
«Пермский государственный медицинский университет имени академика Е.А. Вагнера»
Министерства здравоохранения Российской Федерации
Кафедра пропедевтики внутренних болезней № 1
Методическая разработка для студентов
3 курса лечебного факультета по дисциплине
«Пропедевтика внутренних болезней»
Клинические методы обследования больных с заболеваниями желчного пузыря
и поджелудочной железы
1.Тема занятия: Клинические методы обследования больных с заболеванием желчного пузыря и поджелудочной железы.
2.Значение изучения данной темы:
Знание клинических методов обследования больных с заболеваниями желчного пузыря и поджелудочной железы необходимо для постановки синдромного диагноза, на старших курсах – на нозологические формы заболевания. Знание темы обеспечивает правильную диагностику заболеваний желчного пузыря и поджелудочной железы в будущей практической деятельности.
3. Цель занятия:
а) студент должен знать: жалобы больных, данные общего и местного осмотра при патологии желчного пузыря и поджелудочной железы; знать зоны и болевые точки при заболевании поджелудочной железы;
б) студент должен уметь: выявлять характерные пальпаторные симптомы при заболевании желчного пузыря; пальпировать желчный пузырь и поджелудочную железу; определять зоны и болевые точки при заболеваниях поджелудочной железы.
4. Самоподготовка к занятию:
Цель самоподготовки:
Студент должен знать: анатомию и физиологию желчевыделительной системы и поджелудочной железы.
Студент должен уметь: собирать жалобы больных, анамнез заболевания и жизни, проводить общий осмотр больных.
1.Анатомо-физиологические особенности билиарной системы.
Анатомия желчевыделительной системы к настоящему времени хорошо изучена. Внутрипеченочные протоки сливаясь образуют левый печеночный проток и правый печеночный проток. Оба эти протока, соединяясь, образуют общий печеночный проток, в него впадает пузырный проток, соединяющий системы желчных протоков с желчным пузырем, который представляет собой резервуар для скопления желчи. После соединения общего печеночного и пузырного протоков образуется общий желчный проток. Общий желчный проток впадает в 12перстную кишку, в центре особого «сосочкообразного» выбухания – фатеров сосок. Перед этим в большинстве случаев (75%) конечная часть общего желчного протока соединяется с основным протоком поджелудочной железы.
По ходу желчных протоков имеется несколько сфинктеров: сфинктер Мирицци при слиянии правого и левого печеночных протоков, спиралевидный сфинктер Люткенса – в шейке желчного пузыря и сфинктер Одди в дистальном отделе общего желчного протока. Значение этих сфинктеров заключается в предотвращении обратного (ретроградного) тока желчи, т.е. в предотвращении возможности воспалительного поражения протоков этим путем.
Желчный пузырь – часть желчевыделительной системы. Он представляет собой тонкостенный грушевидный мешок, вмещающий около 30 – 70 мл желчи.
Регуляция функций желчного пузыря и протоков осуществляется нейрогуморальным путем. Гастроинтерстинальный гормон – холецистокинин стимулирует сокращение желчного пузыря и расслабления сфинктера Одди. Холецистокинин выделяется особыми клетками (джи-клетками) слизистой оболочки 12перстной кишки и тощей кишки при поступлении продуктов расщепления белков и жиров и воздействии их на слизистую оболочку.
Желчные кислоты в организме человека выполняют различные функции: всасывание жиров и жирорастворимых витаминов А, Д, Е, К. Регуляция синтеза холестерина. Регуляция желчеобразования и желчевыделения. Обладает бактерицидным и бактериостатическим действием, стабилизирует состав микрофлоры кишечника.
2. Анатомо-физиологические особенности поджелудочной железы.
Поджелудочная железа расположена позади желудка у задней стенки брюшной полости, забрюшинно, косо пересекая позвоночник на уровне 1-2 поясничных позвонков. Головка поджелудочной железы располагается справа от позвоночника и с трех сторон охватывается петлей 12перстной кишки. С помощью шейки головка поджелудочной железы соединяется с телом и хвостом, который достигает ворот селезенки и располагается в левом подреберье на уровне 10 ребра. Тело поджелудочной железы проецируется в эпигастрии примерно посередине расстояния между мечевидным отростком и пупком.
Поджелудочная железа имеет дольковое строение, дольки состоят из группы клеток (ацинусов), вырабатывающих панкреатические ферменты. В каждом ацинусе 5-8 клеток, образующих в центре полость, откуда берут начало мельчайшие протоки, они в свою очередь объединяются в так называемый вставочный отдел, от которого отходят дольковые протоки, вливающиеся в протоки второго и первого порядка, последние открываются в главный (вирсунгов) или добавочный (санториниев) протоки поджелудочной железы. Начинаясь в хвосте поджелудочной железы, главный проток проходит через весь орган и открывается в 12перстной кишке в области большого дуоденального соска. Более высокое давление в главном протоке поджелудочной железы, чем в общем желчном протоке, предупреждает возможность проникновения желчи в поджелудочную железу.
