Методички / 15. Переломы-2 (2)

При запущенных застарелых вывихах показана операция Кэмпбелла. Обнажают локтевой сустав заднелатеральным доступом Оллье. Края разреза раздвигают и выделяют сухожильное прикрепление трехглавой мышцы. Сухожильную часть трехглавой мышцы рассекают таким образом, чтобы на локтевом отростке остался треугольный сухожильный лоскут длиной 5-6 см (рис. 50). Капсулу и боковые связки отсекают непосредственно у мыщелков плеча. Локтевой нерв тщательно выделяют и отводят кнаружи. Затем осторожным, постепенным сгибанием предплечья выводят в рану суставные концы костей, рассекают и удаляют рубцы, после чего вывих легко вправляется. Проверяют движения, мышцы вместе с надкостницей, капсулой и связками ушивают, сухожилие трехглавой мышцы сшивают с некоторым удлинением.

При невправимом свежем и застарелом изолированном вывихе головки лучевой кости показано открытое вправление вывиха с последующей трансартикулярной фиксацией головки спицей. В случаях застарелых вывихов головки, не поддающихся открытой репозиции (при повреждениях типа Монтеджа), у взрослых выполняют резекцию головки. У детей резекция головки лучевой кости недопустима, поскольку это пагубно отразится на ее росте.

Послеоперационное ведение аналогично ведению больных после устранения вывиха закрытым способом. Реабилитационные мероприятия после операции более длительные и настойчивые, но функции сустава все же нередко остаются ограниченными. В последние годы при лечении застарелых вывихов предплечья применяют внеочаговые дистракционные аппараты, позволяющие устранить вывих и улучшить функцию.

Вывих ребра встречается крайне редко. Возникает при воздействии значительной травмирующей силы, поскольку крепкий связочный аппарат хорошо удерживает ребра.

Распознавание. Сильная локальная боль, усиливающаяся при дыхательных движениях, перемене положения тела, движениях рукой на больной стороне. При вывихе в реберно-грудинном суставе отчетливо выражена деформация в результате выступания реберного хряща кпереди. Клинически труднее распознать вывих в реберно-позвоночных суставах, здесь деформация может быть незаметной. Характер смещения уточняют рентгенографией.

Лечение. Вывих в реберно-грудинном суставе легко устраняется при надавливании на конец ребра, но сразу же по прекращении давления он повторяется. Вывихи ребер лечат теми же методами, что и переломы ребер (см. Повреждения груди). По заживлении (через 3-4 нед) может остаться деформация, не приводящая, как правило, к нарушению функции.

Вывих стопы встречается относительно редко, составляя 1,5-2,5% всех травматических вывихов, сопровождается разрывом связочного аппарата и капсулы. Как правило, вывих сочетается с переломами лодыжек, переднего и заднего края суставной поверхности большеберцовой кости и возникает при чрезмерном приложении силы с одновременным поворотом стопы. Различают вывих стопы кнаружи, кнутри, кзади, кпереди, вверх.

Вывих кнаружи происходит при чрезмерной пронации стопы, сочетающейся с ее ротацией вокруг вертикальной оси. При этом ломается латеральная лодыжка, рвутся дельтовидная связка и межберцовый синдесмоз. Внутренний вывих стопы обусловлен ее чрезмерной супинацией, одновременным разрывом связок наружного отдела голеностопного сустава и переломом медиальной лодыжки. Для заднего вывиха характерно^ чрезмерное, резкое подошвенное сгибание, а также чрезмерное воздействие травмирующей силы на голень спереди назад при фиксированной стопе. Передний вывих наступает при чрезмерном тыльном сгибании стопы, реже - при воздействии травмирующей силы на стопу сзади наперед при фиксированной голени. Передние и задние вывихи стопы без повреждения суставного края большеберцовой кости встречаются чрезвычайно редко. Верхний вывих стопы наступает при падении со значительной высоты на ноги; при этом таранная кость вклинивается между берцовыми, разрывая синдесмоз. Обычно повреждаются таранная кость и латеральная лодыжка.

