Методички / 09. ESPEN 1

товленные из полиэтилена или поливинилхлорида, поэтому они являются более предпочтительными для обеспечения долгосрочного доступа (Класс С).

Использование однопросветных катетеров меньшего диаметра также может способствовать снижению риска тромбоза центральных вен. Если при лечении пациента требуется использовать несколько каналов для введения лекарственных препаратов, следует стремиться к тому, чтобы количество просветов было минимальным (Класс С). Хотя в ряде работ указывалось, что при установке центральных венозных катетеров с левой стороны риск тромбоза может возрастать, нет данных достаточных для того, чтобы давать какиелибо рекомендации. Результаты ряда проспективных исследований свидетельствуют о том, что расположение кончика катетера является основным независимым прогностическим фактором нарушения функционирования катетера, развития тромбоза и снижения продолжительности сохранения работоспособности устройства. По-видимому, атрио-кавальное соединение – оптимальная зона для размещения кончика катетера, так как при этом позиционировании риск развития тромбоза центральных вен минимален (Класс В).

Хотя в ряде ранних работ высказывалось предположение о благоприятных эффектах ежедневного перорального приема варфарина в низких дозах и ежедневного подкожного введения низкомолекулярных гепаринов (НМГ), в позднее проведенных рандомизированных двойных слепых плацебо-контролируемых исследованиях, имевших достаточную мощность, не было обнаружено каких-либо преимуществ ни у одного из этих методов профилактики. По этой причине решение о проведении профилактики венозных тромбоэмболических осложнений не имеет достаточной доказательной базы, даже у пациентов с онкологическими заболеваниями. Тем не менее представляется целесообразным проводить профилактику путем ежедневного однократного введения НМГ в дозе 100 МЕ/кг пациентам, получающим ПП при онкологических или хронических воспалительных заболе-

ваниях, или пациентам, имеющим в семейном или собственном анамнезе указания на идиопатические тромботические состояния (Класс С).

Стандартное лечение катетер-ассоциированного тромбоза центральных вен должно включать: (а) осторожное удаление катетера, осуществляемое только в случае инфицирования, нарушения его положения или обструкции (Класс В); (b) в случаях с острыми проявлениями – проведение местного или системного тромболизиса; (с) в случаях с по-

дострыми или хроническими проявлениями – проведение лечения с использованием НМГ (Класс С). По-видимому, удаление или сохранение катетера не влияет на исход тромбоза. На самом деле, наличие катетера может оказаться полезным для проведения

местного тромболизиса при наличии показаний для него. Кроме этого, имеется риск эмболии сгустком,

частично прикрепленным к катетеру, так как он может легко отделиться при удалении катетера. Катетер следует удалить в случае наличия инфицированных тромбов, при нарушении положения кончика катетера и если окклюзия катетера необратима (Класс С). Применение тромболитических препаратов показано, прежде всего, при случаях с острыми проявлениями (диагноз установлен не позднее чем через 24 часа после появления первых симптомов). Эффективность системного или местного тромболизиса пока еще остается предметом дискуссий, особенно в отношении крупных тромбов (Класс С). В зависимости от клинической ситуации лечение тромбозов центральных вен с хроническими проявлениями следует проводить путем применения НМГ в сочетании с пероральными антикоагулянтами, или проведения курса монотерапии НМГ с последующей терапией пероральными антикоагулянтами, или длительного применения НМГ. По сравнению с варфарином, НМГ обладают лучшим профилем безопасности, их

антитромботический эффект более предсказуем и их обычно можно вводить ежедневно однократно без необходимости проведения мониторинга (Класс С).

Венозные тромбозы (местные или реже центральные) иногда развиваются и при использовании ЦВКПВ. Очевидно, что они являются результатом сочетания многих факторов, таких как диаметр катетера,63 методика установки (проведение УЗ-контроля или установка «вслепую»), выбор вены (v. cephalica, v. basilica, v. brachialis), расположение кончика катетера, методика фиксации катетера (Statlock, лента, или шовная фиксация), вид проводимой терапии,64 и факторы, связанные с самим пациентом и его основным заболеванием. Профилактические мероприятия обсуждались выше: ЦВК-ПВ не следует устанавливать в парализованную или иммобилизованную руку, так как риск тромбоза при этих состояниях особенно высок (Класс С).

Фибриновая муфта представляет собой наложения, образованные фиброзной тканью, постепенно покрывающей внутреннюю и наружную поверхность катетеров,

установленных на продолжительный период времени. Ее наличие может быть незаметным, но оно может затруднять удаление катетера или вызывать его полную окклюзию. Механизмы ее образования неизвестны и достаточных данных для того, чтобы давать какие либо рекомендации по профилактике и лечению, нет.

Конфликт интересов

Данные о конфликтах интересов представлены в документах ESPEN (espenjournals@espen.org).

Ссылки

1. Kuwahara T, Asanami S, Kubo S. Experimental infusion phlebitis: tolerance osmolality of peripheral venous endothelial cells. Nutrition 1998;14(6): 496–501.

2.Isaacs JW, Millikan WJ, Stackhouse J, Hersh T, Rudman D. Parenteral nutrition of adults with 900-milliosmolar solution via peripheral vein. American Journal of Clinical Nutrition 1977;30:552–9.

3.Hoffmann E. A randomised study of central venous versus peripheral intravenous nutrition in the perioperative period. Clinical Nutrition 1989;8(4):179–80.

