Методички / 09. ESPEN 1

Таблица 4.

Содержание микроэлементов и витаминов в патентованных составах, предназначенных для парентерального введения, представленных в Европе51

Существует проблема избыточного введения марганца и меди, в особенности у пациентов с холестатическим заболеванием печени52

4. С целью обеспечения венозного доступа, необходимого для проведения долгосроч-

ного ПП, устанавливают туннелированные

катетеры.

Приемлемой альтернативой являются имплантируемые порты.

Центральные венозные катетеры, устанавливаемые через периферические вены, предназначены для кратковременного использования; нельзя рекомендовать их применение для проведения ДПП.

С целью снижения опасности инфекционных осложнений не рекомендуется применение многопросветных катетеров. Наиболее часто венозный доступ устанавливают через подключичную или внутреннюю яремную вену.

Комментарии: Для проведения ДПП требуется хорошо функционирующий венозный доступ. При решении вопроса о выборе наиболее подходящего устройства для обеспечения венозного доступа следует рассмотреть ряд моментов, включающих: количество инфузий в течение недели, предполагаемую длитель-

ность проведения ДПП (временная или пожизненная), вид основного заболевания (доброкачественное или злокачественное), данные о ранее проводимых катетеризациях центральных вен и имеющийся у больного или у ухаживающего за ним лицом опыт.

В отношении качества жизни следует принять во внимание возраст пациента, его повседневную активность, а также собственные пожелания пациента по выбору типа катетера.

На протяжении более чем 25 лет наиболее часто используемым методом обеспечения венозного доступа для продолжительного ПП остается катетеризация верхней полой вены туннелированным силиконовым катетером. В большинстве центров используются катетеры Хикмана и Бровиака.53,54

Рекомендуется, чтобы диаметр катетера был наименьшим. Использование катетеров диаметром 6,6 Fr для ДПП сопряжено с меньшей частотой окклюзии; также возможно, что они обладают менее выраженной тромбогенностью.

Катетер имеет войлокообразную манжету, которую

располагают в подкожном тоннеле на расстоянии не менее 2,5 см от места выхода катетера на поверхность кожи. Фиксация катетера обеспечивается путем прикрепления подкожных тканей к манжете. Кончик катетера должен располагаться в месте соединения полой вены и правого предсердия или в правом предсердии.55 В целом преимущества туннелированных катетеров состоят в том, что они могут оставаться на месте в течение многих лет, и для подсоединения инфузионной системы не требуется пункция кожи, как в случае с имплантированными портами. Если происходит повреждение внешней части катетера, ее можно заменить, используя набор для восстановления. Недостатки связаны с изменениями образа тела, обусловленными наличием внешней части катетера и прозрачных наклеек, использование которых рекомендуется многими центрами.

Другим вариантом является использование для проведения ПП имплантируемого порта. С обычным катетером соединена небольшая металлическая ка-

мера, вход в которую закрыт мембраной, устойчивой к многократному прокалыванию. Это устройство имплантируется в карман в подкожной клетчатке на грудной стенке, а катетер вводится в подключичную вену так, чтобы его кончик располагался в верхней полой вене или в правом предсердии. К преимуществам этого устройства относятся: кожа покрывает порт, делая его практически невидимым; не требуется наложение наклейки; образ тела в целом не меняется.56 Недостатками применения портов являются: необходимость прокалывания кожи для проведения инфузии; по сравнению с катетерами, имеющими внешнюю часть, порты приходится чаще менять. При инфицировании порта лечение антибиотиками позволяет сохранить его лишь в редких слу-

чаях; при неэффективности этого лечения порт следует удалить.57

4.1. Возможно ли при проведении ДПП использование центральных венозных катетеров, устанавливаемых через периферические вены?

Если планируется проводить ПП в течение короткого периода времени, главным образом в условиях стационара, могут быть использованы центральные венозные катетеры, устанавливаемые через периферические вены (ЦВК-ПВ). Применение этих катетеров имеет ряд ограничений, а именно: их установка может быть достаточно затруднительной, так как у многих пациентов, нуждающихся в ПП, периферические вены повреждены, а пациентам с синдромом короткой кишки может требоваться введение больших объемов высокоосмолярных растворов для парентерального питания, превышающих возможности катетера. Имеется ряд сообщений свидетельствующих о меньшей частоте инфекционных осложнений и меньших экономических затратах при использовании ЦВК-ПВ у госпитализированных пациентов, по сравнению с применением обычных центральных венозных катетеров и портов.58,59 Исходя из имеющихся современных данных, не может быть рекомендовано применение ЦВК-ПВ для проведения ДПП.

4.2. Выбор центральной вены

Отсутствуют данные, на основании которых можно было бы выбирать оптимальное место установки катетера для длительного использования. Исследования, проведенные в отделениях интенсивной терапии, показали, что катетеризация подключичной вены сопряжена с меньшей частотой катетер-ассоциированных инфекционных осложнений, чем катетеризация яремной вены.60 Еще одним преимуществом катетеризации подключичной вены является то, что место выхода туннелированного катетера можно выбрать таким образом, что оно будет более доступно обзору и

проведению манипуляций для пациента, что облегчит самостоятельное проведение ПП и уход за катетером. У пациентов с тромбозом, обусловленным катетеризацией верхней полой вены, устанавливают катетер через бедренную вену, однако риск механических осложнений и тромбоза при этом в 10 раз выше, чем при использовании подключичного доступа.61

4.3. Установка

Процедура установки катетера и связанные с ней осложнения не являются какими-либо особенными для ДПП. Этот вопрос более детально рассматривается в методических рекомендациях ESPEN по использованию центральных венозных катетеров. У пациентов с активным онкологическим процессом

могут быть использованы центральные венозные катетеры любого типа, однако, в первую очередь, рекомендуется устанавливать туннелированные катетеры. Для периодического проведения терапии имплантируемые порты могут подойти больше.

