Методички / 09. ESPEN 1

Комментарии: У тех пациентов, у которых приближается смерть (например, ожидаемая продолжительность жизни составляет не более 4 недель), или у пациентов с болезнью Альцгеймера на поздних стадиях или сосудистой деменцией, к решению о проведении ПП следует подходить взвешенно, используя междисциплинарный подход. Комфорт больного является наивысшим приоритетом, и проведение нутриционной поддержки должно быть согласованным с другим паллиативным лечением.

Решение о начале проведения искусственного питания пациентам, страдающим деменцией, не лишено противоречий. Данные о влиянии ПП на пациентов этой группы ограничены. По данным голландского исследования, посвященного работе домов престарелых, лишь 3,4% их обитателей, страдающих деменцией, проводилось искусственное питание или гидратация в течение 1 года наблюдения. Наиболее значимыми факторами при принятии решения о начале проведения искусственного питания или гидратации являлись клиническое состояние пациента и ожидаемый результат регидратации.58 В домах престарелых в Миссури пациенты с деменцией легкой или средней степени и инфекциями нижних дыхательных путей получали нутриционное лечение в гораздо большем объеме, чем пациенты в Нидераландах.59 Выявление культурных различий в подходах к лечению может подвигнуть исследователей к пересмотру имеющихся допущений и выработке методик на основе данных доказательной медицины. Независимо от того, согласятся врачи во всем мире создать одинаковые рекомендации по лечению или нет, обсуждение различий поможет прояснить ключевые моменты.50 Культурные предпосылки, экономические ресурсы, социальные возможности, а также этические и религиозные мотивы могут играть значительную роль в принятии решения о проведении нутриционного лечения и оценке его результатов при деменции, а также у пациентов старческого возраста, резко ослабленных пациентов и у пациентов с хро-

ническими заболеваниями.12

Конфликт интересов

Данные о конфликтах интересов представлены в документах ESPEN (espenjournals@espen.org).

Ссылки

1.Shizgal HM, Martin MF, Gimmon Z. The effect of age on the caloric requirement of malnourished individuals. Am J Clin Nutr 1992;55:783–9.

2.Arora VM, Johnson M, Olson J, Podrznick PM, Levine S, Dubeau CE, et al. Using assessing care of vulnerable elders quality indicators to measure quality of hospital care for vulnerable elders. J Am Geriatr Soc 2007;55:1705–11.

3.Hogan DB, MacKnight C, Bergman H. The Canadian initiative on frailty and aging. Aging Clin Exp Res 2003;15(3S):1–29.

4.Wolfe RR, Miller SL, Miller KB. Optimal protein intake in the elderly. Clin Nutr 2008;27:675–84.

5.Alix E, Berrut G, Boreґ M, Bouthier-Quintard F, Buia JM, Chlala A, et al. Energy requirements in hospitalized elderly people. JAGS 2007;55:1085–9.

6.Volkert D, Berner YN, Berry E, Cederholm T, Coti Bertrand P, Milne A, et al. ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition: Geriatrics. Clin Nutr 2006;25:330–59.

7.Pirlich M, Schutz T, Norman K, Gastell S, Lubke HJ, Bischoff SC, et al. The German hospital malnutrition study. Clin Nutr 2006;25:563–72.

8.Pauly L, Stehle P, Volkert D. Nutritional situation of elderly nursing home residents. Z Gerontol Geriatr 2007;40:3–12.

9.Drozdowski L, Thomson AB. Aging and the intestine. World J Gastroenterol 2006;12:7578–84.

10.Hearnshaw SA, Thompson NP. Use of parenteral nutrition in hospitals in the North of England. J Hum Nutr Diet 2007;20:14–23.

11.Violante G, Alfonsi L, Santarpia L, Cillis MC, Negro G, De Caprio C, et al. Adult home parenteral nutrition: a clinical evaluation after a 3-year experience in a Southern European centre. Eur J Clin Nutr 2006;60:58–61.

12.Coletti C, Paolini M, Scavone L, Felice MR, Laviano A, Rossi Fanelli F, et al. Predicting the outcome of artificial nutrition by clinical and functional indices. Nutrition 2009;25:11–9.

