Методички / 5 семестр / Раздел 4. Система пищеварения / 03 (3). Система пищеварения - лабораторная и инструментальная диагностика болезней печени и желчного пузыря

федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования

«Пермский государственный медицинский университет имени академика Е.А. Вагнера»

Министерства здравоохранения Российской Федерации

Кафедра пропедевтики внутренних болезней № 1

Методическая разработка для студентов

3 курса лечебного факультета по дисциплине

«Пропедевтика внутренних болезней»

Лабораторная и инструментальная диагностика болезней печени

и желчных путей

1.Тема занятия: Лабораторная и инструментальная диагностика болезней печени

ижелчных путей.

2.Значение изучения данной темы:

Печень является одним из жизненно важных органов, глее осуществляются функции белкового, углеводного и жирового обменов. Печень выполняет синтетическую, пигментообразующую, детоксикационную, желчеобразующую функции, участвует в процессах освобождения организма человека от различных метаболитов. Печеночная клетка богата ферментами, участвующими в перечисленных процессах. При различных заболеваниях печени и желчевыводящих путей нарушения перечисленных функций, прежде всего, отражаются на биохимических показателях крови, в изменении состава желчи. Кроме этого, изменяется структура печени и ее размеры. Симптомы, выявляемые при опросе больного и физическом обследовании позволяют составить план лабораторных и инструментальных методов исследования, необходимых для правильной, точной диагностики заболеваний печени и желчных путей.

3.иЦель занятия: изучить принципы лабораторного и инструментального обследования больного с заболеванием печени и/или желчевыводящих путей.

а) студент должен знать: методы клинического исследования белкового, жирового и углеводного обменов и их нарушений при заболевании печени, тесты диагностики пигментообразующей, желчеобразующей и детоксикационной функций печени, современные инструментальные методы исследования печени и желчных путей, а также их диагностическое значение.

б) студент должен уметь: интерпретировать показатели биохимического анализа крови, выделять синдромы цитолиза и холестаза, оценить результаты ультразвукового исследования печени и желчных путей, компьютерной томографии, сцинтиграфии, дуоденального зондирования, составить план обследования больного при заболеваниях печени и желчевыводящих путей.

Базисные разделы для повторения, полученные студентом на смежных дисциплинах: участие печени в пигментном, белковом, углеводном и жировом обменах; биохимические методы исследования этих процессов, их нарушений при заболевании печени; ферментные тесты, используемые в диагностике заболеваний печени и желчных путей, нормальные величины и их изменения при заболевании печени; обезвреживающая функция печени и методы ее исследования; детоксикационная и желчеобразующая функции печени и методы ее исследования.

Разделы для повторения, полученные ранее по дисциплине пропедевтика внутренних болезней: лекционный материал по теме: лабораторные и инструментальные методы исследования печени и желчевыводящих путей; сведения основной и дополнительной литературы по изучаемой теме.

1. Участие печени в белковом обмене, методы исследования обмена белков.

Участие в белковом обмене: - анаболические и катаболические процессы:

-печень синтезирует альбумины, фибриноген, протромбин, проконвертин, альфа- и бетаглобулины, ферменты.

-в гепатоцитах осуществляется расщепление белка до (NH)3 и мочевины.

При поражении печени:

-снижение синтеза альбуминов, увеличение синтеза бета- и гаммаглобулинов – формирование диспротеинемии,

-глобулины лишены «защитного действия» альбуминов связываться частично с реактивами, используемых для исследования и выпадения в осадок.

Биохимический анализ крови:

– общий белок,

–электрофорез белков на бумаге (белковый спектр),

–осадочные реакции (сулемовая, тимоловая, формоловая), наибольшее значение имеет тимоловая проба (в норме до 4 ед.)

Протеинограмма в норме

2.Участие печени в углеводном обмене, методы исследования углеводного

обмена.

Участие в углеводном обмене:

- синтез глюкозы из галактозы и фруктозы, - синтез и расщепление гликогена,

- синтез глюкозы из не углеводных источников – глюконеогенез.

3.Участие печени в жировом обмене, методы исследования обмена

липидов.

Участие в жировом обмене:

- расщепление ТАГ на глицерин и жирные кислоты, - синтез ФЛ из жирных кислот, глицерина, фосфорной кислоты, холина, - синтез холестерина – 90%, - синтез липопротеидов (ЛПВП, ЛПНП, ЛПОНП).

