Методички / 5 семестр / Раздел 4. Система пищеварения / 02. Система пищеварения - симптоматология, синдромы

федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования

«Пермский государственный медицинский университет имени академика Е.А. Вагнера»

Министерства здравоохранения Российской Федерации

Кафедра пропедевтики внутренних болезней № 1

Методическая разработка для студентов

3 курса лечебного факультета по дисциплине

«Пропедевтика внутренних болезней»

Симптоматология заболеваний пищевода, желудка,

ДПК, кишечника. Синдромы в гастроэнтерологии

1.Тема занятия: Симптоматология гастритов, язвенной болезни, рака желудка, энтеритов и колитов.

2.Значение изучения данной темы: В отношении заболеваний органов пищеварения для постановки синдромного диагноза, а в дальнейшем – нозологического, важно знание основных синдромов в гастроэнтерологии, особенностей нозологических форм.

3.Цель занятия: изучить жалобы, особенности анамнеза и объективные симптомы гастритов, язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки, рака желудка, энтеритов и колитов.

Студент должен знать: основные жалобы больных с острыми и хроническими гастритами, язвенной болезни, анамнестические и физикальные данные при заболеваниях желудка, ДПК, кишечника.

Студент должен уметь: собрать жалобы и анамнез, установить признаки гастрита и язвенной болезни на основании осмотра, данных пальпации и перкуссии живота.

4.Самоподготовка к занятию: цель самоподготовки - студент должен знать

основные жалобы больных с заболеванием кишечника, анамнез, данные общего осмотра и местного осмотра живота, основные клинические синдромы при заболевании кишечника.

Базисные разделы для повторения – анатомия и физиология желудка и кишечника, методы исследования больных с заболеваниями желудка и кишечника.

1. Основные синдромы в гастроэнтерологии

Понятие о синдроме желудочной диспепсии.

Это синдром включает следующие жалобы: нарушение аппетита (повышение или понижение), извращение вкуса, изжога, отрыжка, тошнота, рвота. Жалобы на боли и желудочное кровотечение не входят в синдром желудочной диспепсии.

Синдром бродильной диспепсии. Вздутие живота, кашицеобразный стул 2-3 раза в сутки, кислой реакции, с большим количеством пузырьков, крахмальных зерен, растительной клетчатки и йодофильных бактерий. Нарушение переваривания углеводов или их избыточное потребление.

Синдром гнилостной диспепсии. При недостаточной секреторной функции желудка. Жидкий темный стул с кусочками непереваренной пищи, щелочной реакции, с гнилостным запахом. В кале много жира, мышечных волокон, гнилостные бактерии.

Синдром раздраженного кишечника. Комплекс функциональных расстройств продолжительностью свыше 3 месяцев. Классификация: 1. С преобладанием болей и метеоризма. 2. С преобладанием запоров. 3. С преобладанием поносов.

Диагностические критерии. Боль или дискомфорт в животе в сочетании с двумя из следующих признаков: - изменением частоты стула, - изменение формы стула, - нарушение пассажа стула, - выделение слизи, - вздутие живота.

Синдром мальдигестии. Синдром нарушения пищеварения. Выделяют: нарушение полостного пищеварения, которое проявляется синдромом желудочной диспепсии и синдромом кишечной диспепсии, и нарушение пристеночного пищеварения, которое проявляется синдромом кишечной диспепсии и синдромом мальабсорбции.

Синдром мальабсорбции. Возникает при заболевании желудка, печени, поджелудочной железы, кишечника.

Клиника: 1. Диарея. 2. Дефицит жирорастворимых витаминов. 3. Анемия. 4. Падение массы тела. 5. Гипопротеинемические отеки 6. Расстройство минерального обмена

2. Острый и хронический гастриты

Причины и предрасполагающие факторы острого простого и хронического гастритов.

