Методички / 5 семестр / Раздел 3. Система кровообращения / 01. Система кровообращения - расспрос, осмотр, пальпация

федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования

«Пермский государственный медицинский университет имени академика Е.А. Вагнера»

Министерства здравоохранения Российской Федерации

Кафедра пропедевтики внутренних болезней № 1

Методическая разработка для студентов

3 курса лечебного факультета по дисциплине

«Пропедевтика внутренних болезней»

Расспрос и осмотр больных с заболеванием органов

кровообращения. Пальпация области сердца

1.Ангинозные (коронарогенные) боли, связанные с ишемией миокарда.

2.Неангинозные (некоронарогенные) боли или кардиалгии, в основе которых лежат иные механизмы, чем те, что обуславливают ишемию миокарда.

Ангинозные боли являются следствием анатомического поражения коронарных артерий сердца (атеросклероз, тромбоз) или их дисфункции (спазм или невозможность адекватного расширения при повышенной потребности миокарда в кислороде). Боли при стенокардии локализуются за грудиной и реже в области сердца, они имеют давящий, сжимающий характер, иррадиируют в левую лопатку, левую руку. Считают, что чем дальше от области сердца распространяется иррадиация боли, тем тяжелее процесс ишемии миокарда. Возникают боли на высоте физической нагрузки (стенокардия напряжения), реже в покое (стенокардия покоя). Они непродолжительные, в течение нескольких минут и проходят после прекращения физической нагрузки или приема нитроглицерина (через 5-10 мин. после приема).

При инфаркте миокарда боли бывают большой интенсивности. Возникают чаще при физическом или нервном напряжении. Имеют ту же иррадиацию, но в отличие от стенокардии более продолжительны (длятся несколько часов, а иногда и дней) и не проходят от приема нитроглицерина.

Боли ангинозного характера могут возникать и при аортальных пороках сердца, сифилитическом мезаортите, расслоении аорты.

Неангинозные боли или кардиалгии, причина и патогенез которых весьма разнообразны наблюдаются при следующих сердечно-сосудистых заболеваний: перикардит, миокардит

3.Причины и особенности одышки у больных с заболеванием сердца.

Одышка – это тягостное ощущение недостатка воздуха и затруднения дыхания, объективно сопровождающиеся изменением его частоты, глубины, ритма, продолжительности вдоха и выдоха.

Одышка у больных с заболеванием сердца является следствием повышения давления в легочных капиллярах в ответ на повышение давления в левом предсердии, которое в свою очередь может быть результатом нарушения функции левого желудочка.

Одышка у больного с заболеванием сердца, как правило, служит признаком развития сердечной недостаточности. Причем по ее выраженности можно судить о степени недостаточности. Поэтому при расспросе больного необходимо выяснить, при каких обстоятельствах она появляется. Так, в начальных стадиях сердечной недостаточности одышка возникает лишь при физическом напряжении, подъеме по лестнице или в гору, при быстрой ходьбе. В дальнейшем она возникает уже при незначительном увеличении физической активности, при ходьбе по ровному месту и даже во время разговора с врачом. При выраженной сердечной недостаточности она наблюдается в покое.

Одышка, обусловленная болезнью сердца, носит смешанный или экспираторный характер.

4. Характеристика сердцебиения, перебоев в работе сердца, кашля, кровохарканья.

Сердцебиение является часто встречающимся неприятным симптомом, который можно охарактеризовать как ощущение больным биения собственного сердца. Сердцебиение обычно проявляется в виде мощных толчков в стенку грудной клетки, которые больной не только ощущает, но и слышит. Сердцебиение служит признаком поражения сердца при таких заболеваниях, как миокардит, инфаркт миокарда, пороки сердца, но может возникнуть и рефлекторно при поражении других органов, лихорадке, анемии, тиреотоксикозе, после приема некоторых лекарственных препаратов (адреналин, эфедрин, атропин и др.).

Если у больного наблюдается внезапное, быстрое и, как правило, регулярное сердцебиение с частотой, превышающей 140 ударов в минуту, продолжающееся несколько минут, часов и даже дней и также внезапно заканчивающееся, то это свидетельствует о наличии у больного нарушения ритма, которое называется пароксизмальной тахикардией. Диагноз этого нарушения ритма можно поставить с большой вероятностью уже при сборе анамнеза.