Распознавание. Боль, грубое нарушение функции, типичная деформация, зависящая от вида смещения стопы, с быстрым нарастанием отека. При наружном смещении стопа пронирована (опущен внутренний край и приподнят наружный). Медиальная лодыжка четко контурируется под натянутой в этом месте кожей. Отмечается резкая локальная болезненность в проекции латеральной лодыжки. При внутреннем смещении стопа повернута внутрь. Под кожей резко выстоит латеральная лодыжка, сломанная медиальная лодыжка смещена кзади и кнутри и пальпируется вместе с вывихнутой таранной костью. При заднем вывихе стопа имеет выраженное подошвенное сгибание и пронацию. Передний суставной край большеберцовой кости четко контурируется и легко пальпируется под кожей, пяточная кость резко приподнята, стопа кажется укороченной. При передних вывихах стопы она представляется удлиненной в положении тыльного сгибания. Пяточное сухожилие резко напряжено. При верхнем смещении стопы значительно увеличивается поперечный размер голеностопного сустава из-за вклинения таранной кости между берцовыми костями; здесь особенно выражены отек и кровоизлияние. Решающее значение для диагностики имеет рентгенологическое исследование.

Лечение. Анестезия проводниковая, внутрисуставная, лучше - наркоз. К репозиции следует приступать как можно раньше, так как нарастающий отек в дальнейшем крайне затрудняет вправление. Кроме того, костные выступы могут прорвать натянутую кожу или вызвать образование пролежней. Больного укладывают на спину, ногу сгибают в коленном и тазобедренном суставах под прямым углом. Для устранения смещения стопы кнаружи ей вначале придают положение максимального отведения, пронации, подошвенной флексии. В таком положении выполняют медленно нарастающее вытяжение по длине в течение 10-15 мин, давление на стопу снаружи кнутри, затем ее приводят и супинируют. Помощник осуществляет противотягу и давление на нижний отдел голени кнаружи.

При устранении вывиха стопы кнутри ей придают положение максимального приведения, супинации и подошвенной флексии, затем выполняют вытяжение по длине, давление на стопу изнутри кнаружи при ее отведении и пронации. Помощник производит давление на нижний отдел голени в направлении снаружи внутрь. Для устранения смещения стопы кзади ее устанавливают в положении подошвенного сгибания, осуществляют вытяжение по длине и смещают кпереди, а голень - кзади. Устранение переднего вывиха выполняют вытяжением стопы по длине и смещением ее кзади. Для устранения вывиха (расхождение вилки) производятся тракция по длине и выведение таранной кости из промежутка между берцовыми костями при фиксированной голени.

Во всех случаях после устранения вывиха стопе придают функционально выгодное положение (сгибание под углом 90-100°) и ее вместе с голенью фиксируют циркулярной гипсовой повязкой от кончиков пальцев до верхней трети бедра (трехглавая мышца голени прикрепляется на мыщелках бедра) с тщательно отмоделированным сводом стопы. Смещения при вывихах и подвывихах стопы можно также устранить через еще не затвердевшую гипсовую повязку. Выполняют контрольную рентгенографию в двух проекциях. При нарастающем отеке гипсовую повязку рассекают на всем протяжении, слегка разводят, полностью не снимая. После уменьшения отека повязку закрепляют дополнительными турами бинта. По устранении боковых вывихов временно можно фиксировать конечность У-образной гипсовой лонгетой, а затем выполнить рентгенологический контроль.

При полном устранении вывиха и спадении отека лонгетную повязку переводят в циркулярную. Неполное устранение вывиха является показанием для снятия лонгетяой повязки и повторной репозиции. Когда удержать стопу в правильном положении не удастся, а также для профилактики рецидивов в некоторых случаях осуществляют трансартикулярную фиксацию спицами с последующим наложением гипсовой повязки. При верхних вывихах с грубым нарушением межберцового синдесмоза показана фиксация берцовых костей металлическим болтом или спицами с упорами (встречно-боковая компрессия). Оперативное лечение также применяют при невправимых вывихах стопы кнаружи (восстановление дельтовидной связки и межберцового синдесмоза).