13.Thomas DR, Zdrodowski CD, Wilson MM, Conright KC, Diebold M, Morley JE. A prospective, randomized clinical study of adjunctive peripheral parenteral nutrition in adult subacute care patients. J Nutr Health Aging 2005;9:321–5.

14.Nardo P, Dupertuis YM, Jetzer J, Kossovsky MP, Darmon P, Pichard C. Clinical relevance of parenteral nutrition prescription and administration in 200 hospitalized patients: a quality control study. Clin Nutr 2008;27:858–64.

15.Morley JE. Nutrition in the elderly. Curr Opin Gastroenterol 2002;18:240–5.

16.Finch S, Doyle W, Lowe C, Bates CJ, Prentice A, Smithers G, et al. National diet and nutrition survey: people aged 65 years and over. London: The Stationery Office; 1998.

17.Lee JS, Frongillo EA. Nutritional and health consequences are associated with food insecurity among U.S. elderly persons. J Nutr 2001;131:1503–9.

18.Jamieson CP, Obeid OA, Powell-Tuck J. The thiamine, riboflavin and pyridoxine status of patients on emergency admission to hospital. Clin Nutr 1999;18:87–91.

19.National Institute for Health and Clinical Excellence. Nutrition Support in Adults; 2006 http://www.nice.org.uk.

20.Kagansky N, Levy S, Koren-Morag N, Berger D, Knobler H. Hypophosphataemia in old patients is associated with the refeeding syndrome and reduced survival. J Intern Med 2005;257:461–8.

21.Allison SP, Lobo DN. Fluid and electrolytes in the elderly. Curr Opin Clin Nutr Metab Care 2004;7:27–33.

22.Kinney JM, Allison SP. Food, fluids and pharmacy in the elderly. Curr Opin Clin Nutr Metab Care 2004;7:1–2.

23.Stanga Z, Brunner A, Leuenberger M, Grimble RF, Shenkin A, Allison SP, et al. Nutrition in clinical practice-the refeeding syndrome: illustrative cases and guidelines for prevention and treatment. Eur J Clin Nutr 2008;62:687–94.

24.Aberg W, Thorne A, Olivecrona T, Nordenstrom J. Fat oxidation and plasma removal capacity of an intravenous fat emulsion in elderly and young men. Nutrition 2006;22:738–43.

25.Al-Jaouni R, Schneider SM, Rampal P, Hebuterne X. Effect of age on substrate oxidation during total parenteral nutrition. Nutrition 2002;18:20–5.

26.Anderson AD, Palmer D, MacFie J. Peripheral parenteral nutrition. Br J Surg 2003;90:1048–54.

27.Mirtallo J, Canada T, Johnson D, Kumpf V, Petersen C, Sacks G, et al. Task force for the revision of save practices for parenteral nutrition. Safe practices for parenteral nutrition. J Parenter Enteral Nutr 2004;28:S39–70.

28.Payne-James JJ, De Gara CJ, Grimble GK, Bray MJ, Rana SK, Kapadia S, et al. Artificial nutrition support in hospitals in the United Kingdom – 1991: second national survey. Clin Nutr 1992;11:187–92.

29.Giorgetti GM, Gravante GF, Pittiruti M. Peripherally inserted central catheters and midline catheters in artificial nutrition. Indications and limits. Nutr Ther Metab 2006;24:164–7.

30.O’Grady NP, Alexander M, Dellinger EP, Gerberding JL,

Heard SO, Maki DG, et al. Guidelines for prevention of intravascular catheter related infections. Centers for Disease Control and Prevention. MMWR Recomm Rep 2002;51(RR-10):1–29.

31.Couse N, Pickford LR, Mitchell CJ, Macfie J. Total parenteral nutrition by peripheral vein – substitute or supplement to the central venous route? A prospective trial. Clin Nutr 1993;12:213–6.

32.Everitt NJ, Wong C, McMahon MJ. Peripheral infusion as the route of choice for intravenous nutrition: a prospective two year study. Clin Nutr 1996;15:69–74.

33.Dasgupta M, Binns MA, Rochon PA. Subcutaneous fluid infusion in a long-term care setting. J Am Geriatr Soc 2000;48:795–9.

34.Remington R, Hultman T. Hypodermoclysis to treat dehydration: a review of the evidence. J Am Geriatr Soc 2007;55:2051–5.

