Методички / 09. ESPEN 1

следует активно распространять и внедрять. Результаты исследований свидетельствуют о том, что они способствуют изменению практики и улучшению исходов, включая улучшение отбора пациентов, качества жизни и сведение к минимуму частоты осложнений.2 Однако достижения будут очень малы, если специалисты, для которых предназначены эти методические рекомендации, не будут знать о них и не ознакомятся с ними, если не будет преодолен профессиональный скептицизм и сопротивление врачей их внедрению, обусловленное уменьшением их значения в принятии решений при введении методических рекомендаций в практику.57

Следует хорошо понимать, что до тех пор, пока методические рекомендации остаются рекомендациями, хотя бы и тщательно проработанными, они не являются обязательными требованиями, которые следует выполнять, принимая их без критики. В некоторых случаях рекомендации по клинической практике дают «наилучшую информацию по выбору наиболее эффективного воздействия в конкретной клинической ситуации»,58 однако конкретная клиническая ситуация может не соответствовать в точности той, которая рассматривалась в методических рекомендациях, или рекомендуемое воздействие может быть недоступным или неадекватным. Тем не менее, когда имеются надежные методические рекомендации, их следует в большей степени использовать по умолчанию, а отклонения от них должны быть обоснованы и отражены в документах. Следовательно, на тех, кто инициирует разработку РКП, и на тех, кто их утверждает, лежит ответственность по их распространению в целевой аудитории и содействию их усвоения и внедрения в практику. Опыт Швейцарии59 и Канады60 показал, какие дополнительные усилия должны быть предприняты, чтобы достичь соответствия практики нутриционным методическим рекомендациям.

На создателях РКП лежит также ответственность по регулярному пересмотру методических рекомендаций с учетом появления новых научных данных и оценка последствий их внедрения в стандартную

практику. ESPEN одинаково серьезно воспринимает эти задачи. Несмотря на то что разработка методических рекомендаций основывалась на систематических структурированных обзорах литературы, в них присутствуют элементы противоречий и разногласий, так как это почти неизбежно по природе патологических процессов и воздействий на человека. Если бы существовали методы однозначного фактического анализа, мы бы не имели нужды в методических рекомендациях. Высокая доля рекомендаций класса С в данных методических рекомендациях показывает, до какой степени они зависят от опыта и мнения экспертов. Поэтому настоящие методические рекомендации можно рассматривать как информацию для генерации новых идей, которая станет определенным сти-

мулом для проведения дальнейших целенаправленных исследований. Сейчас, когда работа по созданию

данных методических рекомендаций закончена, их настоящая работа только начинается.

Благодарности

В создании этих методических рекомендаций по применению ПП участвовало много наших коллег, которым мы выражаем наибольшую благодарность. Также мы выражаем признательность редколлегии журнала Clinical Nutrition за поддержку и помощь. Мы заявляем, что разработка этих методических рекомендаций велась без финансового участия со стороны нутриционной индустрии.

Конфликт интересов

Данные о конфликтах интересов представлены в документах ESPEN (espenjournals@espen.org).

Ссылки

1.Tunis SR, Hayward RSA, Wilson MC, et al. Internists’ attitudes about clinical practice guidelines. Ann Intern Med 1994;120:956–63.

2.Grimshaw JM, Russell IT. Effect of clinical guidelines on medical practice. A systematic review of rigorous evaluations. Lancet 1993;342:1317–22.

3.Committee to Advise the Public Health Service on Clinical Practice Guidelines, Institute of Medicine. In: Field MU, Lohr KN, editors. Clinical practice guidelines: direction of a new program. Washington, DC: National Academy Press; 1990.

4.Valentini L, Schutz T, Allison S, et al. ESPEN guidelines on enteral nutrition. Clin Nutr 2006;25:175–360.

5.Schutz T, Herbst B, Koller M. Methodology for the development of the ESPEN guidelines on enteral nutrition. Clin Nutr 2006;25:203–9.

6.Bozzetti F. HPN in radiation enteropathy. In: Bozzetti F, Staun M, Van Gossum A, editors. Home parenteral nutrition. CAB International; 2006. p. 93–102.

