Методички / 09. ESPEN 1

17.Levine B, Kalman J, Mayer L, Fillit HM, Packer M. Elevated circulating levels of tumor necrosis factor in severe chronic heart failure. N Engl J Med 1990;323:236–41.

18.Rauchhaus M, Doehner W, Francis DP, et al. Plasma cytokine parameters and mortality in patients with chronic heart failure. Circulation 2000;102:3060–7.

19.Filippatos GS, Kanatselos C, Manolatos DD, Vougas B, Sideris A, Kardara D, Anker SD, Kardaras F, Uhal B. Studies on apoptosis and fibrosis in skeletal musculature: a comparison of heart failure patients with and without cardiac cachexia. Int J Cardiol 2003;90:107–13.

20.King D, Smith ML, Lye M. Gastro-intestinal protein loss in elderly patients with cardiac cachexia. Age Ageing 1996;25:221–3.

21.King D, Smith ML, Chapman TJ, Stockdale HR, Lye M. Fat malabsorption in elderly patients with cardiac cachexia. Age Ageing 1996;25:144–9.

22.Aquilani R, Opasich C, Verri M, et al. Is nutritional intake adequate in chronic heart failure patients? J Am Coll Cardiol 2003;42:1218–23.

23.Krack A, Sharma R, Figulla HR, Anker SD. The importance of the gastrointestinal system in the pathogenesis of heart failure. Eur Heart J 2005;26:2368–74.

24.von Haeling S, et al. Nutrition, metabolism, and the complex pathophysiology of cachexia in chronic heart failure. Cardiovasc Res 2007;73:298–309.

25.Sandek A, Bauditz J, Swidsinski A, et al. Altered intestinal function in patients with chronic heart failure. J Am Coll Cardiol 2007;50:1561–9.

26.Paccagnella A, Calo MA, Caenaro G, et al. Cardiac cachexia: preoperative and postoperative nutrition management. JPEN J Parenter Enteral Nutr 1994;18: 409–16.

27.Herndon DN, Hart DW, Wolf SE, Chinkes DL, Wolfe RR. Reversal of catabolism by beta-blockade after severe burns. N Engl J Med 2001;345:1223–9.

28.Filippatos G, Rauchhaus M, Anker SD. Decompensated heart failure and cachexia: is it time to legalize anabolics? Int J Cardiol 2006;111:185–6.

29.GheorghiadeM,FilippatosGS,FonarowGC,AnkerSD.Nutritional supplementation with amino acids in cardiovascular and metabolic diseases: hypermetabolic syndrome as a therapeutic target. Introduction. Am J Cardiol 2008;101(11A):1E–2E.

30.Bocchi EA, de Moraes AV, Esteves A, Bacal F, Auler JO, Carmona MJ, Bellotti G, Ramires AF. L-Arginine reduces heart rate and improves hemodynamics in severe congestive heart failure. Clin Cardiol 2000;23:205–10.

31.Wu G, Meininger CJ. Arginine nutrition and cardiovascular function. J Nutr 2000;130:2626–9.

32.Schols AM, Soeters PB, Dingemans AM, Mostert R, Frantzen PJ, Wouters EF. Prevalence and characteristics of nutritional depletion in patients with stable COPD eligible for pulmonary rehabilitation. Am Rev Respir Dis 1993;147: 1151–6.

33.Vermeeren MA, Creutzberg EC, Schols AM, Postma DS, Pieters WR, Roldaan AC, Wouters EF. on behalf of the COSMIC Study Group. Prevalence of nutritional depletion in a large out-patient population of patients with COPD. Respir Med 2006;100:1349–55.

34.Cano N, Roth H, Court-Ortune I, et al. Clinical Research Group of the Societe Francophone de Nutrition Enteral et Parenteral. Nutritional depletion in patients on long-term oxygen therapy and/or home mechanical ventilation. Eur Resp J 2002;20:30–7.

35.Bolton CE, Ionescu AA, Edwards PH, Faulkner TA, Edwards SM, Shale DJ. Associated loss of fat-free mass and bone mineral density in chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med 2004;170(12):1286–93.

36.Gulsvik A. The global burden and impact of chronic obstructive pulmonary disease worldwide. Monaldi Arch Chest Dis 2001;56:261–4.

37.Hurd S. The impact of COPD on lung health worldwide: epidemiology and incidence. Chest 2000;117(Suppl. 2):1S–4S.

38.Di Francia M, Barbier D, Mege J, Orehek J, et al. Tumor necrosis factor-alpha and weight loss in chronic obstructive pulmonary disease. Am J Resp Crit Care Med 1994;150:1453–5.

39.Congleton J. The pulmonary cachexia syndrome: aspects of energy balance. Proc Nutr Soc 1999;58:321–8.

40.Farber MO, Mannix ET. Tissue wasting in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Neurol Clin 2000;18:245–62.

41.Schols AM, Wouters EF. Nutritional abnormalities and supplementation in chronic obstructive pulmonary disease. Clin Chest Med 2000;21:753–62.