5. Как проводится обучение пациентов (с до-

брокачественными состояниями) проведению ДПП?

Должна быть создана официальная программа обучения пациентов и/или ухаживающих за ними лиц. При проведении обучения должны быть изучены вопросы ухода за катетером, использования насосов, предотвращения и распознавания осложнений и действий при их обнаружении. Лучше всего доверять проведение обучающих программ опытным сестрам.

Комментарии: ДПП является сложным мето-

дом лечения, и отбор пациентов, подходящих для включения в программу ДПП, является довольно непростой задачей. До начала проведения обучающей программы необходимо провести оценку когнитивных и физических способностей пациента.

Перед началом обучения пациента расширенная нутриционная группа (включающая, например, социального работника и других специалистов) должна оценить домашние условия, соответствие медицинского состояния, возможности реабилитации, социальные и экономические факторы

иисточники финансирования.

Внекоторых центрах применяют скрининговые методики для оценки возможностей пациента, однако опубликованных работ, в которых была бы подтверждена их адекватность, нет.62-64

5.1. Что должно входить в программу обучения?

5.1.1. Использование специальных брошюр или видеофильмов при обучении пациентов, а также сотрудничество с национальными поддерживающими организациями, связано с улучшением исходов.

Для обучения пациентов проведению ДПП могут успешно применяться различные методики, включающие предоставление пациентам проспектов, руководств и видеофильмов. Обучение может проводиться для групп пациентов, их родственников и членов нутриционных групп. Ключевое значение имеют такие моменты как проведение обучения специально назначенными сотрудниками и согласованность всех используемых методов. Полезным методом подтверждения приобретения пациентом

каждого навыка является использование карты достижений (см. ниже).65

Программа обучения должна включать в себя следующие темы:

•Уход за катетером

•Профилактика и распознавание осложнений

•Наиболее частые ошибки

•Хранение контейнеров и обращение с ними

•Добавление к раствору витаминов и микроэлементов (в тех случаях, когда это применимо)

•Использование насоса и уход за ним

•Подготовка к введению лекарственных препаратов

•Действия в случае возникновения осложнений

Имеется дополнительная литература, посвященная этой теме.65-69

5.2. Где следует проводить обучение пациентов?

5.2.1. Обучение обычно проводится в условиях стационара, однако можно рассмотреть возможность обучения на дому для тех пациентов, состояние которых стабильно, у которых имеются соответствующие по-

казания к проведению ПП, оценку состояния которых можно проводить в домашних условиях и в отношении которых можно быть уверенным в безопасности проведения лечения.

Обучение проведению ДПП обычно проводят в стационаре до выписки пациента. Не следует устанавливать каких-либо временных пределов для обучения, чтобы пациент имел возможность усвоить весь необходимый материал в своем собственном индивидуальном темпе.65,70-73 Пациент/ухаживающее за ним лицо должен быть способен распознавать возникновение осложнений, связанных с сосудистым доступом, а также признаки и симптомы нарушений водного баланса, уметь проводить тест на наличие глюкозы в моче и распознавать признаки и симптомы гипергликемии и гипогликемии.

5.3.Проведение мониторинга изученных навыков

икачества жизни пациентов, получающих ДПП.

Пациент должен быть прикреплен к группе специалистов и, если возможно, к национальной поддерживающей организации, так как результаты исследований свидетельствуют о том, что частота осложнений при этом снижается, качество жизни возрастет, а исходы улучшаются.

Пациенту должны быть даны подробные письменные и устные инструкции по обращению с центральным венозным катетером, так как это способствует снижению частоты катетер-ассоциированных осложнений. Тем не менее пациент должен постоянно получать поддержку со стороны адекватно обученной группы.65 Пациенты, прикрепленные к специальным группам и национальным поддерживающим организациям, имеют луч-

шие исходы.74 У тех пациентов, кому были предоставлены более детальные письменные и устные инструк-

ции по асептическому обращению с катетерами, частота катетер-ассоциированного сепсиса ниже.75

6. Как проводится мониторинг ДПП?

При каждом посещении должны выполняться биохимический анализ крови (электролиты, показатели функции почек и печени, уровень глюкозы, гемоглобина, железа, альбумина и С-реактивного белка) и определение антропометрических показателей. Определение уровня микроэлементов и витаминов рекомендуется проводить каждые шесть месяцев. Ежегодно рекомендуется проводить оценку плотности минерального вещества костной ткани с помощью двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии (ДЭРА). Процедуры мониторинга обычно выполняет группа нутриционной поддержки контролирующей клиники. Мониторинг также может проводиться агентством по домашнему уходу, имеющим опыт в контроле ДПП, с участием не только врача стационара, но и врача общей практики. Интервалы между посещениями для осуществления мониторинга варьируют, однако, как правило, они составляют 3 месяца. Если состояние пациента нестабильно, ему уделяют больше внимания.

