Методички / 09. ESPEN 1

менее выраженное увеличение (7% по сравнению с 26%) уровня глюкозы, уровня инсулина (40% по сравнению с 284%) и не обусловливало увеличения продукции СО2, в то время как парентеральное питание на основе глюкозы приводило к ее увеличению на 15%. Липиды не подавляли эндогенное образование глюкозы и общее окисление белка. Эта же группа исследователей72 также обнаружила, что использование омега-3-жирных кислот было сопряжено со снижением расхода энергии. Уровни окисления глюкозы и липидов были одинаковыми, независимо от того вводились ли n-6-липиды или n-3-липиды. В другой работе сравнивалось применение питания на основе оливкового масла с применением ПП на основе глюкозы у пациентов с множественной травмой.73 В ней было обнаружено, что ПП на основе оливкового масла было таким же безопасным и эффективным, как и ПП на основе глюкозы. При использовании жировых эмульсий на основе оливкового масла уровень глюкозы крови был ниже.

9.3. Метаболические эффекты внутривенно вводимых липидов

Впитании, в крови, в клетках и тканях, а также в жировых эмульсиях жирные кислоты находятся, главным образом, в форме эфиров. Как правило, они связаны с глицерином, образуя триглицериды и фосфолипиды, или с холестерином, образуя эфиры холестерина. Эстерифицированные жирные кислоты циркулируют в кровотоке в качестве компонентов липопротеинов. Белковый компонент липопротеинов играет важную роль, определяя их взаимодействие с клеточными рецепторами липопротеинов, их метаболизм и удаление из кровотока. В кровотоке присутствует также ряд неэстерифицированных жирных кислот; они нековалентно связаны с альбумином. Концентрация липидов и липопротеинов в крови регулируется множеством гормонов и цитокинов. Она меняется в соответствии с физиологическими

ипатологическими изменениями, в том числе и при воспалении.

Вкритическом состоянии происходит активация воспалительных процессов, включая образование эйкозаноидов, цитокинов и реактивных форм кислорода. Хотя воспалительная реакция является компонентом нормальной защитной реакции организма, образование избыточных количеств воспалительных медиаторов может обусловливать повреждение тканей организма и способствовать ухудшению исхода. Высокие концентрации воспалительных медиаторов в крови регистрируются у большинства пациентов, находящихся в критических состояниях,74 что связано

сухудшением исходов (не обязательно являясь его непосредственной причиной).69 Вместе с активаци-

ей воспалительных процессов у пациента может наблюдаться нарушение клеточного иммунитета, вклю-

чающее угнетение антиген-представляющих клеток и Т-лимфоцитов.75 Это обусловливает снижение резистентности к инфекции, еще больше увеличивая тяжесть состояния и интенсивность воспалительной реакции.76 Жирные кислоты могут оказывать влияние на воспалительные и иммунные процессы путем воздействия на структуру клеточных мембран и их функционирование, модификации профиля воспалительных медиаторов и изменения экспрессии генов.77-80 Таким образом, вид и качественные характеристики липидов, применяемых у пациентов в критическом состоянии, могут иметь большое значение для клинического исхода.80 Экспериментальные данные и результаты клинических исследований пока еще не позволяют создать ясную картину дифференциального действия препаратов липидов, доступных для использования в парентеральном питании в настоящее время.80 В целом считается, что омега-3 жирные кислоты обладают менее выраженным провоспалительным действием, и, возможно, оказывают противовоспалительное действие.79,80 Омега-3-жирные кислоты могут

противодействовать эффектам омега-6-жирных кислот, стимулирующим воспалительные процессы (арахидоновая кислота является субстратом для синтеза провоспалительных эйкозаноидов).

Жировые эмульсии, применяемые в парентеральном питании, состоят из триглицеридов и фосфолипидов, выступающих в роли эмульгатора. В настоящее время на рынке представлено несколько видов препаратов липидов для парентерального введения:

•Препараты на основе соевого масла; на них, как правило, ссылаются как на длинноцепочечные триглицериды (LCT)

•«Фармацевтические» смеси (обычно в соотношении 50:50) длинноцепочечных триглицеридов (LCT) соевого масла и среднецепочечных триглицеридов (MCT) кокосового масла

•«Фармакологические смеси»; это смеси триглицеридов, в которых с каждой молекулой глицерина случайным образом соединены жирные кислоты с

различной длиной цепи

•Смеси (20:80) соевого и оливкового масел

•Смеси липидов, включающие рыбий жир (например, смесь соевого масла, МСТ, оливкового масла, рыбьего жира в соотношении 30:30:25:15; смесь соевого масла, МСТ и рыбьего жира в соотношении 40:50:10)

•Имеются также препараты, содержащие только рыбий жир, которые можно добавлять к другим жировым эмульсиям

Вмета-анализе, проведенном с использованием данных пациентов хирургического профиля и пациентов, находящихся в критических состояниях, было высказано предположение, что применение жиро-

вых эмульсий сопряжено с более высокой частотой осложнений.79 Однако в различных исследованиях

не всегда четко учитывалось общее количество вводимой энергии и/или углеводов в различных группах пациентов, поэтому мы сделали вывод о том, что доказательства наличия у липидов отрицательного действия неубедительны. В двух крупных обзорах были обобщены данные по влиянию различных жировых эмульсий на иммунную функцию80,81 и не было выявлено наличия достоверных преимуществ у какойлибо жировой эмульсии. В разных работах определяют множество разных показателей иммунной функции, на результаты измерений которых влияют,

втом числе, и межлабораторные различия, поэтому

внастоящее время представляется затруднительным обобщение данных по эффектам каждой эмульсии для того, чтобы можно было бы рекомендовать выбор конкретного состава.