42.Thorsdottir I, Gunnarsdottir I, Eriksen B. Screening method evaluated by nutritional status measurements can be used to detect malnourishment in chronic obstructive pulmonary disease. J Am Diet Assoc 2001;101:648–54.

43.Schols AM, Creutzberg EC, Buurman WA, Campfield LA, Saris WH, Wouters EF. Plasma leptin is related to proinflammatory status and dietary intake in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med 1999;160:1220–6.

44.Takabatake N, Nakamura H, Minamihaba O, et al. A novel pathophysiologic phenomenon in cachexic patients with chronic obstructive pulmonary disease: the relationship between the circadian rhythm of circulating leptin and the very low-frequency component of heart rate variability. Am J Respir Crit Care Med 2001;163:1289–90.

45.Raguso CA, Guinot SL, Janssens JP, Kayser B, Pichard C. Chronic hypoxia: common traits between chronic obstructive pulmonary disease and altitude. Curr Opin Clin Nutr Metab Care 2004;7:411–7.

46.Baarends EM, Schols AM, Pannemans DL, Westerterp KR, Wouters EF. Total free living energy expenditure in patients with severe chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med 1997;155:549–54.

47.Schiffelers SL, Blaak EE, Baarends EM, et al. .β-Adrenoceptor- mediated thermogenesis and lipolysis in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Am J Physiol Endocrinol Metab 2001;280:E357–64.

48.Saudny-Unterberger H, Martin JG, Gray-Donald K. Impact of nutritional support on functional status during an acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med 1997;156(3 Part 1):794–9.

49.Koerts-de Lang E, Schols AM, Rooyackers OE, GayanRamirez G, Decramer M, Wouters EF. Different effects of corticosteroid-induced muscle wasting compared with undernutrition on rat diaphragm energy metabolism. Eur J Appl Physiol 2000;82:493–8.

50.Wilson DO, Rogers RM, Wright EC, Anthonisen NR. Body weight in chronic obstructive pulmonary disease: the National Institutes of Health Intermittent Positive Pressure Breathing Trial. Am Rev Respir Dis 1989;139:1435–8.

51.Schols AM. Nutrition in chronic obstructive pulmonary disease. Curr Opin Pulm Med 2000;6:110–5.

52.Schols AM, Slangen J, Volovics L, Wouiters EF. Weight loss is a reversible factor in the prognosis of chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med 1998;157:1791–7.

53.Prescott E, Almdal T, Mikkelsen KL, Tofteng CL, Vestbo J, Lange P. Prognostic value of weight change in chronic obstructive pulmonary disease: results from the Copenhagen City Heart Study. Eur Respir J 2002;20:539–44.

54.MarquisK,DebigareR,LacasseY,etal.Midthighmusclecrosssectional area is a better predictor of mortality than body mass index in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med 2002;166:809–13.

55.Schols AMWJ, Broekhuizen R, Weling-Scheepers CAP, Wouters EFM. Body composition and mortality in COPD. AJCN 2005;82(1):53–9.

56.Vestbo J, Prescott E, Almdal T, et al. Body mass, fat-free body mass, and prognosis in patients with chronic obstructive pulmonary disease from a random population sample: findings from the Copenhagen city heart study. Am J Respir Crit Care Med 2006;173(1):79–83.

57.Slinde F, Gronberg A, Engstrom CP, Rossander-Hulthen L, Larsson S. Body composition by bioelectrical impedance predicts mortality in chronic obstructive pulmonary disease patients. Respir Med 2005;99(8):1004–9 [Epub. 2005 April 12].

58.Engelen MP, Schols AM, Baken WC, Wesseling GJ, Wouters EF. Nutritional depletion in relation to respiratory and peripheral skeletal muscle function in out-patients with COPD. Eur Respir J 1994;7:1793–7.

59.Baarends EM, Schols AM, Mostert R, Wouters EF. Peak

exercise response in relation to tissue depletion in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Eur Respir J 1997;10:2807–13.

60.Mostert R, Goris A, Weling-Scheepers C, Wouters FEM, Schols AMWJ. Tissue depletion and health related quality of life in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Respir Med 2000;9:859–67.

61.Suchner U, Rothkopf MM, Stanislaus G, Elwyn DH, Kvetan V, Askanazi J. Growth hormone and pulmonary disease. Metabolic effects in patients receiving parenteral nutrition. Arch Intern Med 1990;150: 1225–30.

62.Aguilaniu B, Goldstein-Shapses S, Pajon A, et al. Muscle protein degradation in severely malnourished patients with chronic obstructive pulmonary disease subject to short-term total parenteral nutrition. JPEN 1992;16: 248–54.

63.Ferreira IM, Brooks D, Lacasse Y, Goldstein RS, White J. Nutritional supplementation for stable chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database Syst Rev 2002;1:CD000998.

