Методички / 09. ESPEN 1

введения белка в повышенном количестве пациентам с ОПН. Таким образом, необходимо подчеркнуть, что невозможно предотвратить гиперкатаболизм у пациентов с ОПН лишь путем увеличения количества вводимого белка или аминокислот.

Не определено оптимальное для пациентов с ОПН соотношение энергии и азота, хотя в одном ретроспективном исследовании, проведенном с участием пациентов с ОПН, которым проводилась ПВВГ, линейный регрессионный анализ показал, что азотистый баланс был менее отрицательным или слабо положительным, когда количество вводимой энергии составляло 25 ккал/кг/сут. при введении белка в количестве 1,5 г/кг/сут.32 При увеличении соотношения энергии и азота улучшения азотистого баланса не наблюдалось. При введении белка в количестве 1,5 г/кг/сут., увеличении количества вводимой энергии до 40 ккал/кг/сут. азотистый баланс не был лучше, чем при введении такого же количества белка и энергии в количестве 30 ккал/г/сут. Вместо этого становились более выраженными метаболические

осложнения искусственного питания (гипертриглицеридемия, гипергликемия).33

Тем пациентам с ОПН, которым проводятся ПЗТ и ПП, белок следует вводить в количестве не менее 1,5 г/кг/сут. Увеличивать количество вводимого белка следует в связи с потерями аминокислот, которые при проведении ПЗТ происходят со скоростью 0,2 г/кг/сут. То есть 10–15% от введенного количества аминокислот при проведении ПЗТ теряется с диализатом/ультрафильтратом.

Микронутриенты

Все пациенты, получающие ПП, содержащее макронутриенты, нуждаются также и в микронутриентах. Здесь следует рассмотреть ряд специфических моментов. При экспериментальной ОПН наблюдается увеличение уровня ретинола в плазме.34 Хотя и не сообщалось о случаях интоксикации ретинолом

у пациентов с ОПН, необходимо внимательно следить за состоянием пациента на предмет возможной интоксикации витамином А. Введение витамина С

визбыточном количестве может приводить к развитию вторичного оксалоза.35 Однако пациентам ОРИТ может потребоваться введение витамина С в количестве, превышающем 50 мг/сут., так как потери с ультрафильтратом при проведении ППЗТ могут составлять 600 мкмоль/сут. (100 мг/сут.) витамина С и 600 нмоль/сут. фолата.36 На микроэлементы, которые

вплазме, главным образом, связаны с белком, ультрафильтрация влияет в меньшей степени.36 Однако Klein с сотр. сообщили о значительных потерях магния и кальция, требующих дополнительного их введения в количестве, превышающем их содержание

встандартных растворах для ПП.23 Дополнительного введения цинка не требовалось,23 однако недавно по-

лученные Berger с сотр. данные убедительно свидетельствуют в пользу необходимости увеличения введения селена и тиамина, по крайней мере, в два раза, по отношению к обычным рекомендованным дозам.22

(8) Требуется ли использовать у пациентов с ОПН растворы со специальным составом?

Большинству пациентов подходят стандартные растворы (Класс С).

Однако потребности могут варьировать, поэтому их следует оценивать индивидуально. Если имеются электролитные нарушения, преимуществом обладают препараты типа «три в одном», не содержащие электролитов, или индивидуально приготовленные растворы (Класс С).

Комментарий: Растворы со специальным составом стоят дороже, но, по-видимому, не имеют каких-либо клинических преимуществ у тех пациентов с ОПН, кому проводится ПЗТ. То есть при проведении парентерального питания можно использовать стандартные

растворы (и растворы аминокислот, и стандартные препараты типа «три в одном»). У некоторых пациентов можно с осторожностью использовать стандартные коммерческие препараты типа «три в одном», содержащие электролиты, а также индивидуально приготовленные растворы. Следует ли применять питание, стимулирующее иммунную систему (иммунное питание), – пока остается неясным.

(9) Какой путь следует выбрать при проведении ПП пациентам с ОПН?

В течение короткого периода времени пациентам с ОПН можно проводить периферическое ПП. При этом следует помнить о необходимости ограничения жидкости и достижении целей нутриционной поддержки. В связи с необходимостью ограничения объема вводимой жидкости и высокой осмолярностью коммерческих концентрированных препаратов типа «три в

одном» ПП, пациентам с ОПН, в особенности находящимся в ОРИТ, следует вводить в центральные вены (Класс С).

(10) Какова схема принятия решений о проведении нутриционной поддержки пациентам с ОПН?

ППу пациентов с ОПН может представлять собой:

(а)краткосрочную нутриционную поддержку, проводимую в дополнение к ЭП, особенно в случаях недостаточного введения белка; (b) методику выбора в тех случаях, когда использовать энтеральный путь невозможно в связи с тяжелыми желудочно-кишечными осложнениями.