10. Имеют ли жировые эмульсии, содержащие смесь длинноцепочечных и среднецепочечных триглицеридов (LCT/MCT),

какие-либо преимущества при сравнении с жировыми эмульсиями, содержащими толь-

ко длинноцепочечные триглицериды?

Рекомендация: достаточно убедительно подтверждена хорошая переносимость жировой эмульсии на основе LCT/MCT при стандартном применении. В нескольких исследованиях было показано наличие ряда клинических преимуществ при сравнении с эмульсиями на основе LCT соевого масла, однако эти данные требуют подтверждения в проспективных контролируемых исследованиях (Класс С).

Комментарии: Жировые эмульсии на основе соевого масла, содержащие большое количество линолевой кислоты, широко применяются в ОРИТ. Во многих исследованиях их используют для сравнения. При введении глюкозы вместе с этими липидами контроль уровня глюкозы облегчается.80 В ряде исследований было продемонстрировано превосходство смесей на основе LCT/MCT над препаратами, содержащими только лишь LCT соевого масла. Они, повидимому, способствуют улучшению нутриционного статуса в большей степени, чем жировые эмульсии на основе LCT.82 В группе пациентов онкологического профиля, которым проводилось хирургическое лечение, применение жировой эмульсии на основе LCT/ MCT приводило к достоверному увеличению уровня преальбумина в плазме83 и (в другой группе) к улуч-

шению азотистого баланса.84 Смеси на основе LCT/ MCT оказывали менее выраженное иммунодепрессивное действие в лабораторных исследованиях85; при их применении частота инфекционных осложнений была ниже.86 В исследовании, в котором приняло участие 72 пациента хирургического профиля с тяжелой недостаточностью питания, частота интра-

абдоминальных абсцессов была достоверно ниже

утех пациентов, кто получал жировую эмульсию на основе LCT/MCT. Также в этой работе было отмечено, что у тех пациентов, у которых не было онкологических заболеваний и которые получали жировую эмульсию на основе LCT/MCT, смертность была достоверно ниже.87 Жировая эмульсия на основе LCT/ MCT обладала преимуществами при использовании

упациентов ОРИТ, особенно у тех, кому проводилась искусственная вентиляции легких. В то же время в группе, включавшей 21 пациента ОРИТ, который получали или жировую эмульсию на основе LCT, или жировую эмульсию на основе LCT/MCT, достоверное увеличение сердечного выброса, потребления и доставки кислорода было отмечено только у пациентов, получавших эмульсию на основе LCT.88 В другой работе введение жировой эмульсии на основе LCT приводило к повышению среднего давления в легочной артерии, увеличению шунтирования венозной крови в малом круге кровообращения и снижению

величины индекса оксигенации (РаО2/FiO2) (то есть оксигенация ухудшалась). Smyrniotis с сотр. в своей работе89 показали, что введение жировой эмульсии на основе LCT/MCT обусловливало увеличение по-

требления кислорода (VO2), сердечного выброса и продукции СО2 (VCO2). Также было продемонстрировано, что применение жировой эмульсии на основе LCT/MCT может способствовать увеличению соотно-

шения PaO2/FiO2, в отличие от жировой эмульсии на основе LCT.90

Веще одной работе было обнаружено, что у пациентов, получавших жировую эмульсию на основе LCT/MCT, уровень липопротеина Х был ниже, чем у пациентов, получавших жировую эмульсию на основе LCT.91 У пациентов, перенесших ортотопическую трансплантацию печени, восстановление функция ретикуло-эндотелиальной системы у пациентов, получавших жировую эмульсию на основе LCT/MCT, восстанавливалась достоверно лучше.92 Эти положительные эффекты наблюдаются пока уровень незаменимых жирных кислот остается нормальным.93

11. Имеются ли данные, подтверждающие хорошую переносимость парентерального питания на основе оливкового масла паци-

ентами, находящимися в критических состояниях?

Рекомендация: Парентеральное питание на основе оливкового масла хорошо переносится пациентами, находящимися в критических состояниях (Класс В).

Комментарии: В описательном ретроспективном одноцентровом когортном исследовании, посвященном сравнению применения эмульсии на основе оливкового масла и эмульсии на основе соевого мас-

ла, в котором приняло участие 39 пациентов, находящихся в критических состояниях, Mateu de Antonio с сотр.94 не обнаружили каких-либо различий в частоте инфекционных осложнений, уровне белков острой фазы или в основных исходах. Максимальный уровень лейкоцитоза и фибриногена к концу исследования был выше в группе, получавшей жировую эмульсию на основе оливкового масла. Garcia de Lorenzo с сотр.95 в проспективном двойном слепом рандомизированном исследовании провели сравнение переносимости и метаболических эффектов парентерального питания, содержащего эмульсию LCT/MCT, и парентерального питания, содержащего эмульсию оливкового масла. Не было обнаружено различий

вуровне белков острой фазы. В группе пациентов, получавших жировую эмульсию на основе оливкового масла, показатели функциональных проб печени оставались на лучшем уровне. Эти явления можно объяснить уменьшением образования воспалительного цитокина ФНО-альфа (фактор некроза

опухоли). Sala-Vila с сотр.96 обобщили литературные данные по применению жировых эмульсий на основе оливкового масла и пришли к выводу, что они безопасны, хорошо переносятся и обладают определенными преимуществами в отношении влияния на функцию печени у пациентов с ожоговой травмой. Имеются данные, обосновывающие их применение

втечение продолжительного времени у пациентов, получающих домашнее парентеральное питание в связи с кишечной недостаточностью.97 Не проводилось проспективных исследований, на основании результатов которых можно было бы рекомендовать применение жировых эмульсий оливкового масла при других патологических состояниях, таких как острый респираторный дистресс-синдром или септический шок.

12. Оказывает ли добавление эйкозопен-

таеновой и докозогексаеновой кислоты к

жировым эмульсиям влияние на воспали-

тельные процессы, частоту осложнений и смертность?

