Методички / 15. Переломы-2 (2)

Вывихи лечение

Вывих бедра составляет 4-6% общего числа травматических вывихов. Относительная редкость вывихов объясняется анатомо-физиологическими особенностями тазобедренного сустава: полное соответствие суставных поверхностей с мощной крышей над суставом и прочной суставной сумкой; укрытие сустава большим мышечным массивом; значительный объем движений в суставе, превышающий функциональные потребности.

Вывих бедра возникает от действия очень большой, чаще непрямой силы. Встречаются задние и передние вывихи. Задние по смещению головки бедра могут быть подвздошными и седалищными, передние - запирательными и надлобковыми. Вид вывиха зависит от степени сгибания, приведения или отведения, а также от ротации бедра кнутри или кнаружи в момент травмы. При сгибании и приведении бедра устойчивость сустава к травме значительно уменьшается в связи с тем, что головка оказывается в относительно неблагоприятных условиях. При значительном силовом воздействии по оси бедра головка выходит из вертлужной впадины кзади, - прорывая капсулу. При силовом воздействии на бедро в положении сильного отведения головка смещается кпереди (в запирательное отверстие или к лобковой кости). Наиболее часты задние вывихи, при которых иногда наблюдается перелом края вертлужной впадины. Если вывих сопровождается переломом дна вертлужной впадины, его относят к переломовывиху бедра (центральный вывих). Этот вид травмы представлен в разделе повреждений вертлужной впадины (см. Повреждения таза и тазовых органов).

Распознавание. Для каждого вида вывиха характерна определенная деформация нижней конечности: для задних вывихов - сгибание, приведение и внутренняя ротация, для передних - сгибание, отведение и наружная ротация. Деформации при подвздошных вывихах выражены меньше, нежели при седалищных. При задних вывихах отмечаются укорочение конечности и лордоз. Большой вертел стоит выше линии Розера-Нелатона (прямая линия, соединяющая передневерхнюю ость подвздошной кости с седалищным бугром). Сзади и кверху от вертлужной впадины иногда пальпируется сместившаяся головка бедра. При передних вывихах укорочение ноги незначительное, в некоторых случаях (при запирательных вывихах) она кажется удлиненной. Под паховой связкой или в области запирательного отверстия виден выступ, иногда прощупывается головка бедра, которая при надлобковых вывихах может сдавить сосуды. Активные движения отсутствуют, пассивные - ограничены и сопровождаются пружинящим сопротивлением. Рентгенологическое исследование уточняет вид вывиха.

Лечение (см. также Вывихи). Независимо от способа вправления обазятелен наркоз (по возможности с миорелаксантами). Предложено несколько методов устранения вывихов бедра, чаще используют рычагообразный способ Кохера-Кефера и метод Джанелидзе. Первый применяют при вправлении всех несвежих вывихов бедра, а также свежих передневерхних вывихов, второй - при вправлении свежих задних и передненижнего (запирательного) вывихов.

Способ Кохера-Кефера. Больного укладывают на пол на спину, помощник фиксирует таз двумя руками. Хирург сгибает конечность больного под прямым углом в тазобедренном и коленном суставах и постепенно приводит, производя медленно нарастающее вытяжение по оси бедра в течение 15-20 мин. В момент максимальной тракции он делает легкий поворот бедра кнаружи и его отведение. Происходит вправление головки по тому же пути, по которому она вышла. При надлобоковом вывихе конечность вначале выпрямляют, усиленно отводят и поворачивают кнаружи с последующим переходом в положение сгибания и поворотом внутрь. Фиксированные запирательные вывихи следует устранять тягой за большой вертел, лучше всего при помощи чрескостной спицы.

Способ Джанелидзе. Вправление можно выполнять под местным обезболиванием. Больного следует уложить на стол на живот так, чтобы поврежденная нога свисала со стола. Передневерхние ости должны плотно прилегать к столу (для более прочной фиксации подкладывают два небольших мешочка с песком); помощник нажимает на крестец больного в течение 15-20 мин. Затем поврежденную ногу сгибают в тозобедренном суставе и устанавливают под углом 90° к плоскости стола. Хирург сгибает ее в коленном суставе, несколько отводит, ротирует кнаружи, затем надавливает своим коленом на голень больного и производит несколько плавных ротационных движений. В результате головка сдвигается в вертлужную впадину с характерным щелкающим звуком.