7.Smoke A, Delegge H. Chyle leaks: consensus on management? Nutr Clin Pract 2008;23:529–32.

8.Sheng-Zhang L, Hong-Fei T, Zhong-Lin N, et al. Treatment and prevention of lymphorrhea. J Cancer Res Clin Oncol; 2008 Oct 10. epub.

9.Linee Guida SINPE per la Nutrizione Artificiale nel paziente ospedalizzato. Riv Ital Nutr Parent Ent 1995;13:S2.

10.Linee Guida SINPE per la Nutrizione Artificiale Ospedaliera. Riv Ital Nutr Parent Ent 2002;20:S1–171.

11.Development Committee, Agenzia per i Servizi Sanitari Regionali (ASSR). Home artificial nutrition: national guidelines of reference. Nutr Ther Metab 2008;26:1–14.

12.Silvestri N, Mazzuoli N, Regano N, et al. The practical utility of guidelines in medicine and artificial nutrition. Nutr Ther Metab 2008;26:59–64.

13.Lochs H, Lubke H, Weimann A, editors. Leitlinie enterale ernahrung. Aktuel Ernaehr Med 2003;28(Suppl. 1):S1–121.

14.Lochs H, Volkert D, Krys U, editors. Leitlinie enterale ernahrungTeil2.AktuelErnaehrungMed2004;29:187–232.

15.Baxter JP, McKee RF. Organization of managed clinical networking for home parenteral nutrition. Curr Opin Nutr Metab Care 2006;9:270–5.

16.Gillanders L, Andstmann K, Ball P, et al. AuSPEN clinical practice guidelines for home parenteral nutrition patients in Australia and New Zealand. Nutrition 2008;24:998–1012.

17.ASPEN Board of Directors. Guidelines for Total Parenteral Nutrition in the hospitalized adult patient. J Parenter Enteral Nutr 1986;10:441–5.

18.ASPEN Board of Directors. Guidelines for use of home total parenteral nutrition. J Parenter Enteral Nutr 1987;11:342–4.

19.ASPEN Board of Directors. Guidelines for the use of parenteral and enteral nutrition in adult and pediatric patients. Parenter Enteral Nutr 1993;17(Suppl.): 1SA–52SA.

20.ASPEN. Nutrition support in clinical practice :review of published data and recommendations for future research directions. J Parenter Enteral Nutr 1997;21:133–56.

21.ASPEN Board of Directors and Clinical Guidelines Task Force. Guidelines for the use of parenteral and enteral nutrition in adult and pediatric patients. J Parenter Enteral Nutr 2002;26(Suppl. 1).

22.Klein S, Kinney J, Jeejeebhoy K, et al. Nutrition support in clinical practice: review of published data and recommendations for futureresearchdirections.JParenterEnteralNutr1997;21:133– 56.

23.National Collaborating Centre for Acute Care. Nutrition support in adults: oral nutrition support, enteral tube feeding and parenteral nutrition. Available at: www.rseng.ac.uk; 2006.

24.Parenteral Nutrition Guidelines Working Group. Guidelines on paediatric parenteral nutrition. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2005;41(Suppl. 2):s1–87.

25.Koletzko B, Baker S, Cleghorn C, et al. Global standard for composition of infant formula: recommendations of an ESPGHAN coordinated international expert group. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2005;41:584–99.

26.Koletzko B, Lien C, Agostoni C, et al. The role of longchain polyunsaturated fatty acids in pregnancy, lactation and infancy: review of current knowledge and consensus recommendations. J Perinat Med 2008;36:5–14.

27.Scottish Intercollegiate Guidelines Network. SIGN guidelines – an introduction to SIGN methodology for the development of evidence-based clinical guidelines. Edinburgh: SIGN Publication No.39, SIGN Secretariat, Royal College of Physicians of Edinburgh; 1999.

28.Agency for Health Care Policy and Research. Clinical practice

guideline N0.1 AHCPR Publication No. 1 AHCPR Publication No. 92-0023; 1993.