Короткие или более длительные приступы сердцебиения с довольно быстрым, но не регулярным ритмом вызывают предположение, что здесь имеется пароксизм мерцания предсердий.

Иногда больные жалуются на перебои в работе сердца, которые обусловлены нарушением сердечного ритма. Больные отмечают отдельные подергивания, остановку сердца, скачки, “кувыркания”. Эти жалобы могут вызвать предположение о наличие у больного нарушения сердечного ритма по типу экстрасистолии.

Кашель обычно возникает как защитная реакция на скопление в гортани, трахее и бронхах мокроты. Причиной кашля при патологии сердечно-сосудистой системы является застой крови в малом круге кровообращения. Кашель чаще появляется в лежачем положении и нередко в ночное время. Больной не может лежать и ему приходится сидеть. Иногда приступ кашля повторяется несколько раз за ночь и многие больные предпочитают оставаться на ночь в кресле. Кашель может появляться также днем, в особенности при физической нагрузке или непосредственно после еды. В большинстве случаев кашель появляется одновременно с одышкой. При присоединении сопутствующей инфекции, мокрота становится обильной, слизисто-гнойной.

Под кровохарканьем понимают сравнительно небольшую примесь крови в мокроте, выделяющейся при кашле. Появление значительного количества чистой крови называют легочным кровотечением. Деление это условно, так как кровохарканье может быть прелюдией легочного кровотечения.

Кровохарканье может быть обусловлено застоем крови и повышением давления в малом круге кровообращения, как, например, при митральном стенозе. В результате высокого давления в легочных венах происходит разрыв расширенных бронхиальных вен и коллатералей между бронхиальными и легочными венами, располагающимися под слизистой бронхов. Сильный приступ кашля, инфекции бронхов и любое внезапное повышение давления в левом предсердии способны вызвать кровохарканье. Оно может наступить при физическом напряжении, при эмоциях, а иногда без явно провоцирующего фактора.

5. На какие вопросы следует обратить внимание при сборе анамнеза болезни и жизни.

При расспросе больного очень важно установить, когда и при каких обстоятельствах появились первые признаки болезни сердца. Необходимо уточнить, началось ли заболевание внезапно, или же оно развивалось медленно и постепенно.

Начало недомоганий, например, боль в области сердца, может быть настолько внезапным, что больной часто помнит не только день, но даже час появления этого симптома и обстоятельства при которых это произошло. Однако чаще болезнь развивается постепенно и иногда протекает столь коварно, что больной не в состоянии указать время возникновения того или иного симптома. Расспрос больного ведется в направлении выяснения причин вызывающих данное заболевание. Выясняется в хронологическом порядке время возникновения отдельных симптомов. Какое лечение проводилось ранее и эффективность этого лечения. Если возникали обострения заболевания, следует выяснить, с чем они были связаны и как протекали.

При сборе анамнеза жизни особенно тщательно выясняют те моменты, уточняя возможные факторы риска, которые могут привести к заболеванию сердечно-сосудистой системы.

Возраст больного играет большую роль в диагностике болезней сердца, так как многие болезни сердца чаще всего встречаются в определенных периодах жизни. Врожденные пороки сердца существуют с момента рождения. Ревматизм обычно появляется уже в ранней молодости. Сифилитическое поражение сердечно-сосудистой системы начинает клинически проявляться обычно уже на четвертом десятке жизни. Коронарная болезнь сердца у мужчин дает о себе знать чаще всего после 40-45-летнего возраста, а у женщин приблизительно на 10 лет позже.

У женщин следует выяснить, как протекали беременность, роды, климакс, поскольку иногда именно в эти периоды появляются первые симптомы заболевания сердечно-сосудистой системы.

Необходимо выявить вредные привычки больного. Больному задается вопрос о курении, злоупотреблении спиртными напитками. Известно, что курение является фактором риска ишемической болезни сердца (стенокардии, инфаркта миокарда), злоупотребление спиртным приводит к нарушению ритма сердца, сердечной недостаточности.