Невправимые вывихи (чаще седалищные) лечат оперативно путем передней артротомии тазобедренного сустава (см. Артротомия). После отделения от крыла подвздошной кости периостальномышечного лоскута и оттягивания его кзади и кнаружи определяют верхний край вертлужной впадины. Расширяют место разрыва капсулы сустава, вводят элеватор и освобождают головку от фиксации захлестнутыми мышцами (чаще внутренней запирательной, мышцами-близнецами) и, производя рычагообразные движения, добиваются вправления. Рану зашивают.

Застарелые неправимые вывихи. Оперативное лечение усложнено в связи с изменениями внутри- и околосуставных тканей, особенно мышц, которые становятся малоэластичными, неподатливыми, частично прорастают соединительной тканью. В предоперационном периоде применяют постоянное вытяжение, но и после этого во время операции возникают значительные трудности при низведении головки. В таких случаях целесообразно выполнять открытую или закрытую тенотомию или дезинсерцию (отслоение от места прикрепления) сгибателей и приводящих мышц бедра, затем поперечную подвертельную остеотомию бедра с незначительным укорочением (до 1 -1,5 см), очищение вертлужной впадины от патологических элементов, репозицию проксимального конца бедренной кости и внутрикостный металлоостеосинтез бедра. Тенотомия и укорочение бедра не ухудшают функцию конечностей, но значительно уменьшают давление на головку бедра, предупреждая асептический некроз головки и деформирующий артроз. Для репозиции застарелых вывихов бедра можно также применить внеочаговые дистракционные аппараты. После устранения вывиха обеспечивают покой конечности и разгрузку сустава постоянным вытяжением на 3-4 нед с ЛФК и физиотерапией. Дозированная нагрузка разрешается через 5-7 нед, полная - через 3-4 мес. Трудоспособность восстанавливается через 4-5 мес.

Ошибки и осложнения. Применение метода Джанелидзе для устранения надлобкового вывиха, когда при попытке сгибания головка упирается в лобковую кость, а при форсировании возможен перелом шейки бедра. При фиксированных запирательных вывихах для смещения проксимального конца бедра кнаружи нельзя осуществлять тягу петлей, поскольку при этом сдавливаются приводящие мышцы и их натяжение усиливается. Попытки повторных закрытых вправлений при невправимых вывихах бедра.

К осложнениям относятся: перелом края суставной впадины (чаще заднего); повреждение седалищного нерва при зад ненижних вывихах; сдавление бедренных сосудов и запирательного нерва при передненижних вывихах; асептический некроз головки бедра (наиболее часто возникает в связи с травмой питающих сосудов); оссифицирующий миозит (особенно часто при позднем вправлении, а также грубых манипуляциях, приводящих к кровоизлияниям). Все осложнения нуждаются в целенаправленной дифференцированной терапии.

Вывих голени относится к редким (1-1,5% всех травматических вывихов), но тяжелым травмам. Анатомо-физиологические особенности коленного сустава обусловливают его устойчивость к травматическим воздействиям. Механизм травмы может быть прямым и опосредованным. При вывихе повреждаются капсулы, мениски, связочный аппарат (см. Разрывы менисков коленного сустава, Разрывы связок коленного сустава); чаще нарушается целость крестообразных и боковых связок, причем задняя крестообразная связка рвется ближе к бедру, передняя - к голени, боковые связки иногда могут оставаться целыми. Нередко бывают переломовывихи. При этой травме может повреждаться также сосудисто-нервный пучок. Из всех видов смещений (переднее, заднее, наружное, внутреннее, ротационное) преобладает задненаружное. В некоторых случаях вывих голени сопровождается интерпозицией, что делает его невправимым.

Распознавание. Нижняя конечность штыкообразно искривлена. При передних вывихах выступает передневерхний край большеберцовой кости; надколенник приобретает значительную подвижность; конечность укорочена; движения в коленном суставе отсутствуют, но возможны боковые пассивные раскачивания. Для задних вывихов характерны выстояние мыщелков бедра кпереди, фиксированный надколенник, полное нарушение функции сустава. При боковых вывихах коленный сустав увеличен в поперечном размере.

Все вывихи голени сопровождаются расстройствами кровообращения (бледность, синюшность кожных покровов, пастозность, понижение местной температуры). У детей вывих голени следует дифференцировать с остеоэпифизеолизом бедра, для которого характерны локальная болезненность и небольшие сгибательно-разгибательные движения, что невозможно при вывихах. Окончательный диагноз устанавливают после рентгенологического исследования.