Эндокринная ткань поджелудочной железы представляет скопление эндокринных клеток (островков Лангерганса) трех видов: альфа 20%, бета 75% и дельта 5%, первые вырабатывают глюкагон, вторые инсулин, третьи соматостатин (относится к АПУД системе).
Экзокринная ткань поджелудочной железы вырабатывает поджелудочный сок. При поступлении пищевого химуса из желудка в 12перстную кишку под влиянием образующихся в ее слизистой интестинальных гормонов секретина и холецистокининапанкреозимина, поджелудочная железа вырабатывает и выделяет сок. Ферменты панкреатического сока обеспечивают расщепление всех основных видов питательных веществ: белков (трипсин, химотрипсин, эластаза и др.), жиров (панкреатическая липаза), углеводов (альфа-амилаза).
3.Характерные жалобы больных с заболеванием желчного пузыря.
При заболеваниях желчного пузыря и желчных путей наиболее часто наблюдаются боли в животе, диспепсические явления, кожный зуд, желтуха, лихорадка.
Боли локализуются в области правого подреберья, иногда в области надчревья. Длительные боли чаще ноющие или с характером тяжести, давления, распирания. Могут иррадиировать в правое плечо, лопатку и межлопаточное пространство (например, при хроническом холицистите).
Приступообразные боли (желчная колика) возникают внезапно и быстро приобретают чрезвычайно резкий характер.
Диспепсические жалобы – понижение аппетита, неприятный, часто горький вкус во рту, отрыжка, тошнота, рвота.
Лихорадка наблюдается при наличии острого воспалительного процесса. Характерны и неспецифические жалобы, такие как общая слабость,
немотивированная утомляемость, снижение работоспособности.
4. Анамнез заболевания и жизни у больных с заболеванием желчного пузыря.
При расспросе необходимо установить время появления симптомов болезни (боль, тошнота, рвота, желтуха, потеря аппетита), их характер, интенсивность, связь с приемом
пищи. Необходимо выяснить, какое проводилось лечение и как оно повлияло на течение болезни, чем купировались симптомы.
Необходимо обратить внимание на ряд факторов, способствующих возникновению воспалительных заболеваний поджелудочной железы. К ним относятся злоупотребление алкоголем и жирной пищей, а также длительно протекающий холецистит. Важно узнать, не отягощена ли наследственность по заболеваниям поджелудочной железы.
5.Методика пальпации желчного пузыря.
Пальпацию желчного пузыря производится одним или 2-3 пальцами правой руки в области его проекции на переднюю брюшную стенку (пересечение наружного края правой прямой мышцы живота с реберной дугой). При увеличении печени эта точка располагается ниже (пересечение нижнего края печени с наружным краем прямой мышцы живота). Применяются методы пальпации по Образцову-Стражеско.
6.Характерные симптомы, выявляемые у больных с заболеванием желчного пузыря.
-пузырная точка - на месте пересечения наружного края прямой мышцы живота с правой реберной дугой;
-холедохопанкреатическая зона - несколько выше пупка справа от средней линии;
-симптом ОртнераГрекова - появление боли на вдохе при поколачивании ребром кисти по правому подреберью;
-симптом Кера - усиление боли во время вдоха при обычной пальпации правого подреберья, симптом Мерфи - сильная боль при вдохе во время глубокой пальпации в области желчного пузыря;
-симптом Мюсси – боль при надавливании между ножками правой грудино-ключично- сосцевидной мышцы (френикус-симптом);
-акромеальная точка - при надавливании на акромеон появляется боль;
-лопаточная зона - под правым углом лопатки;
-болевая точка Боаса – паравертебральная линия справа на уровне Х-ХI грудных позвонков
7.Характерные жалобы больных с заболеванием поджелудочной железы.
К основным жалобам больных с различными заболеваниями поджелудочной
железы относятся боли в животе, диспепсические явления, желтуха, общая слабость и похудание.
Боли по характеру и продолжительности могут быть разнообразными. Приступообразные боли по типу желчной колики, возникающие через 3-4 часа после приема пищи (особенно жирной), характерны для калькулезного панкреатита. Боли, как правило, локализуются в эпигастральной области или в левом подреберье, иррадиируя в спину. Нередко боли настолько интенсивны, что снимаются лишь после приема спазмолитических препаратов и сильных анальгетиков.
Особенно острые боли отмечаются при остром панкреатите. Возникают они внезапно, быстро прогрессируют и продолжаются (при благоприятном исходе этого очень тяжело протекающего заболевания) несколько (7-10) дней и даже недель. Локализуются они в верхней половине живота и нередко носят «опоясывающий» характер. Значительная интенсивность болевых ощущений и их бурное начало при остром панкреатите объясняются внезапно наступающей закупоркой главного выводного протока поджелудочной железы в результате воспалительного отека и спазма с последующим резким повышением давления в мелких протоках поджелудочной железы и раздражением солнечного сплетения.
Очень интенсивные и продолжительные боли наблюдаются также при опухолях поджелудочной железы. В случае поражения ее головки боли локализуются в правом
подреберье, иррадиируя в спину; если опухолевый процесс распространяется на тело и хвост поджелудочной железы, боли охватывают всю эпигастральную область, левое подреберье и могут иметь опоясывающий характер. Они усиливаются при положении больного на спине вследствие давления опухоли на солнечное сплетение. Поэтому больные, чтобы ослабить боль, нередко занимают вынужденное полусогнутое положение.