64.Borum ML, Lynn J, Zhong Z, et al. The effect of nutritional supplementation on survival in seriously ill hospitalized adults: an evaluation of the SUPPORT data. Study to Understand Prognoses and Preferences for Outcomes and Risks of Treatments. J Am Ger Soc 2000;48(Suppl.):S33–8.

65.Rose W. Total parenteral nutrition and the patient with chronic obstructive pulmonary disease. J Intrav Nurs 1992;15:18–23.

66.Iovinelli G, Marinangeli F, Ciccone A, Ciccozzi A, Leonardis M, Paladini A, Varrassi G. Parenteral nutrition in ventilated patients with chronic obstructive pulmonary disease: long chain vs medium chain triglycerides. Minerva Anestesiol 2007;73:65–76.

Метаболические/

физиологические

характеристики пожилых пациентов

Предварительные замечания

Как правило, в западных странах пожилым считается возраст старше 65 лет (ВОЗ). Гериатрический пациент

– это пожилой пациент, обращающийся за медицин-

ской помощью. Он может быть самостоятельным и в целом здоровым, нуждаясь при этом лишь в профилактическом лечении. Но зачастую – это такой пациент, который утратил самостоятельность в связи с острыми и/или хроническими заболеваниями (часто из-за не-

скольких заболеваний) и связанными с ними ограничениями физического, психологического, духовного,

когнитивного и/или социального функционирования. Способность к выполнению основных действий самостоятельной жизни может оказаться под угрозой или быть утраченной. Такой человек нуждается в реабилитационной, физической, психологической и социальной помощи, чтобы избежать частичной или полной утраты самостоятельности. Частым сопутствующим состоянием у пациентов этой группы является дефицит мышечной массы (саркопения).

В исследованиях была показана обратная взаи-

мосвязь между нутриционным статусом и частотой осложнений (смертности, инфекционных осложне-

ний и возникновения пролежней), длительностью пребывания в стационаре и длительностью периода восстановления после острого заболевания у пациентов гериатрической группы.

Для пожилых пациентов характерно снижение возможности реабилитации, что делает более затруднительным их возвращение к нормальному и/или исходному состоянию. Восстановить мышечную массу путем упражнений и проведения нутриционной поддержки у них сложнее, чем у пациентов более молодого возраста.1

Многие факторы, нарушающие прием нутриентов

ижидкости, способствуют увеличению риска развития недостаточности питания с прогрессирующей потерей тощей массы тела. Так как у пожилых пациентов восстановить клеточную массу гораздо сложнее,1 в каждом случае лечения пожилого пациента следует рассматривать возможность проведения профилактической нутриционной поддержки с адекватным введением энергии, белков и микронутриентов.

Наблюдение пациента диетологом должно быть не­ отъемлемой частью общего лечебного плана, учитыва-

ющего все особенности конкретного пациента. Обследование пациента должно включать оценку нутриционного статуса и нутриционного риска. Программу нутриционной поддержки следует разрабатывать с учетом этических и клинических соображений.2 Чтобы свести к минимуму необходимость проведения парентерального питания, являющегося менее физиологичной и более инвазивной методикой, необходимо своевременно выявлять имеющиеся нарушения и точно описывать их. Такая оценка является важнейшим этапом диагностического обследования пациентов этой группы3. Методологические подходы к ее проведению должны быть комплексными, как те, которые предложены национальными обществами гериатрии. В этом контексте важно, чтобы действия клинического нутрициолога координировались с действиями геронтолога и других специалистов (в частности, невролога, психиатра и реабилитолога).

Разрабатывая программу нутриционной поддержки, следует помнить, что у большинства пациентов пожилого

возраста потребность в белке составляет 1 г/кг/сут., а потребность в небелковой энергии – 20-30 ккал/кг/сут.4,5 Они зависят от тяжести заболевания, выраженности воспалительной реакции/катаболизма, уровня физической активности, необходимости в проведении реабилитационных мероприятий и их интенсивности. В современной литературе предлагается вводить пожилым пациентам с недостаточностью питания большее количество белка (1,5 г/кг/сут.) с целью коррекции азотистого баланса

ивосстановления тощей массы тела.4 Однако исследований, посвященных обеспечению белком при проведении парентерального питания, все еще недостаточно. Тем не менее у пожилых пациентов, госпитализированных по экстренным показаниям, количество поступающей с пищей энергии редко бывает достаточным для того, чтобы

обеспечить основной обмен (ОО).5 У многих пожилых пациентов также имеется дефицит отдельных микрону-

триентов, который следует корректировать путем их дополнительного введения.

Проведение ПП пожилым пациентам порождает те же медицинские и этические проблемы, что и ЭП, поэтому при решении вопроса о ПП необходимо ответить на несколько вопросов6:

–Может ли состояние пациента улучшиться при проведении ПП?

–Может ли ПП способствовать улучшению исхода и/ или ускорению выздоровления?

–Если пациент страдает неизлечимым заболеванием, то может ли ПП способствовать улучшению или поддержанию качества жизни и самочувствия?