Рекомендации: Добавление эйкозопентаеновой и докозогексаеновой кислоты к жировым эмульсиям оказывает заметное влияние на состояние клеточных мембран и воспалительные процессы (Класс В). Применение жировых эмульсий на основе рыбьего жира, по-видимому, способствует снижению длительности госпитализации пациентов, находящихся в критических состояниях (Класс В).

Комментарии: Внутривенное введение эмульсии рыбьего жира, содержащей ЭПК и ДГК, приводит к возрастанию содержания этих кислот и уменьшению содержания арахидоновой кислоты в составе клеточ-

ных мембран,98 обусловливая снижение синтеза провоспалительных эйкозаноидов и цитокинов, включая ФНО-альфа, интерлейкин-6 и интерлейкин-8. Рыбий жир способствует снижению выраженности стрессовой реакции на внутривенное введение эндотоксина.99 Внутривенное введение эмульсии на основе рыбьего жира после абдоминальных хирургических вмешательств обусловливало снижение уровня ФНО-альфа

иинтерлейкина-6 в отличие от жировых эмульсий на основе LCT/MCT.100 Механизмы действия эмульсии на основе рыбьего жира были описаны недавно.100 В многоцентровом неслепом исследовании, посвященном изучению эффектов эмульсии на основе рыбьего жира, вводимой в различных дозах, в котором приняли участие 661 пациент (количество баллов по шкале SAPS II 32), было показано, что дополнительное внутривенное введение эмульсии рыбьего жира в количестве от 0,1 до 0,2 г/кг/сут. оказывало положительное влияние на выживаемость, частоту инфекционных осложнений, потребность в антибиотиках и

длительность госпитализации.102 Наиболее выраженный эффект наблюдался при абдоминальном сепсисе, при котором также отмечалось снижение расхода энергии в покое. Каких-либо других доступных определению изменений отмечено не было.72 Wichmann с сотр.103 провели рандомизированное исследование, в котором пациенты были распределены в группу, 5 дней получавшую ПП с эмульсией соевого масла,

ив группу, получавшую жировую эмульсию на основе смеси LCT/MCT/рыбьего жира. Во второй группе наблюдалось значительное увеличение продукции ЭПК, LTB5 и антиоксидантов, а длительность госпитализации была достоверно ниже (17,2 сут. по сравнению с 21,9 сут., р = 0,006). Применение жировой эмульсии на основе рыбьего жира в парентеральном питании при тяжелом панкреатите также приводило к снижению выраженности воспалительной реакции и улучшению функции дыхания.104 В то же время, Friesecke с сотр.105 опубликовали данные о том, что применение жировой эмульсии на основе смеси LCT/MCT/рыбьего жира у пациентов ОРИТ, находящихся в критических состояниях, не оказывало влияния на уровень маркеров воспаления и на клинические исходы, включающие частоту инфекционных осложнений, потребность в ИВЛ и продолжительность пребывания в ОРИТ и в стационаре при сравнении с применением жировой эмульсии на основе LCT/MCT, не содержащей рыбьего жира. Авторы недавно опубликованного обзора эффектов включения рыбьего жира в парентеральное пита-

ние у пациентов ОРИТ106 пришли к заключению, что если рассматривать объединенные результаты исследований Heller,102 Wichmann,103 Tappy,72 Wang104

иFriesecke105, то можно сделать вывод, что длительность госпитализации достоверно снижается. В отношении смертности достоверных изменений отмечено не было.

13.Смешанные жировые эмульсии и их кон-

центрация

Вдополнение к вышеприведенным данным, свидетельствующим в пользу включения рыбьего жира

вжировые эмульсии, имеется ряд данных, подтверждающих его благоприятное действие на фармакологические свойства таких смесей.107-109 В двух исследованиях были использованы смешанные жировые эмульсии: в одном у здоровых добровольцев,

вдругом – у пациентов ОРИТ. В обеих работах в качестве контроля использовалась эмульсия соевого масла (LCT). Как было показано, смешанные жировые эмульсии превосходили эмульсию на основе LCT по скорости элиминации и переносимости у здоровых добровольцев110 и обеспечивали лучший антиоксидантный статус у пациентов ОРИТ, находящихся в стрессовом состоянии.111

Препараты жировых эмульсий имеют различную концентрацию, которая обычно находится в диапазоне от 10% до 30%. Считается, что отрицательное вли-

яние на липидный профиль у пациентов, получающих жировые эмульсии парентеральным путем, обусловлено эмульгатором – фосфолипидом. В растворах с более высокой концентрацией липидов, отношение количества эмульгатора к количеству масла ниже, в связи с чем при их введении уровни триглицеридов, фосфолипидов и жирных кислот в плазме ниже. При введении жировых эмульсий с меньшими концентрациями (10%), наблюдается возрастание уровня патологического липопротеина Х.112,113 Имеются все основания для того, чтобы допустить, что это связано с используемыми препаратами липидов, поэтому при возможности следует использовать жировые эмульсии с более высокими концентрациями.

14.Насколько безопасно введение жировых эмульсий (LCT с или без МСТ, или смешанных эмульсий)? С какой скоростью их следует вводить?

Рекомендация: введение жировых эмульсий (LCT, MCT или смешанных эмульсий) безопасно, если они вводятся в количестве от 0,7 г/кг до 1,5 г/кг в течение 12–24 часов (Класс В).