Биохимический анализ крови:

– холестерин (в норме 3,9 – 5.2 ммоль/л (150 – 200 мг%).

При печеночной недостаточности – повышение холестерина, при развитии печеночной недостаточности – понижение холестерина, нарушение обмена холестерина – образование камней (на 95% из холестерина).

4. Участие печени в пигментном обмене, методы исследования пигментного обмена.

Участие в пигментном обмене:

-участие в обмене билирубина,

-за сутки гибнет 1% эритроцитов, образуется 100 – 200 мг билирубина.

Билирубин – не связанный, неконъюгированный - проходит капилляр (сосудистый полюс) - уход альбумина, билирубин входит в клетку - реакция конъюгации.

Билирубин + глюкуроновая кислота - образуется связанный, конъюгированный билирубин – в кишечнике - уробилин, может всасываться в кровь – опять в печень – опять в кишечник – под действием ферментов – стеркобилин

Биохимический анализ крови:

- общий билирубин (в норме 8,5 – 20,5 мкмоль/л), билирубин связанный – 0-5 мкмоль/л).

У больных гепатитом моча содержит: уробилин, желчные пигменты.

5.Обезвреживающая функция печени и ее исследование.

Дезинтоксикационная функция печени:

- обезвреживание токсинов клеточного метаболизма, - окислительные реакции.

6.Выделительная функция печени и ее исследование.

Печень выделяет вещества нерастворимые в воде или связанные с белками. Для выявления нарушения данной функции используется проба с нагрузкой билирубином и бромсульфалеиновая проба.

7. Исследование ферментов печени, их значение в диагностике заболеваний печени.

Обмен ферментов: 3 группы

1)секреторные ферменты:

– холинэстераза, - церулоплазмин, синтезируется гепатоцитами, выделяется в плазму.

2)индикаторные ферменты (работают в самой печеночной клетке): - АСТ, - АЛТ,

- альдолаза, - ЛДГ.

3)экскреторные ферменты (выделяются только с желчью):

-ЩФ,

-гамма ГТП (глютамилтранспептидаза).

Биохимический анализ крови:

–АСТ, АЛТ, ЩФ, гамма – ГТП (более специфична)

8.Методика исследования и диагностическое значение фракционного дуоденального зондирования.

С целью изучения состава желчи для выявления поражений желчных путей и желчного пузыря, а также судят о работе ПЖ.

Дуоденальное содержимое получают с помощью зонда, который представляет собой трубку, диаметром 3-5 мм из эластической резины. К зонду прикрепляется овальная металлическая или пластическая олива с отверстиями, сообщающиеся с просветом зонда. Длина = 1,5 м. На расстоянии 45 см от оливы имеется метка (расстояние до желудка), далее метки на расстоянии 70 и 80 см.

Исследование проводят натощак.

1ФАЗА исследования: поступление через зонд нормального дуоденального содержимого или золотисто-желтого цвета, слегка вязкую консистенцию, оно прозрачно и опалесцирует, однако в случае примешивания к нему желудочного сока, становится мутным от выпадения желчных кислот и холестерина. Эта порция – буква А - представляет собой смесь желчи, панкреатического или кишечных соков в неизвестных соотношениях и по этому особой диагностики не имеет. Желчь А собирают в течение 1020 мин. Затем через зонд вводят стимулятор сокращения желчного пузыря, наиболее часто

–теплый раствор сульфата магния ( 25 – 50 мл 25 – 33 % раствора), реже – растительное масло, яичные желтки, 10 % раствор хлорида натрия, 30 – 40 мл 40 % раствора глюкозы или 40 % раствора сорбита, а также подкожно гормоны - холецистокинин или питуитрин.

2ФАЗА: Вслед за введением в ДПК раздражителя, выделение желчи прекращается вследствие спазма сфинктера Одди. 2 фаза продолжается в норме 4-6 минут после приема сульфата магния и 10 минут после приема оливкового масла; она удлиняется при повышении тонуса сфинктера Одди и укорачивается при его гипотонии.

3 ФАЗА – выделение золотисто-желтого содержимого Желчного протока и шейки желчного пузыря (порция А1).

4 ФАЗА – опорожнение желчного пузыря, сопровождающееся выделением большой густой темно-желтого цвета, коричневого или оливкового, а при застое желчи в желчном пузыре или воспалении – зеленоватого цвета желчи. Это порция В – пузырная желчь, выделение которой связано с «+» рефлюксом « Мельтцера-Лайома: сочетанным сокращением желчного пузыря с расслаблением мускулатуры сфинктеров – пузырного и Одди.