Чрезмерное потребление пищи с большим содержанием жиров и углеводов является основной причиной ожирения, которое часто сочетается с артериальной гипертензией и атеросклерозом. Чрезмерное потребление поваренной соли способствует развитию артериальной гипертензии.

Информация о перенесенных заболеваниях может способствовать объяснению происхождения и характера данного заболевания. Важно выявить частые ангины, острые респираторные заболевания в прошлом, которые могут предшествовать развитию ревматизма. Заслуживают внимание болезни, которые могут вызвать через определенное время стойкие органические поражения сердечно-сосудистой системы. Сюда относятся заболевания щитовидной железы, сахарный диабет, болезни почек, хронические заболевания системы дыхания и др.

Наследственность также важное значение в отношении болезней сердца. Прежде всего выясняют возраст и состояние здоровья (причину смерти) прародителей, родителей, родных братьев, сестер. В первую очередь надо стремиться установить, страдал ли ктонибудь в семье или среди более отдаленных родственников - ревматизмом, артериальной гипертензией, ишемической болезнью сердца, то есть заболеваниями, при которых, как известно, наследственность играет значительную роль.

6. Особенности положения больных, изменение окраски кожи и видимых слизистых, локализация и характеристика отеков.

Ряд больных с заболеванием сердца не могут лежать горизонтально и принимают вынужденное положение – лежат в постели с приподнятым изголовьем, а при выраженной одышке или приступе сердечной астмы принимают полусидячее или сидячее положение с опущенными вниз ногами. Такое вынужденное положение называется ортопноэ, при котором большая часть крови депонируется в сосудах нижних конечностей, тем самым уменьшается венозный возврат крови к сердцу.

При выпотном перикардите больные сидят, наклонившись вперед, охватывая руками подушку. Такое положение больных напоминает “позу молящегося мусульманина”.

Осмотр кожных покровов и видимых слизистых у больных с компенсированной, неосложненной болезнью сердца не дает изменений окраски кожи и слизистых, однако в далеко зашедших случаях заболевания можно увидеть со стороны кожи и видимых слизистых характерные изменения их окраски.

У больных с митральными пороками сердца лицо имеет своеобразную окраску. На щеках видна резко ограниченная, темно-красная окраска. На кончике носа, на ушных раковинах и на подбородке отмечается в различной степени синюшная окраска. Такое

лицо называется facies mitralis, которое чаще наблюдается в далеко зашедших стадиях митрального стеноза.

Убольных с аортальными пороками сердца кожные покровы и слизистые бледные за счет малого кровенаполнения артериальной системы и уменьшение перфузии крови на периферии.

Умногих больных с гипертонической болезнью отмечается ярко-красная окраска кожи лица, так называемый «плеторический вид» лица, сочетающийся с так называемым пикническим телосложением и ожирением.

При осмотре больных с заболеванием сердца часто можно увидеть цианоз кожи и видимых слизистых. Названием цианоз пользуются для обозначения синеватой, серосиней, сине-красной и даже темно-синей окраски кожи и слизистых оболочек. Синюшная окраска кожи возникает в результате того, что через артериолы, капилляры и венулы кожи

ислизистых протекает кровь, содержащая более 50% восстановленного гемоглобина. Часто цианоз заметен только в определенных областях и бывает наиболее

отчетливым на отдаленных частях тела, как, например, на кончике носа, губах, мочек ушей, на конечных фалангах пальцев. Такой цианоз называется акроцианоз. Второй тип цианоза – центральный. Он отмечается на всей кожной поверхности и на видимых слизистых и обусловлен недостаточным окислением гемоглобина крови в легких, которое может быть вызвано разными причинами.

При недостаточности исключительно левого сердца цианоз появляется только в тяжелых случаях, как следствие недостаточного насыщения крови кислородом в легких в результате далеко зашедшего легочного застоя.

При недостаточности правого сердца важную роль в появлении цианоза играет повышенная отдача кислорода капиллярной кровью.

