Методички / 5 семестр / Раздел 2. Система дыхания / 02. Система дыхания - перкуссия легких
.pdfфедеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования
«Пермский государственный медицинский университет имени академика Е.А. Вагнера»
Министерства здравоохранения Российской Федерации
Кафедра пропедевтики внутренних болезней № 1
Методическая разработка для студентов
3 курса лечебного факультета по дисциплине
«Пропедевтика внутренних болезней»
Перкуссия. Физические основы и правила перкуссии.
Сравнительная перкуссия легких.
1.Тема занятия: Перкуссия. Физические основы и правила перкуссии. Сравнительная перкуссия легких.
2.Значение изучения данной темы: Изучив методику сравнительной перкуссии, студент научится определять физическое состояние легочной ткани по изменению перкуторного звука.
3.Цель практического занятия: изучить принципы перкуссии легких, обладеть методикой сравнительной перкуссии легких.
Студент должен знать: методику проведения сравнительной перкуссии, причины изменений перкуторного звука.
Студент должен уметь: проводить сравнительную перкуссию, оценивать разновидности перкуторного звука, охарактеризовать полученные при сравнительной перкуссии данные.
4.Самоподготовка к занятию.
Цель самоподготовки: повторение материала по анатомии и физиологии органов дыхания, основных симптомов пульмонологических заболеваний, их выявление методом перкуссии грудной клетки.
Студент должен знать: анатомию легких, физические основы перкуссии, основные виды перкуторного звука, выявляемых при аускультации легких, правила проведения перкуссии.
Студент должен уметь: выполнять посредственную перкуссию, используя палецплессиметр и палец-«молоточек», оценить физический (музыкальный) характер перкуторного звука, дать клиническую оценку изменению перкуторного звука.
Базисные разделы для повторения, полученные студентом на смежных дисциплинах: 1.Долевое и сегментарное строение легких. 2.Строение альвеолярного аппарата легких. 3.Строение плевры. 4.Механизмы образования плевральной жидкости и причины изменения ее количества. 5.Механизмы воспалительной реакции. 6.Основные патологические процессы легочной паренхимы и плевры.
1. Перкуссия: определение, историческая справка, основные приемы перкуссии легких.
Перкуссия легких – это нанесение на грудную клетку перкуторных ударов, приводящих подлежащие органы в колебательные движения, физические характеристики которых (продолжительность звуковых колебаний, их частота, амплитуда и тембровая окраска) зависят от плотности органа, эластичности его структур и содержания в нем воздуха.
Различают следующие способы перкуссии:
а) непосредственную перкуссию (по Л. Ауэнбруггеру, по Ф.Г. Яновскому и по В.П. Образцову); б) посредственную перкуссию с помощью плессиметра и молоточка, перкуссию пальцем
по пальцу (Пиорри П., 1827; Сокольский Г.И., 1835) и пороговую перкуссию по Плешу. Непосредственная перкуссия по Л.Ауэнбруггеру выполняется нанесением легких
перкуторных ударов согнутой ладонью непосредственно по перкутируемой поверхности и может быть использована в качестве сравнительной перкуссии легких при выявлении грубых, больших по объему поражений легочной ткани, выраженных изменений в плевральной полости (рис. 1).
Рис. 1. Способы непосредственной перкуссии:
а – по Л. Ауэнбруггеру; б – по Ф.Г. Яновскому; в – по В.П. Образцову.
Непосредственная перкуссия по Ф.Г. Яновскому выполняется нанесением перкуторных ударов согнутым указательным или средним пальцем непосредственно по перкутируемой поверхности. Глубина проникновения колебаний при этом виде перкуссии очень небольшая. В настоящее время этот способ используется для топографической перкуссии, особенно часто в сочетании с аускультацией (метод аускультоперкуссии).
Непосредственная перкуссия по В.П. Образцову отличается от указанной выше перкуссии тем, что указательный палец перкутирующей руки перед нанесением удара задерживается на среднем пальце той же руки и затем, срываясь с него, ударяет непосредственно по перкутируемой поверхности.
Следует отметить, что методы непосредственной перкуссии в настоящее время имеют в основном лишь историческое значение и применяются редко.
Из методов посредственной перкуссии наиболее распространенным является перкуссия пальцем по пальцу, внедренная в практику П. Пиорри (1827) и Г.И. Сокольским
(1835) (рис. 2).
Рис. 2. Перкуссия пальцем по пальцу
Перкуторный удар наносится согнутым средним пальцем правой руки (палецмолоточек, а).