Острый простой гастрит - в его развитии ведущее значение имеет пищевой фактор, длительный прием некоторых лекарственных препаратов, аллергическая реакция на некоторые пищевые продукты, острые инфекционные заболевания.

Хронический гастрит - самостоятельное заболевание, не зависящее от острого гастрита, которое уже с момента возникновения характеризуется хроническим течением.

Причины, приводящие к развитию хронического гастрита:

-экзогенные – те же самые, что и при остром гастрите, а также воздействие Helicobacter pylori (HP),

-эндогенные причины – различные заболевания, при которых происходит повреждение слизистой оболочки желудка под влиянием ряда факторов (нейродистрофические, токсико-метаболические, аллергические и др.)

Симптоматология простого острого гастрита.

Воспалительный процесс начинается через 2 – 3 часа после попадания раздражителя. Клиническая картина развивается через 6 – 8 часов. Основные симптомы: потеря аппетита, плохой вкус во рту, тошнота, рвота, сначала пищей, а потом желчью. Чувство давления, распирания и боли в эпигастрии. Повышается температура. Больной бледен. Пульс учащен, язык обложен грязным налетом, изо рта неприятный запах. При пальпации боль в эпигастрии, усиление тошноты. Количество мочи уменьшается.

При гастроскопии видна гиперемированная слизистая оболочка, покрытая толстым слоем стекловидной слизи, иногда кровоизлияния, эрозии. Клиническое выздоровление через 3 – 4 дня.

Симптоматология хронического гастрита.

Выделяют два основных варианта хронического гастрита: гастрит типа А и гастрит типа В, а также смешанный (АВ), гастрит типа С, или рефлюкс-гастрит.

Для гастрита типа А характерны: преимущественная локализация в теле желудка, наличие антител к обкладочным клеткам желудка, высокий уровень гастрина в крови натощак и частая связь с пернициозной анемией.

Для гастрита типа В характерно: процесс начинается с антрального отдела, отсутствует связь с пернициозной анемией. Важнейшая причина развития гастрита типа В персистенция на слизистой оболочке желудка инфекционного агента НР.

Клиника. Болевой синдром. Боли носят тупой, ноющий характер, возникает вскоре после еды, боли обычно не иррадиируют, усиливаются после приема грубой, острой пищи и переедания. Синдром желудочной диспепсии. Неприятный металлический вкус во рту, тошнота по утрам, снижение или отсутствие аппетита. При прогрессировании секреторной и инкреторной недостаточности желудка появляется синдром кишечной диспепсии.

Особенности клинической симптоматологии хронического гастрита в зависимости от секреторной функции желудка.

При оценке секреторной функции желудка выделяют:

1.Хронический гастрит с сохраненной секреторной функцией желудка.

2.Хронический гастрит с пониженной секреторной функцией желудка.

3.Хронический гастрит с выраженной секреторной недостаточностью (вплоть до анацидности).

4.Хронический гастрит с повышенной секреторной функцией желудка.

Для гастрита с повышенной секрецией характерна изжога, отрыжка и рвота кислым желудочным содержимым. При гастрите с секреторной недостаточностью чаще наблюдается тошнота, снижение аппетита, кишечные расстройства.

3. Язвенная болезнь

Особенности болевого синдрома при язвенной болезни и его зависимость от локализации язвы в желудке или 12перстной кишке.

Болевой синдром. Возникновение боли связано с приемом пищи.

Для язвы желудка характерны “ранние” боли, т.е. прием пищи вызывает боль, а по мере эвакуации пищи из желудка боли утихают. Поэтому эти больные даже при сохраненном аппетите отказываются от приема пищи (ситофибия).

При дуоденальной язве боли “поздние”, “голодные”, “ночные”. Голод таким больным приносит боль, а пища облегчение.

При пальпации эпигастральной области характерна локальная болезненность, а при глубокой пальпации – мышечное напряжение передней брюшной стенки.

Синдром желудочной диспепсии – изжога, отрыжка кислым, тошнота, рвота, приносящая облегчение.

