Методички / 5 семестр / Раздел 3. Система кровообращения / 04. Система кровообращения - ЭКГ (в норме)
.pdfфедеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования
«Пермский государственный медицинский университет имени академика Е.А. Вагнера»
Министерства здравоохранения Российской Федерации
Кафедра пропедевтики внутренних болезней № 1
Методическая разработка для студентов
3 курса лечебного факультета по дисциплине
«Пропедевтика внутренних болезней»
Электрокардиография. Принцип метода.
Электрокардиографические отведения. Техника записи электрокардиограммы.
1.Тема занятия. Электрокардиография. Принцип метода. Электрокардиографические отведения. Техника записи электрокардиограммы.
2.Значение данной темы. Электрокардиография – это метод функциональной диагностики, основанный на регистрации биопотенциалов сердца. С помощью данного метода можно диагностировать жизнеугрожающие синдромы – нарушение ритма и проводимости сердца, нарушение коронарного кровообращения (в том числе инфаркт миокарда), гипертрофии отделов сердца. Поэтому знание основ электрокардиографии необходимо для последующего изучения аритмий и блокад сердца, ИБС, ХСН. Умение интерпретировать электрокардиограмму необходимо в последующем врачам всех специальностей ввиду частой встречаемости указанных синдромов.
3.Цель занятия. Научить студентов принципам электрокардиографии и практической регистрации электрокардиограммы.
Студент должен знать основные функции сердечной мышцы, строение и функцию проводящей системы сердца и биоэлектрические явления в сердце.
Студент должен уметь регистрировать электрокардиограмму на одноканальном регистраторе ЭКТ-01.
4.Самоподготовка к занятию. Цель самоподготовки.
Базисные разделы для повторения, полученные студентом на других дисциплинах.
Из курса общей физики вспомнить закон Ома, понятие о потенциале и разности потенциалов. Векторные и скалярные величины.
Из курса биофизики повторить понятие о трансмембранном потенциале, диполе, особенности работы источника электрического тока, помещенного в объемный проводник.
Из курса анатомии повторить строение и функции проводящей системы сердца.
Из курса гистологии – гистологическое строение клеток проводящей системы и кардиомиоцитов.
Из курса физиологии повторить формирование трансмембранного потенциала покоя, потенциал действия, работа калий-натриевых и кальциевых каналов.
1. Основные функции сердечной мышцы.
Сердце обладает рядом функций, присущих только ему:
Автоматизм – способность сердце спонтанно вырабатывать электрический ток. Проводимость – способность сердца (клеток проводящей системы и кардиомиоцитов) проводить ток.
Возбудимость – способность клеток проводящей системы и кардиомиоцитов возбуждаться под влиянием электрического тока.
Рефрактерность – неспособность возбужденного сердца вновь возбуждаться под воздействием дополнительного электрического импульса.
Сократимость – способность сердца сокращаться под воздействием электрического импульса.
Электрокардиография - изучается только автоматизм, проводимость, возбудимость и рефрактерность.
2. Строение и функции проводящей системы.
Проводящая система состоит из синусового узла (СУ), предсердной проводящей системы, атриовентрикулярного узла (АВУ), пучка Гиса, волокон Пуркинье. Импульс способен так же перемещаться по кардиомиоцитам. Последовательность прохождения импульса: формируется в СУ, далее охватывает правое предсердие, затем левое предсердие, задерживается в АВУ, далее идет по пучку Гиса сначала на правый желудочек, затем на левый желудочек и по системе волокон Пуркинье поступает на кардиомиоциты.
Функции: спонтанная выработка импульсов, передача их на сократительный миокард и синхронизация сокращений предсердий и желудочков.
3. Электрофизиологические процессы в кардиомиоците и целом миокарде.
Всостоянии покоя (поляризации) поверхность кардиомиоцита имеет положительный заряд. При возбуждении кардиомиоцита из его цитоплазмы выходят ионы натрия и хлора, внутрь входят кальций и калий. На поверхности миоцита появляются одновременно положительные и отрицательные заряды, значит, есть разность потенциалов, значит появляется электрический ток, который можно зарегистрировать. После того, как заряд поверхности миоцита сменится на отрицательный, вновь наступает поляризация. Смена отрицательного заряда мембраны на положительный, т.е. восстановление исходного состояния, называется реполяризацией.
Вцелом миокарде процесс идет по такой же схеме. Возбуждение в норме начинается у эндокарда, далее идет к эпикарду, вектор этого тока может быть зарегистрирован гальванометром, а его графическая запись называется электрокардиограммой.
4.Определение понятия электрокардиография. Краткую историю метода. Диагностическое значение метода.