Ладонь левой руки располагают на перкутируемой поверхности, пальцы слегка расставлены и плотно прижаты к коже больного, средний палец выполняет роль плессиметра (б).
Правую кисть, согнутую для нанесения перкуторного удара, располагают над левой кистью параллельно ей на расстоянии 1-2 см между пальцем-плессиметром и пальцеммолоточком (в). Затем, разгибая кисть правой руки в лучезапястном суставе, делают небольшой замах и, сгибая кисть в лучезапястном суставе, наносят отрывистый удар торцом пальца-молоточка по пальцу-плессиметру (г).
Следует обратить внимание на то, что удар должен быть четким, отрывистым, перпендикулярно пальцу-плессиметру, палец-молоточек не должен фиксироваться у пальца-плессиметра. При перкуссии в одной точке наносят два одинаковых перкуторных удара через короткий интервал времени, после чего палец-плессиметр переставляют на новое место.
Одно из главных преимуществ пальце-пальцевого метода перкуссии состоит в возможности дозировать силу перкуторного удара в широком диапазоне, поэтому этот метод применяется как для сравнительной, так и для топографической перкуссии. Правила проведения сравнительной и топографической перкуссии изложены ниже.
Метод перкуссии по Плешу используется для проведения топографической перкуссии. Тихий перкуторный удар наносится по сгибу средней фаланги среднего пальца левой руки. При этом площадь и глубина распространения колебаний небольшие, что позволяет довольно точно определять границы некоторых органов (абсолютная тупость сердца и т.п.).
2. Общие правила перкуссии легких.
Положение врача и больного должно быть удобным для исследования. Палец-плессиметр плотно прижимается к коже.
Палец-молоточек перпендикулярен пальцу-плессиметру.
Правая рука параллельна левой (лучезапястные суставы располагаются друг над другом).
Наносятся 2 отрывистых перкуторных удара через короткие временные интервалы. Движения руки осуществляются только в лучезапястном суставе.
Руки врача должны быть теплыми.
Различают сравнительную и топографическую перкуссию легких.
Сравнительная перкуссия легких.
Сравнительная перкуссия применяется для определения характера патологических изменений в легких и плевральной полости и используется для диагностики целого ряда бронхолегочных синдромов.
3. Техника сравнительной перкуссии.
Техника сравнительной перкуссии имеет ряд особенностей.
Проводят сравнение характера перкуторных звуков, полученных на симметричных участках грудной клетки.
Наносят перкуторные удары средней силы или применяют громкую перкуссию. Громкость перкуторного звука может меняться в зависимости от толщины подкожной клетчатки, степени развития мускулатуры, глубины расположения патологического процесса и других причин.
Перкуссия проводится по межреберьям.
Сначала перкутируют надключичные перкуторные зоны, поочередно справа и слева. Палец-плессиметр при этом располагают над ключицей и параллельно ей. Затем наносят перкуторные удары по ключице, используя ее в качестве плессиметра. Далее перкутируют в первом, втором и третьем межреберьях справа и слева по срединно-ключичной линии. Ниже уровня III межреберья слева расположена сердечная тупость, поэтому дальнейшее исследование проводят лишь в нижних отделах правой половины грудной клетки. Перкутируют в четвертом и пятом межреберьях справа, сравнивая звуки между собой, а при необходимости с перкуторными звуками в других межреберьях.
Больной стоит или сидит, руки опущены вдоль туловища, мышцы не напряжены, дыхание ровное и неглубокое. Врач проводит перкуссию, как правило, стоя справа от пациента.
Палец-плессиметр располагается параллельно ходу ребер. При перкуссии подмышечных областей удобно ставить палец-плессиметр ниже границы волосистой части, а затем вместе с кожной складкой смещать его вверх.
Вначале перкутируют надлопаточные области, для чего палец-плессиметр устанавливают несколько выше ости лопатки и параллельно ей, наносят перкуторные удары последовательно справа и слева. При этом больной стоит, опустив руки вдоль туловища, мышцы не напряжены.
Затем перкутируют межлопаточные области. Палец-плессиметр располагается параллельно позвоночнику у края лопаток, последовательно справа и слева. Руки больного просят скрестить на груди, положив ладони на плечи, при этом лопатки расходятся, расширяя межлопаточное пространство.
Далее перкутируют подлопаточные области. Палец-плессиметр располагается горизонтально ниже угла лопатки, поочередно справа и слева. При этом руки больного опущены вдоль туловища, мышцы расслаблены.