–Перевешивает ли ожидаемая польза возможный риск?

–Соответствует ли применение ПП высказанной или предполагаемой воле пациента, или, в случае с недееспособным пациентом, воле его законного представителя?

–Достаточно ли имеющихся ресурсов для адекватного проведения ПП?

–Если при длительном проведении ПП предполагается

смена условий проживания (медицинское учреждение или дом), принесет ли это пользу пациенту?

1.Показания к проведению ПП у пожилых

пациентов

1.1.Имеются ли показания к проведению ПП у пациентов гериатрической группы?

ППявляется безопасной и эффективной методикой при условии его проведения опытной группой. Возраст сам по себе не является причиной для отказа от проведения ПП (С).

ППпоказано и может обеспечить адекватное питание пациентам, нутриционные потребности которых не могут быть удовлетворены энтеральным путем. Его применение ограничивается ситуациями, в которых ЭП противопоказано или плохо переносится (С).

ППследует проводить пожилому пациенту в том случае, если ожидается период голодания более 3 дней или если ожидается, что прием пищи будет недостаточным в течение последующих 7–10 дней, а также тогда, когда пероральное или энтеральное питание неосуществимо (С).

Применение фармакологической седации или физических ограничений для облегчения проведения ПП является неоправданным (С).

Комментарии: Недостаточность питания широко распространена среди пациентов пожилого возраста и отмечается более чем у половины пациентов гериатрической группы при поступлении в клинику (III).7 В домах престарелых и учреждениях длительного ухода недо-

статочность питания может отмечаться у еще большего количества пациентов. Однако данные о распространен-

ности варьируют в зависимости от используемых для нутриционной оценки методик и особенностей популяции, участвующей в исследовании (III).8 Наблюдение диетологом и коррекция диеты должны быть интегральной частью общего плана лечения. Своевременное проведение нутриционной поддержки показано в тех случаях, когда имеется угроза развития осложнений, связанных с недостаточностью питания, или когда нет возможности обеспечить адекватное питание обычным путем.6

Методом выбора должно быть энтеральное питание (проводимое пероральным или энтеральным путем).6 Если не удается удовлетворить нутриционные потребности пациента энтеральным путем, обеспечить адекватное питание можно при помощи парентерального питания (ПП). ПП позволяет безопасно и эффективно проводить нутриционную поддержку большинству пациентов, включая пациентов пожилого возраста. Этот метод является инвазивным и дорогостоящим. Его применение может быть сопряжено с многочисленными осложнениями и может требовать активного участия сестринского персонала. В

связи с вышеперечисленным применение ПП следует ограничить теми случаями, когда пациенту не может проводиться адекватное питание энтеральным путем.

Возможны ситуации, когда пациентам невозможно проводить ЭП (кишечная недостаточность, свищи с высоким объемом потерь, некупируемая диарея) или ситуации, когда с его помощью не удается удовлетворить потребности в основных нутриентах и энергии, например, при плохой переносимости зондового питания. У многих пациентов гериатрической группы имеются когнитивные расстройства или другие психические нарушения, которые повышают риск развития преходящих состояний спутанности при соматических заболеваниях. При таких состояниях высока вероятность удаления назогастрального зонда пациентом. Помимо этого следует учитывать возрастные изменения физиологии желудочно-кишечного тракта и их влияние на эффективность всасывания нутриентов,

вособенности, в критических состояниях.9 Таким об-

разом, пероральное/энтеральное и парентеральное питание не являются взаимоисключающими методами – напротив, они дополняют друг друга.

Пациенты гериатрического профиля, получающие лечение на дому, включая проведение ПП, нуждаются

взначительной поддержке со стороны членов семьи. Следует тщательно оценивать адекватность этого вида специализированной нутриционной поддержки, учитывая при этом индивидуальные характеристики состояния больного, такие как вероятность выживания, возможности реабилитации и риск осложнений.

1.2.Приносит ли ПП пользу пожилым пациентам с недостаточностью питания?

ПП является эффективным методом проведения нутриционной поддержки у пожилых

пациентов, имеющих недостаточность питания, однако, его использование у пациентов гериатрической группы оправдано в значительно меньшей степени, чем применение ЭП или пероральных питательных добавок (В).

Комментарии: В нескольких исследованиях было показано, что ПП является эффективным методом проведения нутриционной поддержки пожилым пациентам. В британском исследовании, в котором оценивалось применение ПП в 15 клиниках Северной Англии, средний возраст пациентов, получавших ПП, составил 67 лет (от 20 до 90 лет). То есть, более половины взрослых пациентов, получающих ПП, имеют возраст старше 65 лет (III).10

Аналогично этому средний возраст 159 амбулаторных пациентов, получавших парентеральное питание, которые наблюдались в отделении клинического питания и домашнего ПП клиники университета Федерико II Неаполя (направляемые из отделения неврологии, онкологии и хирургии), составил 60,1±14,2