Лечение. Необходимо срочное устранение вывиха под наркозом. Больного укладывают на спину, помощник фиксирует руками таз и бедро больного, а хирург производит плавное, медленное и постепенно нарастающее вытяжение конечности за голень по оси. Одновременно в зависимости от вида смещения голени производят давление на дистальный отдел бедра и проксимальный отдел голени в противоположных направлениях, стремясь восстановить нормальное положение сегментов. После консервативного вправления накладывают гипсовую повязку на 4-6 нед при слегка согнутом коленном суставе. В случае интерпозиции сухожилий и мышц, при неудачном консервативном вправлении прибегают к оперативному вправлению. Сустав широко вскрывают с внутренней стороны (см. Артротомия коленного сустава) и, уточнив повреждение, устраняют вывих. Рану послойно зашивают и накладывают круговую гипсовую повязку от кончиков пальцев до паховой складки на 6-8 нед.

При гемартрозе выполняют пункцию коленного сустава. Показана ранняя общеукрепляющая ЛФК. Через 1-11/2 нед приступают к статической лечебной гимнастике мышц бедра и голени, больному разрешают ходить с костылями, слегка нагружая ногу. Полная нагрузка разрешается не раньше чем через 6-8 нед после вывиха. После снятия гипсовой гильзы накладывают съемную гипсовую лонгету ещё на 2-4 нед. При тугоподвижности показано манжетное вытяжение грузом 2-3 кг. Назначают массаж и физиотерапевтические процедуры. Движения в коленном суставе начинают не раньше 6-й недели. Трудоспособность восстанавливается через 3-5 мес.

Для устранения застарелых вывихов голени также применяют шарнирно-дисктракционный аппарат Волкова-Оганесяна,которым постепенно устраняют смещение фрагментов, обеспечивая соответствующий "зазор" между суставными концами, осуществляя сгибание и разгибание. После устранения вывиха диастаз между суставными поверхностями постепенно убавляют. Применение аппарата позволяет рано активизировать больного и сразу приступить к функциональному лечению, включая ЛФК, физиомеханотерапию. В отдаленные сроки после вывихов голени, особенно застарелых, обычно остается неустойчивость в коленном суставе различной выраженности. Не следует стремиться к немедленному полному восстановлению функции, поскольку развивающиеся после травмы около- и внутрисуставные сращения в определенной мере способствуют стабилизации сустава.

Ошибки и осложнения. Недостаточное обезболивание, грубые манипуляции, ведущие к дополнительной травме внутрисуставных и околосуставных образований. Недостаточная иммобилизация и слишком ранние форсированные движения приводят к рецидиву вывиха и неустойчивости коленного сустава.

К осложнениям относятся повреждения сосудов (подколенной артерии), преимущественно при задних вывихах, проявляющиеся немедленно (спазм, ушиб, разрыв), или тромбоз сосудов (на 3-4-й день после травмы); повреждение нервов (малоберцовый нерв), особенно при боковых вывихах голени. Предупреждение и лечение осложнений-ранняя репозиция и целенаправленная дифференцированная терапия.

Вывих голени-головки малоберцовой кости встречается крайне редко. При вывихе неизбежен разрыв сочленения малоберцовой кости с мыщелком большеберцовой.

Распознавание не вызывает затруднений: деформация вследствие выступания головки под кожей кпереди, кзади или кнаружи, конечность слегка согнута, разгибание затруднено или невозможно. Рентгенологическое исследование уточняет диагностику. Обязательно неврологическое исследование для исключения повреждения малоберцового нерва.

Лечение. Вправление не вызывает затруднений и осуществляется под местной анестезией путем давления пальцами на сместившуюся головку. Однако при прекращении давления она обычно смещается вновь. Конечность фиксируют гипсовой повязкой от верхней трети бедра до кончиков пальцев на 4-6 нед при согнутой до 165° голени. В области головки гипсовую повязку следует тщательно моделировать для лучшей фиксации. При рецидиве вывиха показана оперативная фиксация головки к наружному мыщелку большеберцовой кости шурупом.

Осложнения. Повреждения малоберцового нерва, нуждающиеся в ревизии после устранения смещения головки.

Вывих кисти. Кистевой сустав отличается прочностью связочного аппарата, поэтому вывихи встречаются относительно редко. Вывих возникает при чрезмерной экстензии (дорсальный вывих) и реже при флексии (волярный вывих), нередко сопровождается отрывом шиловидных отростков локтевой и лучевой костей.

