Методички / 09. ESPEN 1

•максимального использования барьерных способов защиты во время установки катетера

•адекватного обучения и тренинга персонала

•адекватного мытья рук

•использования 2% раствора хлоргексидина для обработки кожи

•правильного наложения повязок на место установки катетера, своевременной их смены

•дезинфекции портов, кранов и безыгольных коннекторов

•регулярной смены инфузионных систем

Ряд мероприятий неэффективен в отношении снижения риска инфекционных осложнений, в связи с чем нет необходимости их проведения. К ним относятся:

•применение фильтров в инфузионных системах

•регулярная плановая замена центральных венозных катетеров

•антибиотикопрофилактика

•введение гепарина

Комментарии: Использование туннелированных катетеров и имплантируемых устройств для венозного доступа сопряжено с меньшей частотой инфекционных осложнений, так как они защищены от контаминации наружных поверхностей. Однако туннелирование и подкожная имплантация являются малыми хирургическими операциями, к проведению которых имеются относительные противопоказания у пациентов со сниженным уровнем тромбоцитов или нарушениями свертывания крови. Кроме того, эти устройства стоят дорого, их экономическая эффективность при использовании для краткосрочного или среднесрочного обеспечения венозного доступа с целью проведения парентерального питания низка: их следует использовать для проведения долгосрочного домашнего парентерального питания. Следует отметить, что эти положения пока еще не были подтверждены в рандомизированных контролируемых исследованиях с

участием взрослых пациентов. У пациентов педиатрической группы туннелирование центральных венозных катетеров, установленных на короткое время, может оказывать положительное влияние.

Наличие антимикробного покрытия у ЦВК способствует снижению частоты развития катетерассоциированных инфекций кровотока. Рекомендуется использовать такие катетеры в сочетании с адекватным проведением других мероприятий с доказанной эффективностью для краткосрочной ка-

тетеризации у взрослых пациентов при состояниях, характеризующихся высокой частотой катетерассоциированных инфекций кровотока (Класс А). Как было показано в систематическом обзоре Maki с сотр., при использовании ЦВК, покрытых хлор-

гексидином/сульфадиазином или рифампицином/миноциклином, достоверно снижается частота

катетер-ассоциированных инфекций.30 В недавно опубликованном систематическом обзоре, проведенном с оценкой экономической эффективности (Ливерпульская группа по обзорам и внедрению), авторы делают вывод, что частота катетер-ассоциированных инфекций кровотока статистически достоверно снижается при использовании катетеров, имеющих покрытие с миноциклином/рифампицином, или катетеров, которые внутри и снаружи покрыты хлоргексидином/ сульфадиазином серебра (при использовании катетеров, имеющих только экстралюминальное покрытие, наблюдалась лишь тенденция к статистической достоверности).

Таким образом, возможность использования центрального венозного катетера с антимикробным покрытием следует рассматривать у взрослых пациентов, нуждающихся в краткосрочной катетеризации центральных вен, у которых имеется высокий риск развития катетер-ассоциированных инфекций кровотока, несмотря на комплексное проведение мероприятий, направленных на снижение их частоты.

Если для лечения пациентов не требуется использовать нескольких венозных линий, предпочтительней устанавливать однопросветный катетер (Класс В). В тех случаях, когда больному устанавливается многопросветный катетер, один из его просветов должен использоваться исключительно для проведения ПП (Класс С). Как было показано в нескольких рандомизированных контролируемых исследованиях, применение многопросветных центральных венозных катетеров было связано с повышенной частотой инфекционных осложнений, по сравнению с использованием однопросветных ЦВК. Однако в недавно опубликованных работах эти выводы были подвергнуты сомнению. Вопросу риска катетер-ассоциированных инфекций кровотока и колонизации катетера при использовании многопросветных и однопросветных катетеров был посвящен ряд опубликованных позже систематических обзоров и количественных метаанализов. В первом обзоре32 был сделан вывод, что

многопросветные катетеры не являются достоверным фактором риска увеличения частоты катетерассоциированных инфекций кровотока и локальной колонизации катетера при сравнении с однопросветными катетерами. В выводах второго обзора33 говорится о том, что имеются данные (530 случаев катетеризаций в 5 рандомизированных контролируемых исследованиях), свидетельствующие о том, что на каждые 20 установок однопросветного катетера предотвращается один случай катетер-ассоциированной инфекции кровотока, которая бы развилась при установке многопросветного катетера. Хотя требуется проведение дальнейших исследований, в настоящее время будет разумным рекомендовать устанавливать однопросветный катетер, за исключением тех случа-

ев, когда для проведения лечения необходимо использовать катетер, имеющий несколько просветов

(Класс В). Если установлен многопросветный катетер, рекомендуется, чтобы один из просветов использовался исключительно для проведения ПП. Естественно, что с каждым каналом такого катетера следует обращаться, тщательно соблюдая все требования асептики.