Алгоритм проведения нутриционной поддержки

пациентам с ОПН может выглядеть следующим образом (Класс С):

Таблица 2.

Причины белково-энергетической недостаточности у пациентов с ХПН

Сниженный пероральный прием пищи Режим питания с ограничениями Уремическая интоксикация

Микровоспаление (синдром MIA – недостаточность питания, воспаление, атеросклероз)

Метаболический ацидоз

Эндокринные факторы (инсулинорезистентность, гиперпаратиреоидизм, повышенный уровень лептина в плазме и т. д.)

Желудочно-кишечные нарушения (гастроплегия, нарушения всасывания и т. д.)

Нормально ли функционирует желудочнокишечный тракт?

Если ответ – да:

1)увеличить введение энергетических субстратов и

белка, используя зондовое питание,

2)если целей нутриционной поддержки достичь не удается (в большинстве случаев – удовлетворение потребности в белке), следует начать проведение ПП.

Если ответ – нет:

1) Начать проведение ПП. ПП может быть:

(а) периферическим: в случаях проведения краткосрочной поддержки с ограничением или без ограничения жидкости, в зависимости от имеющихся осложнений, целью проведения которой является удовлетворение немедленных потребностей,

(b) центральным: в случаях проведения долгосрочной поддержки; с ограничением жидкости.

2)При восстановлении функции желудочно-кишечного тракта, ПП следует постепенно сокращать по мере перехода на зондовое питание или, если возможно, на пероральное питание.

2. Проведение ПП пациентам с ХПН III-V стадии, которым диализ не проводится

2.1. Введение

У пациентов с ХПН, которым проводится консервативное лечение вне ОРИТ, ПП применяется редко, за исключением случаев тяжелой БЭН или тяжелых осложнений со стороны желудочно-кишечного тракта или других систем органов. Систематических исследо-

ваний, посвященных этому вопросу, нет, поэтому рекомендации основываются только на мнениях экспертов.

(11) Оказывает ли ХПН воздействие на нутриционный статус и возможны ли какие-либо метаболические осложнения, которые влияют на нутриционную терапию?

Уремический синдром способствует развитию белково-энергетической недостаточности. Причины этого перечислены в таблице 2.

Стратегия нутриционной поддержки у пациентов с ХПН определяется характерными для этого состояния нарушениями метаболизма (А):

–инсулинорезистентность

–нарушение клиренса липидов плазмы

–метаболический ацидоз

–гипокальциемия и гиперфосфатемия

–вторичный гиперпаратиреоидизм, уремическая остеодистрофия

–нарушение активации витамина D3

–гиперкалиемия

–анемия почечного генеза

–хроническая воспалительная реакция

–активация катаболизма белков в связи с усилением катаболизма, обусловленным острыми заболеваниями, ацидозом и воспалительной реакцией

Комментарий: Одним из важных факторов является анорексия.37 При уремическом синдроме отмечается отсутствие аппетита и возникают различные нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта, которые обусловливают снижение приема нутриентов. Имеется прямая корреляция между почечной недостаточностью и снижением спонтанного перорального приема пищи. Кроме того, питание с ограничением белка также способствует развитию БЭН при отсутствии тщательного мониторинга.

Метаболический ацидоз, развивающийся при уремии, является важным фактором, способствующим усилению катаболизма белка. В связи с этим в стандарт лечения пациентов с ХПН входит ощелачивающая терапия.

Способствуя увеличению интенсивности катаболизма, острые сопутствующие (интеркуррентные) заболевания и/или состояние хронического воспаления могут обусловливать снижение эффективности нутриционной поддержки (недостаточность питания

типа 2: «синдром MIA» – недостаточность питания- воспаление-атеросклероз).38

Нутриционную терапию нельзя отделить от других видов терапии, воздействующих на метаболизм, например, таких как лечение вторичного гиперпаратиреоза или коррекция метаболического ацидоза. У пациентов с диабетом обязательно следует обеспечить четкий контроль метаболизма глюкозы и артериальной гипертензии. Необходимо своевременно проводить лечение интеркуррентных заболеваний (напри-

мер, инфекционных заболеваний).

(12)Каковы нутриционные потребности у больных

сХПН?

Поступление энергии в количестве не менее 30–35 ккал/кг/сут. связано с улучшением азотистого

баланса, поэтому пациентов с ХПН в стабильном состоянии рекомендуется обеспечивать именно таким количеством энергии (Класс А). Рекомендации по введению белка представлены в таблице 3-1, а потребности метаболически стабильных пациентов в минеральных веществах – в таблице 3.2 (Таблица 4) (Класс В).

В том случае, если потеря белка, обусловленная протеинурией, превышает 1 г/сут., следует вводить его в дополнительном количестве, исходя из расчета требуемого количества белка/аминокислот для идеальной массы

тела (кг х 0,6 – 0,8 х количество белка в моче). Нутриционные потребности пациентов с ХПН при

развитии острых состояний не отличаются от потребностей пациентов с ОПН (см. выше).