Мониторинг показателей исхода у пациентов со злокачественными заболеваниями обычно проводится на дому. Он должен также включать контроль ряда моментов, не связанных с питанием, таких как обезболивание и возможные психологические проблемы.

Комментарии: Задачами проведения мониторинга являются обеспечение безопасности и улучшение качества жизни пациентов, получающих ПП на дому. Несмотря на проведение адекватного обучения, пациентам сложно выявить такие осложнения, как инфекционные осложнения, механические проблемы с

катетером, венозные тромбозы и метаболические нарушения в их начальной фазе. Принимая во внимание сложность и необходимость почти ежедневного проведения ДПП, возможное влияние на настроение пациента, большое значение имеет мониторинг психологического состояния.

Закрепление ответственности за проведение мониторинга, по-видимому, имеет большое значение для улучшения его качества. Обычно ответственным назначают определенного врача из группы специалистов стационара.29

У тех пациентов, кому проводится ДПП и у которых имеется активный злокачественный процесс, можно ожидать появление ряда проблем (необходимость в обезболивании, психосоциальные проблемы),18 зна-

чительно отличающихся от трудностей, отмечаемых при доброкачественных заболеваниях. При проведе-

нии мониторинга большое значение имеет сотрудничество ГНТ с учреждением паллиативного лечения и/ или онкологами.

Доказательных данных по ДПП недостаточно. В наблюдательном исследовании, проведенном Wengler с сотр. в 2006 г.,29 было подтверждено, что во всех центрах при каждом посещении измеряют массу тела и антропометрические показатели. При каждом визите оценка уровня гидратации проводилась в 88% центров, и в 74% центров пациентов формально опрашивали по объему перорального питания. В 86% центров при каждом посещении для проведения мониторинга проводили оценку эмоционального состояния пациента.

Лабораторный мониторинг рекомендуется проводить следующим образом.29 У стабильного пациента гематологические показатели, показатели функции печени, уровень креатинина и электролитов, кальция магния, фосфата и альбумина следует определять каждые 3 месяца. Уровни микроэлементов, ви-

таминов А, Е, D, В12 и фолиевой кислоты следует определять каждые 12 месяцев. Также рекомендуется ежегодно проводить оценку плотности минерального вещества костной ткани с помощью ДЭРА.

Рекомендаций по проведению мониторинга, разработанных на основе доказательных данных, нет. Необходимо проведение проспективных исследований по изучению влияния различных режимов мониторинга на исходы (включая качество жизни) у пациентов, получающих ДПП.

7. Заболевание печени при ДПП

Развитие заболевания печени, обусловленного ДПП, определяется составом растворов для его проведения, основным заболеванием и сопутствующими заболеваниями печени. Соотношение энергии, обеспечиваемой жирами и глюкозой не должно превышать 40:60, а количество вводимых липидов не должно превышать 1 г/кг/сут.

Следует избегать всех видов избыточного кормления.

Введение глюкозы со скоростью, превышающей 7 мг/кг/мин, и постоянное проведение ДПП рассматриваются как факторы риска.

7.1. Предотвращение хронического холестаза имеет очень большое значение.

Следует быстро проводить лечение инфекционных процессов, в частности катетер-ассоциированного

сепсиса, чтобы предотвратить нарастание тяжести нарушений функции печени.

Комментарии: Нарушения функциональных проб печени отмечаются у детей и взрослых, получающих ДПП, с частотой от 15 до 85%.76-80 Имеются сообщения и о более серьезных нарушениях функции пече-

ни. В ретроспективном когортном исследовании, в котором были рассмотрены данные 90 пациентов, получавших ДПП, отмечалась высокая частота развития заболевания печени с уровнем билирубина, превышающим 60 мкмоль/л, уровнем фактора V ниже 50%, с портальной гипертензией, энцефалопатией, асцитом, желудочно-кишечным кровотечением и гистологически подтвержденным распространенным фиброзом или циррозом. Приблизительно в 65% случаев развивался хронический холестаз, а в 42% случаев – тяжелое заболевание печени. Это происходило в среднем через 6 и 17 месяцев соответственно. Заболевание печени обусловливало гибель 7% пациентов (22% от всех случаев смерти).44 В других популяциях пациентов, получавших ДПП, распространенность тяжелого заболевания печени была достоверно ниже, а случаи тяжелых печеночных осложнений или смерти, связанной с декомпенсацией заболевания печени отмечались реже.4,6 Нарушение экскреторной функции печени приводит к накоплению марганца и меди, что

имеет большое значение для пациентов, получающих ДПП, так как в стандартных препаратах микроэлементов может содержаться избыточное для них ряда металлов (включая марганец и медь). Необходимо регулярно оценивать уровень этих микроэлементов в плазме или цельной крови и снижать их дозу при необходимости.