Ясный легочный перкуторный звук над легкими указывает на отсутствие выраженных изменений легочной паренхимы и определяется над нормальной легочной тканью, однако наличие его не исключает воспалительных изменений слизистой оболочки бронхов, их сужения и других изменений бронхиального дерева.
Притупление или тупой перкуторный звук над легкими свидетельствует о наличии:
- уплотнения легочной ткани (долевая или очаговая пневмония, обтурационный ателектаз); - жидкости в плевральной полости (экссудативный плеврит, гидроторакс, гемоторакс). В этих случаях может определяться тупой, бедренный звук; - облитерации полости плевры (фиброторакс).
Иногда в начальных стадиях долевого уплотнения легких (крупозная пневмония) или над областью компрессионного ателектаза можно определить притупление перкуторного звука с тимпаническим оттенком (притупленно-тимпанический звук). В этих случаях притупление перкуторного звука связано с небольшим уплотнением легочной ткани, наблюдающимся при этих синдромах. Тимпанический оттенок перкуторного звука обусловлен сохранением некоторой воздушности альвеол при одновременном значительном уменьшении эластичности легочной ткани. Последнее приводит к существенному обеднению тембровой окраски перкуторного звука, свойственной здоровому легкому с нормальной эластичностью легочной ткани. В результате легочный звук по своим физическим характеристикам приближается к тимпаническому.
Тимпанический перкуторный звук над легкими выявляется при пневмотораксе и при наличии в легком большой полости, сообщающейся с бронхом, а коробочный звук – при эмфиземе легких.
УИРС (задание для обязательного письменного ответа в тетради):
1.Техника перкуссии
2.Варианты заключения при сравнительной перкуссии.
Обучающие ситуационные задачи:
1.При сравнительной перкуссии слева книзу от угла лопатки тупость, над остальными отделами грудной клетки ясный легочный звук. Назовите возможные причины тупости.
2.Больной жалуется на кашель с выделением большого количества мокроты. Грудная клетка не изменена, голосовое дрожание справа под лопаткой усилено. При сравнительной перкуссии там же притуплено – тимпанический звук. Чем страдает больной?
Тестовые вопросы
1.Над легкими в норме определяется звук: а) тимпанический б) ясный легочный в) тупой
2.Продолжительность звука зависит от: а) частоты колебаний тела б) времени затухания колебаний
3.Громкость звука зависит от:
а) частоты колебаний звучащего тела б) амплитуды колебаний
4.Тимпанит – это звук:
а) короткий, тихий, немузыкальный б) громкий, продолжительный, музыкальный
в) громкий, продолжительный, немузыкальный 5.При очаговом уплотнении легочной ткани над легкими определяется звук:
а) |
коробочный |
б) |
притупленный |
в) |
тупой |
УКАЖИТЕ НАИБОЛЕЕ ХАРАКТЕРНЫЕ ВИДЫ ПЕРКУТОРНЫХ ЗВУКОВ ПРИ СЛЕДУЮЩИХ СИНДРОМАХ И ЗАБОЛЕВАНИЯХ:
1.Очаговая пневмония
2.Крупозная пневмония (стадия опеченения)
3.Крупозная пневмония (стадия прилива)
4.Спонтанный пневмоторакс (закрытый)
5.Гидроторакс
6.«Сухой» плеврит
7.Эмфизема легких
8. Вскрывшийся абсцесс легкого
9.Обтурационный ателектаз (полный)
10.Компрессионый ателектаз Варианты ответов:
а) ясный легочной б) притуплённый или тупой в) тимпанический г) коробочный
д) притупленный с тимпаническим оттенком
УКАЖИТЕ НАИБОЛЕЕ ХАРАКТЕРНЫЕ ВИДЫ ПЕРКУТОРНЫХ ЗВУКОВ ПРИ СЛЕДУЮЩИХ СИНДРОМАХ И ЗАБОЛЕВАНИЯХ
1.Очаговая пневмония
2.Крупозная пневмония (стадия опеченения)
3.Крупозная пневмония (стадия прилива)
4.Спонтанный пневмоторакс (закрытый)
5.Гидроторакс
6.«Сухой» плеврит
7.Эмфизема легких
8.Вскрывшийся абсцесс легкого
9.Обтурационный ателектаз (полный)
10.Компрессионный ателектаз
Варианты ответов: а) ясный легочный б) притупленный или тупой в) тимпанический г) коробочный
д) притупленный с тимпаническим оттенком
федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования
«Пермский государственный медицинский университет имени академика Е.А. Вагнера»
Министерства здравоохранения Российской Федерации
Кафедра пропедевтики внутренних болезней № 1
Методическая разработка для студентов
3 курса лечебного факультета по дисциплине
«Пропедевтика внутренних болезней»
Топографическая перкуссия легких
1.Тема занятия: Топографическая перкуссия легких.