Хотя и есть данные, указывающие на то, что использование ЦВК-ПВ может быть сопряжено с меньшей частотой развития катетер-ассоциированных инфекций кровотока по сравнению с использованием нетуннелированных ЦВК для краткосрочной установки, окончательных выводов по этому вопросу пока не сделано. В настоящее время возможность установки ЦВК-ПВ следует рассматривать в тех случаях, когда проведение ПП планируется (а) пациентам с трахеостомой, (b) пациентам, у которых предполагается, что риск осложнений при установке стандартного ЦВК будет высоким, (с) пациентам с нарушениями свертывания крови (С). Использование ЦВК-ПВ сопряжено с меньшим риском развития инфекционных осложнений в связи с тем, что место выхода катетера рас-

положено на руке и менее подвержено попаданию на него отделяемого из ротовой и носовой полости.10 В недавно проведенном многоцентровом исследовании, проводился анализ 2 101 случая катетеризации центральных вен у пациентов, находящихся в критических состояниях, было отмечено, что применение ЦВК-ПВ связано с достоверно меньшей частотой развития инфекций кровотока, чем использование стандартных ЦВК.34 Пока еще не проводилось рандомизированных контролируемых исследований, посвященных этому вопросу. В мета-анализе, выполненном Turcotte с сотр.35, в который было включено 48 работ, опубликованных с 1979 по 2004 г., не было получено убедительных доказательств того, что ЦВКПВ имеют преимущества перед ЦВК в условиях неотложного лечения, так как у каждой методики есть свои достоинства и недостатки. Согласно данным этого мета-анализа, частота инфекционных осложнений не отличалась достоверно при использовании ЦВК-

ПВ или ЦВК. Однако следует подчеркнуть, что во всех работах, включенных в этот анализ, ЦВК-ПВ устанавливался по «слепой» методике без применения ультразвукового контроля, который в настоящее время считается стандартом при установке ЦВК-ПВ.24

Таким образом, будет целесообразным рассмотреть установку ЦВК-ПВ для проведения парентерального питания у (а) пациентов с трахеостомой, (b) у пациентов с выраженными анатомическими аномалиями шеи и грудной клетки, которые могут препятствовать установке ЦВК и уходу за ним, (с) у пациентов с очень низким уровнем тромбоцитов (ниже 9 000) и (d) у пациентов, которым предполагается проведение домашнего парентерального питания в течение ограниченного времени (несколько недель).10 Не рекомен-

дуется устанавливать ЦВК-ПВ пациентам с почечной недостаточностью, которым может потребоваться про-

ведение диализа, так как вены верхних конечностей у них могут быть использованы для наложения фистулы или имплантации трансплантата. «Предположение о более высокой безопасности ЦВК-ПВ в отношении риска инфекционных осложнений при сравнению с обычными ЦВК пока еще обсуждается, его необходимо проверить в крупных рандомизированных исследованиях достаточной мощности, в которых будет определена частота тромбофлебита периферических вен, тромбоза, связанного с ЦВК-ПВ, смещения катетера, а также катетер-ассоциированных инфекций кровотока».11

Выбирая наиболее подходящее место установки ЦВК, рекомендуется рассмотреть ряд факторов, включающих факторы, связанные с пациентом (например, предшествующая катетеризация центральных вен, наличие анатомических аномалий, повышенная кровоточивость, проведение вентиляции легких с положительным давлением в некоторых режимах), относительный риск механических осложнений (например, кровотечение, пневмоторакс,

тромбоз), а также опасность инфекции и наличие возможности адекватного ухода за местом выхода катетера (Класс В).

Не рекомендуется устанавливать нетуннелированный катетер в бедренную вену для проведения ПП взрослым пациентам, так как использование этого доступа сопряжено со значительным риском венозного тромбоза, а также с высоким риском экстралюминальной контаминации и развития катетерассоциированных инфекций кровотока, связанным с трудностями ухода за местом выхода (Класс В).

Также не рекомендуется устанавливать нетуннелированные ЦВК с местом выхода в средне-верхней части шеи (то есть через высокий доступ к внутренней яремной вене), так как это связано с высоким риском экстралюминальной контаминации и катетер-ассоциированных инфекций, обусловленным высокой подвижностью шеи и трудностями обеспечения адекватного ухода за этим местом (Класс С).

Ни в одном рандомизированном контролируемом исследовании не проводилось сравнения частоты развития катетер-ассоциированных инфекционных процессов при установке катетера через яремную, подключичную или бедренную вену. Однако имеющиеся данные позволяют предполагать, что установка нетуннелированных катетеров во внутреннюю яремную вену связана с более высоким риском катетерассоциированной инфекции, чем установка катетеров в подключичную вену.

На самом деле, это может быть обусловлено не выбором вены, а разными возможностями для обеспечения адекватного ухода за местом выхода катетера; в соответствии с этим риск инфекционных осложнений при установке ЦВК через внутреннюю яремную

вену с использованием высокого заднего доступа (место выхода располагается в средней части шеи)

может значительно отличаться от такового при установке ЦВК через внутреннюю яремную вену с использованием нижнего латерального доступа Джернигэна (место выхода катетера располагается в надключичной ямке).13

Вклиническом исследовании, проведенном с участием пациентов ОРИТ, не удалось показать, что катетеризация подключичной вены обладает какими-либо преимуществами в отношении частоты инфекционных осложнений, по сравнению с катетеризацией внутренней яремной вены.36 В проспективном исследовании, в котором приняли участие 988 пациентов ОРИТ, использование внутренней яремной вены и бедренной вены было сопряжено

сболее высоким риском местных инфекционновоспалительных процессов в зоне выхода катетера, при этом не было зарегистрировано различий в частоте катетер-ассоциированных инфекций кровотока.37 При установке нетуннелированных катетеров через бедренную вену отмечалась относительно высокая частота их колонизации у взрослых пациентов.38 Ее катетеризации следует также избегать из-за того, что, как считают, она связана с более высоким риском тромбоза глубоких вен (ТГВ) и развития катетерассоциированной инфекции, чем катетеризация внутренней яремной вены и подключичной вены.