(13) Каким пациентам с ХПН может потребоваться ПП?

Те пациенты, которым проводится консервативная терапия, редко нуждаются в ПП. Показания для проведения ПП пациентам с ХПН аналогичны показаниям для пациентов с внепочечной патологией. Пациентов с ХПН при развитии недостаточности питания следует рассматривать в качестве кандидатов для проведения ПП только в тех случаях, когда не удается достичь целей нутриционной поддержки, используя добавки к пероральному питанию или энтеральное питание, (Класс С). С особым вниманием следует относиться к пациентам с ХПН, которым ПП требуется в периоперационном периоде.

(14) Каковы цели ПП у пациентов с ХПН?

В тех случаях, когда потребности в нутриентах не могут быть удовлетворены пероральным питанием (с применением пероральных питательных добавок

Таблица 4.

Потребности в минеральных веществах у пациентов с ХПН.

а В зависимости от физической активности, тощей массы тела, возраста, пола, тяжести недостаточности питания

b Индивидуальные потребности могут значительно отличаться

или без него) или его сочетанием с ЭП, или одним ЭП, задачами ПП у пациентов с ХПН являются: (а) предотвращение развития и лечение БЭН, ведущей к кахексии; (b) обеспечение организма энергией, незаменимыми нутриентами и микроэлементами в оптимальном количестве; и (с) замедление прогрессирования ХПН путем ограничения поступления белков и фосфата (Класс С).

Комментарий: При проведении питания пациентам, страдающим ХПН, которым не проводится гемодиализ, следует стремиться сохранить равновесие между нарастанием токсических эффектов, обусловленным избыточным введением азотосодержащих соединений и прооксидантов, и ускорением развития БЭН, обусловленным введением недостаточного количества энергии и/или белка. В связи с этим при питании в режимах с низким содержанием белка следует всегда тщательно контролировать поступление энергии и проводить оценку нутриционного статуса.

(15)Каким должен быть состав ПП для применения

упациентов с ХПН?

В связи с тем, что нет данных об эффектах применения специальных растворов для ПП, при наличии показаний к проведению ПП следует использовать стандартные растворы (Класс С). Пациентам, которым ПП проводится без перорального или энтерального питания, следует внутривенно вводить препараты витаминов и микроэлементов (Класс С). Если требуется проводить ПП более двух недель, следует помнить о возможности кумуляции витамина А и микроэлементов (Класс С).

(16) Проводились ли исследования, посвященные изучению клинических исходов?

В литературе имеется очень мало сообщений, посвященных проведению ПП тем пациентам с ХПН, которым не проводится диализ. Как было продемон-

стрировано, у пациентов с ХПН, подвергающихся хирургическому лечению, можно добиться положительного азотистого баланса. В связи с опасностью развития электролитных расстройств, рекомендуется тщательный мониторинг уровня электролитов, осо-

бенно в течение первых недель после начала проведения ПП (Класс С).

Комментарий:Bergströmссотр.39 опубликовалиработу,

вкоторой сообщили, что они добились положительного азотистого баланса при проведении ПП пациенту, которому в ходе подготовки к пересадке почки потребовалось выполнить частичную гастрэктомию по поводу пептической язвы. ПП проводилось в течение нескольких недель. Необходимость проведения диализа не возникла. Также сообщалось о благоприятных эффектах ПП, включающего растворы аминокислот, которое проводилось в во время начального этапа консервативного лечения пациентов с ХПН, у которых отмечались трудности при глотании и которые получали питание с крайне низким содержанием белка (< 20 г белка/сут.) и адекватным количеством энергии (> 2 000 ккал/сут.).40 Так как скорость элиминации введенных внутривенно аминокислот у пациентов с ХПН, получающих консервативное лечение, не отличается от таковой у пациентов, получающих гемодиализ, и у здоровых индивидуумов, нет необходимости в составлении различных растворов аминокислот для различных форм почечной недостаточности.41,42

На начальных этапах проведения ПП пациентам,

получающим консервативное лечение, повышен риск развития электролитных расстройств. В одном небольшом исследовании у 4 пациентов с ХПН, у которых имелась недостаточность питания, через 3–5 дней после начала проведения ПП развилась гипофосфатемия, у 3 из них также развилась гипокалиемия.43 Повышенная опасность развития гипофосфатемии отмечалась

веще одной работе, в которой у половины пациентов с ХПН, получавших ПП, гипофосфатемия развилась в течение 6 дней после начала проведения ПП.44

(17)Какова схема принятия решений по проведению нутриционной поддержки у пациентов с ХПН?

