4.1.2. Объемозамещающие растворы

 

4.1.2.1. Свойства и выбор объемозамещающих растворов.

Под замещением объема понимается инфузия крови, плазмы или плазмозамещающих средств для увеличения объема циркулирующей крови. Объем циркулирующей крови может быть уменьшен абсолютно или относительно. Примером абсолютного дефицита объема, являются острые кровотечения, ожоги и острые заболевания желудочно-кишечного тракта, сопровождающиеся сильными длительными рвотой и поносом. Относительный дефицит объема  возникает, например, при расстройстве периферической сосудистой регуляции, которая имеет следствием «замешочивание» само по себе «нормального» количества крови (например, анафилактический шок). Абсолютный и относительный дефицит объема может как сам по себе вызвать шок, так и явиться непосредственным следствием в течении шока.. Главными причинами такого дефицита являются застой крови в капиллярах и переход жидкости из сосудистого русла в ткани.

Относительный дефицит объема может возникнуть также во время проведения противошоковой терапии, если при значительной централи-зации кровообращения назначить средства, расширяющие сосуды. Точнее говоря, здесь на первый план выступает уже имевшийся абсолютный дефицит объема, который был скрыт централизацией кровообращения.

При наличии шока, связанного с дефицитом объема, возмещение последнего означает коррекцию основной причины, вызвавшей шок. Ввиду того, что недостаток объема, как уже указывалось, может при всех других формах шока играть главную роль или быть сопутствующим фактором в патогенезе шока, восполнению объема придается основополагающее значение. Восполнение объема приводит к увеличению венозного обратного кровотока к правому сердцу с подъемом артериального давления и увеличением МОС. Подъем давления и усиление кровотока проявляются в свою очередь улучшением капиллярного кровотока, что благоприятно сказывается на снабжении клеток кислородом. Предыдущий опыт показал, что переливание плазмы крови превосходит по своему действию перфузию цельной крови. Из новейших исследований стало известно, что преимуществом плазмы и плазмозамещающих растворов является их лучшее воздействие на микроциркуляцию. Разжижение крови, возникающее благодаря введению объемозамещающих средств, приводит к улучшению капиллярного кровотока, которое проявляется в уменьшении периферического сопротивления. Трансфузия цельной крови повышает, напротив, гемоконцентрацию, которая затрудняет капиллярный кровоток. Сюда же относятся известная опасность и риск сенсибилизации, развитие реакции непереносимости, возможность передачи гепатита, гипераммониемия, гиперкалиемия и нарушение свертываемости, связанные с переливанием крови. Ввиду того, что многими из этих недостатков обладает и консервированная плазма крови, в последние годы все более избегают переливать чужеродные коллоидные средства восполнения объема. Среди аутогенных замещающих средств только пастеризованный и тем самым безопасный в отношении переноса гепатита 5% раствор человеческого альбумина зарекомендовал себя как, отличное средство, замещающее объем. Альбумин играет важную роль в восполнении объема при шоке. Широкому использованию альбумина, однако, препятствуют высокие затраты на изготовление препарата. Для лечения геморрагического шока также рекомендуется вначале использовать коллоидные объемозамещающие средства, без которых не обойтись в период подготовки крови к переливанию.

Они являются «искусственными», замещающими средствами и тем самым чужеродным субстратом для организма. К важнейшим плазмозамещающим средствам относятся растворы декстрана, желатина и крахмала. К ним в принципе необходимо предъявлять следующие требования, от выполнения которых будет зависеть, смогут ли плазмозамещающие средства действенно и с пользой быть использованы в клинике:

✓хорошая объемозамещающая способность;

✓недорогой и поддающийся контролю способ изготовления; ✓постоянство свойств;

✓хорошая сохранность даже при хранении в экстремальных температурных условиях;

✓отсутствие токсичности; ✓отсутствие антигенных свойств;

✓полное выведение из организма и полное разрушение в организме.

Среди различных свойств коллоидного объемозамещающего средства способность воздействия на объем играет особо важную роль. Воздействие на объем складывается из силы связывания воды и длительности пребывания коллоидов в сосудистом русле. При этом сила связывания воды прямо пропорциональна концентрации и обратно пропорциональна средней молекулярной массе коллоидных частиц, т.е. чем выше концентрация и чем меньше молекулярная масса, тем больше сила связывания воды и тем самым больше воздействие на объем данного раствора.

Эти свойства могут быть продемонстрированы на примере двух различных растворов декстрана. Сила связывания воды реомакродексом (10% раствор, средняя молекулярная масса 40 000) значительно больше, чем сила связывания воды макродексом (6% раствор, средняя молекулярная масса 60000).