Вобзоре и мета-анализе нерандомизированных исследований,39 опубликованных к 2000 г., сообщалось, что при катетеризации центральных вен через яремную вену пункция артерии происходила с достоверно более высокой частотой, чем при катетеризации через подключичную вену. Однако частота неправильного расположения катетера была достоверно ниже при его установке через яремную вену, а частота возникновения гемоили пневмоторакса или окклюзии сосуда была одинаковой. В опубликованном позднее кохрейновском систематическом обзоре было сказано, что адекватные рандомизированные исследования, посвященные сравнению доступов к центральным венам через подключичную или ярем-

ную вену, отсутствуют. Требуется больше данных, чтобы определить является ли какой-либо из доступов через подключичную или яремную вену более предпочтительным.40 В связи с тем что ультразвуковой контроль в настоящее время рассматривается как стандарт, рекомендуется, чтобы в дальнейших сравнительных исследованиях венепункция осуществлялась под ультразвуковым контролем и учитывалось бы, что при использовании ультразвукового контроля становится возможным использование других досту-

пов, например через подмышечную или безымянную (плечеголовную вену).

Что касается ЦВК-ПВ, расположение места выхода катетера в средней части плеча (обычно для катетеров, установленных под ультразвуковым контролем),

может обладать рядом преимуществ, заключающихся в более удобном уходе, по сравнению с передней

локтевой ямкой (обычно для катетеров установленных «вслепую»).14

Таким образом, при установке нетуннелированных ЦВК выбор места катетеризации имеет серьезное значение для последующего ухода за ними. Расположение места выхода катетера в паховой области (бедренная вена), на шее (высокие подходы к внутренней яремной вене) или в передней локтевой ямке, вероятно, сопряжено с более высоким риском контаминации, чем расположение места выхода катетера в надключичной ямке (низкий латеральный доступ

квнутренней яремной вене, надключичный доступ

кподключичной вене или к безымянной вене), подключичной ямке (подключичная или подмышечная вена) или в средней трети плеча (установка ЦВК-ПВ под контролем УЗИ).

Проведение установки катетеров под ультразвуковым контролем может косвенно способствовать снижению опасности контаминации и инфекционных осложнений, поэтому рекомендуется его проводить при каждой катетеризации центральной вены

(Класс С). При проведении венепункции внутренней яремной вены под УЗ-контролем в реальном времени частота катетер-ассоциированных инфекций кровотока заметно ниже, чем при проведении венепункции «вслепую». Наиболее вероятной причиной этого является менее выраженная травматизация тканей и более быстрое выполнение процедуры. Это было подтверждено в недавно проведенном рандомизированном исследовании.21 Использование ультразвукового контроля, осуществляемого в режиме реального времени, позволяет устанавливать ЦВКПВ в средней трети плеча путем выполнения катетеризации через v. basislica или одну из плечевых вен. Такая установка катетера сопряжена с более низким риском местных инфекционных процессов и тромбоза, чем его установка «вслепую» в передней локтевой ямке.24,25

При установке ЦВК рекомендуется в максимальной степени обеспечивать барьерную защиту, так как она

эффективно снижает опасность инфекционных осложнений (Класс В). Результаты проспективных рандомизированных исследований свидетельствуют о том, что риск развития катетер-ассоциированных инфекций кровотока может быть снижен путем максимального использования стерильных барьеров, включая использование стерильных халатов и стерильных печаток оператором, использование больших стерильных пеленок для обкладывания зоны установки центрального венозного катетера (Класс С). В большей части других методических указаний также рекомендуется обеспечивать полную барьерную защиту во время установки ЦВК. Такой подход включен в большинство рекомендаций по снижению частоты катетер-ассоциированных инфекций кровотока, основанных на доказательных дан-

ных, полученных в многоцентровых проспективных исследованиях.

Также рекомендуется адекватное обучение персонала и проведение специальных тренингов, так как это является одним из наиболее значимых способов снижения риска катетер-ассоциированных инфекционных осложнений, имеющим доказанную эффективность (Класс А). Специальные сестринские группы должны обеспечивать уход за центральными венозными катетерами у пациентов, получающих ПП. Имеются убедительные доказательства, подтверждающие, что риск инфекционных осложнений снижается при обеспечении стандартизованного асептического ухода и возрастает, если уход за катетером осуществляют неопытные сотрудники. Было доказано, что внедрение относительно простых образовательных программ, направленных на повышение соблюдения медицинскими работниками требований местных протоколов, созданных на основе данных доказательной медицины, ведет к снижению риска развития катетер-ассоциированных инфекций кровотока.41,42 В очень крупном многоцентровом проспективном исследовании, в проведение которого было вовлечено

108 ОРИТ, Pronovost с сотр.43 показали, что внедрение в практику небольшого комплекса разработанных на основе доказательных данных мероприятий (мытье рук; полное использование барьерных методов защиты при установке центральных венозных катетеров; использование хлоргексидина для обработки кожи; отказ по возможности от установки ЦВК через бедренную вену; удаление венозного катетера незамедлительно после того, как необходимость в нем отпала)

свысокой эффективностью обеспечивало клинически значимое (до 66%) устойчивое снижение частоты катетер-ассоциированных инфекций кровотока.