При подостром инфекционном эндокардите в далеко зашедшей стадии данной болезни кожа может приобретать окраску, которую сравнивают с цветом кофе с молоком. При этом же заболевании при осмотре кожных покровов и слизистых можно обнаружить точечные кровоизлияния (петехии). Они появляется на различных частях тела либо в одиночном порядке, либо в виде целых групп. Кровоизлияния встречаются также на слизистой конъюнктив. Точечные кровоизлияния встречаются нередко при хронической сердечной недостаточности у лиц с атеросклерозом.

Нередко бросающимся в глаза симптомом являются отеки. Отеки у лиц, страдающих сердечно-сосудистыми заболеваниями, представляют собой один из наиболее важных признаков недостаточности правого сердца. Отеки выявляются путем надавливания пальцем на мягкие ткани исследуемой области. При наличии отеков на месте давления остается длительно несглаживающаяся ямка.

Отеки нижних конечностей сердечного происхождения, как правило, бывают двусторонними, симметричными и холодными на ощупь. Если у больного отек одной нижней конечности в существенной мере превышает отек другой, то почти никогда такие отеки не являются только сердечными, они бывают, хотя бы отчасти периферического происхождения (тромбофлебит, варикозное расширение вен). При недавно образовавшихся отеках кожа над ними не изменена, а сами они на ощупь “мягкие”. При длительно существующих отеках кожа над ними становится натянутой, блестящей, с цианотичным оттенком, могут появляться линейные разрывы кожи, а сами отеки на ощупь плотные.

При общем осмотре больных с заболеванием сердца следует обратить внимание на форму ногтей и концевых фаланг. У ряда больных отмечается увеличение концевых фаланг пальцев рук в виде “барабанных палочек”, при этом, как писали старые врачи “ноготь велик, заполняет всю переднюю поверхность фаланги, блестящ”. Возможная патология, выявляемая при осмотре области сердца и прилегающих областей.

7. Методика определения верхушечного толчка, свойства верхушечного толчка и причины изменений.

При осмотре области верхушки сердца можно видеть ритмичную пульсацию – небольшое выпячивание в пределах одного межреберного пространства, возникающее синхронно с сокращением сердца. Такая пульсация носит название верхушечного толчка. У здорового человека она видна примерно на 1,5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии в пятом межреберье. Этот толчок в норме вызван толчком левого желудочка в грудную стенку. Видимость верхушечного толчка зависит от многих факторов. Здесь играет роль возраст, положение тела, стояние диафрагмы, форма грудной клетки, податливость и толщина грудной стенки, состояние легочной ткани. У детей и молодежи до 20-летнего возраста он хорошо виден, то же самое касается взрослых людей со слабо развитой грудной мускулатурой.

Иногда можно видеть так называемый отрицательный верхушечный толчок – не выпячивание, а втяжение межреберья во время систолы сердца. Такое явление возникает при слипчивом перикардите.

Для определения верхушечного толчка кладут ладонь правой руки на грудь обследуемого основанием кисти к грудине, а пальцами к подмышечной области между 4 и 7 ребрами, причем первые фаланги должны располагаться приблизительно на уровне средне-подмышечной линии. Затем мякотью концевых фаланг трех согнутых пальцев, поставленных перпендикулярно к поверхности грудной клетки, уточняют место верхушечного толчка, продвигая их по межреберьям в сторону до того места, где пальцы при надавливании с умеренной силой начинают ощущать приподнимающие движения верхушки сердца. После этого кисть разворачивают вертикально и устанавливают локализацию верхушечного толчка.

В норме верхушечный толчок расположен в пятом межреберье на 1 – 1,5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии. В положении лежа на левом боку, верхушечный толчок смещается на 2 – 3 см по направлению к передней подмышечной линии, а в положении на правом боку он смещается медиально на 1,5 см к левой парастернальной линии. При смещении верхушечного толчка в положении на левом боку на 4 см и более, а в положении на правом боку до 2 см говорят о подвижном сердце.

При патологических состояниях можно обнаружить смещение верхушечного толчка. Наиболее важной причиной перемещения верхушечного толчка является увеличение камер сердца.

После того, как выявлена локализация верхушечного толчка, определяют другие его свойства: ширину, высоту, силу и резистентность.

