Глава 9 нутритивная поддержка ожоговых больных

 

Объем ожогового поражения пропорционально увеличивает потребление кислорода, липолиз, потерю азота мочи, веса тела. У пациентов с ожогами свыше 40% п.т. потеря веса составляет 25% на протяжении первых трех недель в случае отсутствия адекватного парентерального питания. Недоедание может быть преморбидным фоном, который определяет процессы заживления ран, иммунологическую зрелость, транспортные функции клеточных мембран.

При тяжелой ожоговой болезни клиника сопровождается значительным снижением общего уровня протеинов плазмы, в основном за счет альбуминовой фракции, повышением концентрации небелкового азота, мочевины и креатинина. Наблюдается низкая концентрация калия и высокая концентрация натрия. У большинства детей в связи с потерей белка, усиленной катаболической реакцией, снижением естественного поступления белков рано появляются явления белковой недостаточности.

Традиционное парентеральное питание, переливание альбумина, препаратов крови, гидролизатов белка, 10% глюкозы и др. не позволяет адекватно компенсировать растущие потери.

Целью полноценного питания необходимо считать не только предупреждение потери массы тела и белков, но и профилактику развития послеоперационного иммунодефицита. Следствием некорригируемой белковой и энергетической недостаточности у тяжело- обожженных, особенно после оперативных вмешательств, являются инфекционные осложнения, раннее формирование СПОН, увеличение длительности ИВЛ, общего времени пребывания пациента в стационаре.

Режимы обеспечения калориями рассчитаны благодаря линейному регрессивному анализу соответственно потери в весе. Формула Currerі является наиболее популярным методом оценки тепловых требований и устанавливает 25 ккал/кг/сутки плюс 40 ккал/% п.т./день при ожогах у взрослых. Рекомендуется 1500 ккал/ м2 поверхности тела/сутки плюс 1500 ккал.

Состав энергообеспечивающих веществ также очень важен. Восполнение энергии должно быть основано только на небелковых источниках. Приблизительно 50% калорий должны быть поставлены с углеводами, 20% – с протеинами и 30% – с жирами. У взрослых потребность в белке составляет 100–150 г/сутки, или 1–2 г/кг/сутки. Для сбалансированной диеты необходимо ежедневное введение витаминов А, В, С, Е, цинка, железа, фолиевой кислоты, минералов.

У обожженных питание лучше обеспечить  введением  смесей через назогастральный или назодуоденальный зонд начиная   с первых шести часов после ожогового повреждения (0.75 ккал/ мл). Невзирая на послеожоговую гипокинезию ЖКТ, кишечная непроходимость возникает редко. Раннее зондовое питание защищает слизистую оболочку кишечника, обеспечивает тепловую поддержку, может редуцировать ст. гиперметаболического стресса. Не нужно в этом случае ожидать изменений, которые отвечают общепринятым показаниям к назначению зондовой гипералиментации: дефицита массы тела более чем 10%, содержания альбумина менее 34 г/л, абсолютного количества лимфоцитов менее 800 в мм3. В ранний срок зонд используют для декомпрессии верхних отделов ЖКТ и деконтаминации.

Для успешного лечения детей в комплексное лечение в ранний срок включают зондовую гипералиментацию с использованием готовых сухих молочных смесей разных фирм. Дополнительное применение натрия (50 мэкв/л) обычно необходимо, пока молоко является единственным тонкокишечным пищевым продуктом. С возобновлением регулярного питания, дополнительное введение натрия может прекращаться, а со времени закрытия ран происходит возврат к нормальному пищевому режиму.