года, медиана при этом равнялась 63, а максимальное значение 93 года (III).11 Вместе с этим в проведенном позднее итальянском исследовании, посвященном изучению отрицательных исходов искусственного питания (ЭП: 57%, полное ПП: 30%, «смешанное» питание: 13%), было показано, что случаи смерти или временного прекращения проведения питания (в связи с ухудшением клинического состояния в течение первых 10 дней после начала лечения) значительно чаще регистрировались в группе пациентов, возраст которых был выше 80 лет, вне связи с путем проведения питания после коррекции по показаниям к проведению нутриционной поддержки.12 По сообщениям частота случаев применения ПП очень низка. В проспективном исследовании вспомогательного периферического ПП, проводимого пациентам с подострыми состояниями, Thomas с сотр. выполнили скрининг среди 1 140 пациентов для выявления тех из них, у кого ЭП не было адекватным. Используя жесткие критерии (например, признаки недостаточности питания, пониженный прием пищи, отсутствие ЭП, отсутствие терминальной стадии заболевания), они смогли обнаружить лишь 19 пациентов (1,7%; средний возраст 83 года), которые соответствовали критериям для проведения периферического ПП и в итоге согласились на него (III).13 Низкую частоту применения ПП можно объяснить тем, что методами выбора являются пероральная и энтеральная нутриционная поддержка. Лишь нескольких пациентов, имею-

щих недостаточность питания, нельзя было кормить энтеральным путем. Другой причиной может быть то, что в настоящее время недостаточность питания часто остается невыявленной, в связи с чем не проводится ее лечение. Кроме того, не всегда возможности ПП ис-

пользуются в полном объеме из-за того, что оно зачастую не рассматривается как осуществимый на прак-

тике путь введения нутриентов. В недавно проведенном исследовании по контролю качества нутриционной поддержки в клинике университета Женевы было выявлено, что даже при явном наличии показаний к ПП, оно часто остается неадекватным по назначаемым количествам энергии, белка, витаминов, микроэлементов, что требует совершенствования используемой в настоящее время практики.14

В связи с демографическими изменениями и увеличением ожидаемой продолжительности жизни, доля пожилых людей, нуждающихся в (домашнем) ПП, со временем будет увеличиваться. Это особенно касается пациентов старческого возраста (>90 лет) – группы, в которой применение искусственного питания изучено недостаточно. Исчерпывающая литература по использованию всех видов искусственного питания у пациентов старческого возраста отсутствует, хотя клинический опыт говорит о том, что адекватное и своевременное нутриционное лечение имеет фундаментальное значение.

2. Имеются ли у пожилых пациентов какиелибо метаболические/физиологические осо-

бенности, которые могут повлиять на реак-

цию их организма на ПП?

Наиболее значительными факторами являются инсулинорезистентность, обусловливающая снижение утилизации глюкозы, и гипергликемия в сочетании с нарушенной функцией сердца и почек. В связи с этими изменениями может потребоваться использование специальных составов с повышенным содержанием липидов – обеспечивающим до 50% от общего количества вводимой энергии (С).

У пожилых пациентов следует ожидать наличия дефицита витаминов, микроэлементов и минеральных веществ (В).

Эффективность нутриционной поддержки в восстановлении сниженной клеточной массы организма у пожилых пациентов ниже, чем у пациентов более молодого возраста. Способность к окислению жировых эмульсий с возрастом не снижается (В).

Комментарии: С возрастом возрастает резистентность к инсулину, а также распространенность сахарного диабета. В связи с этим следует помнить о возможности нарушения толерантности к глюкозе у пациентов пожилого возраста.15

Дефицит витаминов и минеральных веществ у пожилых пациентов наблюдается чаще, чем у пациентов более молодого возраста. У многих пожилых пациентов ко времени начала проведения нутриционной поддержки уже имеются нарушения баланса микроэлементов и витаминов. Имеются убедительные данные, полученные в Великобритании и США, что до 40% индивидуумов в возрасте 65 лет и старше получают один

или более витамин или минеральные вещества (аскорбат, фолат, В12, тиамин, рибофлавин, магний, желе-

зо и цинк) в недостаточном количестве; при этом отмечается снижение концентрации этих веществ в крови16,17 (IIb). Эти нарушения наблюдаются как у госпитализированных пациентов, так и у индивидуумов, не обращающихся за медицинской помощью, в особенности у индивидуумов так называемой группы «пищевой нестабильности». Они часто встречаются у пациентов, поступающих в стационар. По-видимому, они являются результатом снижения поступления нутриентов в предшествующее время, повышения потребностей в них, обусловленных заболеванием, а также имеющихся исходно нарушений нутриционного статуса.18 Поэтому все незаменимые витамины и микроэлементы следует начинать вводить с самого начала проведения ПП.19 Также при поступлении часто выявляется гипофосфатемия, тяжесть которой варьирует от умеренной (<0,77 ммоль/л) до тяжелой (<0,45 ммоль/л). Она особенно часто развивается у пожилых пациентов с недостаточностью питания (~5 и 14,1% соответственно по Kagansky с сотр.20).