Под шириной верхушечного толчка понимается площадь производимого им сотрясения. В норме она имеет диаметр 1 – 2 см, если верхушечный толчок захватывает площадь более 2 см, он называется разлитым, если менее 1 см – ограниченный. В норме верхушечный толчок можно покрыть подушечкой пальца, ширина которого составляет у взрослого человека в среднем 1,5 см. Разлитой верхушечный толчок обычно обусловлен увеличением размеров левого желудочка. Это наблюдается при таких пороках сердца, как недостаточность аортального клапана, недостаточность митрального клапана, при гипертонической болезни. При очень больших дилатациях левого желудочка верхушечный толчок бывает в двух и даже в трех межреберьях (пятое-седьмое). Высота верхушечного толчка – это амплитуда колебания грудной стенки в области верхушки сердца, которая хорошо видна только в боковой проекции и определяется амплитудой приподнятия пальпирующих пальцев. По высоте различают высокий и низкий верхушечный толчок. Это свойство изменяется, как правило, в одном направлении с его шириной. Кроме того, высота верхушечного толчка зависит от силы сердечных сокращений. Увеличение силы сердечных сокращений, а, значит, и высокий верхушечный толчок, наблюдается при физическом напряжении, при повышении температуры тела, во время приступа сердцебиения, при тиреотоксикозе, а также при тех

причинах, которые приводят к увеличению площади верхушечного толчка. Низкий верхушечный толчок наблюдается в тех случаях, когда имеет место уменьшение его площади.

Сила верхушечного толчка измеряется тем давлением, которое оказывает верхушка сердца на пальпирующие пальцы. Как и первые два свойства, сила зависит от толщины грудной стенки и близости расположения верхушки сердца к пальпирующим пальцам, но главным образом – от силы сокращения левого желудочка. Различают сильный и слабый верхушечный толчок. Сильный верхушечный толчок наблюдается тогда, когда палец, приложенный кончиком перпендикулярно к месту толчка, отчетливо приподнимается даже при относительно сильном надавливании на грудную стенку. Сильный верхушечный толчок является важным признаком гиперфункции и гипертрофии левого желудочка.

Резистентность верхушечного толчка. Это свойство отражает плотность самой сердечной мышцы и вытекает из выше перечисленных свойств. Плотность мышцы левого желудочка значительно увеличивается при его гиперфункции и гипертрофии – тогда говорят о резистентном верхушечном толчке. Таким образом, при гипертрофии и гиперфункции левого желудочка будет характерен разлитой, высокий, сильный, а значит резистентный (упругий) верхушечный толчок. Иногда может наблюдаться расширение площади верхушечного толчка, но нет ощущения силы и высота низкая, то говорят о снижении резистентности верхушечного толчка, т.е. плотность самой сердечной мышцы снижена. Такое состояние отражает миогенную дилатацию левого желудочка.

8. Систолическое и диастолическое “кошачье мурлыканье”. Причины симптома и методика определения.

“Кошачье мурлыканье” - это пальпаторный симптом проявляется в виде местного дрожания грудной клетки, который впервые описал Корвизар. Позднее Лаэннек сравнил его с ощущением, получаемым при поглаживании спины мурлыкающей кошки. “Кошачье мурлыканье” возникает в тех случаях, когда кровь проходит через суженное клапанное отверстие турбулентной струей с низкочастотными вибрациями, которые через окружающие ткани проводятся к пальпирующей руке. Это дрожание возникает в сущности при тех же условиях, как и шум при пороках сердца, являясь его пальпаторным проявлением. Вибрация грудной стенки, доступная восприятию осязанием, возникает только при шумах с низкой частотой колебания. Практически “кошачье мурлыканье” обыкновенно свидетельствует о клапанном стенозе или врожденном пороке сердца, при которых в сущности дело касается также стенотического механизма возникновения шума. Для выявления этого симптома кладут ладонь на те места, где принято выслушивать

мурлыканье” при стенозе митрального отверстия. Оно обыкновенно обнаруживается в области верхушки сердца. “Кошачье мурлыканье” прощупывается лучше всего рукой приложенной плашмя на область верхушки сердца. Нередко его удается выявить только после того, как больной ляжет на левый бок. “Кошачье мурлыканье” либо определяется только в конце диастолической паузы, непосредственно перед началом систолы желудочков и называется пресистолическим, либо оно бывает продолжительным, диастолическим, и в то же время иногда нарастает в пресистоле и заканчивается верхушечным толчком. По физическим причинам при митральном стенозе иногда прощупывается дрожание и не прослушивается шум, тем самым повышается диагностическая ценность этого симптома. При митральном стенозе оно может, также как шум, отсутствовать.