4.Kane KF, Cologiovanni L, McKiernan J, Panos MZ, Ayres RC, Langman MJ, et al. High osmolality feedings do not increase the incidence of thrombophlebitis during peripheral I.V. nutrition. Journal of Parenteral and Enteral Nutrition 1996;20(3):194–7.

5.Matsusue S, Nishimura S, Koizumi S, Nakamura T, Takeda H. Preventive effect of simultaneously infused lipid emulsion against thrombophlebitis during postoperative parenteral nutrition. Surgery Today 1995;25(8):667–71.

6.Timmer JG, Schipper HG. Peripheral venous nutrition: the equal relevance of volume load and osmolarity in relation to phlebitis. Clinical Nutrition 1991;10(2):71–5.

7.Palmer D, McFie J. Venous access for parenteral nutrition. In: Payne James J, Grimble GK, editors. Artificial nutrition support in clinical practice. London: Silk DBA; 2001. p. 379–400.

8.Ryder M. Evidence-based practice in the management of vascular access devices for home parenteral nutrition therapy. Journal of Parenteral and Enteral Nutrition 2006;30:S82–93.

9.Raad I, Davis S, Becker M, Hohn D, Houston D, Umphrey J, Bodey GP, et al. Low infection rate and long durability of nontunneled silastic catheters. A safe costeffective alternative for long-term venous access. Archives of Internal Medicine 1993;153:1791–6.

10.Ryder M. Peripheral access options. Surgical Oncology Clinics of North America 1995;4:395–427.

11.Safdar N, Maki DG. Risk of catheter-related bloodstream infection with peripherally inserted central venous catheters used in hospitalized patients. Chest 2005;128:489–95.

12.Macdonald S, Watt AJB, McNally D, Edwards RD, Moss JG, et al. Comparison of technical success and outcome of tunneled catheters inserted via the jugular and subclavian approaches. Journal of Vascular and Interventional Radiology 2000;11:225–31.

13.Pittiruti M, Buononato M, Malerba M, Carriero C, Tazza L, Gui D, et al. Which is the easiest and safest technique for central venous access? A retrospective survey of more than 5,400 cases. Journal of Vascular Access 2000;1:100–7.

14.Pittiruti M, Migliorini I, Emoli A, et al. Preventing central venous catheter related infections: catheter site selection and insertion technique significantly affect the chances of adequate catheter site care. 20th Annual Congress European Society of Intensive Care Medicine, Berlin, 2007, Intensive Care Medicine Suppl. Sept 2007, p. S13.

15.Randolph AG, Cook DJ, Gonzales CA, Pribble CG. Ultrasound guidance for placement of central venous catheters: a meta-analysis of the literature. Critical Care Medicine 1996;24(12):2053–8.

16.Rothschild JM, The AHRQ Committee. Making health care safer a critical analysis of patient safety practices. Evidence report/technology assessment: number 43. AHRQ, www. ahrq.gov/clinic/ptsafety/summary.htm; July 2001.

17.Keenan SP. Use of ultrasound to place central lines. Journal of Critical Care 2002;17(2):126–37.

18.Hind D, Calvert N, McWilliams R, Davidson A, Paisley S, Beverley C, Thomas S, et al. Ultrasonic locating devices

for central venous cannulation: meta-analysis. BMJ 2003;327(7411):361.

19.Calvert N, Hind D, McWilliams R, Davidson A, Beverley CA, Thomas SM, et al. Ultrasound for central venous cannulation: economic evaluation of cost-effectiveness. Anaesthesia 2004;59(11):1116–20.

20.Leung J, Duffy M, Finckh A. Real-time ultrasonographicallyguided internal jugular vein catheterization in the emergency department increases success rates and reduces complications: a randomized, prospective study. Annals of Emergency Medicine 2006;48(5):540–7.

21.Karakitsos D, Labropoulos N, De Groot E, Patrianakos AP, Kouraklis G, Poularas J, et al. Real-time ultrasound-guided catheterisation of the internal jugular vein: a prospective comparison with the landmark technique in critical care patients. Critical Care, http://ccforum.com/content/10/6/ R162, 2006;10:R162.

22.LeDonne J. The age of reason: the end of blind sticking. Annual Congress of the Association for Vascular Access, Phoenix, 2007. Handout on www.avainfo.org.

23.Parkinson R, Gandhi M, Harper J, Archibald C. Establishing an ultrasound guided peripherally inserted central catheter (PICC) insertion service. Clinical Radiology 1998;53:33–6.

24.Simcock L. No going back: advantages of ultrasound guided upper arm PICC placement. JAVA 2008;13(4):191–7.

25.Pittiruti M, Scoppettuolo G, Emoli A, et al. Parenteral nutrition through ultrasound-placed PICCs and midline catheters is associated with a low rate of complications: an observational study. Nutritional Therapy and Metabolism, in press.

26.Povoski SP. A prospective analysis of the cephalic vein cutdown approach for chronic indwelling central venous access in 100 consecutive cancer patients. Annals of Surgical Oncology 2000;7:496–502.

27.Silberzweig JE, Sacks D, Azita S, The members of the Society of Interventional Radiology Technology Assessment Committee. Reporting standards for central venous access. Journal of Vascular and Interventional Radiology 2003;14: S443–52.

28.Francis KR, Picard DL, Fajardo MA, Pizzi WF. Avoiding complications and decreasing costs of central venous catheter placement utilizing electrocardiographic guidance. Surgery Gynecology and Obstetrics 1992;175:208–11.