29. Woolf S. Practice guidelines-a new reality in medicine. II. Methods of developing guidelines. Arch Intern Med 1992;152:946–52.

30.Wen SW, Hernandez R, Naylor CD. Pitfalls in nonrandomised outcome studies: the case of incidental appendectomy with open cholecystectomy. J Am Med Assoc 1995;274:1687–91.

31.ASPEN. Standards of practice, nutrition support pharmacist. Nutr Clin Pract 1987;2:166–9.

32.ASPEN Standard of Practice. Nutrition support nurse. Nutr Clin Pract 1988; 3:78–80.

33.ASPEN Standard of Practice. Nutrition support physician. Nutr Clin Pract 1998;3:154–6.

34.ASPEN. Standard of practice, nutrition support dietitian. Nutr Clin Pract 5: 74–78.

35.ASPEN Standard for Nutrition Support. Hospitalized patients. Nutr Clin Pract 1988;3:28–31.

36.ASPEN Standard for Nutrition Support. Home patients. Nutr Clin Pract 1998; 3:202–5.

37.ASPEN Standard for Nutrition Support. Hospitalized pediatric patients. Nutr Clin Pract 1989;4:33–7.

38.ASPEN Standard for nutrition support for resident of longterm care facilities. Nutr Clin Pract 1989;4:148–53.

39.Heyland DK, Dhalikawal R, Drower JW, et al. Canadian clinical practice guidelines for nutrition support in mechanically ventilated critically ill adult patients. J Parenter Enteral Nutr 2003;27:355–73.

40.Evidence-based medicine Working Group. Evidence-based medicine. J Am Med Assoc 1992;268:2420.

41.Sackett DL, Rosenberg WMC, Haynes RB, et al. Evidence-based medicine: what it is and what it isn’t. BMJ 1996;310:71.

42.Wolfe B, Mathiesen HA. Clinical practice guidelines in nutrition support: can they be based on randomised clinical trials? J Parenter Enteral Nutr 1996;23:1–6.

43.Freedman B. Equipoise and the ethics of clinical research. N Engl J Med 1987;317:141–5.

44.Lipman TO. Grains or veins: is enteral nutrition really better than parenteral nutrition? A look at the evidence. J Parenter Enteral Nutr 1998;22:167–82.

45.Wischmeyer PE. JPEN: state of the journal. J Parenter Enteral Nutr 2008;32:101–3.

46.Goodman LS, Gilman A. The pharmacological basis of therapeutics. Toronto: The MacMillan Company; 1940.

47.Koretz RL, Lipman TO, Klein S. AGA technical review on

parenteralnutrition.Gastroenterology2001;121(4):970–1001. 48. American Gastroenterological Association Medical Position Statement: Parenteral nutrition. Gastroenterology

2001;121:966–9.

49.The Veterans Affairs Total Parenteral Nutrition Cooperative Study Group. Perioperative total parenteral nutrition in surgical patients. N Engl J Med 1991;325:525–32.

50.Von Meyenfeldt MF, Mejerink WJHJ, Rouflart MMJ, et al. Perioperative nutritional support: arandomised clinical trial. Clin Nutr 1992;11:180–6.

51.Bozzetti F, Gavazzi C, Miceli R, et al. Perioperative parenteral

nutrition in malnourished gastrointestinal cancer patients: a randomised clinical trial. J Parenter Enteral Nutr 2000 24:7–14.

52.Eddy DM. Health system reform: will controlling costs require rationing services? J Am Med Assoc 1994;272:324–8.

53.Bozzetti F. Feeding the patient with an incurable disease: a voice out of the chorus. Nutr Ther Metab 2006;24:60–3.

54.Van Way CW. If we’re doing so much good, why can’t we prove it? J Parenter Enteral Nutr 2007;31:341–2.

55.US preventive Services Task Force. Available at: http://www. ahrq.gov/clinic/uspstfix.htm.

56.President’s Commission for the Study of Ethical Problems in Medicine and Biomedical Behavioral Research. Deciding to forego life-sustaining treatment. Washington, DC: Author; 1983. Available from: U.S. Superintendent of Documents, Washington, DC.