ПП может применяться в качестве краткосрочной вспомогательной нутриционной поддержки для тех пациентов, у которых недостаточен прием пищи пероральным путем. Также ПП является предпочтительным выбором для тех пациентов с ХПН, у которых не

удается восстановить адекватный нутриционный статус путем коррекции диеты или использования энтерального питания, или у которых невозможно использовать энтеральный путь введения в связи с тяжелыми желудочно-кишечными осложнениями. Примерная схема принятия решений по нутриционной поддержке у пациентов с ХПН, получающих консервативное лечение, у которых имеются признаки БЭН, может выглядеть следующим образом (Класс С).

Сохранена ли нормальная функция желудочнокишечного тракта?

Если ответ да:

1) Увеличить количество энергетических субстратов и

белка в питании. Рекомендуется использование пероральных питательных добавок.

2)Если нутриционный статус пациента продолжает ухудшаться, следует начать проведение зондового питания. Пероральный прием пищи можно поддерживать путем применения питательных добавок.

3)Если нутриционный статус продолжает ухудшаться, следует начать проведение ПП.

Если ответ – нет:

1)Следует начать проведение ПП. ПП может быть:

(a)Периферическим: применяется в случаях кратковременной терапии, с ограничением жидкости или без него, в зависимости от сопутствующих состояний и осложнений; проводится с целью удовлетворения немедленных потребностей в нутриентах.

(b)Центральным: применяется в случаях длительной терапии, с ограничением жидкости.

2)При восстановлении функции желудочно-кишечного тракта следует по возможности постепенно сокращать объем ПП по мере увеличения объема вводимого ЭП или перорального питания.

3. ПП у пациентов, находящихся на поддер-

живающем гемодиализе

3.1. Введение

Аналогично пациентам с ОПН, у пациентов, находящихся на гемодиализе (ГД), при развитии какихлибо острых состояний могут возникнуть показания к проведению ПП. В начале 1980-х годов была разработана методика интрадиализного парентерального питания (ИДПП), в соответствии с которой при проведении диализа три раза в неделю через венозную линию диализной системы вводится раствор для ПП.

(18) Повышен ли риск развития БЭН у тех пациентов, которым проводится ГД?

У пациентов, которым проводится поддерживаю-

щий ГД, БЭН развивается довольно часто. Ее частота колеблется от 20% до 70%, в зависимости от используемых нутриционных критериев.

Комментарий: Распространенность БЭН среди взрослых пациентов, получающих ГД, варьирует от 20% до 70%, в зависимости от используемых для диагностики нутриционных критериев.45 Распространенность и тяжесть БЭН возрастает по мере увеличения срока, в течение которого пациенту проводится диа-

лизная терапия. В серии работ, проведенных во Франции с участием 7 000 пациентов, которым проводился ГД, уровни альбумина, транстиретина (преальбумина) и нормализованного эквивалента общего выхода азота были ниже пороговых значений, означающих

высокий риск, составляя 35 г/л, 300 мг/л, 1 г/кг/сут. у 20%, 36% и 35% пациентов соответственно.46 Так-

же в исследовании DOPPS II у 20,5% пациентов в США уровень альбумина был ниже 35 г/л.47 С учетом прогностического значения уровня альбумина и транстиретина, можно считать, что приблизительно 25% пациентов из этих работ имели тяжелую недостаточность питания.

(19) Оказывает ли ГД какое-либо влияние на нутриционный статус в дополнение к воздействию на него ОПН?

Хотя в начале диализ способствует улучшению нутриционных показателей, некоторые факторы, связанные с его проведением, такие как ухудшение самочувствия, потеря нутриентов, катаболизм белка и воспалительная реакция, обусловливают высокую распространенность БЭН среди пациентов, получающих ГД.

Комментарий: Высокая частота БЭН, которая регистрируется среди пациентов, которым начинают проведение гемодиализной терапии, является следствием

снижения приема пищи, которое наблюдается уже на ранних этапах почечной недостаточности и уменьшается еще больше при ее прогрессировании, а также – следствием метаболических расстройств, обусловленных почечной недостаточностью.37,48 В работе, посвященной изучению динамики нутриционного статуса пациентов, получающих ГД, было показано, что в течение первого года проведения гемодиализа происходит улучшение приема пищи, улучшение нутриционных показателей и состава тела.49 Однако после этого первоначального улучшения происходит значительное ухудшение всех измеряемых нутриционных показателей, которое затем нарастает по мере увеличения длительности проведения ГД.50 Несмотря на адекватный объем диализной терапии, у тех пациентов, кому диализ проводился в течение более длительного периода времени, индекс массы тела (ИМТ) был ниже и антропометрические показатели были хуже, чем у тех пациентов, кому диализ проводился в течение меньшего времени.51

Еще одной важной причиной развития БЭН у пациентов, получающих ГД, является анорексия.52 Также в развитие БЭН вносит вклад хроническая воспалительная реакция, которая развивается у 35–50% пациентов, получающих ГД.53,54 Развитие воспалительной реакции обусловлено уремией (инфекции, сердечнососудистые заболевания) и рядом факторов, связанных с диализом (чистота воды, биосовместимость, инфекционно-воспалительный процесс в зоне доступа к кровотоку). Независимо от патогенеза воспалительная реакция оказывает множество неблагоприятных метаболических и нутриционных эффектов, включающих возникновение анорексии, увеличение интенсивности общего катаболизма и катаболизма мышечных белков, снижение анаболизма в связи с