Осложнения язвенной болезни:

–Кровотечение.

–Перфорация.

–Пенетрация.

–Стеноз (компенсированный, субкомпенсированный, декомпенсированный).

–Малигнизация.

4. Симптоматология рака желудка.

Выяснение факторов риска (пожилой возраст, атрофический гастрит, наследственность, первая группа крови и т.д.).

Клиническая картина:

-Нарушение аппетита, отвращение к мясу, быстрая насыщаемость.

-Желудочный дискомфорт: давление, полнота, жжение в эпигастрии после еды.

-Прогрессирование отрыжки от воздушной до запаха тухлого яйца.

-Тошнота, рвота.

-Немотивированная слабость, раздражительность, снижение работоспособности.

5.Значение рентгеноскопии, фиброгастроскопии в диагностике гастритов, язвенной болезни и рака желудка.

Рентгенологическое исследование.

Хронический гастрит: оценить контур, тонус и моторику желудка. Возможность диагностировать дуодено-гастральный и гастроэзофагальный рефлюксы.

Язвенная болезнь: оценить моторно-эвакуаторную функцию желудка, диагностировать стеноз, симптом “ниши”.

Рак желудка: дефект наполнения, “немая зона”. Фиброгастроскопия.

Хронический гастрит: гастроскопия с биопсией для постановки достоверного диагноза!

Язвенная болезнь: эндоскопия желудка и двенадцатиперстной кишки – наличие язвы достоверный признак.

Рак желудка: важное значение - фиброгастроскопия с биопсией.

6.Лабораторная диагностика при гастритах, язвенной болезни и раке

желудка.

Хронический гастрит:

-Оценка секреторной способности желудка выполняется двумя методами:

1.Внутрижелудочная пристеночная рН-метрия или фиброгастроскопия с рНметрией одновременно.

2.Фракционное исследование желудочного сока. В качестве раздражителя используют гистамин или пентагастрин, другие раздражители неинформативны.

-общий анализ крови,

-анализ кала на скрытую кровь,

-тест на НР.

Язвенная болезнь. Обязательные методы исследования:

-общий анализ крови (включая ретикулоциты),

-анализ кала на скрытую кровь,

-железо сыворотки крови,

-уреазный тест (косвенная диагностика хеликобактерной инфекции). Рак желудка.

Обязательные методы исследования:

-общий анализ крови, ретикулоциты, тромбоциты.

-сывороточное железо,

-биохимический анализ крови: общий билирубин, щелочная фосфатаза,

-онкомаркеры.

7. Хронический энтерит.

Причины и предрасполагающие факторы хронического энтерита.

Хронический энтерит – это длительно протекающее заболевание, при котором наблюдаются воспалительные и дистрофические изменения слизистой оболочки тонкой кишки.

Причины: перенесенные острые инфекционные заболевания (холера, сальмонеллез и др.), при избыточном росте бактерий, злоупотребление алкоголем, пищевая аллергия, наследственно обусловленные энзимопатии, при заболевании щитовидной железы, желудка, печени, поджелудочной железы.

Синдромы, составляющие клиническую картину хронического энтерита:

Синдром мальдигестии и синдром мальабсорбции.

Мальдигестия – нарушение полостного и пристеночного пищеварения. Нарушение полостного пищеварения проявляется синдромом желудочной диспепсии и синдромом кишечной диспепсии. Нарушение пристеночного пищеварения проявляется синдромом кишечной диспепсии и синдромом мальабсорбции.

Клинические проявления синдрома мальабсорбции: Диарея.

Дефицит жирорастворимых витаминов. Анемия.

Падение массы тела. Гипопротеинемические отеки. Расстройство минерального обмена.

Диагноз хронического энтерита подтверждается при эндоскопическом исследовании с морфологическим исследованием биоптатов слизистой оболочки тонкой кишки.

8. Хронический колит.