29.Pittiruti M, Scoppettuolo G, LaGreca A, et al. The EKG method for positioning the tip of PICCs: results from two preliminary studies. JAVA 2008;13(4): 179–86.

30.Maki DG, Kluger DM, Crnich CJ. The risk of bloodstream infection in adults with different intravascular devices: a systematic review of 200 published prospective studies. Mayo Clinic Proceedings 2006;81(9):1159–71.

31.Hockenhull JC, Dwan K, Boland A, et al. The clinical and cost effectiveness of central venous catheters treated with anti-microbial agents in preventing bloodstream infections: a systematic review and economic evaluation. Health Technology Assessment, www.hta.nhsweb.nhs.uk; 2006.

32.Dezfulian C, Lavelle J, Nallamothu BK, Kaufman SR, Saint S, et al. Rates of infection for single-lumen versus multilumen central venous catheters: a metaanalysis. Critical Care Medicine 2003;31:2385–90.

33.Zu. rcher M, Trame` r M, Walder B. Colonization and bloodstream infection with singleversus multi-lumen central venous catheters: a quantitative systematic review. Anesthesia and Analgesia 2004;99:177–82.

34.Garnacho-Montero J, Aldabo` s-Palla` s T, Palomar-Martı`nez M, Valles J, Almirante B, Garces R, et al. Risk factors and prognosis of catheter related bloodstream infection in critically ill patients: a multicenter study. Intensive Care Medicine 2008;34:2185–93.

35.Turcotte S, Dube` S, Beauchamp G. Peripherally inserted central venous catheters are not superior to central venous catheters in the acute are of surgical patients on the ward. World Journal of Surgery 2006;30:1605–19.

36.Deshpande KS, Hatem C, Ulrich HL, Currie BP, Aldrich TK, Bryan-Brown CW, Kvetan V, et al. The incidence of infectious complications of central venous catheters at the subclavian, internal jugular, and femoral sites in an intensive care unit population. Critical Care Medicine 2005;33(1).

37.Lorente L, Villegas J, Martin MM, Jimenez A, Mora ML, et al. Catheter-related infection in critically ill patients. Intensive Care Medicine 2004;30:1681–4.

38.Durbec O, Viviand X, Potie F, Vialet R, Albanese J, Martin C, et al. A prospective evaluation of the use of femoral venous catheters in critically ill adults. Critical Care Medicine 1997;25:1986–9.

39.Reusch S, Walder B, Tramer MR. Complications of central

venous catheters: internal jugular versus subclavian access

– a systematic review. Critical Care Medicine 2002;30: 454–60.

40. Hamilton HC, Foxcroft DR. Central venous access sites for the prevention of venous thrombosis, stenosis and infection in patients requiring long-term intravenous therapy. Cochrane Database of Systematic Reviews 2007;(3). doi:10.1002/14651858.CD004084.pub2.Art.No.:CD004084.

41.Warren DK, Zack JE, Mayfield JL, Chen A, Prentice D, Fraser VJ, et al. The effect of an education programme on the incidence of central venous catheter associated bloodstream infection in a medical ICU. Chest 2004;126:1612–8.

42.East D, Jacoby K. The effect of a nursing staff education program on compliance with central line care policy in the cardiac intensive care unit. Pediatric Nursing 2005;31:182–4.

43.Pronovost P, Needham D, Berenholtz S, Sinopoli D, Chu H, Cosgrove S, et al. An intervention to decrease catheter-related bloodstream infections in the ICU. The New England Journal of Medicine 2006;355:2725–32.

44.Boyce JM, Pittett D. HICPAC committee and HICPAC/SHEA/ APIC/IDSA Hand Hygiene Task Force: guideline for hand hygiene in health-care settings. MMWR Recommendations and Reports 2002;51(RR16):1–44.

45.Mimoz O, Villeminey S, Ragot S, Dahyot-Fizelier C, Laksiri L, Petitpas F, Debaene B, et al. Chlorhexidine-based antiseptic solution vs alcohol-based povidone–iodine for central venous cathetercare.ArchivesofInternalMedicine2007;167(19):2066– 72.

46.Hanazaki K, Shingu K, Adachi W, Miyazaki T, Amano J, et al. Chlorhexidine dressing for the reduction in microbial colonization of the skin with central venous catheters: a prospective randomized controlled trial. Journal of Hospital Infection 1999;42:165–7.

47.Maki DG, Mermel LA, Kluger D, et al. The efficacy of a chlorhexidine-impregnated sponge for the prevention of intravascular-related infections: a prospective, randomized, controlled, multicenter study.Washington, DC: American Society for Microbiology; 2000.

48.Ho KM, Litton E. Use of chlorhexidine-impregnated dressing

Chemotherapy 2006;58:281–7.

49.Casey AL, Worthington T, Lambert PA, Quinn D, Faroqui MH, Elliott TS, et al. A randomized, prospective clinical trial to assess the potential infection risk associated with the PosiFlow needleless connector. Journal of Hospital Infection 2003;54:288–93.

50.McKee R, Dunsmuir R, Whitby M, Garden OJ. Does antibiotic prophylaxis at the time of catheter insertion reduce the incidence of catheter-related sepsis in intravenous nutrition? Journal of Hospital Infection 1985;6:419–25.