Умеренное повышение уровня щелочной фосфатазы часто указывает на холестаз; при его дальнейшем прогрессировании часто отмечается умеренное повышение уровня трансаминаз. Эти явления отмечаются приблизительно у 50% пациентов, получающих ДПП. Нередко они сочетаются с небольшим повышением уровня конъюгированного билирубина. При этом устанавливают рабочий диагноз: внутрипеченочный холестаз без обструкции или расширения желчных протоков. Однако он должен быть подтвержден с помощью методов визуализации печени.82 Нарушения функции печени у пациентов, получающих ДПП, могут прогрессировать вплоть до развития тяжелых гистологических изменений с портальным фиброзом и/ или циррозом, который через некоторое время (месяцы или годы) может привести к развитию печеночной недостаточности и смерти.78,79,82,83

Основное заболевание. Резекция подвздошной кишки, синдром короткой кишки84 с длиной сохраненного участка кишечника меньшей, чем 150 см,44,85 и отключением ободочной кишки84 напрямую связаны с развитием хронического холестаза при проведении ДПП. У таких пациентов возник-

новение хронического холестаза связано со значительным возрастанием риска развития тяжелого заболевания печени.44

Режим питания.86 Было обнаружено, что продолжительное применение липидов (20% эмульсия соевого масла с высоким содержанием n-6-ПНЖК) в количестве, превышающем 1 г/кг/сут. напрямую связано с

развитием хронического холестаза и тяжелого заболевания печени у пациентов, получающих ДПП.44 Было подтверждено, что эти явления связаны с длительным внутривенным введением липидов, а не с введения питания в избыточным объеме. У пациентов, ежедневно получавших липиды соевого масла в количестве, превышающем 1 г/кг/сут., риск развития тяжелого заболевания печени после 2 лет проведения ДПП составлял 50%, в то время как у пациентов, получавших эти липиды в количестве менее 1 г/кг/сут., вероятность развития этого осложнения составляла лишь 20%.

Сообщалось, что добавление таурина к парентеральному питанию способствовало устранению холестаза, связанного с ПП, путем стимуляции оттока желчи,87,88 а также предотвращало развитие холестаза, индуцированного литохолевой кислотой у морских свинок.87 Применение таурина приводит к повышению уровня гидрофильных желчных кислот, конъюгированных с таурином, и может в дальнейшем препятствовать возникновению изменений клеточных мембран, вызван-

ных окислительным стрессом.87,92,93 Ряд исследователей считают, что таурин необходимо включать в программу ПП для пациентов педиатрической группы.89-91 Исследований, посвященных этому вопросу, недостаточно.

У пациентов, получающих ДПП, значительно возрастает частота образования камней в желчном пузыре. По данным исследований серий случаев вероятность появления камней в желчном пузыре во время проведения ДПП составляет 6,2%, 21,2% и 38,7% через 6, 12 и 24 месяца соответственно.

8. Предотвращение и лечение метаболиче-

ской остеодистрофии

8.1. Примесь алюминия в растворах для ДПП должна быть менее чем 25 мг/л.

Не рекомендовано вводить натрий в количестве, превышающем потребность в нем, чтобы избежать возникновения индуцированной натрием гиперкальциурии.

Содержание кальция, магния и фосфата в растворах для ДПП должно быть таким, чтобы концентрации этих веществ в крови и суточная экскреция их с мочой поддерживались на нормальном уровне.

Рекомендуется вводить 1 ммоль кальция на 1 ммоль фосфата.

Количество вводимых аминокислот не должно превышать их потери, что необходимо для ограничения гиперкальциурии.

8.2. Рекомендуемая доза витамина D при внутривенном введении составляет 200 МЕ/сут.

костной ткани (ПМКТ), уровня паратиреоидного гормона в крови и концентрации 1,25-дигидроксивита- мина D при нормальной концентрации 25-гидрокси- витамина D.

8.3. Снижение скорости введения может способствовать снижению выраженности гиперкальциурии.

Применение бифосфонатов (такие как клодронат 1500 мг в/в или памидронат 20 мг в/в каждые три месяца), могут способствовать сохранению ПМКТ у пациентов с остеопенией.

Также благоприятное воздействие оказывают регулярные физические упражнения, солнечные ванны, прекращение курения и ограничение потребления алкоголя. Следует добиться восстановления нормальной массы тела, которую затем следует поддерживать. Необходимо жестко контролировать факторы, связанные с основным заболеванием, путем лечения воспаления и сведения к минимальным уров-

ням дозировок препаратов, вызывающих повреждение костной ткани.

Комментарии: Метаболическая остеодистрофия – частое явление у пациентов, получающих ДПП. В многоцентровом одномоментном поперечном исследовании, проведенном ESPEN,95 с использованием двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии было проведено изучение распространенности метаболической остеодистрофии среди 165 пациентов, получавших ДПП. В 84% случаев Т-критерий значения плотности минерального вещества костной ткани шейки бедренной кости или позвонков был ниже –1 (количество стандартных отклонений ниже среднего уровня ПМКТ у молодых индивидуумов). В соответствии с критериями ВОЗ у 41% пациентов имелся остеопороз с величиной Т-критерия ниже –2,5. Точная частота развития метаболической остеодистрофии в популяции пациентов, получающих ДПП, остается неизвестной, однако изучение динамики состояния в относительно больших группах пациентов96-98 свидетельствует о том, что строгой взаимосвязи между продолжительным ДПП и снижением ПМКТ нет, при этом в некоторых случаях даже происходит увеличение плотности костной ткани. В гистоморфометрических исследованиях было продемонстрировано наличие признаков остеомаляции и остеопороза. При проведении первого исследования наблюдались признаки гиперкинетического оборота костной ткани, которые в дальнейшем сменялись признаками сниже-

ния скорости ее образования.99-102

8.4. Патогенез

Следует рассмотреть возможность прекращения применения витамина D у пациентов, у которых отмечается снижение плотности минерального вещества

Факторы патогенеза метаболической остеодистрофии включают факторы основного заболевания, непосредственно проведение ДПП, общие факторы и

факторы образа жизни, такие как возраст, период менопаузы и злоупотребление табаком.99-102 К факторам, связанным с основным заболеванием, относятся мальабсорбция кальция и витамина D, наличие хронического воспалительного процесса и применение ряда медикаментов, в частности продолжительное использование кортикостероидов.