Комментарии: Wichmann с сотр.103 провели сравнение безопасности применения жировых эмульсий, в которые были добавлены n-3-жирные кислоты рыбьего жира, и эмульсий, в которые их не добавляли, у пациентов перенесших обширные абдоминальные оперативные вмешательства, и показали, что введение жиров в количестве до 1,5 г/кг было безопасным. В Австралии общепринятой в настоящее время практикой является введение липидов со скоростью

до 2 г/кг/сут.114 Carpentier и Hacquebard115 продемонстрировали, что при введении препаратов, содержа-

щих МСТ, рыбий жир и LCT соевого масла, даже с большими скоростями, такими как 0,10–0,20 г триглицеридов/кг/ч, в течение нескольких часов происходит встраивание n-3-жирных кислот в фосфолипиды лейкоцитов и тромбоцитов.

15. Какое количество аминокислот следует

назначать, чтобы удовлетворить потребность в них?

Рекомендация: Если пациенту показано проведение ПП, сбалансированный раствор аминокислот должен вводиться ему со скоростью, обеспечивающей поступление аминокислот в количестве 1,3–1,5 г/кг идеальной массы тела в сутки, в сочетании с введением адекватного количества энергетических субстратов (Класс В).

Комментарии: Главной целью введения белка/ аминокислот при критических состояниях является обеспечение организма предшественниками для синтеза

белка в тканях с высокой скоростью обмена веществ и сохранение массы и функции скелетной мускулатуры. В то время как потребность в энергии можно непосредственно оценить при помощи непрямой калориметрии, оптимальное количество белка/аминокислот, необходимое при критических состояниях, определить трудно. Общий азотистый баланс организма не является надежным показателем адекватного синтеза белка в печени, слизистой оболочке кишечника и иммунной системе.

Для синтеза белка требуется наличие всех незаменимых кислот в достаточном количестве. Стандартные растворы аминокислот определяют как «сбалансированные», если относительное содержание незаменимых аминокислот в них соответствует индивидуальным потребностям в аминокислотах здоровых людей.116 В физиологических состояниях внутривенное введение аминокислот ведет к стимуляции синтеза белка в организме в целом и в мышцах, а введение инсулина и глюкозы преимущественно способствует

угнетению протеолиза.117 Одновременное введение инсулина, глюкозы и аминокислот сопряжено с более выраженным анаболическим эффектом, чем введение инсулина и аминокислот без глюкозы.118 Способность аминокислот стимулировать синтез мышечного белка положительно коррелирует с уровнем физической активности, которая, очевидно, снижена у пациентов, прикованных к кровати.118,119 При критических состояниях гормоны стресса и воспалительные медиаторы обусловливают снижение анаболического действия инсулина и аминокислот. Несмотря на проведение агрессивной нутриционной поддержки потеря тощей массы тела у пациентов с тяжелой травмой или сепсисом неизбежна.120 Увеличение интенсивности протеолиза мышечных белков играет важнейшим

компонентом катаболической реакции на критическое состояние.

глутамина, использованные в этих исследованиях, находились в диапазоне от 0,2 до 0,57 г/кг/сут. В настоящее время специалисты с интересом ожидают получения результатов большого многоцентрового исследования, посвященного ПП у пациентов, находящихся в критических состояниях.143 Снижение длительности госпитализации и частоты осложнений (инфекционных и других осложнений) наблюдалось также и у пациентов с панкреатитом (см. соответствующие методические рекомендации ESPEN). В тех случаях, когда дипептид не может быть добавлен к растворам ПП, его можно вводить в периферические вены, что, как было показано, также является безопасным.139 Аргинин, который, как предполагается, оказывает благоприятное действие в стрессовых состояниях, входит в состав стандартных растворов аминокислот. Однако отсутствуют убедительные данные о его влиянии на исходы, чтобы поддерживать дополнительное введение аргинина пациентам, находящимся в критических состояниях. Кроме того, эндогенное образование

аргинина из цитруллина поддерживается при адекватном обеспечении организма глутамином, являющимся его субстратом.144

17. Нуждаются ли пациенты ОРИТ в микрону-

триентах?

Рекомендации: При проведении ПП в его состав должны быть включены мультивитаминные комплексы и микроэлементы в дозах, удовлетворяющих суточную потребность в них (Класс С).

Комментарии: Неотъемлемым компонентом нутриционной поддержки является обеспечение организма микронутриентами, включающими полный набор микроэлементов и витаминов.145 Многие микроэлементы и витамины также необходимы для антиоксидантной защиты. Это особенно важно для пациентов, находящихся в критических состояниях, у

которых потребности в ряде микронутриентов значительно возрастают. Препараты для парентерального и энтерального питания отличаются тем, что представленные на рынке растворы для ПП содержат только аминокислоты, глюкозу, липиды и ряд электролитов и не содержат (в целях увеличения стабильности)

микроэлементы и витамины: это делает необходимым их отдельное назначение. Однако даже в университетских обучающих клиниках при назначении ПП в 50% случаев микронутриенты упускаются из вида.146 Вероятно, из-за того что ПП назначают реже и в имеющиеся препараты для его проведения входит, как кажется, почти полный набор нутриентов, многие клиницисты попросту забывают о микронутриентах, будучи в большей степени знакомыми с гораздо более полным составом смесей для энтерального питания.

17.1. Микроэлементы

Большинство имеющихся в 2009 г. на рынке препаратов микроэлементов были разработаны в 70-х

и80-х годах и замышлялись как препараты для стабильных пациентов. Их состав в значительной степени соответствует американским рекомендациям, выпушенным в 1979 г.147 Эти препараты имеют сбалансированный состав и предназначены для исполь-

зования у пациентов, получающих лечение в течение длительного времени, что было показано, например, в исследовании, в котором при аутопсии определяли уровни железа, цинка, меди, марганца, хрома

иселена у 8 умерших, имевших синдром короткой кишки, получавших ПП в течение продолжительного времени.148 Однако состояние большинства пациентов ОРИТ далеко от стабильного, у них развивается полиорганная недостаточность и зачастую отмечается гиперкатаболизм с увеличением нутриционных потребностей.