Внедрение в практику принципов адекватного мытья рук медицинского персонала, контактирующего

спациентами, получающими ПП, является одним из мероприятий, направленных на снижение риска катетер-ассоциированных инфекций, которое имеет значительную доказательную базу и высокую экономическую эффективность (Класс А). Высокие стандар-

ты гигиены рук и соблюдение требований антисептики способствуют значительному снижению риска катетер-ассоциированных инфекционных осложнений.8,44 В частности: перед осмотром центрального венозного катетера или сменой повязки руки сотрудника должны быть вымыты с жидким антимикробным мылом и водой или обработаны составом на основе спирта. При мытье рук с мылом и водой сначала руки смачивают водой, затем берут мыло в количестве, рекомендованном производителем, и энергично трут руки в течение не менее 15 сек, захватывая всю поверхность кистей и пальцев. После этого мыло смывают водой и сушат с помощью одноразового полотенца. При проведении деконтаминации рук с помощью состава на основе спирта его накладывают на одну из

ладоней и протирают руки, охватывая всю поверхность кистей и пальцев, до тех пор пока кожа не станет

сухой.8 Объем состава, необходимый для обработки рук, определен производителем. Сильно загрязненные руки перед использованием состава на основе спирта следует вымыть с жидким мылом и водой. В рандомизированных клинических исследованиях было показано, что при работе с установленным центральным венозным катетером (смена повязки, манипуляции с системой, внутривенное введение лекарственных препаратов) возможны два варианта: (1) антисептическая обработка рук + чистые перчатки и асептическое проведение манипуляций без прикосновений; (2) антисептическая обработка рук + стерильные перчатки (Класс С).

Наиболее подходящим антисептиком для обработки кожи с целью предотвращения катетер-ассо­ции­­ рованных­ инфекций кровотока является 2% раствор хлоргексидина в 70% изопропиловом спирте. Ему отдается предпочтение при проведении обработки кожи перед установкой катетера и при обработке места выхода катетера (Класс А). Данные, поддерживающие его использование, были получены в недавно

проведенном клиническом рандомизированном исследовании (Класс А).45

Если производитель не рекомендует использовать антисептики, содержащие алкоголь, при установке катетера (например, при использовании некоторых катетеров, изготовленных из полиуретана) следует применять водный раствор хлоргексидина глюконата. Если в анамнезе пациента имеются указания на наличие гиперчувствительности к хлоргексидину, используют спиртовой раствор повидон-йода (Класс А). После обработки кожи антисептик должен высохнуть самостоятельно; не следует допускать попадания на кожу органических растворителей, например ацетона, до или после обработки антисептиком (Класс С). Антимикробные мази не оказывают положительного эффекта в отношении предотвращения инфекционновоспалительных процессов, развивающихся в месте установки катетера, поэтому их не следует использовать в стандартной практике.

Место выхода нетуннелированного центрального венозного катетера должно быть закрыто стерильной прозрачной полупроницаемой полиуретановой наклейкой, которую следует менять каждые 7 дней (Класс С). Ее необходимо поменять раньше, если она повреждена или под ней происходит накопление жидкости (Класс С). В случае профузного потоотделения или кровотечения в месте выхода катетера предпочтительней накладывать повязку из стерильной марли (Класс С). Следует ежедневно оценивать необходимость в ней и менять ее, если требуется осмотреть место выхода катетера или если повязка промокла, загрязнена или перестала хорошо держаться. Марлевую повязку необходимо заменить прозрачной наклейкой сразу, как только это становится возмож-

ным. Повязки, наложенные на место установки туннелированных или имплантированных катетеров, если

нет показаний для более частой смены, меняют каждые 7 дней до тех пор, пока не заживет рана в месте установки (Класс С). Повязки, пропитанные хлоргексидином, способствуют выраженному снижению экстралюминальной контаминации в месте выхода катетера, поэтому возможность их использования следует рассматривать у тех взрослых пациентов с установленными нетуннелированными ЦВК, у которых повышен риск инфекционных осложнений (Класс С).

Пока еще продолжается изучение клинической и экономической эффективности повязок, пропитанных антимикробными препаратами, в предотвращении колонизации катетера и развития катетер-ассоциированных инфекций кровотока. Во многих проспективных исследованиях была продемонстрирована эффективность тампонов, пропитанных хлоргексидином (Biopatch) в предотвращении экстралюминальной контаминации катетера в месте выхода (Класс В).46-48 Следует рассматривать возможность их использования у взрослых пациентов, у которых установлены нетуннелированные катетеры, в тех случаях, когда повышен риск инфекци-

онных осложнений (выполнив адекватную оценку их экономической эффективности).

Еще одним важным моментом является способ фиксации ЦВК. Накапливается все больше данных, свидетельствующих о том, что при традиционной фиксации катетера с помощью швов высокий риск контаминации катетера в месте выхода значительно возрастает. Приспособления, предназначенные для фиксации катетера, включают промышленные приспособления для фиксации катетера, стерильные ленты, липкие пластинки. В тех случаях, когда это возможно, желательно использовать промышленные приспособления для фиксации катетера (Класс С). Не следует применять фиксацию швами в стандартной практике (Класс В). Следует отметить (для примера), что изделия Statlock и Biopatch можно одновременно использовать на одном катетере. Их можно закрывать прозрачной полупроницаемой наклейкой и оставлять на месте на срок длительностью до 1 недели.

Важным путем контаминации просвета катетеров

иразвития последующих катетер-ассоциированных инфекций кровотока являются краны, порты катетера

ибезыгольные коннекторы для взятия проб крови. В связи с этим необходимо всегда дезинфицировать их перед проведением манипуляций с ними. Для дезинфекции предпочтительней использовать 2% раствор хлоргексидина глюконата в 70% растворе изопропилового спирта (Класс С).