51.Ranson MR, Oppenheim BA, Jackson A, Kamthan AG, Scarffe JH. Double-blind placebo controlled study of vancomycin prophylaxis for central venous catheter insertion in cancer patients. Journal of Hospital Infection 1990;15:95–102.

52.Ljungman P, Ha.gglund H, Bjo. rkstrand B, Lo. nnqvist B, Ringde.n O. Peroperative teicoplanin for prevention of grampositive infections in neutropenic patients with indwelling central venous catheters: a randomized, controlled study. Support Care Cancer 1997;5:485–8.

53.Siegman-Igra Y, Anglim AM, Shapiro DE, Adal KA, Strain BA, Farr BM, et al. Diagnosis of vascular catheter-related bloodstream infection: a meta-analysis. Journal of Clinical Microbiology 1997;35:928–36.

54.Blot F, Nitenberg G, Chachaty E, Raynard B, Germann N, Antoun S, et al. Diagnosis of catheter-related bacteremia: a prospective comparison of the time to positivity of hub blood versus peripheral-blood cultures. Lancet 1999;354:1071–7.

55.Raad I, Hanna HA, Alakech B, Chatzinikolaou I, Johnson MM, Tarrand J. Differential time to positivity: a useful method for diagnosing catheter-related bloodstream infections. Annals of Internal Medicine 2004;140(1):18–25.

56.Li JS, Sexton DJ, Mick N, Nettles R, Fowler Jr VG, Ryan T, et al. Proposed modifications to the Duke criteria for the diagnosis of infective endocarditis. Clinical Infectious Diseases 2000;30:633–8.

57.Raad I. Intravascular-catheter-related infections. Lancet 1998;351:893–8.

58.Messing B, Man F, Colimon R, Thuillier F, Beliah M, et al. Antibiotic lock technique is an effective treatment of bacterial catheter related sepsis during parenteral nutrition. Clinical Nutrition 1990;9:220–7.

59.Randolph AG, Cook DJ, Gonzales CA, Andrew M. Benefit of heparin in peripheral venous and arterial catheters: systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials. British Medical Journal 1998;316:969–75.

60.Goode CJ, Titler M, Rakel B, et al. A meta-analysis of effects of heparin flush and saline flush: quality and cost implications. Nursing Research 1991;40:324–30.

61.Peterson FY, Kirchoff KT. Analysis of the research about heparinized versus nonheparinized intravascular lines. Heart and Lung 1991;20:631–40.

62.Jacobs BR, Schilling S, Doellman D, Hutchinson N, Rickey M, Nelson S, et al. Central venous catheter occlusion: a prospective, controlled trial examining the impact of a positive-pressure valve device. Journal of Parenteral and Enteral Nutrition 2004;28:113–8.

63.Jay R, Grove JR, Pevec WC. Venous thrombosis related to peripherally inserted central catheters. Journal of Vascular and Interventional Radiology 2000;11: 837–40.

64.Ong B, Gibbs H, Catchpole I, Hetherington R, Harper J, et al. Peripherally inserted central catheters and upper extremity deep vein thrombosis. Australasian Radiology 2006;50:451–4.

Предварительные замечания

В современной хирургической практике лечение в послеоперационном периоде рекомендуется проводить по усовершенствованным протоколам, согласно которым пациент начинает питаться обычной пищей через 1–3 дня после операции. В связи с этим пери­ операционное искусственное питание занимает малое место. Оно оказывает положительное влияние лишь у небольшой части пациентов. К ним преимущественно относятся пациенты, у которых повышен риск развития осложнений в послеоперационном периоде, а именно пациенты, у которых имеется значительная потеря массы тела, снижена величина индекса массы тела (ИМТ) (ниже 18,5–22 кг/м2, в зависимости от возраста) или возникает активная воспалительная реакция. В тех случаях, когда у пациентов развиваются инфекционные осложнения, как правило, возникает потребность в применении искусственного питания. При проведении исследований затруднительно или

даже неприемлемо с этической точки зрения проводить рандомизацию в этой группе пациентов и распределять их в подгруппу, которая будет получать нутриционную поддержку, и в подгруппу, которая не будет ее получать.

Основной задачей периоперационного парентерального питания является сведение к минимуму отрицательного азотистого баланса, поддержание функции мышц, иммунной системы и когнитивной функции для обеспечения скорейшего восстановления в послеоперационном периоде.

Энергетические субстраты можно вводить как энтеральным, так и парентеральным путем. Результаты ряда исследований1-24 свидетельствуют о том, что исход улучшается, если хотя бы часть нутриционных потребностей пациента удовлетворяются энтеральным путем. Существует точка зрения, согласно которой проведение парентерального питания тем пациентам, которые могут получать энтеральное питание или тем, у которых нет недостаточности питания, приносит больше вреда, чем пользы. Было высказано предположение, что это нельзя полностью объяснить тем, что в ранних исследованиях пациенты часто получали питание в режиме гипералиментации, при котором в качестве источника энергии использовались только углеводы, или тем, что адекватного контроля уровня глюкозы не проводилось. Однако в одном мета-анализе, в котором эти моменты четко контролировались, отрицательных эффектов от парентерального питания не отмечалось.25 В тех случа-

ях, когда дисфункция желудочно-кишечного тракта сохраняется на протяжении достаточно длительного времени, парентеральное питание следует проводить до тех пор, пока не восстановится возможность проведения энтерального питания. Основные состояния, при которых энтеральное питание противопоказано (что делает обязательным проведение полного па-