Применение препаратов микроэлементов, одобренных управлением по контролю за качеством пищевых продуктов и лекарственных средств США, обусловливает относительно более выраженное повышение уровней меди и марганца, что может привести к развитию токсических эффектов при проведении домашнего ПП в течение продолжительного времени (см. методические рекомендации ESPEN по домашне-

му парентеральному питанию). Также было описано токсическое действие марганца при его введении пациентам, находящимся в критических состояниях; оно проявлялось в неврологических нарушениях.149

Упредставителей европейской популяции и популяции некоторых регионов Австралазии имеется

тенденция (до заболевания) к некоторому снижению уровню селена, что обусловлено его низким содержанием в почве этих регионов. При развитии острого заболевания эта особенность делает пациентов более восприимчивыми к окислительному стрессу, что было показано в животной модели дефицита селена у грызунов, получивших в эксперименте ожоговую травму150: дефицит, имеющийся до получения травмы, способствовал тому, что окислительный стресс и связанные с ним повреждения были более тяжелыми. Пациенты, находящиеся в критических состояниях, характеризуются наличием более выраженного окислительного стресса, тяжесть которого пропорциональна тяжести состояния151 и возрастает, если дефицит селена не корректируется.152

Последствия острого дефицита микроэлементов не диагностируются сразу, так как для развития полной клинической картины требуются недели. У пациентов ОРИТ, как правило, наблюдается гиперметаболизм с увеличением потребности в макронутриентах, микроэлементах и витаминах. Имеется множество сообщений о последствиях их дефицита (примеры

представлены в таблице 2), но исходя из очевидных этических соображений, рандомизированных исследований, посвященных сравнению ПП, содержащего микронутриенты и не содержащего их, не проводилось.

Количество вводимых энергетических и белковых субстратов можно привести в соответствие с уровнем метаболизма, используя непрямую калориметрию, однако ничего подобного не существует для микронутриентов, которые неизменно назначают в количестве «одной суточной дозы», не учитывая массу тела и интенсивность метаболизма. На самом деле, дозы микронутриентов, вероятно, следует корректировать пропорционально вводимому количеству других

субстратов, принимая при этом во внимание характер патологического процесса (см. ниже) (Класс С).

При наличии значительных отклонений массы тела от нормальной, также следует рассмотреть возможность

коррекции суточной дозы (Класс С) (Таблица 3). Если ПП проводится в течение продолжительно-

го времени и если состояние пациента остается критическим, ежемесячное определение концентрации микроэлементов в плазме позволяет выявить грубый дефицит, который следует корректировать, назначая препараты, содержащие отдельные микроэлементы: наиболее высок риск развития дефицита селена и цинка.

Селен является неотъемлемым компонентом глютатион-пероксидаз (ГПК) – наиболее важного семейства вне- и внутриклеточных ферментов, обладающих антиоксидантной активностью. Уровень ГПК в плазме значительно снижается при нарастании тяжести сепсиса.152 С целью проверки гипотезы о том, что на исход сепсиса можно повлиять, назначая селен в дозах от 350 до 4 000 мкг/сут., было проведено несколько рандомизированных исследований.153-158 В исследовании, в котором применялись более высо-

кие дозы, не наблюдалось благоприятного действия на смертность и частоту инфекционных осложнений и была отмечена тенденция к увеличению частоты осложнений со стороны дыхательной системы. Однако в тех исследованиях, в которых были использованы меньшие дозы (350–1000 мкг/сут.) и после первоначального болюсного введения проводилась продленная инфузия, было отмечено явное положительное действие.

В популяции здоровых людей селеноз наблюдался при длительном приеме селена в количестве, превышающем 750 мкг/сут., поэтому дозы, применяемые у пациентов, находящихся в критических состояниях, не должны, вероятно, превышать 750–1000 мкг/сут., а назначать препарат в сверхфизиолгических дозах следует не более чем в течение 2 недель.158 То есть не следует применять высокие дозы селена при прове-

дении ПП. Вопрос о его назначении для увеличения антиоксидантной защиты следует обдумать при таких состояниях, как синдром системной воспалительной реакции и сепсис.

Обширные ожоги следует рассмотреть отдельно, принимая во внимание высокие потери меди, селена и цинка с раневым отделяемым: в рандомизированных исследованиях было продемонстрировано клиническое улучшение153 при введении этих микроэлементов в дозах, которые, как рассчитывалось, компенсируют эти потери (как правило, медь 3–3,5 мг, цинк 30–35 мг и селен 350 мкг в сутки в течение 2–3 недель при ожогах, площадь которых превышала 20% поверхности тела).

Продленная почечно-заместительная терапия является другим состоянием, при котором происходят постоянные потери водорастворимых микронутриентов с эффлюентом, что требует назначения 1–2 дополнительных доз селена, цинка и тиамина ежедневно159 (Класс С).

Осознание возможности токсических эффектов

при использовании препаратов, содержащих несколько микроэлементов (например, введение марганца в избыточном количестве при попытке обеспечить организм большим количеством селена), привели к появлению рекомендаций о назначении каждого микроэлемента по отдельности.148 Это обусловливает увеличение затрат времени и экономических затрат и возможности совершения ошибок при приготовлении растворов; кроме того, во многих странах в настоящее время невозможно приготовить сбалансированный состав путем использования препаратов отдельных микроэлементов. Компромиссным решением может стать разработка новых базовых препаратов, содержащих несколько микроэлементов, к которым можно будет добавлять отдельные микроэлементы для пациентов с повышенными их потерями, например, такие как селен и цинк.