Упожилых пациентов имеется более высокая ве-

роятность возникновения нарушений функции сердца и почек. Потому следует ограничивать введение им жидкости и натрия, особенно в период мобилизации внеклеточной жидкости, накопившейся в связи с воспалительными процессами или на ранних этапах возобновления кормления (III).21-23

В исследовании, проведенном с участием 325 пациентов, получавших ПП, было показано, что при одинаковом уровне поступления нутриентов, клеточная масса организма у пожилых пациентов восстанавливалась медленней. Возраст был независимым параметром, достоверно влияющим на ответ на нутриционную поддержку (IIb).1 По-видимому, учитывая влияние возраста и связанной с ним инсулинорезистентности на оборот клеточной массы организма,4 необходимо обеспечивать организм большим количеством белковых калорий, однако эта гипотеза пока нуждается в проверке.

Исследование, в котором у 20 здоровых добровольцев проводился гипертриглицеридемический клэмп,

показало, что у молодых и пожилых индивидуумов способность к окислению высокого количества триглицеридов при внутривенном введении не отличается (IIа).24 Однако в другом исследовании, проведенном с участием 24 пациентов с кишечной недостаточностью, было продемонстрировано значительно более высокая активность окисления липидов и пониженное окисление глюкозы, которое может вносить свой вклад в возникновение гипергликемии, часто наблюдаемой у пожилых пациентов, получающих ПП (IIa).25

3.Возможно ли проведение периферическо-

го ПП пациентам гериатрической группы?

Упожилых пациентов можно использовать как центральный, так и периферический путь для проведения ПП (С).

Осмолярность растворов для периферического ПП не должна превышать 850 мОсм/л (В).

Комментарии: Методика с введением растворов для парентерального питания через периферические вены может быть безопасно использована у пожилых пациентов. Более того, использование этого пути позволяет раньше начинать вводить нутриенты при острых состояниях, не требуя установки центрального венозного катетера. Сопоставимых работ, в которых бы проводилось сравнение растворов с различной осмолярностью при проведении ПП пациентам геронтологической группы, нет. В отношении взрослых пациентов было показано, что при использовании силиконовых или полиуретановых катетеров с очень малым просветом и проведении продленной инфузии с помощью инфузионных насосов, переносимая осмолярность растворов для периферического парентерального питания может достигать 1000 мОсм/л. При такой осмолярности становится возможным введение достаточного количества макромикронутриентов че-

рез периферические вены на протяжении 2–3 недель. При периферическом ПП в типичном объеме жидкости, составляющем 2400 мл, может быть введено до 1700 ккал, 60 г аминокислот, 60–80 г липидов и 150–180 г углеводов в сутки, что способно удовлетворить нутриционные потребности пожилого пациента. Как полагают, это осуществимо у 50% пациентов (Ib).26 Тем не менее в других опубликованных рекомендациях по периферическому ПП говорится о том, что осмолярность растворов для питания не должна превышать 900 мОсм/л.27

ВВеликобритании применение периферического

ППвыросло с 9% у взрослых пациентов в 1988 г. до 18,3% в 1994 г. Это связано с совершенствованием периферических венозных катетеров (силиконовые и полиуретановые катетеры с малым просветом) и систем введения (контейнеры типа «все в одном», инфузионные насосы).28 Увеличение доступности катетеров, вводимых через периферические вены в центральные вены, способствует снижению частоты инфекционных и тромботических осложнений, связанных с проведением парентерального питания.29,30 В этих исследованиях было показано, что до 70% пациентов могут получать периферическое ПП; полный курс ПП получили 50% пациентов. Тем не менее периферический путь введения следует использовать только в тех случаях, когда ожидаемая продолжительность

ППне превышает 10–14 суток.31,32

4. Имеет ли какое-либо значение в лечении пациентов геронтологической группы под-

кожное введение жидкости?

В неотложных ситуациях и в тех ситуациях, когда необходим строгий контроль водного баланса, обязательно следует устанавливать перифериче-

ский или центральный венозный доступ для введения жидкости и электролитов. При легкой или умеренно выраженной дегидратации можно использовать подкожный путь введения жидкости. Этот путь нельзя использовать для удовлетворения других нутриционных потребностей (А).