рентерального питания), включают: обструкцию кишечника, мальабсорбцию, наличие множественных свищей с высоким объемом потерь по ним, ишемию кишечника, тяжелый шок с нарушением перфузии спланхнического русла и тяжелый сепсис.24

Назначая нутриционную поддержку пациентам, подвергающимся хирургическим вмешательствам, необходимо понимать изменения метаболизма, которые происходят в результате хирургической травмы. На эффекты нутриционной поддержки и ее переносимость влияет не только оперативное вмешательство, но также и многие мероприятия, которые проводятся

впериоперационном периоде, что было показано в недавно проведенных исследованиях.26

Оперативное вмешательство, также как и любое другое повреждение, запускает ряд реакций, включающих высвобождение стрессовых гормонов и медиаторов воспаления. Поступление этих медиаторов

вкровоток оказывает значительное воздействие на обмен веществ. Они обусловливают катаболизм гликогена, жиров и белков, в результате чего в систему кровообращения поступает глюкоза, свободные жирные кислоты и аминокислоты. Часть этих субстратов начинает использоваться в процессах заживления, а не в тех процессах, в которых они используются вне стресса (например, физическая активность). Для того чтобы реабилитация и заживление ран были оптимальными, организм должен получать достаточное питание. Нутриционная поддержка должна обеспечить синтез белков острой фазы, образование лейкоцитов, фибробластов, коллагена и других компонентов тканей поврежденной зоны.

Исследования, проведенные в последнее время, показали, что мероприятия, направленные на снижение операционного стресса, могут приводить к снижению выраженности инсулинорезистентности в послеоперационном периоде, что, возможно, способствует увеличению переносимости обычного питания, а также более быстрому восстановлению пациентов, в том числе и после обширных оператив-

ных вмешательств. Влияние на частоту осложнений и смертность нуждается в дальнейшем изучении. Программы ускоренного восстановления после операции включают много компонентов, способствующих снижению выраженности стресса и восстановлению функционального статуса. К ним относятся предоперационная подготовка и премедикация, коррекция водно-электролитного баланса, выбор метода анестезии и послеоперационной аналгезии, периоперационное питание и активизация пациента.26

Как правило, пациентам, которым проводятся обширные резекции каких-либо отделов желудочнокишечного тракта, в ходе операции и в послеоперационном периоде внутривенно вводятся большие объемы кристаллоидов. Введение жидкости и элек-

тролитов в избыточном количестве ведет к значительному увеличению массы тела и образованию

отеков. Высказано предположение, что такая перегрузка является основной причиной паралитической кишечной непроходимости и замедления опорожнения желудка в послеоперационном периоде.27-29 Если введение жидкости ограничивали объемом, необходимым и достаточным для поддержания водно-электролитного равновесия, опорожнение желудка восстанавливалось раньше, пациенты начинали усваивать обычную пищу, и у них появлялся стул на несколько дней раньше, чем у тех пациентов, у кого водный баланс был положительным. Однако это утверждение не было однозначно подтверждено

впозднее проведенных исследованиях.26,30 Избежать побочного действия опиоидов, применяемых для обезболивания, или значительно снизить его выраженность можно путем проведения общей анестезии

всочетании с эпидуральной анестезией. При использовании такой методики когнитивная функция и перистальтика кишечника в послеоперационном периоде восстанавливаются быстрее.

Впоследнее время специалисты отказались от традиционной рекомендации о воздержании от приема пищи и жидкости с вечера накануне плановых операций. Польза этого воздержания не была подтверждена.31 Гораздо более убедительны данные, свидетельствующие о том, что прекращение приема жидкости лишь за 2 часа до начала анестезии оказывает положительное влияние и не причиняет вреда.32 В связи с этим многие общества анестезиологии изменили свои рекомендации по воздержанию от приема пищи и жидкости.33 Изменению рекомендаций также способствовало отсутствие убедительных данных, подтверждающих снижение риска аспирации при воздержании от приема пищи и жидкости. Кроме этого, если пациентам разрешается пить, это позволяет уменьшить чувство жажды, которое многие пациенты испытывают перед операцией.

Втечение последнего десятилетия проводилась интенсивная работа по изучению метаболических изменений, обусловленных проведением оператив-

ного вмешательства после голодания в течение ночи

всравнении с состоянием насыщения.34 Состояния насыщения перед проведением плановой операции можно достичь путем приема углеводов в количестве, достаточном для того, чтобы вызвать реакцию выделения инсулина, аналогичной той, которая наблюдается после обычного приема пищи. Чувствительность к инсулину будет более высокой, если это делается до возникновения стресса, обусловленного хирургической травмой. Как было показано, такая

модификация метаболизма перед операцией оказывает определенное влияние на реакцию на проведение операции. В исследованиях было отмечено положительное влияние на течение послеоперационного периода, которое включало улучшение белкового ба-

ланса,35 более выраженное сохранение тощей массы тела36, мышечной силы37 и снижение длительности