Безыгольные коннекторы были внедрены в клиническую практику с целью защиты пациентов и медицинского персонала путем снижения риска случайных уколов иглами и/или биологической контаминации. Их эффективность в отношении снижения риска катетерассоциированных инфекций кровотока не была под-

тверждена однозначно. При этом неправильное обращение с ними может способствовать увеличению

опасности развития инфекционных осложнений. Имеющиеся данные свидетельствуют о том, что адекватная дезинфекция безыгольных коннекторов может способствовать достоверному снижению вероятности наружной микробной контаминации.49 Хотя пока не получено данных, окончательно подтверждающих то, что безыгольные коннекторы предотвращают развитие инфекции или способствуют ему, рекомендуется проводить мониторинг на предмет оценки увеличения частоты инфекционных осложнений при их использовании. Если они применяются, замену их компонентов необходимо выполнять в соответствии с рекомендациями производителя (Класс С).

При использовании безыгольных приспособлений риск контаминации можно свести к минимуму путем деконтаминации порта доступа до и после использования раствором спирта 70% или хлоргексидина глюконата 2%, если это не запрещено производителем (Класс С).

Инфузионные системы следует заменять каждые 24 часа при проведении ПП, содержащего жировую

эмульсию,иликаждые72часа,еслижироваяэмульсия не вводится (Класс С). Не рекомендуется использовать с целью профилактики катетер-ассоциированных инфекций кровотока фильтры, встраиваемые в систему (Класс С). Не было получено данных, подтверждающих их пользу для профилактики инфекций кровотока, связанных с проведением инфузионной терапии. Однако возможно, что в ряде случаев использование фильтров при введении растворов для ПП на основе жиров по рекомендации фармацевта может иметь значение для фильтрации микроагрегатов, образующихся в жировой эмульсии.

Не следует удалять и заменять нетуннелированные ЦВК на плановой основе (Класс А); также не рекомендуется их плановая замена по проводнику (Класс А). Такие действия не способствуют снижению опасности катетер-ассоциированных инфекций кровотока и в действительности могут привести к увеличению частоты осложнений. Плановое удаление и замена ЦВК

при отсутствии клинических показаний не приводит к снижению частоты колонизации катетера или частоты катетер-ассоциированных инфекций кровотока и способствует увеличению частоты осложнений, связанных с процедурой установки катетера. ЦВК следует удалять только в случае развития осложнений или при исчезновении необходимости в нем (Класс А).

Замену катетера по проводнику можно проводить при нарушении его функционирования, однако ее проведение противопоказано при наличии инфекционно-воспалительного процесса в зоне выхода катетера или при наличии подтвержденной катетерассоциированной инфекции кровотока. Если имеется подозрение на развитие катетер-ассоциированного инфекционного осложнения, но при этом нет призна-

ков инфекционного процесса в месте установки катетера, имеющийся катетер можно удалить, а новый

катетер установить по проводнику. Если исследования подтвердят наличие катетер-ассоциированной инфекции, то установленный новый катетер следует удалить и, если необходимо, установить катетер в другом месте. Если имеются признаки инфекционного процесса в месте выхода катетера или признаки катетерассоциированной инфекции кровотока, катетер необходимо удалить, при этом нельзя выполнять замену катетера по проводнику. При замене центрального венозного катетера необходимо также заменить все инфузионные системы и коннекторы (Класс С).

Профилактическое назначение системных или местных антимикробных препаратов до установки ЦВК или во время его использования не рекомендуется, так как оно не ведет к снижению частоты катетерассоциированных инфекций кровотока (Класс А).50-52

Как показали исследования, профилактика с применением замка с антибиотиком эффективна только у пациентов с нейтропенией при использовании долгосрочного венозного доступа. Отсутствуют данные, подтверждающие, что регулярное использование этой методики у всех пациентов с ЦВК способствует снижению риска катетер-ассоциированных инфекций кровотока, поэтому ее применение не рекомендуется (Класс С).

Введение системных антикоагулянтов в низких дозах, периодическое промывание катетера гепарином, применение гепаринового замка не способствует снижению риска контаминации катетера. Их использование с целью предотвращения катетерассоциированных инфекций кровотока не рекомендуется (Класс С). Отсутствуют четкие доказательства того, что применение гепарина ведет к снижению частоты этих осложнений, однако это может быть связано с гетерогенностью концентрации гепарина и режима его введения в различных исследованиях.

С целью снижения образования биопленки внутри катетера и/или снижения колонизации устройства, и/или снижения риска развития катетер-ассоциированных инфекций кровотока было предложено применение ряда веществ (тауролидина, цитрата, ЭДТА, этанола и т. д.)

для промывания катетера и установки замка, однако имеющихся данных недостаточно для того, чтобы давать какие-либо рекомендации по этому вопросу.

с) Лечение катетер-ассоциированных инфекций кровотока.

7. Какой метод диагностики катетерассоциированных инфекций кровотока является наилучшим?

Наилучшими методами диагностики катетерассоциированных инфекций кровотока являются

(а) количественная или полуколичественная культура катетера (при удалении катетера или его замене по проводнику) или (b) парные количественных культуры крови или парные качественные культуры крови, взятой из периферических вен

и из катетера, с проведением постоянного мониторинга разницы во времени начала роста (в том случае, если катетер остается на месте) (Класс А).

Комментарии: Ключевые моменты диагностики и лечения катетер-ассоциированных инфекций кровотока представлены в исчерпывающем руководстве, созданном на основе доказательных данных, которое было выпущено в 2001 г. Американским обществом инфекционных заболеваний (Таблица 1).

Вотношении диагностики в руководстве рекомендуется53, чтобы посев катетера делали только при наличии подозрений на развитие катетер-ассоции­ рованной­ инфекции кровотока и не выполняли его в плановом порядке (Класс В); количественные и полуколичественные культуры предпочтительней качественных культур (Класс А).