57.Lubbe AS. Risks and misconceptions in medicine and palliative medicine in particular. Prog Palliat Care 2002;10:273–9.

58.Keeley PW. Clinical guidelines. Palliat Med 2003;17:368–74.

59.Marin Caro MM, Darmon P, Jacqueline-Ravel N, et al. Routine nutritional care in an oncology support care program: comparison with the ESPEN oncology guidelines. Clin Nutr 2008;(Suppl. 1):106.

60.Miller CA, Grossman S, Hindley E, et al. Are enterally fed ICU patients meeting clinical practice guidelines? Nutr Clin Pract 2008;23:642–50.

Выбор типа катетерного устройства для проведения ПП

Краткосрочное ПП: для проведения ПП в стационаре подходят различные нетунне- B 2 лированные центральные венозные катетеры (ЦВК), центральные венозные катетеры, устанавливаемые через периферические вены (ЦВК-ПВ), и периферические венозные катетеры.

Среднесрочное ПП: подходят центральные венозные катетеры, устанавливаемые через периферические вены, катетеры Хона, туннелированные катетеры и порты. В связи с высоким риском инфекционных осложнений, обструкции, смещения и развития венозного тромбоза для проведения домашнего ПП не следует использовать нетуннелированные центральные венозные катетеры.

Для проведения ПП в течение продолжительного времени и проведения домашнего парентерального питания (>3 месяцев) обычно требуется устройство, предназначенное для установки на длительное время. Можно выбирать между туннелированными катетерами и полностью имплантируемыми устройствами. Если использовать венозный доступ планируется часто (ежедневно), предпочтительней устанавливать туннелированные устройства.

(b) опасностью развития тромбофлебита периферических вен.7 Первую трудность можно преодолеть путем стандартного использования ультразвукового контроля, позволяющего устанавливать катетеры средней длины в глубокие вены верхней конечности (v. basilica или v. brachialis) в тех случаях, когда не удается найти поверхностные вены. Профилактика развития тромбофлебита периферической вены включает следующее: соблюдение требований асептики при установке катетера и уходе за ним; выбор катетера с наименьшим возможным диаметром (в идеале диаметр катетера не должен превышать одну треть диаметра вены, что устанавливается при ультразвуковом исследовании); предпочтительное использование полиуретановых или силиконовых катетеров, а не канюль из тефлона; введение растворов с допустимой осмолярностью; использование растворов на основе липидов (жировая эмульсия может оказывать защитное действие на стенку вены); введение растворов, значение рН которых выше 5 и ниже 9; надежная фиксация катетера (с использованием прозрачной адгезивной пленки и/или

приспособлений для бесшовной фиксации).

2. Как выбрать устройство для центрального

венозного доступа, если планируется прове-

дение парентерального питания?

Краткосрочное ПП: для проведения ПП в стационаре подходят различные нетуннелированные центральные венозные катетеры (ЦВК), а также центральные венозные катетеры, устанавливаемые через периферические вены (ЦВК-ПВ).

Среднесрочное ПП: подходят центральные венозные катетеры, устанавливаемые через периферические вены, катетеры Хона, туннелированные катетеры и порты. В связи с высоким риском инфекции, обструкции, смещения и развития венозного тромбоза, не следует использовать нетуннелированные центральные венозные катетеры для проведения домашнего ПП (Класс В).

Для проведения ПП в течение продолжительного времени и проведения домашнего ПП (>3 месяцев) обычно требуется устройство, предназначенное для длительной установки. Можно выбирать между туннелированными катетерами и имплантируемыми устройствами. Если предполагается, что венозный доступ будет использоваться часто (ежедневно), то предпочтительней устанавливать туннелированные устройства (Класс В).

Комментарии: Устройства, предназначенные для обеспечения центрального венозного доступа (т. е., венозные устройства, кончик которых располагается в центральной вене) можно разделить

на устройства для краткосрочной, среднесрочной и долгосрочной установки.