Электрокардиография это метод функциональной диагностики, основанный на регистрации потенциалов сердца.
Метод разработан в 1903 году Эйнтховеном (Голландия), им же внедрен в клиническую практику. В России первая ЭКГ зарегистрирована в 1909 г Самойловым, в практику внедрена в 1913 году Зелениным. В г. Перми первый кабинет ЭКГ открыт в 1960 году в ОКБ (Андриевский).
Диагностическое значение: диагностика нарушений ритма и проводимости сердца, диагностика нарушений коронарного кровообращения (стенокардия, инфаркт миокарда), диагностика гипертрофий отделов сердца.
5.Принципиальное устройство электрокардиографа.
Современный электрокардиограф состоит из кабеля отведений, усилителя (транзистор) и регистратора (чернильный или тепловой). Электрический ток с тела пациента по кабелю подается на положительный полюс транзистора, усиливается и подается на регистрирующее устройство.
6. Электрокардиографические отведения: стандартные, усиленные от конечностей, однополюсные грудные.
Во всем мире приняты 12 отведений ЭКГ: 1. Стандартные (по Эйнтховену).
I отведение. «-» (красный) на правой руке, «+» (желтый) на левой руке. II отведение. «-» (желтый) на левой руке, «+» (зеленый) на левой ноге. III отведение. «-» (красный) левая рука, «+» (зеленый) – левая нога.
2.Усиленные однополюсные от конечностей. aVR – активный электрод на правой руке. aVL – активный электрод на левой руке.
aVF – активный электрод на левой ноге.
3.Однополюсные грудные.
V1 – активный электрод в 4-м межреберье по правому краю грудины. V2 – в 4-м межреберье по левому краю грудины.
V3 – середина расстояния между точками V2 и V4.
V4 – в 5-м межреберье по левой срединно-ключичной линии. V5 - тот же уровень по левой передней подмышечной линии.
V6 - тот же уровень по левой средней подмышечной линии.
Задания УИРС 1.Схематично изобразить биоэлектрические процессы в кардиомиоците, мышечном волокне и в целом миокарде.
2.Схематично изобразить ЭКГ-отведения.
Обучающие ситуационные задачи
Задача 1. Поврежден красный кабель электрокардиографа. Как снять электрокардиограмму?
Задача 2. Как зарегистрировать ЭКГ у пациента с декстрапозицией?
Тестовые задания
1.Какие функции сердца исследуются с помощью ЭКГ. Варианты ответов:
а) автоматизм; б) проводимость; в) возбудимость;
г) рефрактерность; д) сократимость.
2.Метод ЭКГ впервые предложен: а) Самойловым; б) Боткиным; в) Эйнтховеном.
3.ЭКГ используется для диагностики: а) аритмий; б) блокад;
в) инфаркта миокарда; г) гипертрофии левого желудочка; в) все перечисленное.
4.Какой отдел сердца является в норме водителем ритма. а) АВ; б) СУ;
в) ножки пучка Гиса; г) волокна Пуркинье.
5.Как распространяется возбуждение по сердцу.
а) левое предсердие, правое предсердие, желудочки; б) АВУ, желудочки, левое предсердие, правое предсердие;
в) СУ, правое предсердие, левое предсердие, АВУ, желудочки. 6.Как распространяется процесс деполяризации:
а) от эндокарда к эпикарду; б) от эпикарда к эндокарду.
7.Обозначьте название отведения, если активный однополюсный электрод расположен:
1.На правой руке.
2.На левой руке.
3.На левой ноге. Варианты ответов:
а) aVR б) aVF в) aVL
федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования
«Пермский государственный медицинский университет имени академика Е.А. Вагнера»
Министерства здравоохранения Российской Федерации
Кафедра пропедевтики внутренних болезней № 1
Методическая разработка для студентов
3 курса лечебного факультета по дисциплине
«Пропедевтика внутренних болезней»
Электрокардиография. Практический анализ ЭКГ.
Электрическая ось сердца.
1.Тема занятия. Практический анализ ЭКГ. Электрическая ось сердца.
2.Значение изучения данной темы. Электрокардиография – это самый распространенный в практике метод функциональной диагностики, основанный на регистрации биопотенциалов сердца. С помощью данного метода можно диагностировать жизнеугрожающие синдромы – нарушение ритма и проводимости сердца, нарушение коронарного кровообращения (в том числе инфаркт миокарда), гипертрофии отделов сердца. Поэтому знание основ электрокардиографии необходимо для последующего изучения аритмий и блокад сердца, ИБС, ХСН. Умение интерпретировать электрокардиограмму необходимо в последующем врачам всех специальностей ввиду частой встречаемости указанных синдромов.