Втех случаях, когда имеется подозрение на катетер-ассоциированную инфекцию кровотока, берут две пробы крови: одну путем чрескожной венепункции, другую – из катетера. Для диагностики

катетер-ассоциированной инфекции рекомендуется постоянно отслеживать разницу во времени начала роста в парных количественных культурах или парных качественных культурах (Класс А).54, 55

8.Как следует поступать с нетуннелирован-

ными катетерами при развитии катетер-

ассоциированной инфекции кровотока?

Центральные катетеры, установленные на короткое время, должны быть удалены в случае

(а) наличия явных признаков воспаления в месте введения катетера, (b) развития клинической картины сепсиса, (с) положительной культуры катетера, который был заменен по проводнику, (d) положительных парных культур крови (взятых из периферических вен и из катетера) (Класс В). После удаления катетера необходимо провести адекватную антибактериальную терапию.

Комментарии: Возникновение гипертермии у пациента, у которого установлен нетуннелированный катетер, не требует обязательного удаления катетера, если состояние пациента удовлетворительное или средней тяжести (Класс С). Катетер следует удалить и сделать его посев, если имеется покраснение кожи или отмечается наличие гнойного отделяемого в месте введения катетера или если наблюдается клиническая картина септического шока (Класс В).

В тех случаях, когда культуры крови оказываются положительными или когда была произведена замена катетера по проводнику, а по данным количественных или полуколичественных культур имеет место выраженная колонизация катетера, следует удалить вновь установленный катетер и произвести катетеризацию в другом месте (Класс С).

Если нет противопоказаний, пациентам с катетер-ассоциированным сепсисом, вызванным Staphylococcus aureus, необходимо провести чреспищеводную эхокардиографию (ЧПЭ), чтобы исключить наличие вегетаций на клапанах сердца (Класс С), так как недавно были опубликованы сообщения о высокой частоте случаев эндокардита при этой инфекции.56 Если выполнить ЧПЭ нет возможности, а результаты трансторакальной эхокардиографии отрицательны, вопрос о длительности проведения антибактериаль-

ной терапии решается индивидуально для каждого пациента.

После удаления колонизированного катетера, из-за которого развилась катетер-ассоциированная инфекция, в тех случаях, когда отмечается персистирующая бактериемия или фунгемия, необходимо проводить активный поиск, направленный на выявление септических тромбозов, инфекционного эндокардита или других метастатических инфекционных процессов (Класс В).

После удаления катетера у пациента с катетер-ас­ соции­рованной­ инфекцией кровотока (КАИК), нетуннелированные катетеры можно устанавливать после

начала проведения адекватной системной антибактериальной терапии (Класс С).

9. Как следует поступать с устройствами для обеспечениядолгосрочноговенозногодоступа при развитии катетер-ассоциированной

инфекции кровотока?

Удалять устройства, предназначенные для обеспечения долгосрочного венозного доступа, необходимо в случае (а) развития инфекционновоспалительного процесса в туннеле или абсцесса в месте установки порта, (b) наличия клинических признаков септического шока, (с) роста грибков или высоковирулентных бактерий в парных культурах крови, и/или (d) развития осложненных инфекционных процессов (например, эндокардита, септического тромбоза или других метастатических инфекционных процессов). В других случаях можно попытаться сохранить устройство, используя методику введения замка с антибиотиком (Класс В).

Комментарии: В отношении устройств для обе-

спечения долгосрочного венозного доступа (туннелированные катетеры или порты) рекомендуется сначала оценить клинические данные, чтобы решить, действительно ли данное устройство является источником инфекции (Класс В).57 При развитии осложненных инфекционных процессов устройства для долгосрочного венозного доступа следует удалять (Класс В). С целью сохранения устройства у пациентов с неосложненными инфекционными процессами, а также при подозрении на внутрипросветное инфицирование катетера и отсутствии инфекционновоспалительных процессов в тоннеле или кармане для порта, проводят курс стандартной системной терапии катетер-ассоциированной бактериемии, обусловленной S. aueus, коагулазо-негативными стафилококками и грамотрицательными бациллами, в сочетании с применением замка с антибиотиком в течение двух недель58 (Класс В).

При развитии инфекционно-воспалительного процесса в туннеле или абсцесса в зоне установки порта необходимо удалить устройство и провести курс антибактериальной терапии в течение не менее 7–10 дней (Класс С).

Повторную установку устройств для обеспечения долгосрочного венозного доступа следует выполнять после того, как будет начато проведение адекватной системной антимикробной терапии, подобранной по чувствительности микроорганизмов, выделенных из кровотока, и в повторных посевах крови не будет роста микроорганизмов (Класс В). В идеале, если по-

зволяет время, установку нового устройства стабильному пациенту следует выполнять после завершения курса адекватной антибиотикотерапии и получения отрицательных повторных культур крови, взятой через 5–10 дней после этого (Класс С).

е) Рекомендации по профилактике, диагностике и лечению неинфекционных осложнений

10. Следует ли регулярно промывать катетер и если да, то какой раствор следует использовать для этого, и с какой частотой необхо-

димо промывать катетер?

Большинство устройств, предназначенных для обеспечения центрального венозного доступа при проведении ПП можно без опасений промывать физиологическим раствором и заполнять их физиологическим раствором на те периоды времени, в которые они не используются (Класс В).

Раствор гепарина следует вводить для установки замка (после промывания физиологическим раствором) в имплантируемые порты и катетеры, выходящие на поверхность кожи, которые будут оставаться закрытыми в течение более 8 часов, если это рекомендуется производителем (Класс С).