Причины и предрасполагающие факторы хронического колита.

Хронический колит – длительно протекающее заболевание, при котором воспалительные и дистрофические изменения развиваются преимущественно в слизистой оболочке толстой кишки.

Причины: перенесенный острый колит, чаще инфекционного происхождения, паразитарные заболевания, длительные интоксикации тяжелыми металлами, другие заболевания, при которых происходит выделение токсических веществ через слизистую оболочку толстой кишки.

Синдромы, составляющие клиническую картину хронического колита:

Синдром кишечной диспепсии, астено-вегетативный синдром.

Точная диагностика хронического колита возможна при эндоскопическом исследовании (ректороманоскопия и колоноскопия).

9. Инструментально-лабораторная диагностика хронического энтерита и колита.

Хронический энтерит:

-общий анализ крови (анемия),

-биохимический анализ крови (снижение уровня альбуминов и холестерина),

-кал на перевариваемость (амилорея, креаторея, стеаторея),

-рентгенологическое исследование (изменение рельефа слизистой оболочки и нарушение моторики),

-эндоскопическое исследование.

Хронический колит:

-копрологическое исследование (слизь, эритроциты, яйца глист и цисты простейших),

-посев кишечного содержимого (дисбиоз),

-ирригоскопия (изменение рельефа слизистой, нарушение моторики),

-ректороманоскопия и колоноскопия (отек, гиперемия слизистой, точечные геморрагии, атрофические изменения).

Задание по УИРС

1.Перечислить отдельно причины бродильной и гнилостной диспепсии.

2.Написать отличие кишечного кровотечения от желудочного.

3.Составить таблицу различий болевого синдрома при хроническом гастрите, при язвенной болезни желудка и луковицы ДПК.

4.Перечислить синдромы, составляющие клиническую картину хронического энтерита.

5.Перечислить синдромы, составляющие клиническую картину хронического колита

Обучающие ситуационные задачи:

Задача 1. Больной М., 34 лет, поступил в клинику с жалобами на боли в эпигастральной области возникающие после еды через 1,5 часа, ощущение быстрого насыщения, изжогу, отрыжку кислым желудочным содержимым, тошноту после приема пищи, рвоту желудочным содержимым, приносящую облегчение. Объективно: Язык чистый, влажный. Живот обычной формы, передняя брюшная стенка участвует в акте дыхания. При поверхностной ориентировочной пальпации живота отмечается болезненность в пилородуоденальной зоне.

1.Какие синдромы можно выделить у данного пациента?

2.Какое обследование надо провести?

3.Возможный предварительный диагноз у данного пациента.

Задача 2. Больной В., 65 лет, поступил в клинику с жалобами на постоянные боли в эпигастральной области, сниженный аппетит, отвращение к мясной и рыбной пище, прогрессирующее похудание, психическую депрессию. В анамнезе - отец умер от рака

желудка. Объективно: Кожные покровы землистого цвета. В левой надключичной области пальпируется “вирховская железа”. Питание пониженное. Язык обложен желтым налетом. Живот слегка втянут, участвует в акте дыхания, при поверхностной пальпации отмечается болезненность и напряжение мышц в эпигастральной области.

1.Какие синдромы можно выделить у данного пациента?

2.Какие обследования необходимо провести для уточнения диагноза?

3.Возможный предварительный диагноз у данного пациента.

Задача 3. Больной М., 34 лет, поступил в клинику с жалобами на боли по всему животу, особенно в левых отделах, урчание, жидкий стул с примесью слизи и крови, а также общую слабость, быструю утомляемость. Объективно: Кожные покровы и видимые слизистые бледные. Язык чистый, влажный. Живот болезненный при пальпации по ходу толстого кишечника. В общем анализе крови умеренная гипохромная анемия. Живот обычной формы, передняя брюшная стенка участвует в акте дыхания.

1.Какие синдромы можно выделить у данного пациента?

2.Какое обследование надо провести?