35.Bruera E, Legris MA, Kuehn N, Miller MJ. Hypodermoclysis for the administration of fluids and narcotic analgesics in patients with advanced cancer. J Pain Symptom Manage 1990;5:218–20.

36.O’Keeffe ST, Lavan JN. Subcutaneous fluids in elderly hospital patients with cognitive impairment. Gerontology 1996;42:36–9.

37.Barua P, Bhowmick BK. Hypodermoclysisda victim of historical prejudice. Age Ageing 2005;34:215–7.

38.Frisoli Junior A, de Paula AP, Feldman D, Nasri F. Subcutaneous hydration by hypodermoclysis. A practical and low cost treatment for elderly patients. Drugs Aging

2000;16:313–9.

39. Rochon PA, Gill SS, Litner J, Fischbach M, Goodison AJ, Gordon M. A systematic review of the evidence for hypodermoclysis to treat dehydration in older people. J Gerontol A Biol Sci Med Sci 1997;52:M169–76.

40.Turner T, Cassano AM. Subcutaneous dextrose for rehydration of elderly patientsdan evidence-based review. BMC Geriatr 2004;4:2.

41.Berger EY. Nutrition by hypodermoclysis. J Am Geriatr Soc 1984;32:199–203. 42. Jain S, Mansfield B, Wilcox

MH. Subcutaneous fluid administrationdbetter than the intravenous approach? J Hosp Infect 1999;41:269–72.

43.Volpi E, Ferrando AA, Yeckel CW, Tipton KD, Wolfe RR. Exogenous amino acids stimulate netmuscle protein synthesis in the elderly. J Clin Invest 1998;101:2000–7.

44.Biolo G, De Cicco M, Lorenzon S, Dal Mas V, Fantin D, Paroni R, et al. Treating hyperglycemia improves skeletal muscle protein metabolism in cancer patients after major surgery. Crit Care Med 2008;36:1768–75.

45.Hasten DL, Pak-Loduca J, Obert KA, Yarasheski KE. Resistance exercise acutely increases MHC and mixed muscle protein synthesis rates in 78–84 and 23–32-year-olds. Am J Physiol Endocrinol Metab 2000;78:E620–6.

46.Howard L, Malone M. Clinical outcome of geriatric patients in the United States receiving home parenteral and enteral nutrition. Am J Clin Nutr 1997;66: 1364–70.

47.Norman K, Pichard C, Lochs H, Pirlich M. Prognostic impact of disease-related malnutrition. Clin Nutr 2008;27:5–15.

48.Oz V, Theilla M, Singer P. Eating habits and quality of life of patients receiving home parenteral nutrition in Israel. Clin Nutr 2008;27:95–9.

49.Brandstrup B, Tшnnesen H, Beier-Holgersen R, Ǿrding H, Lindorff-Larsen K, Rasmussen M, et al, Danish Study Group on Perioperative Fluid Therapy. Effects of intravenous fluid restriction on postoperative complications: comparison of two perioperative fluid regimens. A randomized assessorblinded multicenter trial. Ann Surg 2003;238:641–8.

50.Dissanaike S, Shelton M, Warner K, O’Keefe GE. The risk for bloodstream infections is associated with increased parenteral caloric intake in patients receiving parenteral

nutrition. Crit Care 2007;11:R114.

51. Chen HS, Wang FD, Lin M Lin YC, Huang LJ, Liu CY. Risk factors for central venous catheter-related infections in general surgery. J Microbiol Immunol Infect 2006;39:231–6.

52.Bozzetti F, Mariani L, Bertinet DB, Chiavenna G, Crose N, De Cicco M, et al. Central venous catheter complications in 447 patients on home parenteral nutrition: an analysis of over 100.000 catheter days. Clin Nutr 2002;21:475–85.

53.Walshe C, Phelan D, Bourke J, Buggy D. Vascular erosion by central venous catheters used for total parenteral nutrition. Intensive Care Med 2007;33:534–7.

54.Crook MA, Panteli JV. The refeeding syndrome and hypophosphataemia in the elderly. J Intern Med 2005;257:397–8.

55.Crook MA, Hally V, Panteli V. The importance of the refeeding syndrome. Nutrition 2001;17:632–7.

56.Bakker H, Bozzetti F, Staun M, Leon-Sanz M, Hebuterne X, Pertkiewicz M, et al. Home parenteral nutrition in adults: a European multicentre survey in 1997. ESPEN-Home Artificial Nutrition Working Group. Clin Nutr 1999;18:135–40.