Центральные катетеры, предназначенные для кратковременного использования, – это обычно полиуретановые (ПУР) катетеры длиной 20–30 см, которые устанавливают в центральные вены (подключичную вену, внутреннюю яремную вену, безымянную вену, подмышечную вену или бедренную вену). Они могут иметь один или несколько просветов, предназначены для постоянного использования и должны применяться только у госпитализированных пациентов8 в течение ограниченного времени (от нескольких дней до нескольких недель).

К катетерам для среднесрочной установки обычно относятся нетуннелированные центральные венозные устройства, предназначенные для циклического использования: они включают ЦВК, устанавливаемые через периферические вены и нетуннелированные силиконовые катетеры, устанавливаемые через центральные вены (такие как катетеры Хона). ЦВК-ПВ представляют собой нетуннелированные центральные катетеры, которые вводят через периферические вены руки (v. basilica, v. brachialis, v. cephalica). Они имеют длину 50–60 см и

обычно изготавливаются из силикона или полиуретана. Катетеры Хона представляют собой силиконовые катетеры, устанавливаемые через центральные вены, длина которых составляет 20 см.9 ЦВК-ПВ и катетеры Хона могут использоваться для продолжительного парентерального питания (до 3 месяцев) у госпитализированных пациентов и у пациентов, получающих лечение в дневных стационарах, в хосписах или на дому.8 Допустимо использование ЦВК-ПВ для краткосрочного или среднесрочного проведения домашнего парентерального питания (ДПП), однако, в связи с тем что расположение места выхода катетера значительно ограничивает подвижность руки, самостоятельный уход пациента за катетером может быть затруднен.

В отношении ПП у госпитализированных пациентов отсутствуют четкие данные, демонстрирующие наличие преимуществ ЦВК-ПВ, по сравнению с ЦВК, устанавливаемыми через центральные вены. Ряд данных указывает на то, что использование ЦВК-ПВ может быть более

предпочтительным, так как оно связано с меньшей опасностью механических осложнений при установке катетера, меньшей стоимостью его использования и меньшей частотой инфекционных осложнений.9,10 Хотя последнее положение все еще обсуждается,11 специалисты признают, что расположение места выхода катетера в передней локтевой ямке или средней трети плеча имеет серьезное преимущество, связанное с его удаленностью от отделяемого, поступающего из эндотрахеальной трубки, ротовой и носовой полости (Класс С).

Для длительного (>3 месяцев) проведения домашнего парентерального питания (ДПП) требуются устройства долгосрочного венозного доступа, такие как туннелированные центральные катетеры с манжетой (катетеры Хикмана, Бровиака, Грошонга, а

также катетеры, подобные катетеру Хикмана, такие как Lifecath, RedoTPN и т. д.) или имплантируемые

порты. Выбор между туннелированным катетером и портом зависит от многих факторов, которые, главным образом, связаны с готовностью пациента соблюдать все требования, и выбором самого пациента, опытом медсестер и частотой, с которой предполагается использовать венозный доступ. Имплантируемые устройства рекомендуется устанавливать только тем пациентам, у которых венозный доступ будет использоваться периодически в течение длительного времени. Если венозный доступ планируется использовать непрерывно или часто, предпочтительней устанавливать туннелированные ЦВК, однако доказательная база этих рекомендаций пока остается слабой (Класс С).

Изредка в тех случаях, когда невозможно обеспечить центральный венозный доступ, для проведения длительного домашнего ПП используется артериовенозная фистула. Данных для разработки каких-либо рекомендаций по этому вопросу недостаточно.

b) Установка устройств центрального венозного доступа

3. Какое место для установки устройства цен-

трального венозного доступа является пред-

почтительным?

Выбор вены определяется несколькими факторами, включая методику венепункции, риск механических осложнений, возможность адекватного ухода за местом установки катетера и риск тромбоэмболических и инфекционных осложнений (Класс В).

Имеются относительные противопоказания для проведения ПП через бедренную вену, так как в этом случае высок риск контаминации места введения катетера в паховой области, а также риск венозного тромбоза (Класс В).