нарушениями в оси гормон роста – инсулиноподобный фактор роста-1 и опосредованным цитокинами

увеличением расхода энергии.55 Однако следует отметить, что в двух недавно проведенных работах, выполненных с участием пациентов, получающих ГД, не было обнаружено корреляции между поступлением энергии и белка и уровнем маркеров воспаления.56,57

Интеркуррентые заболевания, такие как инфекционные заболевания, способствуют усилению катаболизма. Следует проводить их своевременное лечение. К другим причинам БЭН, на которые можно повлиять, относятся ацидоз, гиперпаратиреоз и гастропарез.58 Наконец, у пациентов пожилого возраста риск развития БЭН повышается в связи с социальноэкономическими, психологическими и специфическими проблемами старения.59

(20) Оказывает ли ГД влияние на метаболизм и потребности в нутриентах?

У пациентов с терминальной почечной недостаточностью, получающих ГД, путем его проведения не удается полностью компенсировать метаболические

нарушения, связанные с ХПН; водно-электролитные расстройства становятся более выраженными, увеличивается значение ряда факторов, связанных с диализом. Процедура диализа сама по себе способствует усилению катаболизма, что подтверждено методами

сиспользованием стабильных изотопов. Расход энергии во время процедуры гемодиализа возрастает.

Комментарий: Процедура диализа способствует усилению катаболизма, что подтверждено методами

сиспользованием стабильных изотопов.60,61 Азотистый баланс близок к нулевому в те дни, в которые диализ не проводится, в то время как в дни проведения этой процедуры он становится отрицательным в связи с потерей свободных аминокислот и пептидов

сдиализатом (8–12 г и 1–3 г за процедуру соответственно); кроме этого, возрастает распад белков и снижается их синтез.21 Этот суммарный отрицательный азотистый баланс, по крайней мере, частично обусловливает высокую частоту потери тощей массы

тела пациентов, получающих ГД длительное время.62

Вдополнение к этому при проведении ГД возрастает расход энергии, что связано с нарушением окисления субстратов, которое характеризуется снижением окисления углеводов и увеличением окисления липидов и аминокислот. Потери глюкозы с диализатом (приблизительно 25 г за процедуру) также вносят вклад в развитие БЭН у пациентов со сниженным приемом пищи. Наконец, потери водорастворимых витаминов, карнитина и микроэлементов обусловливают высокую частоту дефицита этих веществ у пациентов, получающих ГД.63

(21) Каковы потребности в нутриентах у пациентов, получающих ГД?

При развитии острых заболеваний у пациентов, получающих ГД, потребности в нутриентах не отли-

чаются от таковых у пациентов с ОПН. Данные NKF, ESPEN и EDTA по потребностям в макронутриентах у пациентов со стабильным метаболизмом приведены в таблице 5 (Класс В).

Потребностивминеральныхвеществахпредставлены

в таблице 6 (Класс В). В связи с потерями, обусловленными проведением диализа, следует дополнительно назначать препараты водорастворимых витаминов: фолиевую кислоту (1 мг/сут.), пиридоксин (10–20 мг/сут.) и витамин С (30–60 мг/сут.) (Класс С, 13, 66). Витамин D следует назначать в зависимости от уровня кальция, фосфора и паратиреоидного гормона. Стандартный гемодиализ не вызывает значительных потерь микроэлементов. Однако у истощенных пациентов назначение цинка (15 мг/сут.) и селена (50–70 мкг/сут.) может оказать положительное воздействие.

Комментарий: Был проведен мета-анализ опубликованных работ, посвященных оценке базальных потребностей и потребностей для поддержания стабильного состояния и/или адекватности удельного приема белка у здоровых взрослых.64 Средняя потребность в белке у здорового взрослого человека составила 0,65 г/кг/сут. белка удовлетворительной биологической ценности, а рекомендуемое суточное количество – 0,83 г/кг/сут. (97,5 процентиль).64

Хотя у пациентов, получающих ГД, нейтральный или положительный азотистый баланс возможен при поступлении белка в количестве 0,9–1,0 г/кг/сут.65,66

Таблица 6.