17.2. Витамины

Список представленных на рынке препаратов витаминов за последнее десятилетие расширился. Появились новые публикации, посвященные дефициту витаминов, развивающемуся в условиях ОРИТ. В целом оказывается достаточным ежедневное введение современных полноценных препаратов витаминов. Особый риск представляет дефицит тиамина и витамина С, не в последнюю очередь из-за того, что дефицит тиамина часто встречается в популяции пациентов, поступающих в отделения неотложной помощи.160 Пациентам с возможным дефицитом тиамина, в особенности, если подозревается злоупотребление алкоголем, следует дополнительно вводить его (100–300 мг/сут.)

в течение первых 3 дней пребывания в ОРИТ, чтобы предотвратить возникновение побочных неврологи-

ческих эффектов, обусловленных введением глюкозы при проведении ПП (Класс В).

Витамин Е, в частности его изоформа альфатокоферол, содержится во всех жировых эмульсиях, используемых для проведения ПП, хотя его концентрация значительно варьирует (от 16 до 505 ммоль/л)

взависимости от источника липидов и длительности хранения раствора.161 Дополнительное введение этого витамина, как правило, не требуется.

Некоторые пациенты имеют особые потребности

ввосполнении, которые следует рассматривать отдельно от потребностей в ПП, например пациенты с обширными ожогами и пациенты, которым проводится продленная почечно-заместительная терапия. Последняя обусловливает увеличение потребностей, главным образом, путем увеличения потерь водорастворимых микронутриентов, в особенности аскорбиновой кислоты и тиамина162: чтобы обеспечить организм адекватным количеством витаминов, может потребоваться ежедневное введение 2–3 флаконов стандартных мультивитаминных пре-

паратов (Класс С).

17.3.Электролиты

Пациенты, находящиеся в критических состояниях, предрасположены к перегрузке жидкостью и натрием, при этом зачастую у них имеется почечная дисфункция. Поэтому нельзя дать адекватные рекомендации по введению электролитов в количестве, рассчитанном на основе массы тела, или в фиксированном количестве в парентеральном питании. Потребности, которые могут меняться в широких пределах, следует оценивать, проводя мониторинг уровня электролитов в плазме.

Конфликт интересов

Данные о конфликтах интересов представлены в документах ESPEN (espenjournals@espen.org).

Ссылки

1.Sandstro.m R, Drott C, Hyltander A, et al. The effect of postoperative intravenous feeding (TPN) on outcome following major surgery evaluated in a randomized study. Ann Surg 1993;217:185–95.

2.Simpson F, Doig GS. Parenteral vs. enteral nutrition in the critically ill patient: a meta-analysis of trials using the intention to treat principle. Intensive Care Med 2005;31:12–23.

3.Giner M, Laviano A, Mequid MM, Gleason JR. In 1995 a correlation between malnutrition and poor outcome in critically ill patients still exists. Nutrition 1996;12:23–9.

4.Villet S, Chiolero RL, Bollmann MD, et al. Negative impact of hypocaloric feeding and energy balance on clinical outcome in ICU patients. Clin Nutr 2005;24:502–9.

5.Kreymann KG, Berger MM, Deutz NE, et al. ESPEN Guidelines on enteral nutrition: intensive care. Clin Nutr 2006;25:210–23.

6.Payne-James JJ, de Gara CJ, Grimble GK, et al. Artificial nutrition support in hospitals in the United Kingdom – 1991: second national survey. Clin Nutr 1992;11:187–92.

7.Hill SA, Nielsen MS, Lennard-Jones JE. Nutrition support in intensive care units in England and Wales: a survey. Eur J Clin Nutr 1995;49:371–8.

8.De Jonghe BC, Appere-De Vecchi, et al. A prospective survey of nutritional support practices in intensive care units patients: what is prescribed? what is delivered? Crit Care Med 2001;29:8–12.

9. Preiser JC, Berre. J, Carpentier Y, et al. Management of nutrition in European intensive careunits: results ofaquestionnaire. Intensive CareMed 1999;25:95–101.

10.Lipman TO. Grains or veins: is enteral nutrition really better than parenteral nutrition? A look at the evidence. J Parenter Enteral Nutr 1998;22:167–82.

11.Heyland DK, Schroter-Noppe D, Drover JW, et al. Nutrition support in the critical care setting: current practice in Canadian ICUs – opportunities for improvement? J Parenter Enteral Nutr 2003;27:74–83.

12.Jolliet P, Pichard C, Biolo G, et al. Enteral nutrition in intensive care patients: a practical approach. Intensive Care Med 1998;24:848–59.

13.Heyland DK, MacDonald S, Keefe L, Drover JW. Total parenteral nutrition in the critically ill patient: a metaanalysis. JAMA 1998;280:2013–9.

14.Gramlich L, Kichian K, Pinilla J, Rodych NJ, Dhaliwal R, Heyland DK. Does enteral nutrition compared to parenteral nutrition result in better outcomes in critically ill adult patients?Asystematic reviewof the literature. Nutrition 2004;20:843–8.

15.Braunschweig CL, Levy P, Sheean PM, Wang X. Enteral compared with parenteral nutrition: a meta-analysis. Am J Clin Nutr 2001;74:534–42.

16.Golden SH, Peart-Vigilance C, Kao WH, Brancati FL. Perioperative glycemic control and the risk of infectious complications in a cohort of adults with diabetes. Diabetes Care 1999;22:1404–8.

17.Van den Berghe G, Wouters P, Weekers F, et al. Intensive insulin therapy in critically ill patients. N Engl J Med 2001;345:1359–67.

18.Kohlhardt S. A new peripheral vein catheter makes central intravenous nutrition unnecessary. Nutrition 1991;7:66.

19.Madan M, Alexander DJ, Mellor E, Cooke J, McMahon MJ. A randomised study of the effects of osmolarity and heparin with hydrocortisone on thrombophlebitis in peripheral intravenous nutrition. Clin Nutr 1991;10:309–14.