57.Lloyd DA, Vega R, Bassett P, Forbes A, Gabe SM. Survival and dependence on home parenteral nutrition: experience over a 25-year period in a UK referral centre. Aliment Pharmacol Ther 2006;24:1231–40.

58.Van Wigcheren PT, Onwuteaka-Philipsen BD, Pasman HR, Ooms ME, RibbeMW, Van der Wal G. Starting artificial nutrition and hydration in patients with dementia in the Netherlands: frequencies, patient characteristics and decisionmaking process. Aging Clin Exp Res 2007;19:26–33.

59.Van der Steen JT, Kruse RL, Ooms ME, Ribbe MW, van der Wal G, Heintz LL. Treatment of nursing homes residents with dementia and lower respiratory tract infection in the United States and the Netherlands: an ocean apart. JAGS 2004;52:691–9.

1. Каковы показания к проведению домаш-

него парентерального питания (ДПП)?

1.1. ДПП проводят тем пациентам, нутриционные потребности которых не могут быть удовлетворены энтеральным путем и которые могут получать лечение вне условий отделений неотложной помощи.

Проведение долгосрочного ПП показано пациентам с сохраняющейся в течение продолжительного времени недостаточностью желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), которая препятствует всасыванию нутриентов в количестве, достаточном для поддержания жизни. Это лечение позволяет сохранить жизнь пациентам с необратимой кишечной недостаточностью, поэтому не требуется проведение его оценки в рандомизированных контролируемых исследованиях. Применение этой методики способствует поддержанию качества жизни и проведению реабилитационных мероприятий, что содействует его проведению в домашних условиях.

Комментарии: Кишечную недостаточность определяют как состояние, при котором всасывание нутри-

ентов в ЖКТ снижено до такой степени, что для сохранения здоровья и/или процессов роста у детей становится необходимым дополнительное введение макронутриентов и/или воды и электролитов. Кишечная недостаточность является тяжелой, если необходимо проведение ПП или дополнительное парентеральное введение электролитов и воды.1-3 Это состояние может быть временным, если возможно восстановление функции кишечника. Проведение ДПП показано пациентам с хронической кишечной недостаточностью. Наиболее часто к этому состоянию приводят воспалительные заболевания кишечника, осложнения хирургических вмешательств, мезентериальная сосудистая недостаточность, лучевой энтерит и хронические заболевания тонкого кишечника с тяжелыми синдромами мальабсорбции и нарушения моторики. Типичными состояниями, ведущими к развитию хронической кишечной недостаточности и служащими показаниями к проведению ДПП, являются синдром короткой кишки, свищи, нарушения моторики кишечника и лучевая энтеропатия.3

Частота и распространенность случаев проведения ДПП в европейских странах варьирует, отражая различия в организации и лечебных подходах. Опубли-

При решении вопроса о том, кого следует включить

впрограмму ДПП, обычно следует исключать пациентов с неизлечимыми заболеваниями на последних стадиях. Пациенты с неизлечимыми заболеваниями, которым не может быть предложено дальнейшего онкологического лечения, могут быть включены в программы ДПП при том условии, что тяжесть их состояния в большей степени определяется недостаточностью питания, чем непосредственным прогрессированием основного злокачественного заболевания, и смерть не произойдет в ближайшее время.18

У пациентов с неизлечимыми онкологическими заболеваниями, являющихся кандидатами на проведение ДПП, как правило, возникает ситуация, которая харктеризуется: сниженным пероральным приемом пищи или его полным отсутствием в связи с частичной или полной обструкцией ЖКТ; относительно нормальной функцией других жизненно важных органов; отсутствием тяжелых некупируемых проявлений; достаточной способностью к физической активности (например, величина индекса Карновского-Бурхенала

>50). В клинической практике пациенты, которых, как правило, отбирают для проведения ДПП, имеют карциноматоз брюшины, медленнорастущие опухоли, такие как карцинома яичника, онкологические процессы

вретроперитонеальном пространстве и ряд интраабдоминальных рецидивирующих процессов.