Факторы, связанные с ДПП, включают токсические эффекты, обусловленные загрязнением растворов алюминием. Также в качестве возможных причин указываются повышенная чувствительность к витамину D, ведущая к угнетению секреции паратиреоидного гормона, и гиперкальциурия, обусловленная внутривенным введением нутриентов. Остеодистрофия, связанная с ДПП, также может быть вызвана дефицитом или токсическим действием некоторых микронутриентов, в отношении которых известно их влияние на метаболизм костной ткани. Они включают дефицит витамина К, витамина С, меди, фтора, бора, кремния, и токсическое действие витамина А, кадмия, стронция и ванадия. Однако до сих пор нет исчерпывающих

данных о связи нарушений уровней этих веществ и метаболической остеодистрофии у пациентов, получающих ДПП.

8.5. Профилактика и лечение

Пока еще проведено недостаточно контролируемых исследований, чтобы можно было выработать рекомендации по стратегии профилактики и лечения метаболической остеодистрофии, связанной с продолжительным ДПП. Пациентам следует рекомендовать регулярно выполнять физические упражнения, принимать солнечные ванны, прекратить курение и ограничить потребление алкоголя. Следует восстановить и поддерживать нормальную массу тела. Предпочтение отдают пероральному и энтеральному питанию, если их проведение не противопоказано в связи с основным заболеванием кишечника.99-101 Необходимо своевременно купировать воспалительную реакцию,

связанную с основным заболеванием, и стремиться минимизировать дозы любых лекарственных препаратов, способных вызывать повреждение костной ткани. При возможности следует назначать препараты магния и кальция для перорального приема.

Профилактика развития метаболической остеодистрофии, обусловленной факторами, связанными с ДПП, основывается на оптимизации состава растворов для ПП. Примесь алюминия должна быть ниже 25 мкг/л.103 Количество вводимых кальция, магния и фосфата должно быть таким, чтобы концентрация этих веществ в крови и суточная экскреция их с мочой поддерживались на нормальном уровне. Особое внимание следует уделять содержания кальция и фосфата в растворе. Из-за проблем с сохранением стабильно-

сти раствора не всегда удается добиться оптимального их соотношения, равного 1 ммоль кальция на 1

ммоль фосфора. Количество вводимых аминокислот и натрия не должно превышать потери, так как это может вызвать гиперкальциурию.105 Рекомендуемая доза витамина D для внутривенного введения взрослым пациентам составляет 200 МЕ/сут.99-101 При нормальном балансе витамина D концентрации 25-ги- дроксивитамина D и 1,25-дигидроксивитамина-D не выходят за нормальные пределы. Необходимо избегать избыточного введения витамина D, так как при этом происходит общая резорбция костной ткани и ее деминерализация. У пациентов, у которых отмечается понижение ПМКТ, уровней паратиреоидного гормона и 1,25-дигидроксивитамина D при нормальной концентрации 25-гидроксивитамина D, следует рассмотреть возможность отмены препаратов витамина D.99,101,102,106 Наконец, у некоторых больных уменьшению выраженности гиперкальциурии может способствовать снижение скорости инфузии.105

Для профилактики и лечения метаболической остеодистрофии у пациентов, получающих ДПП, также проводят медикаментозную терапию, однако к

настоящему времени было проведено только одно рандомизированное контролируемое исследование, посвященное применению бифосфоната у больных, получающих ДПП.107 Внутривенное введение клодроната приводило к снижению экскреции с мочой биомаркеров резорбции кости, при этом ПМКТ поясничных позвонков у пациентов, получающих ДПП, через 12 месяцев оставалась на прежнем уровне, однако, достоверного увеличения ПМКТ не наблюдалось. В нескольких сообщениях предполагалось, что благоприятный эффект также оказывает памидронат при внутривенном введении.102

8.6. Диагностика и мониторинг

Диагноз метаболической остеодистрофии устанавливают на основе данных денситометрии кости. Золотым стандартом в настоящее время является двухэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия (ДЭРА).

При костной денситометрии определяют плотность минерального вещества костной ткани, независимо от наличия остеомаляции или остеопороза. Когда требуется установить точный диагноз, выполняют гистологическое исследование кости, однако его проведению препятствует инвазивный характер этой методики. До того как сделать вывод о том, что метаболическая остеодистрофия связана с ДПП, необходимо провести оценку факторов, связанных с образом жизни и основным заболеванием, так этот диагноз устанавливают методом исключения.