20.Turcotte S, Dube. S, Beauchamp G. Peripherally inserted central venous catheters are not superior to central venous catheters in the acute care of surgical patients on the ward. World J Surg 2006;30:1605–19.

21.Alonso-Echanove J, Edwards JR, Richards MJ, et al. Effect of nurse staffing and antimicrobial-impregnated central

venous catheters on the risk for bloodstream infections in intensive care units. Infect Control Hosp Epidemiol 2003;24:916–25.

22.Durand-Zaleski I, Delaunay L, Langeron O, Belda E, Astier A, Brun-Bruisson C. Infection risk and cost-effectiveness of commercial bags or glass bottles for total parenteral nutrition. Infect Control Hosp Epidemiol 1997;18:183–8.

23.Pichard C, Schwarz G, Frei A, et al. Economic investigation of the use of threecompartment total parenteral nutrition

bag: a prospective randomized unblinded controlled study. Clin Nutr 2000;19:245–51.

24.Kochevar M, Guenter P, Holcombe B, et al. ASPEN statement on parenteral nutrition standardization. J Parenter Enteral Nutr 2007;31:441–8.

25.McClave SA, Sexton LK, Spain DA, et al. Enteral tube feeding in the intensive care unit: factors impeding adequate delivery. Crit Care Med 1999;27:1252–6.

26.Barr J, Hecht M, Flavin KE, et al. Outcomes in critically ill patients before and after the implementation of an evidence-based nutritional management protocol. Chest 2004;125:1446–57.

27.Montejo JC. Enteral nutrition-related gastrointestinal complications in critically ill patients: a multicenter study. The nutritional working group of the Spanish society of intensive care medicine and coronary units. Crit Care Med 1999;27:1447–53.

28.Frankenfield DC, Coleman A, Alam S, Cooney RN. Analysis of estimation methods for resting metabolic rate in critically ill adults. J Parenter Enteral Nutr 2009;33:27–36.

29.White MS, Shepherd RW, McEnery JA. Energy expenditure in 100 ventilated, critically ill children: improving the accuracy of predictive equations. Crit Care Med 2000;28:2307–12.

30.MacDonald A, Hildebrandt L. Comparison of formulaic equations to determine energy expenditure in the critically ill patient. Nutrition 2003;19:233–9.

31.Sirvo M, Boshi V, Falconi C. Which REE prediction equation should we use in normal-weight, overweight and obese women? Clin Nutr 2003;22:193–204.

32.Singer P, Cohen JD. Clinical indications of indirect calorimetry in the intensive care setting. Year book of intensive care and emergency medicine. In: Vincent JL, editor. Berlin: Springer; 2003. p. 912–22.

33.Bartlett RH, Dechert RE, Mault JR, et al. Measurement of metabolisminmultipleorganfailure.Surgery1982;92:771–9.

34.Mault J. Energy balance and outcome in critically ill patients:

results of a multicenter, prospective, randomized trial by the ICU Nutrition Study Group. J Parenter Enteral Nutr 2000;24:S24.

35.Rubinson L, Diette GB, Song XS, Brower RG, Krishman JA. Low calorie intake is associated with noscomial bloodstream infections in patients in the medical intensive care unit. Crit Care Med 2004;32:350–7.

36.Dvir D, Cohen J, Singer P. Computerized energy balance and complication in critically ill patients: an observational study. Clin Nutr 2006;25:37–44.

37.Petros S, Engelmann L. Enteral nutrition delivery and energy expenditure in medical intensive care patients. Clin Nutr 2006;25:51–9.

38.Anbar R, Theilla M, Fisher H, Lev S, Madar Z, Singer P. Decrease in hospital mortality in tight calorie balance control study: the preliminary results of the TICACOS study. Clin Nutr Suppl 2008;27:S11.

39.Heideger CP, Romand JA, Treggiari MM, Pichard C. Is it now time to promote mixed enteral and parenteral nutrition for the critically ill patient? Intensive Care Med 2007;33:963–5.

40.Kirshman JA, Parce PB, Martinez A, Diette GB, Brower RG. Caloric intake in medical ICU patients. Consistency of care with guidelines and relationship to clinical outcomes. Chest 2003;124:297–305.

41.ElkeG,SchadlerD,EngelL,etal.Currentpracticeinnutritional support and its association with mortality in septic patients.

Results from a national prospective, multicenter study. Crit Care Med 2008;36:1762–7.

42.Martin CM, Doig GS, Heyland DK, Morrison T, Sibbald WJ. Multicentre, clusterrandomized clinical trial of algorithms for critical-care enteral and parenteral therapy (ACCEPT). CMAJ 2004;170:197–204.

43.Doig GS, Simpson F, Finfer S, et al. Effect of evidencebased feeding guidelines on mortality of critically ill adults: a cluster randomized controlled trial. JAMA 2008;300:2731–41.

44.Dhaliwal R, Jurewitsch B, Harrietha D, Heyland DK. Combination enteral and parenteral nutrition in critically ill patients: harmful or beneficial? A systematic review of the evidence. Intensive Care Med 2004;30(8):1666–71.

45.Bauer P, Charpentier C, Bouchet C, Nace L, Raffy F, Gaconnet N. Parenteral with enteral nutrition in the critically ill. Intensive Care Med 2000;26:893–900.

46.Chiarelli AG, Ferrarello S, Piccioli A, Abate A, Chini G, Berioli MB, et al. Total enteral nutrition versus mixed enteral and parenteral nutrition in patients at an intensive care unit. Minerva Anestesiol 1996;62:1–7.

47.Dunham CM, Frankenfield D, Belzberg H, Wiles C, Cushing B, Grant Z. Gut failure predictor of or contributor to mortality in mechanically ventilated blunt trauma patients? J Trauma 1994;37:30–4.

48.Herndon DN, Barrow RE, Stein M, Linares H, Rutan TC, Rutan R, et al. Increased mortality with intravenous supplemental feeding in severely burned patients.J Burn Care Rehabil 1989;10:309–13.