Важными вопросами для рассмотрения являются:

a)|Оценка ожидаемой продолжительности жизни. Не следует начинать проведение ДПП, если пациент может скорее погибнуть вследствие основного заболевания, а не в связи с ухудшением нутриционного статуса. Однако следует также принимать во внимание и отрицательное влияние сниженного поступления нутриентов.

b)Общение с пациентом и его/ее семьей, при котором необходимо сохранить равновесие между их ожиданиями и реальными результатами ДПП.

c)Определение критериев приостановки или прекращения проведения нутриционной поддержки при

отсутствии эффекта от нее.19,20

Выживание онкологических пациентов, получающих ДПП, зависит от тяжести основного заболевания, его стадии и типа. Средняя продолжительность выживания в ряде небольших исследований находилась в диапазоне от 53 до 120 дней; она в значительной степени зависела от критериев отбора.21 Исследования, посвященные качеству жизни, свидетельствуют о том, что ДПП оказывает благоприятное воздействие лишь на ограниченную долю пациентов этой группы. В отношении тех пациентов, которые выживают в течение времени, превышающего 3 месяца, имеется ряд данных о том, что качество их жизни остается стабильным и довольно приемлемым.22-24 В некоторых случаях раннее включение ПП в лечение паци-

ентов с раком на поздних стадиях может способствовать улучшению выживаемости и качества жизни.25

Нутриционные потребности этих пациентов не отличаются от потребностей других пациентов, получающих ДПП, за исключением пациентов с высоким уровнем потерь по стоме. В связи с увеличением внеклеточного объема жидкости, вызванного кахексией, может потребоваться некоторое ограничение объема внутривенно вводимой жидкости. Водная нагрузка в сочетании с введением натрия (и глюкозы) может легко спровоцировать прогрессирование асцита у пациентов с карциноматозом брюшины. Ряд других факторов при раке также отрицательно сказывается на выведении воды, поэтому общее количество вводимой жидкости и натрия, вероятно, не должно превышать 30 мл/кг/сут. и 1 ммоль/кг/сут. соответственно.26,27 Таким образом, в качестве препаратов выбора для пациентов этой группы могут рассматриваться препараты с более высокой энергетической плотностью, в которых более значительная доля энергии обеспечивается жирами. Экстраполируя результаты успешных исследований с дополнительным пероральным приемом n-3 жирных кислот у истощенных пациентов с онкологическими заболеваниями,

можно рассмотреть возможность применения жировых эмульсий, содержащих n-3 жирные кислоты, если лечение продолжается в течение довольно длительного времени.28 Всем пациентам, получающим ДПП, необходимо вводить микронутриенты.

2. Группа нутриционной поддержки при ДПП

Для проведения ДПП рекомендуется создавать группу нутриционной поддержки (ГНТ).

ГНТ формируется из врача, диетической сестры, старшего диетолога и старшего клинического фармацевта. ГНТ разрабатывает протоколы проведения ДПП для облегчения обучения пациентов, способствует снижению частоты осложнений, снижению расходов и проводит контроль практики применений ДПП.

Для проведения долгосрочного лечения пациенты и/или ухаживающие за ними лица проходят обучение проведению ПП в домашних условиях. Действия всех пациентов, нуждающихся в этом сложном лечении, должны координироваться ГНТ. ГНТ должна обеспечивать физическую и психологическую или эмоциональную поддержку всем пациентам, выписанным из стационара, которые получают домашнее ПП.

ГНТ обычно относится к какой-либо медицинской специальности – наиболее часто это гастроэнтерология или хирургия, или обе этих специальности. Минимальный состав ядра этой группы включает врача (например, гастроэнтеролога, абдоминального хирурга, клинического биохимика), диетическую сестру, старшего диетолога и старшего клинического фармацевта.

Задачи этой группы должны включать снижение частоты осложнений ПП путем обеспечения со-

блюдения протоколов (в особенности, ухода за катетером), а также лечения и контроля осложнений, включая осложнения, связанные с катетером (например, сепсис и тромбоз центральных вен), и метаболические осложнения (такие как заболевание печени, остеодистрофия, нарушение баланса микронутриентов). Если существует национальный регистр ДПП, ГНТ должна готовить отчеты для него.