Распознавание. Боль, штыковобразная деформация в зависимости от смещения кисти, отек, кровоизлияние, нарушение функции с пружинистым сопротивлением в суставе. Дифференцируют с переломом лучевой кости в типичном месте. Обязательно исследование иннервации, периферического кровообращения. Окончательный диагноз устанавливают при рентгенологическом исследовании.

Лечение. Обезболивание: наркоз, местная инфильтрационная или проводниковая анестезия. Устранение свежих вывихов не представляет трудностей. Медленно, плавно, с постепенно нарастающей силой осуществляют вытяжение по длине и противовытяжение за плечо и предплечье при согнутом локтевом суставе (можно выполнять петлей, различными аппаратами). Хирург сдвигает кисть с тыла (при смещении в тыльную сторону) или с ладони (при смещении в ладонную сторону). По вправлении осуществляют иммобилизацию циркулярной гипсовой повязкой от головок пястных костей до локтевого сустава в функционально выгодном положении на 4-5 нед. Показана контрольная рентгенография. Кисти придают возвышенное положение на 2-3 дня. Через 3-4 дня приступают к функциональному лечению (статические сокращения мышц под гипсовой повязкой, движения пальцев кисти, общеукрепляющие упражнения); физиотерапии. Проводят динамическое наблюдение за периферическом кровообращением и иннервацией. Трудоспособность (в зависимости от профессии) восстанавливается через 6-10 нед. При невправимых свежих вывихах кисти (интерпозиция) или застарелых вывихах необходимо оперативное лечение. При застарелых вывихах применяют внеочаговые чрескостные дистракционные аппараты.

Осложнения. Повреждения сосудов, нервов, сухожилий, развитие синдрома Зудека.

Вывих кисти - пальцев. Вывихи в межфаланговых и в пястно-фалагновых суставах возникают, как правило, при переразгибании пальцев, и поэтому обычно фаланги смещаются в тыльную сторону. Чаще наблюдаются вывихи I пальца.

Распознавание. Боль, отек, типичная деформация. При вывихе пальца в пястно-фаланговом суставе дистальная фаланга согнута, проксимальная фаланга находится под тупым или прямым углом к пястной кости. Отмечается пружинность пальца, активные движения отсутствуют. С ладонной стороны можно ощупать выступающую головку пястной кости. Характер повреждения окончательно уточняют при рентгенологическом исследовании. Вывих нередко осложняется интерпозицией обрывков суставной сумки вместе с сухожильным влагалищем, сухожилием длинного сгибателя пальца, сесамовидной косточкой.

Лечение. Под местной анестезией хирург одной рукой фиксирует предплечье в области луче запястного сустава, другой - производит переразгибание, а затем вытяжение по оси и сопоставление вывихнутого пальца с постепенным его сгибанием. При неудаче вправления вследствие интерпозиции показано хирургическое вмешательство. Разрез производят с радиальной стороны пальца и при подходе к суставу поступают в зависимости от обнаруженных изменений. После вправления палец фиксируют на 3-4 нед гипсовой повязкой, наложенной на предплечье, лучезапястный сустав и палец в положении легкого сгибания и отведения. Показана своевременная механофизиотерапия. Трудоспособность восстанавливается через 4-6 нед. Застарелые вывихи лечат чрескостными дистракционными аппаратами, открытым устранением вывиха.

Вывих кисти перилунарный наблюдается относительно часто. При этом вывихе сохраняется нормальное анатомическое взаимоотношение полулунной и лучевой костей, а остальные кости запястья вместе с дистальными отделами кисти смещаются в тыльную сторону и проксимально. Происходит разъединение блоков костей запястья по перилунарной линии. Перилунарные вывихи часто сопровождаются переломом ладьевидной кости (чрезладьевидно-перилунарные вывихи кисти) и возникают в результате приложения силы в основание разогнутой кисти.

Распознавание. Боль, нарушение функции кисти, деформация, припухлость лучезапястного сустава и проксимального отдела кисти. Дифференцируют с переломом луча в типичном месте, с переломами и другими вывихами костей запястья. Диагноз уточняется по данным рентгенографии. В прямой проекции видна нормальная форма полулунной кости, а остальные кости запястья смещены в лучевую сторону, в боковой проекции положение полулунной кости не изменено, а остальные кости смещены в тыльную сторону. Диагностические сомнения разрешаются выполнением рентгенограмм здоровой кисти.