49.Herndon DN, Stein MD, Rutan TC, Abston S, Linares H. Failure of TPN supplementation to improve liver function, immunity, and mortality in thermally injured patients. J Trauma 1987;27:195–204.

50.Westman EC. Is dietary carbohydrate essential for human nutrition? Am J Clin Nutr 2002;75:951–3.

51.Joseph SE, Heaton N, Potter D, Pernet A, Umpleby MA, Amiel SA. Renal glucose production compensates for the liver during the anhepatic phase of liver transplantation. Diabetes 2000;49:450–6.

52.Mithieux G. New data and concepts on glutamine and glucose metabolism in the gut. Curr Opin Clin Nutr Metab Care 2001;4:267–71.

53.Leverve XM. Energy metabolism in critically ill patients: lactate is a major oxidizable substrate. Curr Opin Clin Nutr Metab Care 1999;2:165–9.

54.Leverve X. Mitochondrial function and substrate availability. Crit Care Med 2007;35:9(Suppl.):S454–60.

55.Leverve X, Batandier C, Fontaine E. Choosing the right substrate. Novartis Found Symp 2007;280:108–21.

56.Palgi A, Read JL, Greenberg I, Hoefer MA, Bistrian BR, Blackburn GL. Multidisciplinary treatment of obesity with a protein-sparing modified fast: results in 668 outpatients. Am J Public Health 1985;75:1190–4.

57.Bier DM, Brosnan JT, Flatt JP, et al. Report of the IDECG Working Group on lower and upper limits of carbohydrate and fat intake. Eur J Clin Nutr 1999;53(Suppl.):S177–8.

58. Maran A, Cranston I, Lomas J, Macdonald I, Amiel SA. Protection by lactate of cerebral function during hypoglycemia. Lancet 1994;343:16–20.

59.Impact of early parenteral nutrition completing enteral nutrition in adult critically Ill patients (EPaNIC). ClinicalTrial. gov Identifier: NCT 00512122.

60.Wilmer A, Van den Berghe G. Parenteral nutrition. In: Goldmand L, Ausiello D, editors. Cecil textbook of medicine. 23rd ed. PA, USA: Elsevier; 2008.

61.Van den Berghe G, Wilmer A, Hermans G, et al. Intensive insulin therapy of medical intensive care patients. N Engl J Med 2006;354:449–61.

62.Finfer S, Chittock DR, Su SY, et al. NICE-SUGAR study investigators, intensive versus conventional glucose control in critically ill patients. N Engl J Med 2009;360:1283–97.

63.Van den Berghe G, Wilmer A, Milants I, et al. Intensive insulin therapy in mixed medical/ surgical ICU – benefit versus harm. Diabetes 2006;55:3151–9.

64.Van den Berghe G, Wouters PJ, Bouillon R, et al. Outcome

benefit of intensive insulin therapy in the critically ill

– insulin dose versus glycemic control. Crit Care Med 2003;31:359–66.

65.Vanhorebeek I, De Vos R, Mesotten M,Wouters PJ, DeWolfPeeters C, Van den Berghe G. Protection of hepatocyte mitochondrial ultrastructure and function by strict blood glucose control with insulin in critically ill patients. Lancet 2005;365:53–9.

66.Langouche L, Vanhorebeek I, Vlasselaers D, et al. Intensive insulin therapy protects the endothelium of critically ill patients. J Clin Invest 2005;115:2277–86.

67.Brunkhorst FM, Engel C, Bloos F, et al. German Competence Network Sepsis (SepNet). Intensive insulin therapy and pentastarch resuscitation in severe sepsis. N Engl J Med 2008;358:125–39.

68.Glucontrol Study: Comparing the Effects of Two Glucose Control Regimens by Insulin in Intensive CareUnit Patients. ClinicalTrial.gov Identifier:NCT00107601.

69.Waitzberg DL, Torrinhas RS, Jacintho TM. New parenteral lipid emulsions for clinical use. J Parenter Enteral Nutr 2006;30:351–67.

70.Aberg W, Thorne A, Olivecrona T, Nordenstrom J. Fat oxidation and plasma removal capacity of an intravenous fat emulsion in elderly and young men. Nutrition 2006;22:738–43.

71.Tappy L, Schwarz JM, Schneiter P, et al. Effects of isoenergetic glucose-based or lipid-based parenteral nutrition on glucose metabolism, de novo lipogenesis and respiratory gas exchanges in critically ill patients. Crit Care Med 1998;26:860–86.

72.Tappy L, Berger MM, Schwarz JM, et al. Metabolic effects of parenteral nutrition enriched with n-3 polyunsaturated fatty acids in critically ill patients. Clin Nutr 2006;25:588–95.

73.Huschak G, Zur Nieden K, Hoell T, Riemann D, Mast H, Stuttmann R. Olive oil based nutrition in multiple trauma patients: a pilot study. Intensive Care Med 2005;31:1202–8.

74.Arnalich F, Garcia-Palomero E, Lo. pez J, et al. Predictive value of nuclear factor kappa B activity and plasma cytokine levels in patients with sepsis. Infect Immun 2000;68:1942–5.

75.Bozza FA, Salluh JI, Japiassu AM, et al. Cytokine profiles as markers of disease severity in sepsis: a multiplex analysis. Crit Care 2007;11:R49.

76.Hotchkiss RS, Karl IE. The pathophysiology and treatment of sepsis. N Engl J Med 2003;348:138–50.

77.Calder PC. N-3 polyunsaturated fatty acids and inflammation: from molecular biology to the clinic. Lipids 2003;38:343–52.

78.Calder PC. Use of fish oil in parenteral nutrition: rationale and reality. Proc Nutr Soc 2006;65:264–77.