По-видимому, наличие ГНТ оказывает значительное влияние на проведение ДПП. В тех центрах, в которых ГНТ имеют опыт лечения кишечной недостаточности и проведения ДПП, как правило, используются протоколы мониторинга, которые позволяют пациентам быть независимыми от стационара, что способствует улучшению качества их жизни. Прохождение адекватных тренингов позволяет пациентам становиться «экспертами», что способствует снижению частоты катетер-ассоциированных осложнений (в особенности, сепсиса) и последующих повторных госпитализаций. Очень важно, чтобы ГНТ проводила мониторинг навыков пациентов и их способности распознавать проявления осложнений.

Комментарии: Частота новых случаев проведения ДПП и их распространенность стабильно увеличивалась в течение последних десятилетий.29,30 Возраст пациентов, которым назначается это лечение, возрастает, поэтому становится все больше пациентов, которые зависят от ухаживающих за ними лиц.30 ГНТ необходимы, чтобы оптимизировать эффективность и безопасность лечения. Рекомендуется, чтобы в больницах, в которых нет ГНТ, имеющей опыт в проведении ДПП, этот метод лечения не применялся.31

Кроме ГНТ необходима специализированная поддержка со стороны биохимической и микробиологической лаборатории.32-34 При необходимости принять участие в обеспечении ДПП могут врач общей практики, патронажные медицинские сестры и сестры-сиделки.

Необходимо, чтобы ГНТ практиковали в соответствии с данными доказательной медицины и работали под контролем администрации клиники; периодически следует проводить аудит их деятельности.35 ГНТ должна иметь возможность влиять на приобретение растворов, оснащения для их введения, катетеров и насосов. Другие задачи этой группы включают:

•создание плана работы, включающего глобальные цели лечения и мониторинга ДПП

•разработка местных принципов, национальных процедур и методических рекомендаций по установке

катетеров для проведения питания, уходу за катетерами, включая создание письменных инструкций;

•обучение пациентов/лиц, обеспечивающих уход распознаванию осложнений и действиям при их возникновении; предоставление им телефонных

номеров для рутинных консультаций и звонков в неотложных ситуациях;

•поддержание эффективного взаимодействия со всеми клиническими группами;

•мониторинг состояния пациентов на предмет развития метаболических осложнений; мониторинг нутриционного статуса, качества жизни;

•постоянное обучение пациентов и членов клинических групп;

•поддержание контакта со страховыми компаниями или другими учреждениями здравоохранения по вопросам оплаты лечения;

•двусторонний контакт с организациями пациентов.

Общая эффективность ГНТ в проведении парентерального питания в стационаре не была убедительно подтверждена. Имеются данные, свидетельствующие о снижении частоты механических осложнений в стационаре, и менее убедительные данные о снижении частоты катетер-ассоциированного сепсиса и метаболических осложнений.36 Тем не менее, по-видимому, более качественное лечение способствует улучшению или сохранению нутриционного статуса, снижению частоты

осложнений, повышению независимости пациентов с последующим улучшением качества жизни, снижению частоты осложнений и снижению экономических затрат.

3. Каковы нутриционные потребности паци-

ентов, получающих ДПП?

Комментарии: Количество каждого нутриента, вводимого взрослому пациенту, получающему ДПП, должно подбираться на основе проведения адекватной оценки нутриционного статуса. Нутриционные потребности включают специфические потребности, обусловленные заболеванием. Необходимо также учитывать такие факторы, как клиническое состояние, нутриционный статус, уровень активности, необходимость ограничения жидкости, функцию органов. Всасывание из ЖКТ обычно возрастает со временем в результате адаптивных изменений кишечника.

Состав ПП определяют до выписки пациента из ста-

ционара. Вскоре после выписки его пересматривают, чтобы убедиться в том, что он подходит данному пациенту. Подобранный режим должен обеспечивать организм полным набором нутриентов. Проведение питания в соответствии с ним должно быть максимально удобным для пациента в отношении количества ночей в неделю, в течение которых проводится питание и продолжительности инфузии. Потребности в макронутриентах обычно рассчитывают на основе реальной массы тела пациента; их корректируют соответственно изменениям массы тела.