3.Цель занятия. Научить студентов принципам практической интерпретации ЭКГ здорового взрослого человека с последующим заполнением учебного протокола электрокардиографического исследования.
Студент должен знать: а) механизмы формирования зубцов, интервалов и сегментов электрокардиограммы,
б) математические основы определения электрической оси сердца.
Студент должен уметь: а) находить зубцы, интервалы, сегменты электрокардиограммы,
б) определять их продолжительность и амплитуду, в) уметь рассчитывать по ЭКГ частоту сокращений сердца, электрическую систолу
желудочков (реальную и должную),
г) уметь находить электрическую ось сердца по соотношению зубцов R стандартных отведений и по величине угла α,
д) заполнять учебный протокол ЭКГ-исследования с выдачей диагностического заключения.
4.Самоподготовка к занятию. Цель самоподготовки.
Студент должен знать электрофизиологические механизмы формирования зубцов, интервалов, сегментов ЭКГ и их нормативные значения.
Студент должен уметь: - схематично изобразить электрокардиограмму во II стандартном отведении, обозначить латинскими буквами зубцы, пунктирной линией отметить интервалы и сегменты; - схематично изобразить электрическую ось сердца при нормальном, горизонтальном и вертикальном положениях, используя стороны треугольника Эйнтховена; - нарисовать желудочковые комплексы в стандартных отведениях при нормальном, горизонтальном и промежуточном положении электрической оси сердца; - рассчитывать ЧСС и определять интервал Q-T по электрокардиограмме.
1.Определение продолжительности и амплитуды зубцов, интервалов, сегментов, их нормативные показатели.
Электрокардиограмма состоит из зубцов P, Q, R, S, T, интервалов P-Q, Q-T, R-R, сегмента S-T, комплекса QRS. Амплитуда зубцов и отклонение сегментов от изолинии определяется в миллиметрах (мм) или милливольтах Мв, из расчета: 10 мм = 1 Мв. Продолжительность зубцов и сегментов измеряется в секундах (сек) из расчета: при скорости записи 50 мм в секунду 1 миллиметр равен 0,02 секунды, при скорости записи 25
ммв секунду 1 миллиметр равен 0,04 секунды. Изолинию находим посредством наложения линейки на 2 интервала T-P, т.е. времени, когда в исследуемом сердце не возникает разность потенциалов.
1.Зубец Р.
Отражает процесс деполяризации предсердий. В отведениях I, II, aVF, V4, V5, V6 всегда (+), в отведении aVR всегда (-), в остальных отведениях может быть (+), (-) либо
двухфазный типа (-+). Нормативы: продолжительность от 0,06 до 0,1 сек, амплитуда не более 2,5 мм.
2.Зубец Q.
Отражает процесс охвата возбуждением межжелудочковой перегородки. Зубец Q всегда отрицательный. Нормативы: продолжительность не более 0,03 сек, амплитуда не более ¼ части следующего за ним зубца R. Если данный зубец соответствует нормативам, он записывается в протоколе как q, если превышает нормативы, то как Q.
3.Зубец R.
Отражает деполяризацию основной массы желудочков, является всегда положительным. Если данный зубец в стандартных и усиленных от конечностей отведениях меньше 5 мм, то обознается буквой «r», если больше или равен, то буквой «R». Амплитуда зубца R у здорового всегда нарастает от V1 до V5 (максимальное значение).
4.Интервал P-Q.
Отражает время охвата возбуждением предсердий, задержку в АВУ и движение импульса по стволу пучка Гиса. Рассчитывается от начала зубца Р до начала зубца Q. Норматив: от 0,12 до 0,2 сек.
5.Зубец S.
Отражает процесс деполяризации высоких боковых отделов левого желудочка. Всегда отрицательный зубец комплекса QRS. Номенклатура: если менее 5 мм, обозначается s, если равен или больше 5 мм, то буквой S. Максимальное значение S у здорового в отведении V2 с последующим уменьшение к отведению V6.
6.Комплекс QRS, его номенклатура.
Время полного охвата возбуждением обоих желудочков сердца. Норматив от 0,06 до 0,1 сек. Номенклатура (обозначение) зубцов проводится в зависимости от их амплитуды по указанным выше правилам. Например: комплекс QRS типа QS, или qRs.
7.Сегмент S-T.
Отражает процесс ранней реполяризации желудочков, оценивается его дислокация от изолинии (выше изолинии – элевация, ниже изолинии – депрессия). В норме сегмент ST изоэлектричен. Допускается его элевация в отведениях V1, V2, V3 до 2 мм, или его депрессия в отведениях V4, V5, V6 до 1 мм.