Комментарии: Альтернативой катетеризации периферической вены у пожилых пациентов является гиподермоклиз – методика коррекции дефицита жидкости путем подкожной инфузии (IIа). В подкожную клетчатку вводятся изотонические растворы с целью коррекции легкой или умеренной дегидратации, в частности при хронических состояниях, когда установка венозного доступа может быть затруднительной.33,34 Эта менее инвазивная методика используется и при введении лекарственных препаратов для паллиативного лечения, в частности для введения опиоидов и противорвотных средств.35,36 Восполнение дефицита жидкости с помощью гиподермоклиза является относительно безопасным и про-

стым методом, требует меньших сестринских усилий, является экономически более выгодным, чем внутривенное лечение, вызывает менее выраженный дискомфорт, сводит к минимуму риск внутрисосудистых инфекционных осложнений, не требует иммобилизации конечности и связано с меньшим стрессом для пациента. Эту методику применяют в домах престарелых и в домашних условиях, что позволяет избежать стресса, связанного с госпитализацией.37-40

Добавление гиалуронидазы к вводимому раствору способствует увеличению скорости усвоения жидкости, позволяя вводить до 3000 мл жидкости в течение 24 часов.41

Гиподермоклиз, однако, нельзя использовать, когда требуется введение больших объемов жидкости в течение короткого времени или введение растворов, не содержащих электролиты, и гипертонических растворов в неотложных ситуациях. В большинстве отделений объем жидкости, вводимый за сутки, ограничивают на уровне не более 1 литра.

Главными недостатками методики подкожного введения жидкости является образование локального отека и риск инфицирования места введения, однако, как сообщается, частота этих осложнений чрезвычайно низка.42

В недавно проведенном Remington и Hultman систематическом обзоре было рассмотрено два рандомизированных контролируемых исследования (РКИ) и шесть когортных исследований по применению ги-

подермоклиза в лечении дегидратации у пожилых пациентов.34 Авторы сделали вывод, что гиподермоклиз имеет такую же эффективность в регидратации пожилых пациентов с легкой или умеренной дегидратацией, как и внутривенное введение жидкости. Описано

несколько преимуществ гиподермоклиза, по сравнению с внутривенным введением жидкости: меньшая

частота осложнений, меньшая стоимость, комфорт для пациента, меньшее время, требуемое сестре для начала проведения инфузии и ее контроля.35 Однако следует помнить, что гиподермоклиз используется только для гидратации и не позволяет удовлетворять другие потребности в нутриентах.

5. Может ли ПП способствовать поддержа-

нию или улучшению нутриционного статуса?

ПП может способствовать улучшению нутриционного статуса как у пожилых пациентов, так и у пациентов более молодого возраста. Однако для увеличения мышечной массы необходимо проведение активной физической реабилитации (В).

Комментарии: Отсутствуют корректные исследования, в которых бы проводилось сравнение эффектов ПП и ЭП в группе пожилых пациентов. Экспериментальные исследования с применением стабильных изотопов свидетельствуют о том, что внутривенное

питание (особенно введение аминокислот) может способствовать увеличению фракционной скорости синтеза у пожилых пациентов и у пациентов более молодого возраста, имеющих недостаточность питания43 (IIb), в частности у онкологических пациентов, имеющих гиперкатаболизм, при осуществлении жесткого контроля уровня глюкозы.44 Следует подчеркнуть, что физическая активность является необходимым условием достоверного увеличения мышечной массы в обеих группах45 (IIb).

6. Может ли ПП способствовать поддержа-

нию или улучшению функционального ста-

туса?

ПП может способствовать улучшению функционального статуса, однако это улучшение выражено в меньшей степени, чем у пациентов более молодого возраста (С).

Комментарии: В исследовании, проведенном Howard и Malone, полной реабилитации достигали 38% пожилых (>65 лет) пациентов, получавших ПП, по сравнению с 62% пациентов среднего возраста (35–55 лет) и 63% пациентов педиатрической группы (0–18 лет) (III).46

7. Может ли ПП способствовать снижению частоты осложнений и смертности?

ПП может способствовать снижению частоты осложнений и смертности у пациентов пожилого и среднего возраста. Однако, так как ПП связано с большей частотой осложнений, чем ЭП, при возможности следует использовать пероральный или энтеральный путь введения (С).

Комментарии: У пожилых пациентов, получающих ПП, смертность выше, чем у пациентов более молодого возраста. В исследовании Howard и Malone смертность в течение 1 года составила 29%, по сравнению с 8% и 6% в группе пациентов среднего возраста и в педиатрической группе соответственно. Частично это обусловлено тем, что пожилым пациентам ПП чаще проводится в связи с состояниями, которые сами по себе обусловливают более плохой прогноз, например, ишемическая болезнь кишечника, радиационный энтерит и рак (III).46

8. Может ли ПП способствовать снижению

длительности пребывания в стационаре?

Отсутствуют исследования, в которых бы проводилась оценка длительности пребывания в стационаре пожилых пациентов, получающих ПП.

Длительность пребывания в стационаре является вторичной конечной точкой, часто используемой в клинических исследованиях. У пациентов с недостаточностью питания, в особенности у пациентов в возрасте старше 65 лет, длительность пребывания в стационаре достоверно выше, а стоимость лечения удваивается. Это связано с более медленным физическим восстановлением, плохой переносимостью интенсивного фармакологического лечения при большей необходимости в нем, а также с более высоким риском осложнений.47 К настоящему времени данные по длительности пребывания в стационаре пожилых пациентов, получающих ПП, очень ограничены.

9. Может ли ПП способствовать улучшению

качества жизни?