Большое значение имеет также систолическое дрожание при стенозе устья аорты. Оно прощупывается лучше всего рукой, приложенной на хрящ второго и третьего ребра и второй межреберный промежуток справа от грудины. “Кошачье мурлыканье” может распространяться на шею вдоль сонных артерий, а в некоторых случаях хорошо

прощупывается даже в области верхушки сердца. Его можно обнаружить лучше всего при задержке больным дыхания во время усиленного выдоха, или после выполнения физической нагрузки. Выявления дрожания значительно подкрепляет диагноз аортального стеноза, однако его диагностическое значение уменьшается в результате того, что оно является непостоянным признаком и нередко отсутствует при весьма далеко зашедшем сужении устья аорты и в стадии декомпенсации этого порока

При стенозе легочной артерии систолическое “кошачье мурлыканье” прощупывается с максимумом во втором межреберье у левого края грудины. Оно встречается не так часто, как систолический шум в указанной области и в горизонтальном положении больного прощупывается лучше, чем в вертикальном. Интенсивность дрожания колеблется в зависимости от степени стеноза легочной артерии, а при высокой степени сужения “кошачье мурлыканье” отсутствует.

“Кошачье мурлыканье” при незаращении артериального протока между аортой и легочной артерией пальпируется также слева от грудины во втором межреберье во время систолы. В лежачем положении дрожание прощупывается лучше, чем в вертикальном положении больного. Дрожание является непостоянным признаком при незаращении артериального протока и встречается главным образом при интенсивном шуме.

При дефекте межжелудочковой перегородки систолическое “кошачье мурлыканье” лучше всего прощупывается в третьем и четвертом межреберье слева у самого края грудины. Как правило, “кошачье мурлыканье” бывает весьма отчетливым и относится к наиболее важным признакам дефекта межжелудочковой перегородки.

Пальпаторное ощущение трения перикарда представляет собой пальпируемое дрожание листков перикарда при их трении. Оно прощупывается чаще всего у левого края грудины в области четвертого-пятого межреберья. Трение перикарда обыкновенно бывает более грубым, чем “кошачье мурлыканье” и иногда вызывает впечатление, как будто чтото царапает или скребет. Как правило, оно усиливается при надавливании рукой на грудную стенку, а иногда его только таким способом и удается обнаружить. Оно усиливается при наклоне туловища вперед в сидячем положении. Трение перикарда исчезает при накоплении экссудата в полости перикарда или при сращении листков перикарда.

Задание по УИРС

1.Нарисовать круги кровообращения

2.Перечислить основные жалобы больных с заболеванием сердечно-сосудистой системы.

3.Описать болевой синдром при стенокардии напряжения.

4.Написать свойства верхушечного толчка.

Тесты

1.Кратковременные сжимающие боли за грудиной с иррадиацией в левую руку, возникающие при физической нагрузке и снимающиеся приемом нитроглицерина характерны для:

А. Стенокардии покоя Б. Стенокардии напряжения В. Инфаркта миокарда

2.Акроцианоз возникает при

А. повышение давления в системе портальной вены Б. замедлении кровотока в дистальных отделах большого круга кровообращения В. застое крови в малом круге кровообращения

3. При дилятации и гипертрофии правого желудочка видна пульсация А. в 5 межреберье по левой срединно-ключичной линии

Б. во 2 межреберье у левого края грудины В. в 4 межреберье слева от грудины

4. При дилятации и гипертрофии левого желудочка видна пульсация А. в 5 межреберье по левой срединно-ключичной линии Б. во 2 межреберье у левого края грудины В. яремная ямка