3.1. Потребности в нутриентах

3.1.1. Жидкость

В общей оценке состояния пациента, проводимой при рассмотрении вопроса о парентеральном

введении питания и жидкости, большое значение имеет оценка жидкостного статуса. На основании этой оценки определяют объем жидкости, который должен ежедневно вводиться пациенту. Нарушения водно-электролитного баланса оказывают более выраженный непосредственный эффект на состояние пациента, чем нарушения баланса нутриентов. Они могут привести к быстрому развитию дегидратации или перегрузки жидкостью. При определении водного и электролитного состава ДПП следует учитывать потери жидкости и те потери, которые могут происходить в связи с медикаментозной терапией. В таблице 1 представлены оценки потребности в жидкости при различных клинических состояниях.

Таблица 1.

Оценка потребности в жидкости

3.1.2. Электролиты

3.1.2.1. При подборе электролитного состава ДПП следует учитывать потери жидкости.

Назначение электролитов в стандартных количествах предполагает нормальную функцию органов и отсутствие аномальных потерь. Может потребоваться

дополнительное введение натрия, калия и магния, если их уровень в крови понижен. В таблице 2 представлены потребности в электролитах при проведении ПП.37

Таблица 2.

Оценка потребности в электролитах.37

Пациентам, получающим ПП в течение длитель-

ного времени, рекомендуется вводить натрий и калий в количестве, удовлетворяющем потребности в

них с учетом клинической ситуации, объема потерь по стоме, функции почек и т. д. При осуществлении стандартной программы ПП кальций рекомендуется вводить в количестве 10 ммоль в сутки, фосфат – 25 ммоль/сут., магний – 10 ммоль/сут. В зависимости от клинической ситуации осуществляется коррекция этих количеств.

3.1.3. Энергия

3.1.3.1.Общее количество вводимой энергии должно составлять 20–35 ккал/кг/сут.

Потребности в энергии определяют на основании индивидуальной оценки состояния пациента. Также для определения энергетических потребностей могут использоваться расчетные уравнения, такие как уравнение Шоффилда,38 однако опираться на такие расчеты следует с осторожностью, чтобы не назначить избыточного количества энергии. Общее количество энергии, которую предполагается вводить, обычно находится в диапазоне 20–35 ккал/

кг/сут., и лишь изредка оно превышает 40 ккал/ кг/сут.39 Следует учитывать, что многие пациенты

скишечной недостаточностью доброкачественного генеза, получающие ДПП, могут принимать определенный объем пищи пероральным путем. Кроме этого, всасывание в кишечнике может со временем возрастать. Поэтому необходимо мониторировать пероральный прием, всасывание в кишечнике и объемом вводимый внутривенно. Может потребоваться увеличение количества нутриентов, вводимых внутривенным путем из-за недостаточного всасывания нутриентов, введенных энтеральным путем. Значение имеет только общее количество нутриентов, достигших кровотока. Нутриционные потребности пациентов с онкологическими заболеваниями рассматриваются в методических рекомендациях ESPEN по ПП в онкологии.40

3.1.4.Источники энергии

3.1.4.1.При проведении ДПП на каждый грамм

азота следует вводить 100–150 ккал небелковой энергии. Вне условий стресса взрослым пациентам, получающим ДПП, требуется 0,8-1,0 г/кг аминокислот в сутки.

В качестве источников энергии в ПП используются углеводы и липиды. В растворе для ДПП на каждый грамм азота должно приходиться 100–150 ккал небелковой энергии. Рекомендуется, чтобы при проведении ДПП доля глюкозы в обеспечении энергией приблизительно составляла 70–85%, а доля липидов

– 15–30%. Следует учитывать количество нутриентов, поступающих пероральным путем. Если возможно, то в целях улучшения качества жизни проводить ПП следует в течение 5 или 6 ночей/дней, оставляя 1–2 ночи или дня свободными. Даже у пациентов с высокими

потерями жидкости, нуждающихся в ежедневном введении жидкости и электролитов, может оказаться

возможным ограничить проведение нутриционной поддержки несколькими днями в неделю. Проведение мониторинга массы тела пациентов позволяет уточнить, имеется ли необходимость коррекции количества вводимой жидкости и энергии.

3.1.5. Углеводы

Глюкоза является предпочтительным источником углеводов. Чтобы избежать возникновения острых и отсроченных осложнений, рекомендуется, чтобы она вводилась в количестве 3–6 г/кг/сут.41

3.1.6. Липиды 3.1.6.1. При длительном проведении ДПП (>6 ме-

сяцев) количество вводимых внутривенно липидов не должно превышать 1 г/кг/сут. Обязательно должны вводиться незаменимые жирные кислоты.