Рекомендовано ежегодно проводить повторные исследования ДЭРА.99,101,102 Для биохимической оценки ПМКТ требуется определение концентрации минеральных веществ в сыворотке и их суточной экс-

креции с мочой, концентрации (и/или экскреции с мочой) биохимических маркеров оборота костной

ткани в сыворотке, уровня ПТГ, 25-гидроксивитамина D и 1,25-дигидроксивитамина D в сыворотке. Также следует определять уровень альбумина в сыворотке у пациентов с патологическими значениями Т-критерия

ПМКТ.99,100,102

9. Качество жизни при проведении ДПП

ДПП может оказывать как положительное, так и отрицательное влияние на качество жизни, в зависимости от состояния пациента и основного заболевания. Пациенты с хроническими заболеваниями имеют достаточно времени для того, чтобы адаптироваться к состоянию, они обычно быстро понимают необходимость ДПП. Напротив, пациенты, которые исходно были полностью здоровыми и которым приходится приспосабливаться к ДПП и изменениям, связанным с внезапной потерей здоровья, ощущают потерю качества жизни гораздо острее. ДПП направлено на реабилитацию пациента и восстановление качества жизни.

Для изучения качества жизни пациентов, получающих ДПП, могут быть использованы общепринятые методики, но они не могут считаться оптимальными, так как с их помощью нельзя отделить влияние основного заболевания от влияния ДПП. В настоящее время разрабатываются специальные методы для мониторинга качества жизни в каждом индивидуальном случае.

Комментарии: У тех пациентов, у которых основное заболевание является доброкачественным, в 50% случаев длительность проведения ДПП не превышает 1 года. Проведение ДПП направлено не только на спасение жизни путем обеспечения организма адекватным количеством нутриентов, но и улучшение качества жизни и обеспечение возможности социальной и профессиональной реабилитации.

Существуют специальные методы оценки качества жизни, однако в случае пациентов, получающих ДПП,

пока еще сложно разделить влияние самого заболевания и влияние ДПП. Тем не менее ДПП является методом лечения, осуществление которого требует усилий и сопряжено с определенными трудностями. Оно может приводить к осложнениям и обусловливать некоторые ограничения для жизнедеятельности, которые сказываются на выживании и качестве жизни. Различия в распространенности ДПП в разных странах (или даже в разных регионах одной страны) зависят от многих факторов, которые отражают, в том числе и восприятие влияния ДПП на качество жизни пациента. Продолжающийся медицинский и технический прогресс постепенно ведет к изменению показаний и исходов, что делает проведение оценок и сравнений более затруднительным.

Имеющиеся литературные данные по качеству жизни при ДПП довольно сложно интерпретировать

в связи с ограниченным числом исследований, большими различиями в применяемых методиках и с малым количеством пациентов, участвовавших в большинстве исследований. Необходимо разработать специальный метод оценки качества жизни у пациентов, получающих ДПП. Учитывая данные нескольких опубликованных работ, в настоящее время считается, что нижеприведенные факторы отрицательно сказываются на качестве жизни пациентов, получающих ДПП:

•Возраст старше 55 лет62

•Определенные виды основного заболевания (включающие мезентериальную сосудистую недостаточность, заболевания поджелудочной железы, мальабсорбцию, системный склероз)

•Наличие стомы108

•Использование наркотиков109

Из физических проблем наибольшее влияние на повседневную жизнь оказывают повышенная утомляемость и диарея.

Повышенная утомляемость может быть результатом нарушений сна. Отчасти они могут быть связаны с введением высоких объемов при циклическом ДПП, вызывающем учащенное ночное мочеиспускание, или с шумом работающих инфузионных насосов.110 В опросе, посвященном влиянию ДПП на качество жизни, пациенты определили 125 проблем, связанных с лечением. Около 60% из них имели психологический характер, например, пониженное настроение и отрицательные эмоции, ограничение свободы, социальные ограничения, чувство зависимости, сложности с праздниками и неспособность к работе. Более чем у 60% имелись депрессивные расстройства, из которых 17% были тяжелыми, хотя только одна треть пациентов, имеющих признаки тяжелой депрессии, принимала антидепрессанты. Также отмечались: (а) проблемы с лицами, обеспечивающими помощь;

(b) проблемы с подключением контейнера; (с) проблемы с использованием насосов и (d) финансовые

ограничения.

Количество инфузий, проводимых в течение недели, может меняться в зависимости от адаптационных возможностей кишечника. В Европейском опросе количество контейнеров, используемых в течение недели, было следующим: 7 (67%), 6 (9%), 5 (12%), 4 (8%) и 3 или менее (4%). Было отмечено, что ухудшению качества жизни у пациентов, получающих ДПП, способствовало большее количество инфузий в течение недели, но не увеличение их длительности.62, 111 Очевидно, что для оценки предпринимаемых мер, их влияния на частоту осложнений и обеспечение качественной практики у определенных пациентов в конкретных ситуациях, необходимо дальнейшее проведение проспективных исследований.

Нарушения сна могут быть также связаны с использованием шумных инфузионных насосов.110 Имеются

Имеющиеся данные не поддерживают прямое направление на трансплантацию кишечника пациентов с высоким риском смерти от основного заболевания, хронической дегидратацией, значительно сниженным качеством жизни. В каждом случае решение принимается на индивидуальной основе.