пребывания в стационаре после проведения опера-

ции.38,39

В отличие от плановой хирургии, где акцент делается на раннем восстановлении перорального приема пищи, в течение последних 20 лет был достигнут значительный прогресс в оптимизации парентерального питания (ПП) при лечении критических состояний. Во-первых, был признан факт, что качество и количество вводимых липидов может оказывать воздействие на функцию органов, в частности – функцию печени и иммунной системы.40 Это имеет особенное значение для пациентов, состояние которых остается критическим в течение длительного времени. Во-вторых, описаны значение и опасность гипергликемии, обусловленной инсулинорезистентностью.41 Однако первоначальный энтузиазм в отношении жесткого контроля уровня глюкозы стал более сдержанным, что связано с осознанием сложности поддержания низкого уровня глюкозы без опасности гипогликемии. Хотя имеющиеся данные убедительно свидетельствуют о том, что жесткий контроль глюкозы вносит поло-

жительный вклад (меньшая частота инфекционных осложнений и более низкая смертность) в лечение пациентов, которым проводятся кардиохирургические вмешательства, его применение в клинике в настоящее время, по-видимому, принесет пользу лишь в условиях отделений интенсивной терапии, где требования жесткого контроля могут четко соблюдаться.42 Другое усовершенствование состава парентерального питания, которое может оказать благоприятное воздействие, состоит в добавлении к нему глутамина и аргинина (см. раздел 9.2).

1. В каких случаях показано проведение па-

рентерального питания в предоперацион-

ном периоде?

Проведение парентерального питания в предоперационном периоде показано пациентам, имеющим недостаточность питания тяжелой степени, которые не могут адекватно питаться пероральным или энтеральным путем (Класс А).

Комментарии: Влияние нутриционного статуса на частоту осложнений и смертность в послеоперационном периоде было зарегистрировано в ретро- спективных43-46 и проспективных исследованиях.47-59 Смертность возрастает, если количество пищи, принимаемой пероральным путем, остается неадекватным на протяжении более чем 14 дней.60 Путем проведения многофакторного анализа было показано, что в общей популяции госпитализированных пациентов и пациентов, которым проводится хирургическое лечение по поводу онкологических заболеваний, недостаточность питания является независимым

фактором риска увеличения частоты инфекционных осложнений, а также увеличения смертности, дли-

тельности пребывания в стационаре и финансовых затрат.61

Недостаточность питания часто развивается в связи

сосновным заболеванием (например, с раком) или в связи с недостаточностью органов.61-69 Как считают специалисты рабочей группы ESPEN, риск развития тяжелой недостаточности повышен, когда имеется хотя бы один из следующих критериев: потеря массы тела более 10-15% за последние 6 месяцев; ИМТ<18 кг/м2; класс С по субъективной глобальной оценке; уровень альбумина в сыворотке <30 г/л (при отсутствии признаков дисфункции печени или почек).

На основании ряда опубликованных сообщений

ирезультатов большого когортного исследования,70 специалисты рабочей группы пришли к выводу, что гипоальбуминемия отражает выраженность воспалительной реакции и в большей степени является индикатором риска развития послеоперационных инфекционных осложнений и смерти, чем способом оценки нутриционного статуса.

Вряде исследований было показано, что проведение парентерального питания в течение 7–10 дней способствует улучшению послеоперационных исходов у пациентов с тяжелой недостаточностью пи- тания.10,71-73 Напротив, его применение у пациентов

судовлетворительным нутриционным статусом или у пациентов, имеющих умеренную недостаточность питания, не оказывает положительного влияния или ведет к увеличению частоты осложнений.71 Кроме этого, парентеральное питание стоит достаточно дорого и, как правило, его может применять только в условиях стационара, что ведет к увеличению продолжительности пребывания в нем. При использовании в предоперационном периоде нутриционных добавок для перорального приема, обогащенных иммуномодулирующими субстратами, отмечалось достоверное улучшение послеоперационных исходов, которое не зависело от исходного нутриционного статуса.74-82 Применение этого метода стоит дешевле, чем парентеральное питание, при этом пациенты могут исполь-

зовать его дома. Необходимо уделить особое внимание тому, чтобы пациенты соблюдали режим приема эти добавок или питательных напитков.

2. В каких случаях показано проведение парентерального питания в послеоперационном периоде?

Парентеральное питание оказывает положительное влияние в следующих ситуациях: при применении у пациентов, имеющих недостаточность питания, которым невозможно проводить энтеральное питание или которые плохо его переносят (Класс А); при применении у пациентов, у которых возникли нарушения функции желудочно-кишечного тракта и которые не смогут получать и усваивать пероральное/энтераль-

ное питание в адекватном количестве в течение, по крайней мере, 7 дней (Класс А).

Предпочтительным методом нутриционной поддержки у пациентов, нуждающихся в после­ операционном искусственном питании, является энтеральное питание или энтеральное питание, проводимое в сочетании с дополнительным парентеральным питанием (Класс А).

Рассматривать вопрос о проведении энтерального питания в сочетании с парентеральным следует у тех пациентов, у кого имеются показания к проведению нутриционной поддержки и у которых более 60% потребности в энергии не может быть удовлетворено энтеральным питанием, например при наличии кишечно-кожных свищей с высоким объемом потерь (Класс С), или при наличии доброкачественных или злокачественных заболеваний, обусловливающих частичную обструкцию желудочно-кишечного тракта и не допускающих проведение энтерального питания (Класс С).

При заболеваниях, приводящих к полной обструкции желудочно-кишечного тракта, нельзя откладывать оперативное лечение, так как возрастает риск аспирации или перерастяжения кишечной стенки, способного привести к развитию перитонита (Класс С).

Парентеральное питание позволяет сохранить жизнь пациентам с недостаточностью желудочнокишечного тракта, продолжающейся в течение длительного времени (Класс С).