Комментарий: В трех мета-анализах рандомизированных контролируемых исследований, посвящен-

ных оценке влияния гепарина на длительность сохранения проходимости катетера, был сделан вывод о том, что периодическое промывание катетера гепарином дает не больше пользы, чем промывание обычным физиологическим раствором.59-61 Тем не менее производители имплантируемых портов или катетеров, выходящих на поверхность кожи, рекомендуют промывать их раствором гепарина с целью поддержания проходимости катетера. Многие клиницисты считают, что для промывания устройств, которые используются нечасто, целесообразно использовать раствор гепарина. Однако представляется, что промывание физиологическим раствором перед гепаринизацией имеет большее значение, чем применение гепарина самого по себе или концентрация раствора гепарина. Кроме того, катетер следует обязательно промывать физиологическим раствором перед любым введением гепарина, если пациенту проводится ПП, включающее липиды, так как гепарин может вызывать их преципитацию.

Согласно большинству рекомендаций нет необходимости в гепаринизации катетера, если он будет оставаться закрытым в течение небольшого периода времени (<8 ч). Так как чаще всего в стационарах ПП проводится путем постоянной инфузии с небольшими перерывами, гепаринизация не имеет какого-либо значения при проведении ПП в стационаре. С другой стороны, промывание гепарином может способствовать поддержанию проходимости катетеров, которые используются нечасто, или если оно рекомендовано

производителями имплантируемых портов, а также при использовании устройств, применяемых для работы с кровью (при проведении гемодиализа или афереза). Если промывание гепарином применяется у пациентов, получающих домашнее ПП, следует помнить об опасности преципитации липидов. Не следует вводить раствор гепарина непосредственно перед

введением растворов ПП, содержащих липиды, или после него: между их введениями необходимо промыть катетер физиологическим раствором (Класс В).

Промывать катетеры с закрытым концом, имеющие клапан, и заполнять их следует только с использованием физиологического раствора в соответствии с инструкциями производителей. Отсутствуют рандомизированные клинические исследования, которые бы подтвердили пользу гепаринизации, и исследования, в которых была бы определена оптимальная концентрация гепарина. Большинство авторов предлагают использовать растворы с концентрацией гепарина от 50 до 500 ЕД на мл (Класс С).

Отсутствуют доказательные данные по оптимальной частоте введения раствора гепарина в те просветы катетера, которые остаются без использования в течение продолжительных периодов времени. Большинство авторов и производителей предлагают промывать катетеры небольшого диаметра (5 Fr или меньше) и устанавливать замок один раз в неделю, а катетеры большего диаметра – один раз в 3–4 недели. Для промывания часто используемых просветов катетеров и установки в них замка следует применять стерильный раствор натрия хлорида для инъекций с концентрацией 0,9% (Класс А). Если рекомендуется производителем, просветы имплантируемых портов и катетеров с открытым портом (выходящие на поверхность) промывают и вводят в них замок с использованием раствора гепарина.

В отношении возможной роли использования безыгольных катетеров в предотвращении окклюзии катетеров данных, для того чтобы давать какие-либо рекомендации, недостаточно. В ряде работ высказывается предположение, что ЦВК, имеющие клапан положительного давления, менее подвержены полной окклюзии, чем стандартные катетеры. Так как имеются сообщения, в которых утверждалось, что использование безыгольных катетеров с клапанами положительного давления может быть связано с более высокой частотой КАИК, активно рекомендовать их применение нельзя.

11. Имеются ли основанные на доказательных данных рекомендации по предотвращению, диагностике и лечению механических осложнений?

Окклюзия просвета центрального венозного катетера может быть предотвращена при соблюдении протокола адекватного ухода за катетером, включая использование инфузионных насосов для проведения ПП (Класс С).

Комментарии: Наиболее часто обструкция центрального венозного катетера происходит вследствие преципитации в просвете катетера липидных агре-

гатов, лекарственных препаратов, сгустков или контрастных сред. Ее можно предотвратить, обеспечив

адекватный уход (например, проведение ПП путем постоянной инфузии с использованием насоса; внедрение протоколов оптимального промывания катетера в те периоды, в которые он не используется, или после взятия проб крови; исключение из стандартной практики введения в катетер препаратов крови, контрастных сред для радиологических исследований, взятия проб крови через катетер; предотвращение прямого контакта растворов ПП, содержащих липиды, с гепарином). Наиболее правильными действиями при окклюзии катетера являются: замена катетера по проводнику; его удаление (в случае кратковременного использования нетуннелированного катетера); или попытка осуществления фармакологического восстановления проходимости (в случае использования ЦВК-ПВ или устройств для обеспечения долгосрочного доступа). Для этого следует использовать только шприцы объемом не менее 10 мл, чтобы избежать повреждения катетера из-за воздействия избыточного давления. Растворы, применяемые для восстановления проходимости, должны соответствовать предполагаемому типу окклюзии (этанол для липидных агрегатов; урокиназа и рекомбинантный тканевой активатор плазминогена (рТАП) для сгустков крови; NaOH или HCl для лекарственных препаратов; NHCO3 для контрастных сред) (Класс С).

Частота повреждения наружных частей катетера снижается при адекватном соблюдении протоколов ухода (Класс С). Не следует вводить в центральные катетеры, используемые для ПП, рентгенологические контрастные среды при проведении КТ или МРТ. Наружные части катетера могут быть повреждены при неправильном уходе за местом введения катетера (например, при использовании ножниц при смене повязки; в результате химического повреждения силикона при бесконтрольном использовании органических растворителей; в результате химического повреждения полиуретана этанолом). Как правило, повреждения ЦВК-ПВ и туннелированных катетеров можно исправить с помощью специальных наборов для ремонта. При повреждении нетуннелированных

ЦВК, установленных на непродолжительное время, наиболее оптимальным с точки зрения экономической эффективности мероприятием является замена катетера по проводнику.