Комментарии: Трансплантация кишечника является относительно новым методом лечения необратимой хронической кишечной недостаточности, сочетающейся с угрожающими жизни осложнениями долгосрочного ДПП. К 2003 году эта операция проводилась в 50 центрах. Общее количество пациентов, которым была выполнена трансплантация кишечника,

ктому времени составляло немного менее 1000.124 ДПП пока еще рассматривается в качестве основ-

ного метода лечения кишечной недостаточности, так как он относительно безопасен и позволяет сохранить жизнь пациенту. Центр медицинской помощи и медицинских служб США взял на себя оплату трансплан-

тации кишечника при возникновении угрожающих жизни осложнений, связанных с ДПП.125 В меморандуме по трансплантации у детей Американской Ассоциации трансплантологии, в качестве кандидатов на трансплантацию кишечника рассматриваются пациенты с высоким риском смерти или с очень низким качеством жизни, обусловленными кишечной недостаточностью.126

11.2. Сроки направления пациента на трансплантацию имеют ключевое значение для получения наилучшего трансплантата и выживания пациента.

Рекомендуется раннее направление пациента на трансплантацию, чтобы сократить вероятность смерти от осложнений, связанных с ДПП, во время ожидания проведения трансплантации.

Эпидемиологические данные по ДПП не позволяют определить, когда появляются показания для проведения трансплантации кишечника, однако при их анализе становится ясно, что зачастую пациента на трансплантацию направляют слишком поздно, что может способствовать увеличению смертности в период ожидания проведения трансплантации или после ее выполнения. То есть очень важной задачей является правильный отбор пациентов для трансплантации. Решение принять легче в тех случаях, когда имеется высокий

риск смерти, однако гораздо сложнее решить, когда следует направлять на трансплантацию пациента, находящегося в стабильном состоянии. Дифференциальный риск смерти при проведении ДПП и выполнении трансплантации следует сопоставить

с возможным улучшением качества жизни после успешного осуществления трансплантации отно-

сительно неудовлетворительного клинического состояния при проведении ДПП.

Вмногоцентровом исследовании, проведенном в Европе, была выполнена оценка доли пациентов, которых можно было бы считать кандидатами на трансплантацию кишечника на основе критериев Федеральной программы медицинской помощи престарелым США (Medicare) и Американского общества трансплантологии. В исследовании приняли участие 688 взрослых пациентов (>18 лет) и 166 детей из 41 центра проведения ДПП в девяти странах. Среди взрослых общая доля перешедших в разряд кандидатов на трансплантацию составила 15,7%. Причинами были невозможность проведения ДПП (62,1 развитие желудочно-кишечных заболеваний с высоким риском (25,9%) и большая частота осложнений, связанных с кишечной недостаточностью (12,0%)125,129 Несмотря на эти данные, полученные

вевропейских центрах, очень мало пациентов направляются на проведение оценки для решения вопроса о трансплантации.

Основными противопоказаниями к трансплантации кишечника являются сердечно-легочные заболевания на поздних стадиях и наличие нерезектабельных злокачественных опухолей (локальных или метастазирующих). Пациентов с активными инфекционными процессами включают в разряд кандидатов на трансплантацию кишечника после проведения лечения.

Проводятся следующие трансплантационные операции: (а) изолированная трансплантация тонкой кишки, включая тощую и подвздошную кишку; (b) поливисцеральная трансплантация, включающая трансплантацию желудка, поджелудочной железы, двенадцатиперстной кишки, тощей и подвздошной кишки (а иногда и других органов, например, почек при наличии клинических показаний); (с) комбинированная трансплантация печени и кишечника, включающая трансплантацию тощей и подвздошной кишки; (d) поливисцеральная трансплантация с трансплантацией печени, которая включена в по-

ливисцеральный трансплантат.

Показанием для изолированной трансплантации тонкой кишки является необратимая кишечная недостаточность, сочетающаяся с одним или более угрожающим жизни осложнением ДПП, при отсутствии возможности реабилитации кишечника и сохранении нормальной функции печени.120

Внедавно проведенном исследовании, в котором в течение 3 лет в Европе отслеживалась судьба кандидатов на трансплантацию кишечника, была подтверждена адекватность следующих критериев Американской программы медицинской помощи престарелым и Американских медицинских служб для направления пациента на трансплантацию кишечника:

• Угроза развития печеночной недостаточности или

явное ее наличие с увеличением уровня билирубина в сыворотке и/или уровня печеночных фермен-

тов; спленомегалия; тромбоцитопения; варикозное расширение вен пищевода; коагулопатия; желудочное кровотечение; фиброз или цирроз печени.

•Тромбоз двух или более основных сосудов, используемых для доступа к центральным венам: подключичной, внутренней яремной или бедренной вены.

•Частое развитие катетер-ассоциированного сепсиса; два или более эпизода катетер-ассоциированного сепсиса в год; один эпизод катетер-ассоциированной фунгемии; септический шок.

•Острый респираторный дистресс-синдром.

•Частое возникновение тяжелой дегидратации.

По сообщениям наличие связанной с ДПП печеночной недостаточности и множественных тромбозов глубоких вен, связанных с катетеризацией центральных вен, или частое развитие случаев тяжелого сепсиса сопряжено с увеличением риска смерти в 5,7 и 2,8 раз соответственно.