Комментарии: У пациентов, которым проводятся обширные операции по поводу злокачественных опухолей головы, шеи и органов брюшной полости (резекция гортани, глотки или пищевода, гастрэктомия, панкреатодуоденэктомия), зачастую до проведения оперативного вмешательства имеется определенная степень недостаточности питания.47,51,54-56,63,65,67,68 Также у них повышен риск развития септических осложнений.47,51,54-56,68 После операции возобновление перорального приема пищи часто задерживается из-за отека, обструкции, замедления опорожнения желудка и развития паралитической кишечной непроходимости, что затрудняет удовлетворение нутриционных потребностей. Хирурги должны рассмотреть возможность наложения еюностомы во время операции для питания таких пациентов в послеоперационном периоде. Проведение нутриционной поддержки способствует снижению частоты осложнений,

а применение иммуномодулирующих составов является, по-видимому, особенно действенным.81 Частота осложнений, длительность пребывания в стационаре и смертность являются основными показателями исходов при проведении оценки положительных эф-

фектов нутриционной поддержки. После выписки из стационара или в тех случаях, когда основной целью

нутриционной поддержки является паллиативное лечение, основными критериями оценки являются нутриционный статус и качество жизни.83-93

В ряде современных руководств рекомендуется проводить искусственное питание в послеоперационном периоде тем пациентам, потребность которых

вэнергии не может быть удовлетворена на протяжении 7–10 дней.24,94 Предпочтительным методом нутриционной поддержки у пациентов, нуждающихся

впослеоперационном искусственном питании, является энтеральное питание или энтеральное питание, проводимое в сочетании с дополнительным парентеральным питанием. Не было подтверждено, что рутинное проведение парентерального питания приносит какую-либо пользу при его применении в послеоперационном периоде у пациентов с удовлетворительным нутриционным статусом или у тех пациентов, у которых адекватное пероральное питание может быть возобновлено в течение недели.24,94

Внедрение новых методов анестезии и обезболивания и разработка протоколов раннего послеоперационного восстановления позволяют большинству пациентов начинать питаться пероральным путем через очень короткое время после операции. Вследствие этого количество пациентов, нуждающихся в послеоперационной нутриционной поддержке, постепенно снижается.

3. Приносит ли какую-либо пользу прове-

дение предоперационной метаболической

подготовки пациентов, которым планируется проведение плановых оперативных вмешательств?

Для большинства пациентов рекомендуется пероральный прием углеводов в предоперационном периоде (Класс А). В тех редких случаях, когда пациент по каким-либо причинам в пред­ операционном периоде не может принимать пищу и ему не разрешается пить, их можно вводить внутривенным путем.

Комментарии: У тех пациентов, которые в соответствии с современными рекомендациями могут свободно принимать жидкость, можно, не опасаясь осложнений, применять напитки, содержащие углеводы, прошедшие адекватное тестирование. Как было показано, это способствует снижению выраженности инсулинорезистентности, послеоперационной гипергликемии, потерь белка, потери тощей массы тела и

ослабления функции мускулатуры, снижению выраженности тревоги и послеоперационной тошноты и рвоты, а также оказывает кардиопротективное действие у больных, которым проводятся кардиохирургические вмешательства. Поэтому применение этой ме-

тодики рекомендуется у большинства пациентов. У тех пациентов, которые в предоперационном периоде по

каким-либо причинам не могут есть или пить, внутривенное введение глюкозы со скоростью 5 мг/кг/мин оказывает аналогичное действие, проявляющееся не только в отношении инсулинорезистентности, но и в отношении метаболизма белка35 и в защитном воздействии на миокард.95-98

Подавляющая часть данных по этому вопросу получена в исследованиях, проведенных с участием пациентов, не страдавших сахарным диабетом, за одним исключением.95 Напиток, предназначенный для перорального приема, содержит смесь сложных углеводов, например, мальтодекстринов, концентрация которых составляет 12,5%.99 Для обеспечения углеводной нагрузки внутривенным путем используются растворы глюкозы повышенной концентрации, как правило – 20%. Это позволяет вводить большее количество глюкозы в меньшем объеме жидкости и вызывает достаточно выраженную реакцию выделения инсулина.100 В последние годы были более внимательно рассмотрены данные исследований, в которых пациенту в предоперационном периоде вводилась глюкоза, одна или в сочетании с другими нутри-

ентами, или в сочетании с инсулином.34,38,101-108 Пока неясно, какой вклад вносит добавление других субстратов или инсулина. У здоровых пациентов, не страдающих диабетом, у которых толерантность к глюкозе не нарушена, введение глюкозы будет стимулировать выделение инсулина, который способствует поддержанию стабильного уровня глюкозы.

Таким образом, было показано, что воздействие на метаболизм путем энтерального или внутривенного введения углеводов оказывает ряд положительных эффектов, включая снижение выраженности стрессовой реакции, увеличение чувствительности к инсулину, а также облегчает раннее начало питания в послеоперационном периоде с меньшей вероятностью возникновения гипергликемии.109

2. Каковы потребности в энергии и в белке в

периоперационном периоде?

Для расчетов часто используется формула, согласно которой расход энергии и потребность в ней приблизительно составляют 25 ккал/кг идеальной массы тела (Класс В). В условиях тяжелого стресса потребность в энергии может достигать 30 ккал/кг идеальной массы тела (Класс В).