Суточная потребность в незаменимых жирных кислотах составляет 7-10 г, что соответствует 14-20 длинноцепочечных (LCT) триглицеридов соевого масла и 30-40 г LCT смеси оливкового и соевого масла.

Применение смеси среднецепочечных и длинноцепочечных триглицеридов, по-видимому, также является безопасным и эффективным.

Почти все пациенты должны получать липиды,7 особенно если отсутствует возможность их введения пероральным путем. Имеющиеся данные, однако, свидетельствуют о том, что при продолжительном проведении ДПП (>6 месяцев) количество вводимых жиров соевого масла не должно превышать 1 г/кг/сут.41 В работе, авторы которой в течение 5 лет наблюдали за состоянием 90 пациентов, получавших ДПП,44 отмечалось развитие хронического холестаза и заболевания печени, если пациентам вводилась 20%-я жировая эмульсия и количество вводимых липидов превышало 1 г/кг/сут. Данных проспективных клинических исследований по применению альтернативных жировых эмульсий пока еще недостаточно. Жировые эмульсии на основе оливкового

масла, по-видимому, также безопасны, как и эмульсии на основе соевого масла.45,46 Также подтверждена безопасность эмульсий на основе МСТ/LCT и на основе рыбьего жира, хотя данные по их применению у пациентов, получающих ДПП, ограничены.47,48

Дефицит незаменимых жирных кислот при проведении внутривенного питания, в котором полностью отсутствуют жиры, развивается через 2-6 месяцев. Избежать развития дефицита можно путем введения эмульсии соевого масла в количестве 1,2-2,4 г/кг массы тела два раза в неделю. Пациентам, у которых имеется серологически подтвержденный дефицит незаменимых жирных кислот, может потребоваться введение эмульсии соевого масла в количестве

до 2,4 г/кг массы тела дважды в неделю для его коррекции.49 Клинический опыт свидетельствует о том,

что развитие дефицита незаменимых жирных кислот можно предотвратить еженедельным введением 20% жировой эмульсии на основе соевого масла в объеме 500-1000 мл.42,43 Если пациент получает, какое-либо пероральное питание, содержащее жиры, то дефицит незаменимых жирных кислот редко достигает значительного уровня.

3.1.7. Белок

Чтобы усвоение белка было максимальным, необходимо введение энергетических субстратов в адекватном количестве. Взрослому пациенту с нормальной функцией органов вне условий стресса требуется 0,8–1,0 г/кг белка в сутки. В условиях стресса или при катаболизме потребность в белке повышается и может достигать 2,0 г/кг в сутки. У пациентов, страдающих ожирением, с ИМТ равным 30-40 кг/м2, для расчетов следует использовать величину, составляющую 75% от реальной массы тела. У тех пациентов, у кого ИМТ превышает 50 кг/м2, для расчетов используют величину, составляющую 65% от величины реальной мас-

сы тела (Таблица 3).37 Как правило, у пациентов, получающих ДПП, нет

гиперкатаболизма или метаболического стресса. В фазе анаболизма, количество вводимого белка следует подбирать на индивидуальной основе.

Таблица 3.

Суточная потребность в белке у взрослых (при допущении о нормальной функции органов).

3.1.8. Микроэлементы

Витамины и микроэлементы выступают в роли кофакторов и коферментов, участвующих в обмене веществ. Пациентам, нуждающимся в длительном ПП, всегда следует вводить микроэлементы и витамины, в особенности при мальабсорбции и в тех случаях, когда пациент ничего не принимает пероральным путем. В коммерческих препаратах для парентерального введения содержание микроэлементов и витаминов, как правило, превосходит базисные потребности, так как они предназначены для применения у пациентов, у которых исходно имеется дефицит микроэлементов и/или витаминов и их потери повышены. Микроэлементы и витамины обычно вводят в стандартных дозах, при этом следует обеспечить их введение в адекватном количестве тем пациентам, которым растворы

для ПП вводятся реже, чем 7 дней в неделю, или при наличии высоких потерь, и не допустить избыточного их введения пациентам с холестазом или почечной недостаточностью. Рекомендации по потребностям, поэтому, следует рассматривать как ориентировочные; также рекомендуется осуществление мониторинга (Таблица 4).33