Иммобилизация циркулярной гипсовой повязкой при вывихах стопы обычно занимает 7-9 нед. В первые дни обязательны возвышенное положение конечности, холод. Приблизительно через 2 нед при спадении отека и ослаблении иммобилизации необходима смена повязки с последующим обязательным рентгенологическим контролем. Своевременно назначают ЛФК и физиотерапию. Дозированная нагрузка на конечность в гипсовой повязке показана через 3-4 нед, полная - через 3 мес.

После снятия гипсовой повязки больному в течение года следует пользоваться супинатором. Восстановление трудоспособности через 3-4 мес. При свежих невправимых вывихах стопы показано оперативное вмешательство. Застарелые вывихи (через 1-11/2 мес после травмы) можно устранить одномоментно под наркозом или путем скелетного вытяжения. В запущенных случаях наиболее эффективны аппараты для чрескостной дистракции. При грубых анатомических нарушениях в застарелых вывихах у пожилых людей показан артродез.

Вывих стопы - пальцев и фаланг пальцев встречается довольно редко. Чаще повреждается 1 палец. Вывихи происходят в плюснефаланговом или в межфаланговом сочленении, чаще в тыльную сторону. Механизм травмы обычно прямой.

Распознавание. Боль, типичная деформация, обусловленная видом смещения. Вывихнутый палец при осмотре представляется укороченным, при пальпации определяется выступающий край сместившегося сегмента. Окончательно характер повреждения уточняется при рентгенографии.

Лечение. Анестезия проводниковая или местная. Для устранения тыльного вывиха следует усилить переразгибание пальца, затем осуществляют вытяжение по длине и одновременно давление на сместившуюся часть пальца в дистальном направлении и в положение подошвенной флексии. После устранения вывиха показаны иммобилизация в течение 2 нед хорошо отмоделированной гипсовой лонгетой с фиксацией пальцев и голеностопного сустава до верхней трети голени; ЛФК и физиотерапия. Трудоспособность восстанавливается через 3-4 нед. При свежих невправимых, а также застарелых вывихах прибегают к открытому вправлению. В некоторых случаях для предупреждения повторных вывихов выполняют трансартикулярную фиксацию пальца спицей на 1-11/2 нед. Последующее ведение больных такое же, как и после устранения свежих вывихов.

Вывих стопы - плюсневых костей (в суставе Лисфранка) встречается сравнительно редко. Плюсна смещается латерально или медиально, а также в тыльную или подошвенную сторону. Возможны изолированные вывихи I плюсневой кости. Чаще вывихи плюсны сопровождаются переломами основания одной из плюсневых костей (II или V) или костей предплюсны в результате прямого приложения травмирующей силы (падение груза на стопу, попадание ее под колесо и т. п.).

Распознавание. Боль, деформация в зависимости от направления и степени смещения плюсневых костей. Стопа представляется укороченной, ее передний отдел расширен в поперечном направлении. При вывихе одной из плюсневых костей в тыльную сторону определяется ступенькообразное костное выпячивание и соответственное западение. Стопа обычно несколько супинирована. Окончательно характер повреждения Уточняется при рентгенографии.

Лечение. Обезболивание общее. Один ассистент фиксирует задний отдел стопы вместе с голенью, другой обеими руками берет передний отдел стопы и производит ее тракцию по оси в положении умеренного подошвенного сгибания (при смещении к тылу). В этот момент хирург устраняет вывих давлением пальцев на выступающие плюсневые кости, одновременно сдвигая их в дистальном направлении. Иногда проводят через плюсневые кости спицу, укрепленную в дуге ЦИТО, с последующей тракцией за нее в продольном направлении. Это облегчает устранение вывиха.