Потребности в минеральных веществах у пациентов, получающих ГД и ПАПД

аИндивидуальные потребности могут отличаться при развитии острых заболеваний

специалисты NKF,45 ESPEN21 и EDTA67 предполагают, что эти пациенты должны получать большее количество белка – 1,1–1,4 г/кг/сут. Поступление фосфора следует ограничить уровнем 10–15 мг/кг/сут. Так как фосфор и белок находятся в питании в соотношении

10–13 мг фосфора на 1 г белка, у большинства пациентов требуется применять препараты, связывающие фосфор, чтобы предотвратить рост его уровня в сыворотке крови. Диетолог, специализирующийся на почечной патологии, поможет пациенту составить диету

снизким содержанием фосфора.63

Вдовольно большом количестве описательных работ сообщается, что во многих случаях, несмотря на рекомендации, в соответствии с которыми в зависимости от возраста, пола и физической активности пациент должен получать 30–40 ккал/г/сут., поступление энергии было низким – 22–24 ккал/кг/сут., что вносило вклад в развитие БЭН, способствуя снижению запасов жира в организме и сдвигу азотистого баланса в отрицательную сторону.

Всвязи с нарушениями метаболизма и потерями веществ при проведении, происходящими при проведении диализной терапии, рекомендуется дополнительно назначать препараты водорастворимых витаминов. Инфекционные заболевания, проведение оперативных вмешательств, введение растворов с высоким содержанием глюкозы могут способствовать значительному увеличению потребности в тиамине. Дополнительно к количеству тиамина, поступающего

спищей (обычно 0,5–1,5 мг/сут.), можно назначить тиамина гидрохлорид в суточной дозе 1–5 мг.63 Пациентам с высоким риском сердечно-сосудистых осложнений можно назначить витамин Е в виде альфатокоферола в суточной дозе 800 МЕ.68

(22) Влияет ли БЭН у пациентов, получающих ГД, на частоту осложнений и смертность?

БЭН является независимым фактором, определяющим частоту осложнений и смертность у пациентов, получающих ГД.

Комментарий: По оценкам годичная смертность у тех пациентов, которым проводится гемодиализ и у которых имеется недостаточность питания, приближается к 30%.69,70 В эпидемиологических исследованиях было продемонстрировано наличие четкой связь между нутриционным статусом и смертностью, в том числе и у тех пациентов, которым проводится ГД. При этом наиболее высокой прогностической ценностью обладали уровни альбумина и транстиретина.71-74 Следует обратить внимание на то, что уровень этих маркеров зависит также от выраженности воспалительной реакции у пациента. Оценка динамики нутриционных показателей, проводимая на протяжении нескольких недель, позволяет получить дополнительные данные для уточнения прогноза.75,76 Сама по себе БЭН не является непосредственной причиной развития осложнений и смерти. Она способствует неблагоприятным исходам, делая более тяжелым течение сердечно-сосудистых и инфекционных заболеваний, являющихся наиболее частыми причинами смерти пациентов, получающих ГД.77,78 Благоприятное влияние высокого ИМТ на раз-

витие осложнений и смертность, являясь параметром, относящимся к так называемой обратной эпидемиологии, косвенно подтверждает значение нутриционных факторов для исхода у пациентов, получающих ГД.79,80

(23) Показано ли проведение ПП пациентам, которым проводится гемодиализ?

При развитии острых заболеваний у пациентов с ХПН, получающих ГД, показания к проведению ПП не отличаются от таковых у пациентов с ОПН (Класс С). Проведение нутриционной поддержки показано тем пациентам, получающим ГД, у кого имеется недостаточность питания, наличие которой устанавливается по снижению ряда нутриционных показателей: главным образом – ИМТ ниже 20 кг/м2, потеря более 10% массы тела за 6 месяцев, уровень альбумина ниже 35 г/л и уровень транстиретина ниже 300 мг/л (Класс С). Проведение ИДПП способствует улучшению

нутриционного статуса у пациентов, получающих ГД, у которых имеется недостаточность питания (Класс А). Если у амбулаторных пациентов путем коррекции диеты и приема пероральных питательных добавок не удается добиться улучшения нутриционного статуса, им следует предлагать проведение ИДПП (Класс С).

Комментарий: Обычно при проведении ИДПП три раза в неделю пациенту вводится 800–1200 ккал в виде глюкозы и жировой эмульсии, а также 30–60 г белка.81 ИДПП способствует улучшению баланса энергии и белка и увеличению скорости синтеза альбумина.82,83 В более чем тридцати исследований (включая пять проспективных рандомизированных исследований) было показано, что ИДПП приводит

к улучшению показателей нутриционного статуса.84-87 Однако в недавно проведенном рандомизированном

контролируемом исследовании, в котором приняло участие 182 пациента, получающих ГД, и имеющих недостаточность питания, проведение ИДПП в дополнение к коррекции диеты не приводило к улучшению нутриционного статуса.88 Эти данные свидетельствуют в пользу того, что ИДПП следует проводить только тем пациентам с недостаточностью питания, кто не придерживается данных им рекомендаций по коррекции диеты или не может их переносить. Коррекция пероральной диеты и ИДПП могут обеспечить общее увеличение количества энергии и белка на 7–8 ккал/кг/сут. и 0,3–0,4 г/кг/сут. соответственно. Как показано на рис. 1, в тех случаях, когда при наличии БЭН спонтанный прием составляет 0,8 г белка/кг/сут. и энергии 20 ккал/кг/сут., необходимо проведение ежедневной нутриционной поддержки, чтобы обеспечить поступление нутриентов на рекомендованном уровне.81 Проведение ЭП предпочтительней проведения ПП.1 Единственной группой пациентов, получающих ГД, у которых следует рассматривать вопрос о проведении ПП через центральные вены, является группа паци-