Вследствие того, что воздействие на объем определяется не только силой связывания воды, но и длительностью пребывания коллоида в сосудистом русле, необходимо также учитывать и это свойство. Длительность пребывания объемного замещающего средства в крови зависит от того, насколько быстро коллоидные частицы будут, выведены почками. Скорость такого выведения в свою очередь зависит от средней молекулярной массы коллоидных частиц. При этом действует правило, в соответствии с которым скорость выведения почками увеличивается с уменьшением молекулярной массы и наоборот. Если молекулярная масса выше 40000—50000, то следует рассчитывать на быстрое выделение с мочой и тем самым на кратковременность пребывания объемного замещающего средства в крови. Это означает, что в нашем примере, приведенном вначале, продолжительность пребывания в сосудистом русле реомакродекса со средней молекулярной массой 40 000 значительно меньше, чем макродекса со средней молекулярной массой 60 000. Реомакродекс характеризуется, таким образом, «сверхстремительным», но кратковременным объемным действием. Для макродекса, наоборот, типично «нормальное» и более продолжительное воздействие на объем.

4.1.2.2. Декстраны. Это высокомолекулярные полисахариды, построенные из отдельных молекул глюкозы. Обычно в продаже имеются 6% раствор декстрана-60 (макродекс, или полиглюкин) и декстрана-75 (шивадекс-75), 10% раствор декстрана-40 (реомакродекс, шивадекс-40), а также 4% раствор декстрана-45 (плазмафузии). Основу всех растворов декстрана составляет 0,9% раствор NaCl или 5% раствор углеводов. Благодаря обволакиванию клеток крови пленкой декстрана создается препятствие физиологической агглютинации тромбоцитов при свертывании крови и нарушается формирование монетных столбиков из эритроцитов при замедлении кровотока. Дезагрегирующее действие декстранов на эритроциты положительно      сказывается на микроциркуляции, нарушенной при шоке. Отрицательной же стороной дезагрегирующего действия на тромбоциты является связанная с этим опасность кровотечения, с которой приходится считаться. Поэтому больным геморрагическим диатезом следует по возможности избегать назначений; растворов, содержащих декстран. Вследствие дезагрегирующего действия декстранов скорость         оседания эритроцитов значительно увеличивается. Аллергические реакции наблюдались только в отдельных случаях. Однако в последние годы сообщается об учащении аллергических проявлений.

4.1.2.3. Желатин. В основе растворов желатина, применяемых в клинике, лежат разновидности желатина, такие, как желатиноль, оксиполижелатин (желифундол), модифицированный жидкий желатин (физио-гель, неоплазмагель) и желатин, снабженный сеткой мочевины (гемак-цель). Эти растворы имеют концентрацию от 3,0 до 6%. Средняя молекулярная масса желатина 30000—35000. Подобно декстранам желатин выделяется главным образом через почки. Из-за низкой средней молекулярной массы пребывание желатины в сосудистом русле кратковременно. Сила связывания воды по сравнению с декстраном несколько ниже, поэтому экспандерное действие нехарактерно. Вообще следует исходить из того, что при соответствующей дозировке с помощью растворов желатина, возможно, добиться достаточного эффекта увеличения объема. В отличие от декстранов растворы желатина не вызывают никаких нарушений первичной остановки кровотечения, так что введение их не угрожает послеоперационными или послетравматическими кровотечениями. Обычно быстрое выведение почками молекул желатина сопровождается одновременным значительным увеличением диуреза.

На распознавание групп крови желатин никакого влияния не оказывает. Аллергия и реакции непереносимости наблюдаются лишь в отдельных случаях.

 

4.1.2.4. Крахмал. Применяемый в качестве объемного замещающего средства крaxмaл вырабатывается из риса, кукурузы или пшеницы и построен подобно декстрану из молекул глюкозы. Имеющийся в продаже препарат представляет собой 6% раствор крахмала в изотоническом растворе хлорида натрия (плазмастерил). После инфузии раствора большие молекулы гидроксиэтилкрахмала быстро расщепляются в кро-ви альфа-амилазой и вместе с другими малыми молекулами выводятся через почки. Небольшая часть молекул выводится через клетки ретикулоэндотелиальной системы. Продолжительность внутрисосудистого пребывания крахмала такая же, как у декстрана-70. Сила связывания воды равна 10—14 мл/г крахмала. Экспандерного действия поэтому ожидать не приходится.

Подобно растворам декстрана растворы крахмала повышают риск кровотечения тем, что препятствуют агрегации кровяных пластинок. Точное количество раствора, после переливания которого можно ожидать появления осложнений в виде кровотечения, пока неизвестно. Благодаря воздействию на агрегацию эритроцитов значительно увеличивается скорость оседания кровяных телец. На определение групп крови, напротив, растворы крахмала никакого влияния не оказывают. Почти не следует опасаться и аллергических побочных действий.