Накладывают циркулярную гипсовую повязку до коленного сустава с хорошо отмоделированным сводом стопы на 6-8 нед. Показаны возвышенное положение конечности и холод в первые часы. Назначают механофизиотерапию. Нагрузка разрешается через 8-10 нед. Трудоспособность восстанавливается через 3-4 мес. Больной должен пользоваться супинатором в течение года. При невправимых вывихах, а также в застарелых случаях применяют дистракционные аппараты или открытое вправление с последующей трансоссальной фиксацией спицами.

Вывих стопы подтаранный встречается редко. Вывих происходит одновременно на уровне таранно-пяточного и таранно-ладьевидного сочленений от непрямого чрезмерного насилия. Стопа может смещаться кпереди, кзади, кнутри, кнаружи. Передний вывих наступает при резком тыльном сгибании стопы, задний - в результате чрезмерного подошвенного сгибания, внутренний - при резкой супинации, наружный - при чрезмерной пронации. Чаще стопа смещается кнутри или кзади в сочетании с внутренней ротацией и супинацией, при этом немногим более чем в половине случаев наступает перелом головки таранной и ладьевидной костей. Связки рвутся на противоположной стороне.

Распознавание. Боль, деформация; при внутренних вывихах смещение стопы кнутри в положении подошвенного сгибания, пяточная область супинирована, подошвенная поверхность ротирована внутрь, латеральная лодыжка значительно выступает под натянутой кожей. Головка таранной кости определяется с тыльной поверхности, а ладьевидная кость в виде выступа - кнутри от нее. При задневнутренних вывихах отмечается укорочение переднего отдела стопы и удлинение пяточной области. Подтаранный вывих стопы следует дифференцировать с переломами лодыжек и вывихами стопы. Рентгенография помогает выявлению истинного характера повреждений.

Лечение. Анестезия проводниковая или общая. К репозиции следует приступать как можно раньше, поскольку промедление чревато образованием пролежней в результате давления костными выступами и быстрым нарастанием отека. Больного укладывают на спину, нога согнута под углом 90° в тазобедренном и коленном суставах. Помощник фиксирует голень. Хирург придает стопе (в зависимости от вида вывиха) еще большее смещение в ту же сторону. Осуществляется тракция за стопу по оси конечности и давление на выступающую кость. Затем стопу, не ослабляя тяги, смещают в сторону, противоположную вывиху.

После устранения вывиха конечность фиксируют циркулярной гипсовой повязкой от кончиков пальцев до верхней трети бедра с хорошо отмоделированным сводом стопы и укладывают в возвышенном положении. При нарастании отека повязку рассекают на всю длину. Если удержать стопу в правильном положении невозможно, то ее фиксируют (перед наложением гипсовой повязки) трансартикулярно проведенными спицами. Срок иммобилизации циркулярной гипсовой повязкой 4-6 нед, затем на 3-4 нед накладывают гипсовую лонгету. По спадении отека и ослаблении иммобилизации необходима смена повязки с последующим рентгенологическим контролем. Своевременно назначают ЛФК и физиотерапию. Дозированная нагрузка на конечность в гипсовой повязке показана через 2 нед, полная - через 2 мес. После снятия повязки больному в течение года следует пользоваться супинатором. Восстановление трудоспособности через 3-31/2 мес. При свежих невправимых подтаранных вывихах стопы (интерпозицня сухожилий короткого сгибателя пальцев, передней или задней большеберцовых мышц, связок, отломков костей и т. д.) показано применение дистракционного аппарата или срочное оперативное вмешательство. При переломах таранной и ладьевидной костей, сопутствующих вывиху стопы, с грубыми анатомическими изменениями суставного хряща, не поддающихся консервативному лечению, показан артродез (см).