Ноющего характера боли наблюдаются при хроническом панкреатите, но иногда они могут быть более интенсивными.
Тошнота и рвота чаще сопутствуют острому панкреатиту и носят рефлекторный характер. Больные хроническим панкреатитом часто жалуются на потерю аппетита, отвращение к жирной пище, тошноту, метеоризм, поносы с жидкими блестящими («жирный стул» - стеаторея) и зловонными испражнениями. Нарушение кишечного пищеварения приводит к быстрому похуданию больного и сопровождается выраженной общей слабостью
Желтуха механического типа («подпеченочная», обтурационная), прогрессирующая, темно-бурой, зеленоватой окраски, сопровождающаяся резким кожным зудом и геморрагиями, характерна для рака головки поджелудочной железы, так как опухоль сдавливает проходящий в ней конечный отрезок общего желчного протока, препятствует оттоку желчи. Желтуха может появиться также при склерозе головки поджелудочной железы как следствие хронического панкреатита.
8. Анамнез заболевания и жизни у больных с заболеванием поджелудочной железы.
Анамнез болезни. При расспросе необходимо установить время появления симптомов болезни (боль, тошнота, рвота, желтуха, потеря аппетита), их характер, интенсивность, связь с приемом пищи. Необходимо выяснить, какое проводилось лечение и как оно повлияло на течение болезни, чем купировались симптомы.
Анамнез жизни. Необходимо обратить внимание на ряд факторов, способствующих возникновению воспалительных заболеваний поджелудочной железы. К ним относятся злоупотребление алкоголем и жирной пищей, а также длительно протекающий холецистит. Важно узнать, не отягощена ли наследственность по заболеваниям поджелудочной железы.
9.Общий осмотр больных с заболеванием поджелудочной железы.
Общий осмотр позволяет обнаружить при раке поджелудочной железы общее истощение больного, наличие желтухи со следами расчесов и геморрагии на коже. При остром панкреатите может наблюдаться бледность кожных покровов с участками цианоза (симптом Мондора), развившегося вследствие тяжелой интоксикации и капилляростаза. При длительном течении хронического панкреатита в связи с расстройствами пищеварения могут наблюдаться похудание больных, сухость кожи и снижение ее тургора. Во время осмотра живота редко можно отметить выбухание в верхней его половине – при кистах поджелудочной железы. Острый панкреатит может сопровождаться вздутием живота.
10.Методика пальпации поджелудочной железы.
При поверхностной пальпации живота больного острым панкреатитом отмечаются болезненность и напряжение мышц брюшного пресса в эпигастральной области, иногда в области левого подреберья или в месте проекции поджелудочной железы на брюшную стенку (симптом Кера).
Пальпация поджелудочной железы представляется крайне трудной ввиду глубокого залегания и мягкой консистенции органа. Только исхудание больного, расслабление брюшного пресса и опущение внутренностей позволяет прощупать нормальную железу в 4-5% случаев у женщин и в 1-2% случаев у мужчин; несколько чаще
прощупать поджелудочную железу удается лишь при значительном увеличении ее и уплотнении (при ее циррозе, новообразовании или кисте). Прощупывание проводят по правилам глубокой скользящей пальпации, обычно выше правой части большой кривизны желудка, применяя четыре приема пальпации по Образцову-Стражеско.
11. Зоны и болевые точки, выявляемые у больных с заболеванием поджелудочной железы.
Болевая зона Шоффара, болевая зона Губергриц-Скульского, болевая зона МэйоРобсона, болевая точка Дежардена, болевая точка Губергрица, болевая точка МэйоРобсона.
УИРС (задание для самостоятельной работы в альбомах):
1.Написать методику пальпации желчного пузыря.
2.Написать методику пальпации поджелудочной железы.
3.Нарисовать зоны и болевые точки при заболевании поджелудочной железы.
4.Перечислить пальпаторные симптомы, говорящие о заболевании желчного пузыря.
Обучающие ситуационные задачи:
Задача 1. Больную беспокоят резкие боли в области правого подреберья с иррадиацией в правое плечо, возникшие после употребления жирной пищи, тошнота, рвота. Объективно: больная не находит себе места от боли, кожные покровы, склеры, видимые слизистые желтого цвета. При пальпации болезненность и напряжение мышц в области пересечения правой реберной дуги с наружным краем правой прямой мышцы живота. Положительные симптомы Ортнера, Кера.
1.Какому органу соответствуют топографические ориентиры области болезненности?
2.В чем проявляются и о чем свидетельствуют симптомы Ортнера, Кера?
3.Какова вероятная причина желтухи?
4.Как называется болевой синдром?
Задача 2. Больной жалуется на боли в эпигастрии справа от срединной линии с иррадиацией в правое подреберье ноющего характера. При пальпации отмечается болезненность в зоне Шоффара и точке Дежардена.
1. Где находится зона Шоффара и точка Дежардена? О поражении какого органа свидетельствует боль в зоне Шоффара и точке Дежардена?