Глава 10 последствия ожогов

Последствия ожогов можно условно разделить на психологические и соматические.

Психологические последствия, как правило, связаны с постожоговой депрессией и в тяжелых случаях требуют наблюдения психолога или психотерапевта.

Соматические последствия связаны с ожоговым истощением, развитием хронического сепсиса и нарушением работы внутренних органов и систем вследствие длительного воздействия эндогенных токсинов, медикаментов и бактериальных агентов.

Одним из значимых последствий ожоговой травмы является развитие патологических рубцов в зоне травмы.

 

Рубцы

Рубец, от латинского слова cicatrix – плотное соединительнотканное образование, возникшее как результат регенерации тканей после повреждения (раны, ожоги, отморожения) или воспаления.

Рубцовая ткань состоит из коллагеновых, эластиновых волокон и межуточного вещества и отличается от тех тканей, которые она замещает, пониженными функциональными свойствами. Рубцовая ткань не загорает, нет регенерации меланоцитов в эпидермисе. Кожные придатки, волосы, потовые и сальные железы не регенерируют. Снижена эластичность из-за недостатка эластических волокон. Имеется тенденция к деформации тканей в области рубца.

 

Стадии образования рубца:

1-    я стадия – фибробластическая – продолжается до 30 суток, она характеризуется появлением незрелых недифференцированных фибробластов, обильным ростом сосудов.

2-    я стадия – волокнистая – формируется к концу первого месяца с момента нанесения травмы, при длительно незаживающих ранах этот процесс занимает больше времени; характеризуется созреванием и дифференцировкой фибробластов и накоплением в рубцовой ткани волокнистых структур – коллагеновых и эластиновых волокон.

3-    я стадия – гиалиновая – формируется к 42-м суткам; характеризуется уменьшением количества клеток и сосудов, организацей межклеточного вещества и структуры рубца.

Различные рубцы формируются в зависимости от вида травмы, места травмы, вида заживления раны, особенностей организма и предрасположенности к развитию того или иного типа соединительной ткани. Если повреждение затрагивает только эпидермис, то следов практически не остается, так как клетки базального слоя эпидермиса сохраняют способность к полной регенерации в течение всей жизни. Если же повреждение затрагивает более глубокие слои кожи (дерму), то тканевый дефект заполняется грануляционной тканью, которая в дальнейшем, трансформируется в рубец. При нормальном течении процесса заживления раны ткань рубца постепенно приобретает цвет окружающих тканей (нормотрофический рубец). Если же течение процесса нарушается, то высока вероятность образования патологических рубцов.

1. Нормотрофические рубцы находятся на одном уровне с окружающей кожей, имеют схожий с обычной кожей цвет и обладают эластичностью, близкой к нормальным тканям. Они чаще всего не беспокоят пациента.

2. Атрофические рубцы располагаются ниже уровня окружающей кожи и отличаются меньшей эластичностью тканей. Типичным примером атрофических рубцов являются стрии и постакне (растяжки).

3.Гипертрофические рубцы выступают над поверхностью кожи, ограничены зоной травмы, не возникают без предварительного повреждения тканей, хорошо реагируют на

лечение и профилактику , могут спонтанно регрессировать. Часто формируют контрактуры и выраженные деформации тканей в местах образования.

Лучший результат лечения достигается хирургически – иссечением рубцовой ткани. Если рубец небольшого размера, то возможно лечение пилингами – химическим, микродермабразией, лазерной шлифовкой. Из консервативных методов удовлетворительные результаты достигаются за счет электро и ультрафонофореза с Гидрокортизоном, ферментами гиалуронидазы, Контрактубексом или инъекциями гормональных препаратов в зону рубца, таких как Дипроспан или Кеналог. Лечение всегда должно быть комплексным и своевременным, с индивидуальным подбором тактики в каждом конкретном случае.

4. Келоидные рубцы могут быть звездчатой. Линейной, веерной форм, значительно выступают над уровнем кожи и имеют четкую границу, плотные, малоподвижные, болезненные, возникают зачастую без предшествующей травмы ткани. Характеризуются способностью к постоянному росту и рецидивам после лечения, в результате чего размер рубца может в несколько раз превышать размер раны. Очень плохо поддаются коррекции. Лечение келоидных рубцов до сих пор остается одной из самых сложных задач. Не формируются, как правило, в области суставов, не формируют контрактур. Хирургическое иссечение келоидных

рубцов неэффективно, так как быстро приводит к рецидиву. Наиболее применяемый метод – введение гормонов в рубцы, радиотерапия.

Молодые келоиды – это келоиды со сроком существования от 3 месяцев до 5 лет. Характеризуются активным ростом, имеют гладкую блестящую поверхность и цвет от красного до цианотичного. Старые келоиды – это келоиды со сроком существования от 5 до 10 лет. Характеризуются неровной морщинистой поверхностью, иногда – западанием центральной части, более бледной окраской по сравнению с молодыми келоидами.

Чем раньше начинать коррекцию рубцов, тем лучший эффект получается в результате.

 

Стадии созревания рубца:

1.  Стадия эпителизации.

2.  Стадия набухания – увеличение рубца, его активный рост и созревание, может сопровождаться болью и выраженным зудом. Через 3–4 недели болезненность уменьшается, а покраснение усиливается, приобретая цианотичный оттенок в связи с резким уменьшением количества действующих сосудов в рубце, его уплотнением и застоем крови в ткани рубца.

3.  Стадия уплотнения – рубец уплотняется на всем протяжении, становится бугристым, может сопровождаться развитием трофических язв на рубце.

4.   Стадия размягчения – рубец бледнеет, становится мягким, подвижным и безболезненным.

 

Методы лечения и профилактики патологического рубцеобразования:

1.     Консервативные методы:

-     Силиконы

-    Энзимы (Карипазим, Террилитин, Лидаза, Лонгидаза, Фермен- кол)

-     Гормоны *(Триамцинолона ацетонид, Гидрокортизон)

-        Комбинированные препараты (Контрактубекс, Келофибразе, ScarGuard)

-     Силиконовые пластыри (Контрактубекс, Дерматикс)

-     Физиотерапевтические процедуры

-     Давящая одежда, компрессионные повязки

2.     Хирургические методы лечения:

Криотерапия. При этой методике используются жидкий азот и термоэлемент для достижения температуры минус 40–80 градусов по Цельсию. Криотерапия способствует уплощению келоидных рубцов, но совершенно не подходит для лечения темнокожих пациентов из-за риска появления пигментации.

Лучевая терапия.

Хирургическое иссечение. Возможно удалить всю массу рубца и на месте его разовьется более тонкий, косметически приемлемый рубец.

Лазерная шлифовка – лазер слой за слоем испаряет рубцовую ткань. Шлифовка проводится сточным контролем глубины обработки, быстро, практически бескровно.

Пилинг фруктовыми кислотами. Во время пилинга происходит отшелушивание ороговевших клеток кожи, стимуляция процессов регенерации. Фруктовые кислоты проникают в кожу, не травмируя ее, и стимулируют выработку коллагена и эластина. Благодаря этому повышается упругость кожи, выравнивается рельеф, уменьшается гиперпигментация, сужаются поры. Высокие концентрации кислот позволяют работать по рубцовой ткани.

Химические пилинги – Микродермабразия. Это метод, основанный на тонкой шлифовке кожи за счет абразивного действия микрокристаллического порошка окси алюминия. Взаимодействие кристаллов алюминия с поверхностными слоями эпидермиса, не имеющими болевых рецепторов, происходит столь стремительно, что пациент практически не ощущает боли.