ентов, у которых отмечаются явления острого катаболизма, а пероральное или энтеральное питание по каким-либо причинам неосуществимо. Коррекцию метаболизма и нутриционную поддержку таким пациентами проводят также, как и пациентам с ОПН.

(24) Каковы цели ПП у пациентов, получающих гемодиализ?

При развитии у пациентов, получающих гемодиализ, острых заболеваний целями ПП являются снижение катаболизма белков и предотвращение развития осложнений и летальных исходов, связанных с недостаточностью питания. У тех пациентов, которым проводится ГД и у которых имеется хроническая недостаточность питания, целями проведения ИДПП являются улучшение качества жизни, уменьшение тяжести осложнений, обусловленных БЭН, снижение частоты госпитализации и смертности.

(25) Имеются ли исследования, посвященные изучению исходов?

Для того чтобы оценить влияние ИДПП на качество жизни, частоту госпитализаций и выживаемость, необходимо проведение крупных рандомизированных контролируемых исследований. Результаты ретроспективных исследований указывают на то, что ИДПП способствует снижению частоты госпитализаций (Класс В) и увеличению выживаемости (Класс В). Необходимо проведение рандомизированных контролируемых исследований с целью дальнейшего изучения эффектов ИДПП.

Комментарий: Влияние ИДПП на качество жизни рассматривалось в исследовании, проведенном с

Наблюдение Пероральные

диетологом питательные добавки к пище

Нет улучшения

Нет улучшения

участием 23 пациентов, состояние которых оценивали до проведения ИДПП и через четыре месяца проведения ИДПП. Хотя проведение ИДПП способствовало повышению уровня альбумина, не было отмечено достоверного улучшения качества жизни помимо улучшения характера сна.89 В ретроспективном исследовании, проведенном с участием 45 пациентов, у которых был снижен уровень альбумина в плазме, и которым ИДПП проводилось в течение 6 месяцев, наблюдалось снижение частоты госпитализаций.90 В трех ретроспективных исследованиях было отмечено увеличение выживаемости при проведении ИДПП пациентам, получающим ГД, у которых имелась недостаточность питания, и был снижен уровень альбумина.69,70,91 По оценке, проведенной на основании результатов этих трех работ, относительное снижение риска смерти у пациентов, получающих ИДПП, составило 0,48–0,74.92 Тем не менее многие авторы подчеркивают необходимость проведения рандомизированных контролируемых исследований для изучения влияния ИДПП на исходы.92,93 Цель рандомизированного исследования FineS состояла в оценке влияния на выживаемость ИДПП, проводившегося в течение одного года 182 пациентам, получающим ГД,

у которых имелась недостаточность питания и которые получали пероральные питательные добавки. Анализ результатов проводился с учетом данных всех пациентов, начавших получать ИДПП (intention-to-treat). Двухлетняя выживаемость не изменилась при про-

ведении ИДПП в дополнение к приему пероральных питательных добавок. Независимо от нутритивной

поддержки улучшение нутриционного статуса (оцениваемое по уровню транстиретина) было сопряжено с увеличением выживаемости.88

(26) Каким должен быть состав растворов для проведения ПП пациентам, которым проводится ГД?

При развитии у пациентов с ХПН, получающих ГД, каких-либо острых заболеваний, лечение проводится аналогично лечению пациентов с ОПН (Класс С).

Для проведения ИДПП пациентам, получающим ГД, можно использовать стандартные растворы аминокислот (Класс С). Для обеспечения организма энергией следует использовать углеводы в сочетании с жира-

ми (Класс С). Отсутствуют данные, поддерживающие использование специальных растворов аминокислот.

Комментарий: У пациентов, получающих ГД, имеются многочисленные нарушения метаболизма нутриентов, затрагивающие в том числе и метаболизм аминокислот и энергии. При проведении ИДПП следует учитывать наличие этих нарушений. У пациентов, получающих ГД, отмечаются нарушения баланса незаменимых аминокислот, аминокислот с разветвленной цепью, тирозина и аминокислот, в состав которых входит сера.94-96 Кроме того, гемодиализ приводит к снижению общего содержания аминокислот в плазме, что, как известно, ведет к нарушению синтеза белка.97,98 Было показано, что интрадиализное введе-

ние аминокислот предотвращает снижение концентрации аминокислот в плазме и снижение синтеза

белка.82 Пока еще не проводилось рандомизированных контролируемых исследований, посвященных изучению применения растворов аминокислот со специальным составом.