Вывих стопы - предплюсневых костей (в суставе Шопара) встречается крайне редко. Нарушаются таранно-ладьевидное и пяточно-кубовидное сочленения при резкой абдукционной или аддукционной ротации стопы. При этом дистальный отдел стопы смещается в стороны и к тылу по отношению к таранной и пяточной костям. Нередко вывих сочетается с переломами кубовидной, клиновидной и ладьевидной костей (см. Перелом стопы - кубовидной и клиновидной костей, Перелом стопы - ладьевидной кости).

Распознавание. Боль, резко выраженная деформация. Стремительно нарастают отек и натяжение кожи преимущественно на тыле стопы; выражены расстройства кровообращения в дистальных отделах; нарушение функции. Характер повреждения уточняют по рентгенограммам.

Лечение. Под наркозом безотлагательно устраняют вывих. Ассистент удерживает голень, второй ассистент выполняет тракцию за пяточную область и передний отдел стопы. Хирург устраняет смещение давлением на тыльную поверхность дистального отдела стопы и кнутри (при вывихе кнаружи) или кнаружи (при вывихе кнутри). Конечность фиксируют циркулярной гипсовой повязкой от кончиков пальцев до коленного сустава в положении стопы под прямым углом, тщательно моделируя свод. Показаны возвышенное положение стопы, местно холод (первые сутки), контроль за состоянием кровообращения. Ходьба при помощи костылей разрешается после уменьшения отека (через 2-4 дня). УВЧ через повязку на 3-й сутки, ЛФК. Длительность иммобилизации 6-8 нед. По снятии гипсовой повязки проводят восстановительное лечение. Больной должен пользоваться супинатором в течение года. При невправимых вывихах, а также в застарелых случаях показано применение дистракционных аппаратов или открытое устранение смещений с последующей трансоссальной фиксацией спицами.

Вывих стопы - таранной кости встречается редко. Необходимо приложение значительной травмирующей силы для разрыва мощного связочного аппарата, окружающего таранную кость. Возможно значительное повреждение питающих ее сосудов, что опасно развитием асептического некроза. Механизм травмы непрямой, вывих наступает при чрезмерном подворачивании кнутри и тыльном сгибании стопы. Разрываются передняя и задняя таранно-малоберцовые связки, межкостная связка подтаранного сустава и смещается таранная кость, нередко с переломами ее и соседних костей. Смещения могут быть кпереди, кзади, в стороны, иногда она поворачивается вокруг продольной оси, оставаясь ущемленной в вилке голеностопного сустава, реже бывают различные сочетания смещений.

Распознавание. Боль, деформация, зависящая от вида смещения. Кожа натянута над смещенной таранной костью. Обширное, быстро нарастающее кровоизлияние, отек. Окончательно характер повреждения устанавливается при рентгенографии.

Лечение. Устранять вывих лучше под наркозом. Репозицию следует производить без малейшего промедления, поскольку выступающие под натянутой кожей костные выступы могут прорвать ее, вызвать пролежни, сдавление магистральных сосудов и нервов.

Конечность сгибают в тазобедренном и коленном суставах до прямого угла. Противотягу за бедро осуществляет помощник. Второй помощник производит сильное вытяжение по длине с чрезмерным подворачиванием стопы кнутри (при смещении таранной кости кнаружи), кнаружи (при смещении кнутри) или к тылу (при заднем смещении). По достижении достаточного растяжения области голеностопного сустава хирург давит на сместившуюся таранную кость, одновременно стараясь повернуть ее вокруг продольной оси (при ротационных смещениях), а помощник в это время выводит в нормальное положение передний отдел стопы. При недостаточном ручном растяжении и неудавшейся попытке вправления можно осуществить скелетное вытяжение или выполнить репозицию растягивающими аппаратами или на ортопедическом столе.

После вправления конечность иммобилизируют циркулярной гипсовой повязкой (от кончиков пальцев до коленного сустава) с фиксированной под прямым углом стопой и тщательно отмоделированным сводом, которую лучше сразу продольно рассечь в связи с развивающимся отеком. Если после устранения вывиха таранной кости удержать ее гипсовой повязкой не удается, то показана трансартикулярная фиксация спицами. При невправимых, а также застарелых вывихах показано применение дистракционных аппаратов или оперативное вмешательство.