Все потенциальные кандидаты на проведение трансплантации кишечника подлежат разносторон-

нему обследованию, включающему оценку состояния ЖКТ, их нутриционного статуса, функции печени, почек, сердца, системы крови и иммунной системы, а также обследование на предмет наличия инфекционных заболеваний. Кроме этого, обязательным является проведение оценки психического статуса.

Более высокие показатели выживаемости регистрируются у пациентов более молодого возраста, у тех, кто больше находился дома, чем в стационаре, и у тех пациентов, лечение которых проводится в центрах трансплантологии, имеющих опыт проведения данных вмешательств. Наблюдается постепенное улучшение показателей выживаемости пациентов и приживления трансплантатов.

Конфликт интересов

Данные о конфликтах интересов представлены в документах ESPEN (espenjournals@espen.org).

Ссылки

1. Cosnes J, Lamy P, Beaugerie L, Le QM, Gendre JP, Le QY. Adaptive hyperphagia in patients with postsurgical malabsorption. Gastroenterology 1990;99:1814–9.

2. Jeppesen PB, Mortensen PB. Intestinal failure defined by measurements of intestinal energy and wet weight absorption. Gut 2000;46:701–6.

3.Nightingale JM. Management of patients with a short bowel. World J Gastroenterol 2001;7:741–51.

4.Ugur A, Marashdeh BH, Gottschalck I, Brobech Mortensen P, Staun M, Jeppesen PB. Home parenteral nutrition in Denmark in the period from 1996 to 2001. Scand J Gastroenterol 2006;41:401–7.

5.Van Gossum A, Bakker H, De FA, Ladefoged K, Leon-Sanz M, Messing B, et al. Home parenteral nutrition in adults: a multicentre survey in Europe in 1993. Clin Nutr 1996;15:53–9.

6.Jeppesen PB, Staun M, Mortensen PB. Adult patients receiving home parenteral nutrition in Denmark from 1991 to 1996: who will benefit from intestinal transplantation? Scand J Gastroenterol 1998;33:839–46.

7.Jeppesen PB, Mortensen PB. Significance of a preserved colon for parenteral energy requirements in patients receiving home parenteral nutrition. Scand J Gastroenterol 1998;33:1175–9.

8.Messing B, Lemann M, Landais P, Gouttebel MC, GerardBoncompain M, Saudin F, et al. Prognosis of patients with nonmalignant chronic intestinal failure receiving long-term home parenteral nutrition. Gastroenterology 1995;108:1005–10.

9.Scolapio JS, Fleming CR, Kelly DG, Wick DM, Zinsmeister AR. Survival of home parenteral nutrition-treated patients: 20 years of experience at the Mayo Clinic. Mayo Clin Proc 1999;74:217–22.

10.Byrne TA, Morrissey TB, Nattakom TV, Ziegler TR, Wilmore DW. Growth hormone, glutamine, and a modified diet enhance nutrient absorption in patients with severe short bowel syndrome. JPEN J Parenter Enteral Nutr 1995;19:296–302.

11.Jeppesen PB. Growth factors in short-bowel syndrome patients. Gastroenterol Clin North Am 2007;36:109–21. vii.

12.Carbonnel F, Cosnes J, Chevret S, Beaugerie L, Ngo Y, Malafosse M, et al. The role of anatomic factors in nutritional autonomy after extensive small bowel resection. JPEN J Parenter Enteral Nutr 1996;20:275–80.

13.Nordgaard I, Hansen BS, Mortensen PB. Colon as a digestive organ in patients with short bowel. Lancet 1994;343:373– 6.

14.Nordgaard I, Hansen BS, Mortensen PB. Importance of colonic support for energy absorption as small-bowel failure proceeds. Am J Clin Nutr 1996;64:222–31.

15.Crenn P, Coudray-Lucas C, Thuillier F, Cynober L, Messing B. Postabsorptive plasma citrulline concentration is a marker of absorptive enterocyte mass and intestinal failure in humans. Gastroenterology 2000;119:1496–505.

16.Curis E, Crenn P, Cynober L. Citrulline and the gut. Curr Opin Clin Nutr Metab Care 2007;10:620–6.

17.Weiss SM, Worthington PH, Prioleau M, Rosato FE. Home total parenteral nutrition in cancer patients. Cancer 1982;50:1210–3.

18.Bozzetti F. Home total parenteral nutrition in incurable cancer patients: a therapy, a basic humane care or something in between? Clin Nutr 2003;22:109–11.

19.Parkes CM. Accuracy of predictions of survival in later stages of cancer. Br Med J 1972;2:29–31.

20.Yates JW, Chalmer B, McKegney FP. Evaluation of patients with advanced cancer using the Karnofsky performance status. Cancer 1980;45:2220–4.

21.Fan BG. Parenteral nutrition prolongs the survival of patients associated with malignant gastrointestinal obstruction. JPEN J Parenter Enteral Nutr 2007;31:508–10.

22.Bozzetti F, Cozzaglio L, Biganzoli E, Chiavenna G, De CM, Donati D, et al. Quality of life and length of survival in advanced cancer patients on home parenteral nutrition. Clin Nutr 2002;21:281–8.

23.Caraceni A, Nanni O, Maltoni M, Piva L, Indelli M, Arnoldi E, et al. Impact of delirium on the short term prognosis of advanced cancer patients. Italian Multicenter Study Group on Palliative Care. Cancer 2000;89:1145–9.