Лечение. Устранить вывих легче под наркозом с миорелаксантами, применением специальных аппаратов. После сильного растяжения по длине (до 10-12 мм) и отведения кисти в тыльную сторону хирург давит большими пальцами на выпячивающуюся часть тыльной поверхности запястья в ладонную сторону, а остальными пальцами осуществляет противоупор в дистальную часть предплечья. После устранения вывиха кисть сгибают под углом 135° и фиксируют гипсовой повязкой. Показаны рентгеновский контроль, возвышенное положение конечности в течение 2-3 дней, раннее функциональное лечение. Через 3 нед кисть выводят в нейтральное положение и вновь фиксируют гипсовой повязкой еще на 2 нед. Трудоспособность восстанавливается через 10-12 нед в зависимости от профессии пострадавшего.

При перилунарном вывихе кисти с переломом ладьевидной кости иммобилизацию осуществляют 21/2-4 мес, а с переломами других костей запястья - в течение 2 мес. Соответственно увеличиваются сроки нетрудоспособности. При застарелых вывихах применяют дистракционные аппараты, оперативное лечение.

Ошибки и осложнения. Недостаточное обезболивание, грубые манипуляции, неэффективная и кратковременная иммобилизация. Наиболее частые осложнения: повреждения срединного и локтевого нервов, деформирующий остеоартроз, синдромы Зудека и Турнера.

Вывих кисти - ладьевидной кости происходит при силовом воздействии на кисть в положении максимального сгибания и локтевого отведения. Ладьевидная кость, смещаясь, разрывает наименее защищенную связками капсулу сустава на тыльной поверхности и вывихивается в тыльнолучевую сторону.

Распознавание. Боль, припухлость, сглаженность контуров запястья, нарушение функции. Иногда сразу после травмы можно прощупать болезненный выступ в области анатомической табакерки и выявить отведение кисти и большого пальца в лучевую сторону. Дифференцируют с переломами и вывихами других костей запястья, повреждением связочного аппарата, переломом лучевой кости в типичном месте без смещения. Характер повреждения уточняется рентгенологическим исследованием.

Лечение. Обезболивание: наркоз или проводниковая анестезия. При свежих вывихах осуществляют вытяжение за первые 3 пальца кисти по длине с отведением в локтевую сторону. Вытяжение за I и II и III пальцы выполняют отдельно. Ассистент обеспечивает противовытяжение за предплечье при согнутом под прямым углом локтевом суставе, а хирург надавливает большими пальцами на смещенную кость, возвращение которой в свое ложе сопровождается легким щелчком. Кисти придают положение тыльного сгибания (165°) и отведения в лучевую сторону (150-160°). Накладывают циркулярную гипсовую повязку на 4-6 нед от головок пястных костей до локтевого сустава. Трудоспособность восстанавливается через 6-8 нед. При застарелых вывихах показаны лечение чрескостными дистракционными аппаратами, оперативное устранение вывиха (после иссечения рубцовой ткани), своевременное подключение ЛФК, механофизиотерапии.

Осложнения. Асептический некроз, деформирующий остеоартроз, синдром Зудека.

Вывих кисти - полулунной кости возникает при чрезмерном тыльном сгибании кисти. Головчатая кость, упираясь в полулунную, сдвигает последнюю в волярном направлении. Продолжающееся Действие травмирующей силы приводит к разрыву связок полулунной кости и она вывихивается в ладонную сторону, поворачиваясь при этом на 90° и более. Иногда вывих полулунной кости сопровождается переломом ладьевидной.

Распознавание. Запястье выглядит утолщенным в ладонно-тыльном направлении; уплотнение и выпячивание выше волярной складки кисти, а на тыльной стороне - западение; пальцы обычно полусогнуты; болезненность, особенно резкая над выпячиванием; движения в лучезапястном суставе ограничены и резко болезненны; сжать пальцы в кулак или полностью разогнуть их больной не может. Обязательно неврологическое исследование для исключения повреждения срединного нерва. На рентгенограмме определяются вывихнутая вперед кость и ее поворот. При вывихе полулунной кости вместе с фрагментами ладьевидной рентгенографически, кроме вывиха, может определяться смешенный перелом ладьевидной кости. Ее проксимальный отломок остается связанным с нолулунной костью и вывихивается вместе с ней. Клиническая картина аналогична изолированному вывиху полулунной кости.