В последнее время отмечается увеличение частоты еще одного механического осложнения – разрыва наружной части катетеров (наиболее часто – у силиконовых катетеров) при введении в центральный катетер контрастных сред под высоким давлением с помощью мощных инъекционных насосов во время

проведения МРТ или КТ. В специальном предупреждении Американского управления по контролю за пищевыми продуктами и лекарственными средствами такие насосы рекомендуется использовать только вместе с короткими периферическими канюлями или

специальными устройствами, предназначенными для обеспечения венозного доступа, в отношении которых

подтверждено, что они способны выдерживать воздействие такого высокого давления.

При применении имплантируемых устройств выбор размера порта и его правильное позиционирование имеет критическое значение для предотвращения осложнений в будущем. Иглы Губера не следует оставлять введенными в порт в течение более чем одной недели (Класс С). Над портом часто возникает эрозия или повреждение кожи, что связано, как правило, с (а) ошибками в позиционировании порта (установка слишком большого порта, размещение порта в области, в которой слой подкожной клетчатки имеет недостаточную толщину), или с (b) неправильным уходом (например, иглу Губера оставляют введенной в порт в течение более чем одной недели).

Правильная фиксация катетера имеет большое значение для снижения частоты развития местных инфекционно-воспалительных процессов в месте введения катетера и случаев его смещения. Не следует фиксировать все катетеры с помощью швов: в тех случаях, когда это возможно, катетер следует фикси-

ровать, используя промышленные приспособления для фиксации (Класс С). Смещение нетуннелированного катетера обычно происходит из-за неправильной фиксации катетера при его установке или в связи с неадекватным уходом за местом его введения. Для фиксации катетеров используют стерильные ленты, липкие полоски, однако при возможности предпочтение отдают промышленным приспособлениям для фиксации катетеров (например, Statlock) (Класс С). Шовная фиксация не должна использоваться в стандартной практике (BGSH 2006), так она может способствовать увеличению опасности местного тромбоза/флебита (при использовании ЦВК-ПВ) и риска смещения и развития инфекционно-воспалительного процесса в месте введения катетера (при использовании устройств всех видов) (Класс С).

Смещение туннелированных катетеров можно предотвратить, размещая манжету на расстоянии не менее чем на 2,5 см от выхода из туннеля (или на

большем расстоянии, в зависимости от рекомендаций производителя). Для фиксации катетера предпочтительней использовать промышленные приспособления, устанавливаемые на срок не менее 3–4 недель.

Суть так называемого синдрома защемления состоит в сдавлении силиконового катетера большого диаметра, туннелированного или соединенного с портом, между ключицей и первым ребром. Такая ситуация отмечается, как правило, после «слепой» чрескожной установки катетера в подключичную вену через подключичный доступ. Сдавление катетера может приводить к нарушению его функционирования, обструкции, его повреждению или даже перелому с эмболией частью катетера легочных сосудов. Это тяжелое осложнение можно предотвратить, избегая выполнения

«слепой» венепункции подключичной вены при установке силиконовых катетеров (Класс С).

Кончик центрального венозного катетера должен располагаться в нижней трети верхней полой вены, в зоне атрио-кавального соединения или в верхних отделах правого предсердия (Класс А). Миграция кончика катетера характерна для силиконовых катетеров, предназначенных для долгосрочной установки. Ее также называют вторичным смещением. Как правило, она происходит при смещении слишком короткого катетера (кончик которого находится в верхней трети верхней полой вены) из-за увеличения внутригрудного давления при значительной физической нагрузке, при котором кончик катетера выходит из верхней полой вены и оказывается в неправильном положении в безымянной вене противоположной стороны или смещается ретроградно в одну яз яремных вен. Это осложнение можно предотвратить, добившись корректного положения кончика катетера при его установке.

12. Имеются ли рекомендации по предотвращению, диагностике и лечению тромбо-

тических осложнений, основанные на дока-

зательных данных?

Для того чтобы избежать развития тромбоза, установку катетера проводят с использованием ряда мер, способствующих уменьшению повреждения стенки вены. Они включают: ультразвуковой контроль при установке (Класс С), установку катетера с наименьшим диаметром, достаточным для проведения необходимой пациенту инфузионной терапии (Класс В), позиционирование кончика катетера в зоне атрио-кавального соединения (Класс В). Профилактика, проводимая путем ежедневного подкожного введения низкомолекулярного гепарина, приносит пользу только у пациентов с высоким риском тромбоза (Класс С).

Комментарии: В отношении предотвращения катетер-ассоциированных тромбозов центральных вен пока еще не было проведено рандомизированных

исследований, в которых изучалась бы взаимосвязь между методами установки устройств, предназначенных для долгосрочного использования (например, чрескожной методикой установки и венесекцией, методикой с применением УЗ-контроля и методикой установки по анатомическим ориентирам) и частотой развития тромбозов центральных вен. В проспективных нерандомизированных исследованиях были получены данные, указывающие на то, что при использовании УЗ-контроля уменьшается поврежде-

ние стенки вены при установке катетера и происходит значительное снижение частоты последующих тромботических осложнений (Класс С). Данные, полученные в исследованиях, проведенных in vitro и ex vivo, свидетельствуют о том, что силиконовые катетеры и

полиуретановые катетеры 2-го и 3-го поколения являются менее тромбогенными, чем катетеры, изго-