У пациентов, получающих ГД, развиваются нарушения метаболизма глюкозы и жиров. Применение гипертонических растворов глюкозы ограничено в связи с инсулинорезистентностью, снижением толерантности к глюкозе и опасностью возникновения гипогликемии после окончания процедуры диализа.99,100 В связи с этим жиры являются более предпочтительным источником энергии для введения пациентам, получающим ГД, во время постабсорбтивной фазы,27 даже несмотря на то, что клиренс экзогенных жиров снижен.101, 102 В пользу применения жировых эмульсий в сочетании с глюкозой также говорит следующее:

(а)сообщалось о дефиците незаменимых жирных кислот у пациентов, находящихся на ГД;103

(b)высокое соотношение энергия/объем у жировых эмульсий и их изоосмолярность, в связи с чем введение их в периферические вены хорошо переносится;

(с)отсутствие влияния жировых эмульсий на эффективность диализа.87

(27)Каким путем следует проводить ПП пациентам, получающим ГД?

При развитии каких либо острых заболеваний у пациентов с ХПН, получающих ГД, для проведения ПП используют те же пути, что и у пациентов с ОПН (Класс С).

При отсутствии острых заболеваний растворы для ИДПП пациентам, получающим ГД, вводятся через венозную линию во время процедуры диализа.

Комментарий: ИДПП является циклическим ПП (обычно), которое проводят три раза в неделю, путем введения раствора в венозную линию диализной системы. Чтобы обеспечить оптимальную переноси-

мость, были предложены следующие рекомендации87 (Класс С):

(а)ИДПП должно проводиться с постоянной скоростью в течение стандартной четырехчасовой процедуры диализа;

(b)объем ИДПП следует прогрессивно увеличивать с 8 мл/кг (то есть 500 мл для пациента массой 60 кг) в течение первой недели до максимума, который составляет 16 мл/кг, но не должен превышать 1000 мл;

(с)проведение ИДПП следует сочетать с управляемой ультрафильтрацией для поддержания нулевого водного баланса;

(d)чтобы компенсировать потери Na, происходящие при ультрафильтрации, следует добавлять к рас-

твору ПП натрий в количестве 75 ммоль на 1 литр раствора.69

(28) Каков алгоритм принятия решений по проведению нутриционной поддержки у пациентов, получающих ГД?

При развитии каких-либо острых заболеваний у пациентов с ХПН, получающих ГД, принятие решения о проведении ПП должно основываться на тех же критериях, что и у пациентов с ОПН (Класс С).

Если острых заболеваний нет, то для тех пациентов, получающих ГД, у которых имеется недостаточность питания, используют алгоритм лечения БЭН, представленный на рис. 1 (Класс С).

–Пациентам с БЭН умеренной тяжести (определяемой по недостаточному спонтанному приему пищи) проводится наблюдение диетолога и, при необходимости, назначаются пероральные питательные добавки.

–Пациентам с тяжелой БЭН при спонтанном приеме пищи с поступлением энергии, превышающем 20 ккал/кг/сут.: наблюдение диетолога и использование пероральных питательных добавок; проведение ИДПП показано тем пациентам, которые не могут соблюдать режим приема пероральных питательных добавок; если при приеме пероральных питательных добавок к пище и проведении ИДПП не удается добиться улучшения нутриционного статуса, необходимо проведение ЭП.

–Пациентам с тяжелой БЭН при спонтанном приеме пищи с поступлением энергии менее 20 ккал/кг/сут. или в стрессовом состоянии: как правило, при использовании пероральных питательных добавок и проведении ИДПП не удается обеспечить адекватную нутриционную поддержку, поэтому их применение не рекомендуется; проводится ежедневная нутриционная поддержка; предпочтительней проводить ЭП, чем ПП; если невозможно проводить ЭП или оно недостаточно, то показано проведение ПП через центральные вены.

Комментарий: Основываясь на рекомендациях ESPEN, NKF и EBPG, было предложено проведение

следующих мероприятий по проведению длительного нутриционного мониторинга у пациентов, находящихся на поддерживающем диализе:37,45 диетологический опрос, проводимый каждые 6 мес.; расчет индекса массы тела и нормализованного эквивалента общего выхода азота ежемесячно; определение уровня альбумина и транстиретина, оценка антропометрических показателей каждые 1–3 мес., в зависимости от нутриционного статуса. У пациентов с нестабильным состоянием или у пациентов с высоким риском может

потребоваться более частая оценка этих показателей. Наличие тяжелой БЭН, обусловливающей ухудшение среднесрочного прогноза, может быть определено по снижению ИМТ ниже 20, потере массы тела, превышающей 10%, за 6 месяцев и снижению уровней белковых маркеров недостаточности питания – альбумина < 35 г/л, транстиретина < 300 мг/л.71-73,104