Пузырная желчь – концентрат печеночной желчи.

Стенка желчного пузыря обладает избирательной всасывательной способностью, особенно активно всасывается натрий, а с ним и вода, калий, кальций, хлор всасываются значительно медленней.

В результате содержание желчных кислот и их солей повышается в 5-8 раз, билирубина и холестерина в 10 раз по сравнению с печеночной желчью. Кроме того, эпителий желчного пузыря выделяет муцин, содержание которого в порции В – 1-4 %. В соответствии с емкостью желчного пузыря, количество желчи В соответствует 30-60 мл за 20-30мин. Пузырный рефлекс после введения сульфата магния может иногда у здорового человека отсутствовать, но получается при повторном исследовании или после введения растительного масла или после введения питуитрина, атропина п/к. Появление рефлекса после новокаина или атропина – это спазм сфинктера против органического препятствия. Стойкое отсутствие пузырного рефлекса: ЖКБ, сморщивание желчного пузыря, закупорка пузырного протока камнем или воспалительным набуханием его слизистой оболочки, при нарушении сократительной функции желчного пузыря.

Выделение очень густой темного цвета желчи или большого ее количества – застой желчи при дискинезии желчных путей, повышение только интенсивности окраски – при гемолизе.

5 ФАЗА – после выделения порции В из зонда вытекает золотисто-желтого цвета желчь – порция С, которую считают печеночной, но есть и примесь сока ДПК.

На протяжении всего исследования порции, каждые 5 минут собирают в отдельности, такое фракционное дуоденальное зондирование дает возможность определить, кроме характера содержимого, емкость отдельных отрезков желчной системы и тонус сфинктера.

Все 3 порции желчи исследуют под микроскопом, химическими и биологическими методами.

Из химических компонентов желчи: билирубин, холестерин, желчные кислоты,

белки.

9. Инструментальные методы исследования печени и желчных путей:

-лапароскопия с пункционной биопсией,

-ультразвуковое исследования,

-компьютерная томография,

-радиоизотопные методы исследования.

Ультразвуковое исследование печени и желчных путей - наиболее распространенный метод исследования. Можно определить состояние печеночной ткани, кисты, опухоли, абсцессы. Можно проводить прицельную биопсию. Оценка состояния желчного пузыря, камни желчного пузыря и протоков.

Значение пункционной биопсии печени - диагностика (морфологическая) гепатитов, циррозов печени, рака печени.

Компьютерная томография - большая точность диагностики очаговых поражений печени.

УИРС (задание для обязательного письменного ответа в тетради):

1.Написать основные моменты участия печени в обмене веществ – белковом, пигментом, жировом.

2.Написать биохимические показатели, отражающие функцию печени.

3.Описать 5 фаз фракционного дуоденального зондирования.

Обучающие ситуационные задачи с эталонами ответов:

Задача 1. У больного 34 лет, повара, в течение недели отмечались катаральные явления, слабость, головная боль, субфебрильная температура, тяжесть в правом подреберье. День назад появилась желтушность склер и кожных покровов. При обследовании в общем анализе крови обнаружена лейкопения. В биохимическом анализе крови выявлено повышение общего билирубина за счет свободного и связанного до 120 мкмоль/л. Повышение уровня трансаминаз АСТ до 160 МЕ, АЛТ до 200 МЕ. Уровень сахара - 5,8 ммоль/л, общего белка - 75 г/л, креатинина - 50 мкмоль/, мочевины - 4,2 ммоль/л. Диастаза мочи - 44 г/чхл. Общий анализ мочи – наличие билирубина и уробилина.

1.О какой патологии можно думать?

2.Какие лабораторные данные говорят о данной патологии?

Задача 2. Больной 47 лет доставлен в клинику скорой помощью с жалобами на внезапно развившиеся боли в правом подреберье, температура до 37,8 С, тошноту, рвоту, желтушность кожных покровов.

Объективно: иктеричность склер и кожных покровов, резкая болезненность и мышечное напряжение в точке желчного пузыря.

1.О какой патологии можно думать?

2.Какие лабораторные исследования необходимы для подтверждения диагноза?

3.Какие изменения вы ожидаете увидеть в этих исследованиях?