Ежедневное введение при заболевании/ стрессовом состоянии азота в количестве, соответствующем количеству белка, составляющего 1,5 г/кг идеальной массы тела (или приблизительно 20% общей потребности в энергии), способствует ограничению его потерь (Класс В). Соотношение белка, жиров и глюкозы должно приблизительно составлять 20:30:50% (Класс С).

Комментарии: Энергия. При острых и хронических заболеваниях расход энергии в покое превы-

шает значения, полученные с помощью расчета по уравнениям Харриса-Бенедикта для мужчин и женщин. Выраженность гиперметаболизма может отличаться, однако в среднем интенсивность метаболиз- мавозрастаетдо110–120%расчетногоуровня.110-113 У некоторых пациентов она может на короткое время возрастать до 160–180%. К ним относятся пациенты с деэпителизированными ожоговыми ранами, тяжелым сепсисом и с черепно-мозговой травмой.111,114-116

При использовании для расчета потребности в энергии у пациентов с ожирением величины 25 ккал/кг идеальной массы тела полученный результат может значительно превышать истинную потребность в энергии.112 При наличии ожирения для расчета потребности в энергии целесообразно использовать идеальную массу тела и всегда, когда есть возможность проводить калориметрию.

Важным моментом при назначении жиров и углеводов для парентерального питания является предотвращение избыточного кормления пациента.113,117,118 Как известно, гипералиментация способствует увеличению расхода энергии, потребления кислорода и образования углекислого газа.119,120 Это может приводить к негативным последствиям, особенно у ослабленных пациентов со сниженными резервами сердечной и дыхательной системы.121 В дополнение к этому гипералиментация может стать причиной развития жировой дистрофии печени, а также – причиной возникновения гипертриглицеридемии, отрицательно влияющей на иммунную функцию.40 Пациенты, получающие парентеральное питание в течение длительного времени, особенно предрасположены к развитию жировой дистрофии печени и холестаза.122 Это может быть связано с несколькими факторами. При сепсисе, а также состояниях с хронической воспалительной реакцией, возникают нарушения гидролиза триглицеридов, что обусловливает возникновение гипертриглицеридемии и развитие жировой дистрофии печени. Синдром короткой кишки является частой причиной необходимости проведения парентераль-

ного питания в течение продолжительного времени. При этом состоянии нарушается энтерогепатическая циркуляция желчных кислот. Потери желчных кислот со стулом ведут к уменьшению их общего количества в организме, что делает печень более чувствительной к токсическим воздействиям. При избыточном росте бактерий в кишечнике может происходить образование вторичных желчных кислот, которые обладают гепатотоксическим действием и вызывают холестаз. Кроме этого, в настоящее время у многих пациен-

тов имеется метаболический синдром. Это состояние также вносит вклад в нарушение клиренса жиров. У определенной доли пациентов жировая дистрофия печени прогрессирует и развивается неинфекционный гепатит – стеатогепатит. Он, в свою очередь,

может стать причиной цирроза печени и печеночной недостаточности. Введение жировой эмульсии может

обусловливать увеличение выраженности гипертриглицеридемии и способствовать развитию жирового гепатоза.123

В то же время, при расчете потребности в энергии, исходя из величины 25 ккал/кг/сут., полученный результат может оказаться ниже реальной потребности у пациентов с очень низкой массой тела, что связано со значительным снижением жировой массы. Хотя в литературе нет данных, указывающих на то, что проведение питания в количестве, который немного ниже количества, необходимого для удовлетворения потребностей, ведет к отрицательным последствиям, у пациентов с кахексией необходимо проводить тщательный мониторинг массы тела и показателей жизненных функций для оценки ответа на нутриционную поддержку. При этом следует стремиться к тому, чтобы прирост массы тела происходил без возникновения гиперметаболизма, к которому может привести гипералиментация. При проведении питания таким пациентам количество вводимой энергии и белка следует увеличивать медленно также и для того, чтобы пре-

дотвратить развитие синдрома возобновления кормления. При кахексии крайней степени тяжести помочь в оценке потребностей в энергии может непрямая калориметрия (при ее доступности).

Белок/аминокислоты

Потребности в аминокислотах у пациентов при стрессовом состоянии/травме/инфекции выше, чем у тех пациентов, которые не находятся в стрессовом состоянии.124-126 Это связано с тем, что в условиях стресса распадается больше белка и незаменимых аминокислот. Одним из положительных эффектов дополнительного введения аминокислот является предоставляемая ими возможность увеличения активности иммунной системы. Для этого требуется повышенное количество глутамина и аланина. Они образуются путем трансаминирования углеродного скелета с использованием аминогрупп аминокислот

с разветвленной цепью, которые в этом процессе необратимо разрушаются и после этого не могут быть использованы повторно для синтеза белка. Является установленным фактом, что распад мышечного белка стимулируется провоспалительными медиаторами, такими как фактор некроза опухоли-альфа, интер- лейкин-6 и другими. Поэтому этот процесс невозможно остановить с помощью питания.127 Значение нутриционной поддержки определяется тем, что она поддерживает синтез белка в мышечной ткани и, что наиболее важно, в печени, в которой синтезируются белки острой фазы, и в иммунной системе, обеспечивая образование лейкоцитов – клеток, которые играют важнейшую роль в реакции на травму или заболевание. Благодаря этому проведение нутриционной

поддержки способствует ограничению потерь белка.124,128 Также как и потребность в энергии, потреб-