Лечение. Наркоз или проводниковая анестезия, затем тракция по длине для достижения диастаза между лучевой и головчатой костями, достаточно сильная и длительная (до 15 мин). Хирург надавливает на смещенную полулунную кость, перемещая ее в тыльном направлении. После возвращения кости в свое ложе (иногда со щелчком) кисти придают положение легкого сгибания. Накладывают гипсовую повязку в положении флексии на 1-11/2 нед, затем кисть переводят в нейтральное положение с последующей иммобилизацией на 2-3 нед и назначают ЛФК и механофизиотерапию. Трудоспособность восстанавливается через 6-8 нед. При застарелых вывихах применяют чрескостные дистракционные аппараты или открытое вправление тыльным или волярным доступом.

Лечение вывиха полулунной кости, сопровождающегося переломом ладьевидной кости, осуществляют следующим образом. После устранения вывиха и сопоставления отломков кисть фиксируют на 1 нед в положении умеренного ладонного сгибания, затем на 2 нед ее переводят в положение умеренного тыльного сгибания. В последующем выполняют иммобилизацию на 3-31/2 мес в положении тыльного сгибания и лучевого отведения кисти и назначают восстановительную терапию. Трудоспособность восстанавливается через 4-7 мес в зависимости от профессии.

Осложнения. Повреждения срединного нерва, асептический некроз, артроз, синдром Зудека.

Вывих кисти - костей запястья (кости-трапеции, гороховидной, крючковидной, головчатой) встречается исключительно редко. Диагностические и лечебные приемы аналогичны изолированным вывихам ладьевидной и полулунной костей. При застарелых повреждениях показано открытое или закрытое вправление (с применением аппаратов), артродезирование с рядом находящимися костями или удаление вывихнутой кости.

Вывих пястных костей встречается крайне редко, поскольку запястно-пястный связочный аппарат отличается высокой прочностью; как правило, такой вывих является результатом тяжелой травмы и сопровождается краевым переломом костей.

Распознавание. Боль, отек, штыкообразная деформация на уровне пястно-запястных суставов с выстоянием оснований пястных костей к тылу; для вывиха I пястной кости характерны смещение к тылу и в лучевую сторону с умеренным сгибанием пальца в межфаланговых сочленениях, резкое ограничение функции пальцев. Рентгенография уточняет характер повреждения. Для правильного изображения II пястной кости предплечье супинируют на 15°, а IV-V пястных костей - пронируют на 10-15° из стандартного положения кисти для снимков в боковой проекции.

Лечение. Обезболивание - наркоз или проводниковая анестезия. Вправления достигают тракцией по длине и давлением на смещенные пястные кости. Устранение вывиха I пястной кости имеет особенности: вначале осуществляют тракцию за I палец в положении максимального приведения, а затем его отводят и давят на основание I пястной кости. При иммобилизации необходимо предусмотреть отведение I пальца. Накладывают циркулярную гипсовую повязку в положении тыльного сгибания кисти (угол 150°) от головок пястных костей до локтевого сустава на 4-5 нед. При неустойчивости сочленяющихся поверхностей суставов показана чрескостная фиксация спицами. Трудоспособность восстанавливается через 2-3 мес. При застарелых вывихах применяют дистракционные аппараты, открытое вправление, трансартикулярную фиксацию.

Вывих ключицы - акромиального конца встречается в 3-5% случаев травматических вывихов, возникает при прямом или непрямом приложении травмирующей силы. Различают неполные и полные вывихи. Для неполных вывихов характерны разрывы артикулярных и параартикулярных тканей ключично-акромиального сочленения, в том числе акромиально-ключичной связки. При полном вывихе, кроме разрыва связок; акромиально-ключичного сочленения, разрывается ключично-клювовидная связка. При этом акромиальный конец ключицы отходит, как правило, кверху и кзади (надакромиальный вывих).

Распознавание. Боль, при осмотре ступенеобразное выпячивание наружного конца, пальпация резко болезненна. Отмечается симптом "клавиши": во время надавливания на акромиальный конец ключица опускается, по его прекращении она вновь поднимается. Движения верхней конечности ограничены и болезненны. Диагноз уточняется рентгенологически.

Лечение. Под местной анестезией прямым давлением на смещенный конец устраняют подвывих или вывих, накладывают торакобрахиальную гипсовую повязку с отведением поврежденной руки до прямого угла и передней девиацией на 15-20°. На область акромиального конца ключицы помещают давящий пелот, вгипсовываемый в повязку. Применяют также специальные шины, выпускаемые промышленностью, в которых предусмотрены механические (винтовые) пелоты для удержания вправленного конца ключицы. Фиксация гипсовой повязкой или шиной не менее 5 нед. Своевременно назначают механофизиотерапию.