Не рекомендуется использование высоких доступов к внутренней яремной вене (передний или задний доступ по отношению к грудино- ключично-сосцевидной мышце), так как обеспечить адекватный уход за этим местом трудно, а также в связи с тем, что имеется высокий риск контаминации катетера и возникновения катетерассоциированных инфекционных осложнений (Класс С).

Комментарии: нетуннелированные ЦВК и катетеры Хона для краткосрочного использования устанавливают путем чрескожной венепункции центральных вен, при-

меняя так называемую «слепую методику» (по анатомическим ориентирам) или ультразвуковой контроль.

При использовании «слепой» методики катетеризации центральной вены выполняют прямую венепункцию подключичной вены (через надключичный

или подключичный доступ), внутренней яремной вены (высокий задний доступ; высокий передний

доступ; осевой доступ – между головками грудино- ключично-сосцевидной мышцы; низкий латеральный доступ и т. д.) или бедренной вены. Венепункция внутренней яремной вены сопряжена с меньшим риском осложнений при установке катетера, по сравнению с венепункцией подключичной вены.12 В частности, при использовании низкого латерального доступа для «слепой» венепункции внутренней яремной вены (доступ Джернигэна) риск опасности механических осложнений, по-видимому, является наименьшим.13

При катетеризации центральных вен для кратко­ срочного использования при венепункции подключичной вены из надключичного доступа, внутренней яремной вены или безымянной вены, подключичной/ подмышечной вены из подключичного доступа, и бедренной вены проводят ультразвуковой контроль.

Хотя установка центральных венозных катетеров с левой стороны обычно связана с более высоким риском неправильного расположения катетера, чем при установке с правой стороны, рекомендаций, разработанных на основе доказательных данных, по этому

вопросу нет. Также возможны такие клинические и анатомические ситуации, в которых проводить катетеризацию можно лишь с одной стороны (недостаточная визуализация вен с другой стороны, аномалии кожных покровов и т. д.). Риск неправильного расположения можно свести к минимуму, применяя методы интра­ операционного контроля положения кончика катетера (флюороскопия, методики с использованием ЭКГ).

Всвязи с тем что присутствие в бедренной вене нетуннелированного ЦВК связано с высоким риском инфекционных осложнений и развитием тромбоза, использование этого пути для проведения парентерального питания относительно противопоказано (Класс С).

Втом случае, когда ЦВК установлен в области шеи, уход за местом выхода катетера осуществлять сложнее.14 В связи с этим более предпочтительно использовать те доступы, при которых нет затруднений в смене повязок, такие как подключичная область (ве-

непункция подключичной или подмышечной вены) или область, расположенная непосредственно над ключицей (нижний доступ к внутренней яремной вене; надключичный доступ к безымянной вене или к внутренней яремной вене).

4.Какая методика установки центрального венозного катетера является оптимальной?

Имеются данные, которые убедительно свидетельствуют о том, что использование ультразвукового контроля при проведении венепункции (в режиме реального времени) сопряжено с меньшей частотой осложнений и более высокой частотой успешной катетеризации, чем при проведении венепункции «вслепую». В связи с этим ультразвуковой контроль рекомендуется осу-

ществлять при каждой катетеризации центральной вены (Класс С). Из-за низкой экономической эффективности и повышенного риска инфекционных осложнений проведение хирургической венесекции не рекомендуется (Класс С).

Комментарии: Преимущества катетеризации центральных вен под ультразвуковым контролем были продемонстрированы во многих рандомизированных контролируемых исследованиях и подтверждены во всех мета-анализах, посвященных этой теме. В мета-анализе восьми рандомизированных контролируемых исследований, выполненном в 1996 г., применение ультразвукового контроля сопровождалось более низкой частотой неудач в поиске вены и частотой осложнений, а также более высокой частотой успеха катетеризации с первой попытки при сравнении с методикой, основанной на анатомических ориентирах.15 В 2001 г. специалистами Стэнфордского центра практики, основанной на доказательствах, Калифорнийского университета в Сан-Франциско