8.Зубец T.
Отражает процесс поздней реполяризации желудочков. Нормативы. В отведениях I, II, aVF, V4, V5, V6 всегда (+), в отведении aVR всегда (-), в остальных отведениях может быть (+), (-) либо двухфазный типа (-+). Амплитуда зубца Т не более 2/3 предшествующему ему зубца R.
9.Интервал Q-T.
Отражает процесс электрической систолы желудочков. Рассчитывается от начала зубца Q до окончания зубца Т. Нормативные показатели рассчитываются индивидуально по формуле Базетта.
Q-T (должный) = Корень квадратный из соотношения К * R-R(в сек) ± 0,04, где К для мужчин + 0,38, для женщин 0,4.
10.Интервал R-R.
Расстояние между двумя близлежащими зубцами R есть время одного кардиоцикла, рассчитывается в секундах. Данное значение используется в формуле Базетта и в формуле расчета ЧСС.
2. Взаимоотношение зубцов R при промежуточном, горизонтальном и вертикальном положении ЭОС с использованием треугольного Эйнтховена и графическом построении векторов возбуждения начальной части желудочкового комплекса.
Методика определения ЭОС строится на построении треугольника Эйнтховена. В центре треугольника помещается суммарный вектор ЭДС сердца. На стороны треугольника опустить перпендикуляры от концов вектора ЭДС. В результате мы получаем на сторонах треугольника три отрезка. Длина отрезка на оси I отведения равна амплитуде зубца R в этом отведении, на оси II отведения – амплитуде R во II отведении, на оси III отведения – амплитуде R в III отведении. Сравниваем длину отрезков (измеренную в мм). Если получилось неравенство RII>RIII>RI, определяем промежуточное положение ЭОС; если RI>RII>RIII – горизонтальное и RIII>RII>RI – вертикальное положение ЭОС. На основании этих же параметров изображаем соотношение зубцов R в УИРСе.
3. Определение частоты сокращений сердца по ЭКГ.
Ответ. Для определения ЧСС по ЭКГ измеряем продолжительность интервала R-R в секундах, полученное значение подставляем в формулу:
ЧСС (ударов в минуту) = 60/R-R (сек).
4. Определение угла α по ЭКГ с помощью схемы Дьеда.
Ответ. Для определения угла α определяем алгебраическую сумму зубцов комплекса QRS в I и III стандартных отведениях. Полученные значения отмечаем на осях I и III стандартных отведениях схемы Дьеда. Пересечение полученных точек укажет на значение угла α в градусах. Интерпретация результата:
1). Значение угла от 0 до 29 градусов – горизонтальное положение ЭОС. 2). Значение от 30 до 69 градусов – промежуточное положение ЭОС.
3). Значение от 70 до 90 градусов – вертикальное положение ЭОС.
УИРС (задание для самостоятельной работы) 1.Нарисовать нормальную ЭКГ, обозначить зубцы, интервалы, сегменты. 2.Написать критерии ритма синусового происхождения.
Тестовые задания 1.Выберите отведения, в которых в норме зубец Р положительный.
а) I, II, aVF.
б) V4-V6, aVR. в) aVR.
2.Выберите нормальные характеристики зубца Р.
а) амплитуда 1,5 мм, продолжительность более 0,1 сек. б) амплитуда 3 мм, продолжительность 0,12 сек.
в) амплитуда 2 мм, продолжительность 0,1 сек. 3.Выберите нормальное значение длительности интервала P-Q.
а) 0,12 – 0,20 сек. б) 0,10 – 0,20 сек. в) 0,12 – 0,25 сек.
4.По какой формуле вычисляется частота сокращений сердца в минуту.
а) R-R в сек./60.
б) 60/R-R в сек. Ответ б).
5.Что включает время электрической систолы желудочков. а) время деполяризации; б) время реполяризации;
в) время деполяризации и реполяризации.
6.Промежуточное положение электрической оси сердца устанавливается при неравенстве:
а) RI>RII>RIII
б) RII>RIII>RI
в) RIII>RII>RI
7.Горизонтальное положение электрической оси сердца определяется значением угла α: а) 40 градусов; б) 74 градуса; в) 5 градусов.
федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования
«Пермский государственный медицинский университет имени академика Е.А. Вагнера»
Министерства здравоохранения Российской Федерации
Кафедра пропедевтики внутренних болезней № 1
Методическая разработка для студентов
3 курса лечебного факультета по дисциплине
«Пропедевтика внутренних болезней»
Контрольное занятие по электрокардиографии