Получив доступ к голеностопному суставу (см. Артротомия) и устранив вывих, таранную кость фиксируют спицами и стопу иммобилизируют гипсовой повязкой. Выполняют контрольную рентгенографию. Конечности придают возвышенное положение. По спадении отека сменяют повязку с последующим рентгенологическим контролем. Продолжительность иммобилизации 10-12 нед. Назначают ЛФК, физиотерапию (см. Кинезотерапия, Физиотерапия при травмах). Нагрузка на ногу возможна не ранее чем через 12-15 нед в связи с опасностью развития асептического некроза таранной кости. При рентгенологических симптомах асептического некроза нагрузка не разрешается до полной реваскуляризации (6-12 мес). Трудоспособность восстанавливается через 5-8 мес. В течение 11/2 лет больному следует пользоваться супинатором. При развитии и прогрессировании деформирующего остео-артроза с болевым синдромом после устранения вывиха таранной кости показано применение дистракционных аппаратов, а в случае неудачи - артродез (см.) суставов стопы.

Вывих челюсти нижней составляет от 2,5 до 5,5% всех травматических вывихов. Наиболее часто происходят вывихи кпереди при чрезмерном увеличении амплитуды движений в суставе с выхождением суставных головок за суставной бугорок (обычно с обеих сторон). Капсула сустава довольно обширна, эластична и не разрывается, а только растягивается при вывихе.

Распознавание. При двустороннем вывихе рот широко раскрыт и смыкание зубов невозможно. Отмечаются ограниченные качательные движения нижней челюсти в стороны, жевание невозможно. Речь и прием пищи затруднены. Боль, деформация суставов. Суставная головка пальпируется под скуловой дугой с обеих сторон. При одностороннем вывихе рот открыт меньше, нижняя челюсть перекошена, выдвинута несколько вперед и в здоровую сторону; смыкание зубов также невозможно. Боль, деформация и другие характерные изменения в суставе выявляются с одной стороны. Окончательный диагноз устанавливают после рентгенологического исследования в двух проекциях (передняя и боковые) с обеих сторон.

Лечение. Анестезия местная или общая (при невправимости вывиха под местным обезболиванием). Для местного обезболивания иглу вкалывают перпендикулярно поверхности кожи на 2 см спереди козелка уха непосредственно под скуловой дугой на глубину до 2-2,5 см (здесь обычно проходят двигательные нервы от третьей ветви тройничного нерва). Вводят 7-10 мл 2% раствора новокаина с каждой стороны. По достижении обезболивания приступают к вправлению.

Больного усаживают на табурет, помощник удерживает голову сзади. Хирург устанавливает большие пальцы, обернутые марлей, на нижние челюсти со стороны жевательных поверхностей зубов, стараясь ввести их до задних моляров, остальными пальцами захватывает нижний край челюсти с обеих сторон. Он медленно сильно давит на задние зубы, вызывая утомление и расслабление жевательных мышц, оттягивая большими пальцами нижнюю челюсть вниз, а подбородок в это время мизинцами поворачивая кверху. По расслаблении жевательных мышц челюсть продвигается кзади, головка с характерным щелчком устанавливается на место и челюсти сжимаются. В этот момент хирург должен быстро отвести большие пальцы в стороны во избежание прикусывания.

Так устраняют и односторонний, и двусторонний вывих. Возможно и последовательное вправление вывиха сначала с одной стороны, а затем - с другой при неудавшемся одномоментном вправлении. После устранения вывиха необходима иммобилизация нижней челюсти на 1-11/2 нед мягкой подбородочной пращевидной повязкой. Следует ограничить прием твердой пищи. Не вправимые под наркозом вывихи нижней челюсти подлежат оперативному лечению.