были опубликованы результаты проекта «Как сделать здравоохранение более безопасным: критический анализ безопасной практики», которые определяют использование ультразвукового контроля при катетеризации центральных вен как один из одиннадцати инструментов с доказанной эффективностью, которые должны быть внедрены в клиническую практику.16 В 2002 г. Британским национальным институтом совершенствования качества медицинской помощи были выпущены следующие рекомендации: «визуализация с помощью ультразвукового контроля должна быть предпочтительным методом, используемым при плановой установке ЦВК через внутреннюю яремную вену у детей и взрослых»; «ультразвуковой контроль следует проводить при большинстве плановых и экстренных катетеризаций центральных вен» (Таблица 1). Мета-анализ18 РКИ показал, что ультразвуковой контроль способствует снижению частоты неудач при поиске вены, частоты осложнений и частоты случайной пункции артерии, «заметно повышая безопасность пациента».17 Подобные результаты были также получены в мета-анализе, проведенном в 2003 г.,18 в котором было показано, что при использовании ультразвукового контроля венепункция выполняется быстрее, чем при использовании «слепой» методики. Те же авторы сделали вывод, что «экономическое моделирование показывает, что применение ультразвукового контроля может способствовать экономии ресурсов здравоохранения, снижению частоты неудач

при поиске вены и частоты осложнений», а также, что «предполагаемая экономия составляет 2 000 фунтов стерлингов (~2 200) на каждые 1 000 процедур».19 После этого в нескольких рандомизированных исследованиях без каких-либо исключений было подтверждено

превосходство методики с использованием ультразвукового контроля, которое отмечалось не только при прове-

дении плановой катетеризации центральных вен, но и в условиях неотложной помощи.20 В рандомизированном исследовании, посвященном сравнению катетеризации внутренней яремной вены, осуществляемой с использованием ультразвукового контроля и «слепой» методики, было показано, что его применение было сопряжено со снижением частоты катетер-ассоциированных инфекционных осложнений.21 В литературе безоговорочно поддерживается проведение ультразвукового контроля в режиме реального времени при катетеризации центральных вен (Класс А).

Подводя итог можно сказать, что имеются убедительные статистические доказательства, подтверждающие, что установка центральных венозных катетеров взрослым и детям, проводимая под ультразвуковым контролем, является более оперативной и безопасной, чем «слепые» методики. В настоящее время отказ от использования этой возможности может считаться неэтичным и лишенным здравого смысла.22

Установку ЦВК-ПВ, периферических венозных катетеров в v. basilica или в v. brachialis желательно выполнять под ультразвуковым контролем и с использованием микроинтродьюсера (Класс С).

Комментарии: ЦВК-ПВ можно устанавливать в передней локтевой ямке с использованием методики «слепой» катетеризации v. cephalica и v. basilica или в средней части руки через v. basilica, v. brachialis и v. cephalica с использованием ультразвукового контроля. Применение ультразвукового контроля в сочетании с использованием микроинтродьюсера дает наилучшие результаты. Имеющиеся данные свидетельствуют о том, что проведение ультразвукового контроля при установке катетеров в средней части руки способствует значительному увеличению частоты успешной катетеризации, снижает частоту развития местных осложнений (таких как тромбофлебит), а также улучшает восприятие процедуры пациен- том23-25: проведение ультразвукового контроля при установке ЦВК-ПВ рекомендуется также и в других

методических рекомендациях.

В конструкцию устройств, предназначенных для долгосрочной установки (туннелированные катетеры или порты), обычно входит силиконовый катетер большого диаметра. Такие катетеры подвержены сдавлению между ключицей и первым ребром, что может вести к нарушению их функции и повреждению (так называемый синдром защемления). В связи с этим не рекомендуется проводить установку устройств, предназначенных для длительного применения, с использованием «слепой методики» из подключичного доступа к подключичной вене, в особенности – медиального подключичного доступа. Следует отметить, что катетеризация центральных вен, осуществляемая под ультразвуковым контролем,

по-видимому, не связана с опасностью защемления, даже при использовании подключичного доступа.