2.Значение изучения данной темы:
Топографическая перкуссия позволяет определить границы различных анатомических и патологических образований, метод позволяет объективно оценивать симптомы заболевания органов дыхания и имеет важное значение для диагностики.
3. Цель занятия: научиться определять границы легких и патологических образований грудной клетки.
Студент должен знать: границы здоровых легких (верхние и нижние), площадь полей Кренига в норме, нормальную подвижность нижнего легочного края.
Студент должен уметь: технически и методически правильно проводить топографическую перкуссию легких и клинически интерпретировать полученных полученные результаты.
4.Самоподготовка к занятию:
Цель самоподготовки: повторение материала по анатомии и физиологии органов дыхания, основных симптомов пульмонологических заболеваний, их выявление методом перкуссии грудной клетки.
Студент должен знать: строение легких, физиологию дыхания, методику счета ребер, опознавательные точки для счета ребер, топографические линии и проекцию долей на грудную клетку.
Студент должен уметь: выполнять посредственную перкуссию, используя палецплессиметр и палец-«молоточек», оценить физический (музыкальный) характер перкуторного звука, дать клиническую оценку изменению перкуторного звука.
Базисные разделы для повторения, полученные студентом на смежных дисциплинах: Долевое и сегментарное строение легких. Строение альвеолярного аппарата легких. Строение плевры. Механизмы образования плевральной жидкости и причины изменения ее количества. Механизмы воспалительной реакции. Основные патологические процессы легочной паренхимы и плевры. Причины изменения объема легочной ткани.
Тесты для контроля исходного уровня знаний студентов:
1.В легких различают поверхности: а) реберную б) диафрагмальную
в) междолевую г) медиальную
д) все названные выше
2.Ворота легких – это:
а) место вступления в легкое легочной и бронхиальной артерий б) место вступления в легкое бронха и нервов
в) место выхода легочных и бронхиальных вен и лимфатических сосудов г) все названное выше
3. Ворота легких располагаются на:
а) реберной поверхности легких б) медиальной (средостенной) поверхности легких
в) междолевой поверхности легких
4.В главных бронхах хрящевой остов занимает: а) 2/3 окружности бронха б) 1/2 окружности бронха в) всю окружность бронха
5.В состав стенки альвеол входят:
а) эластические волокна б) хрящевая ткань в) соединительная ткань
1. Цель топографической перкуссии легких.
Топографическую перкуссию применяют для определения верхних и нижних границ легкого, а также подвижности нижнего края легких и определения полей Кренига.
2. Топографические линии грудной клетки:
–срединная;
–стернальные;
–парастернальные;
–средино-ключичные;
–передние подмышечные;
–средние подмышечные;
–задние подмышечные;
–лопаточные;
–вертебральная.
3. Проекции долей легких на грудную клетку.
На переднюю стенку грудной клетки проектируются верхние доли легких. Справа проекция верхней доли занимает большую часть правой половины грудной клетки до уровня 4-го межреберья. Ниже располагается узкая полоска проекции средней доли.
Слева средняя доля отсутствует и представлена язычковыми сегментами верхней доли легкого. Проекция ее на переднюю стенку грудной клетки занимает практически всю поверхность. Нижняя доля проектируется кнаружи от передней подмышечной линии, ниже 7-го межреберья.
Задняя поверхность грудной клетки представлена преимущественно проекцией нижних долей легких справа и слева. Верхние доли проектируются только на ограниченный участок задней поверхности грудной клетки выше остистого отростка лопатки. Справа проекция средней доли попадает на лопатку и, поэтому, перкуторно не определяется. Она проектируется на боковую поверхность грудной клетки справа, занимая пространство между передней и задней подмышечными линиями между 4-м и 5-м межреберьями.
Рис. Проекции долей легких на переднюю (слева) и заднюю (справа) поверхности грудной клетки
4. Методика определения высоты стояния верхушек легких спереди и сзади.
Палец-плессиметр располагают в надключичной ямке справа, параллельно ключице. Перкуссию проводят от середины ключицы вверх и медиально по направлению к сосцевидному отростку височной кости, смещая палец-плессиметр на 0,5-1 см. Обнаружив