Использование УЗ-контроля при венепункции внутренней яремной, подключичной, безымянной или подмышечной вены с созданием подкожного тоннеля до подключичной области является наилучшей методикой установки венозного доступа для длительного использования в настоящее время. Менее приемлемые способы включают «слепую» катетеризацию внутренней яремной вены (из нижнего латерального доступа) и хирургическую венесекцию v. cephalica в дельтовидно-пекторальной ямке или наружной яремной вены на шее. Использование хирургической венесекции сопряжено с более высокими затратами и повышенным риском инфекционных осложнений при сравнении с чрескожной венепункцией.26

У некоторых пациентов (например, при обструкции верхней полой вены) венозный доступ может быть установлен в нижнюю полую вену через бедренную вену. В этих случаях место выхода катетера должно быть расположено достаточно далеко от паховой области, чтобы снизить риск контаминации.

5. Какое местоположение кончика централь-

ного венозного катетер, предназначенного

для проведения парентерального питания, является оптимальным?

Для проведения парентерального питания с использованием растворов с высокой осмолярностью необходим центральный венозный доступ. Кончик катетера должен находиться в нижней трети верхней полой вены в зоне ее соединения с предсердием или в верхней трети правого предсердия (Класс А). Контроль положения кончика катетера желательно осуществлять во время процедуры установки катетера, особенно в том случае, если используется подключичный доступ к подключичной вене (Класс С).

Если местоположение кончика катетера не было определено во время процедуры его установки и/или катетер был установлен через подключичный доступ «вслепую» или использовались другие методики, при применении которых возможно повреждение плевры и легких, после завершения установки катетера обязательно следует выполнить рентгенографию органов грудной клетки (Класс В).

Комментарии: Положение кончика катетера имеет критическое значение при использовании любого венозного доступа (кратковременного, среднесрочно-

го, долгосрочного). Идеальным считается положение между нижней третью верхней полой вены и верхнею третью правого предсердия. Имеются данные, подтверждающие, что введение растворов для ПП, имеющих высокую осмолярность, в нижнюю треть верхней

полой вены или в зону атрио-кавального соединения сопряжено с наименьшей частотой механических и

тромботических осложнений. Если катетер введен глубоко в предсердие и его кончик находится вблизи трехстворчатого клапана или даже еще глубже, риск таких осложнений возрастает.

В идеале контролировать расположение кончика катетера следует непосредственно во время процедуры катетеризации,27 используя для этого флюороскопию или методики, основанные на контроле ЭКГ.28,29 Если положение кончика катетера не было проконтролировано в ходе катетеризации, то после процедуры следует выполнить рентгенографию органов грудной клетки. Рентгеновское исследование необходимо проводить всегда, если применялась «слепая» методика венепункции, и, в особенности, если был использован доступ, при котором повышен риск повреждения легких и плевры (пневмоторакс, гемоторакс и т. д.). При слишком раннем выполнении рентгенографии (в течение 1 часа после процедуры) пневмоторакс можно не обнаружить, так как в ряде случаев он становится явным только через 12–24 часа после катетеризации.

с) Предотвращение развития катетер-ассоцииро- ванных инфекций кровотока

6. Какие мероприятия, направленные на

снижение опасности развития катетер-

ассоциированных инфекций кровотока, имеют доказанную эффективность?

Данные о том, имеет ли материал катетера какое-либо значение для развития катетерассоциированного сепсиса, ограничены. При использовании тефлона, силикона и полиуретана частота инфекционных осложнений ниже, чем при использовании поливинилхлорида или полиэтилена. В настоящее время все ЦВК, представленные на рынке, изготавливаются либо из полиуретана (для краткосрочной и среднесрочной установки), либо из силикона (для среднесрочной и долгосрочной установки); каких-либо специальных рекомендаций для клинической практики не существует.

Имеющиеся данные свидетельствуют о том, что риск катетер-ассоциированных инфекционных осложнений может быть снижен путем:

•использования туннелированных и имплантируемых катетеров (подтверждено только для долгосрочной установки)

•использования катетеров, имеющих антимикробное покрытие (подтверждено только для краткосрочной установки)

•использования однопросветных катетеров

•использования, при возможности, ЦВК, устанавливаемых через периферические вены

•правильного выбора места установки

•использования ультразвукового контроля при венепункции