Данные по влиянию ПП на качество жизни пожилых пациентов отсутствуют. Однако парентеральное питание не оказывает негативного влияния на качество жизни пожилых пациентов при сравнении с пациентами более молодого возраста (С).

Комментарии: Основное или сопутствующее заболевание оказывает более выраженное влияние на качество жизни, чем ПП. В исследовании, проведенном в Израиле с участием 51 пациента, получавшего домашнее парентеральное питание (восемь из которых имели возраст 60 лет или выше), наблюдалось снижение качества жизни, физической активности и перорального приема пищи, при этом не было отмечено влияния возраста на эти параметры (III).48 Однако, так как ПП способствует поддержанию жизни, следует ожидать, что оно будет способ-

ствовать поддержанию на определенном уровне и качества жизни.

10. Существуют ли какие-либо осложнения

ПП, характерные для пожилых пациентов?

Отсутствуют какие-либо осложнения ПП, характерные для пациентов гериатрической группы. Однако имеется тенденция к увеличению частоты осложнений, что связано с наличием сопутствующих патологических процессов (С).

Комментарии: В целом у пожилых пациентов отмечаются те же осложнения, что и у пациентов более молодого возраста. Их частота в обеих группах сопоставима (IIb). Состояния спутанности при соматических заболеваниях более часто возникают у пациентов геронтологической группы; имеется опасность развития сенильного делирия. В течение периодов спутанности переносимость внутривенных катетеров снижена. Необходимо тщательно выбирать место установки катетера. Может потребоваться наложение повязки с целью защиты катетера.

Всвязи с опасностью развития сердечной недо-

статочности, введение жидкости и натрия зачастую ограничивают. Водный гомеостаз менее устойчив и имеется тенденция к увеличению внеклеточного объема жидкости и снижению внутриклеточного объема жидкости, в связи с чем возможно развитие гипоили гиперволемии.49 Ситуация еще более усложняется более частым применением диуретических препаратов

упациентов этой группы. Эти факторы также могут способствовать возникновению тромбозов, которые, как полагают, у пожилых пациентов, получающих ПП, развиваются чаще.

Водном исследовании наличие факторов риска инфекций кровотока отмечалось у 39% (III) из 200 пациентов, получавших ПП,50 а в другом – у 6% из 281 пациента.51 В этих работах не проводилось анализа по возрастным группам. Эти данные подтверждают данные Рабочей группы домашнего искусственного питания ESPEN по 447 пациентам, получавшим домашнее ПП (более 100 000 катетер-дней)52 (III). В

проспективном исследовании, в котором участвовали 1 499 пациентов (у которых всего было использовано 2 992 катетера), более старший возраст был связан с более высоким риском аррозивного повреждения сосуда центральным катетером (III).53

Гипофосфатемия играет основную роль в синдроме возобновления кормления. Так как фосфат, главным образом, находится во внутриклеточном пространстве, отмечаются его большие потери параллельно с потерей мышечной массы и развитием остеопороза – состояния, которые часто наблюдаются у пациентов пожилого возраста. Снижение приема пищи способствует нарастанию выраженности исходно имеющегося дефицита фосфата. Введение растворов для ПП (в особенности глюкозы) мо-

жет обусловливать быстрое падение уровня фосфата в плазме, что может вызвать развитие острых психо-

тических состояний и делирия.20,54 Кроме этого, введение глюкозы может обусловливать задержку воды и/или натрия в связи с резким возрастанием уровня инсулина.55 Также сообщалось о выраженном снижении уровня калия и магния в плазме, возникающем при перемещении ионов во внутриклеточное пространство. Поэтому у пожилых пациентов с недостаточностью питания необходимо использовать поэтапный подход к введению питательных субстратов (в частности, глюкозы) с тщательным мониторингом уровней электролитов в плазме и своевременной их коррекцией.23,55 Также при синдроме возобновления кормления может возникать дефицит тиамина, вследствие чего может развиться синдром Вернике или синдром Корсакова, характерными проявлениями которых являются диплопия, конфабуляции, спутанность сознания, кома.

11. Имеются ли какие-либо состояния, ха-

рактерные для пожилых пациентов, в которых показано проведение ПП?

Показания к проведению ПП не отличаются у пожилых пациентов и пациентов более молодого возраста в стационаре или в домашних условиях. Эти показания ограничиваются теми ситуациями, в которых проведение ЭП противопоказано или оно плохо переносится (В).

Комментарии: В 1997 г. в Европе пациенты в возрасте 61 года и старше составляли 28% всех пациентов, получавших домашнее ПП,56 что соответствует данным, полученным в США.46 Выживаемость и возможность реабилитации у пациентов пожилого возраста, получающих домашнее ПП, ниже чем у пациентов среднего или молодого возраста.46 В одном британском исследовании, в которое на протяжении 25 лет были включены 188 пациентов (963 пациент-лет домашнего ПП), вероятность выживания в группе пожилых пациентов была ниже,

чем у более молодых пациентов. Однако среди выживших пациентов возраст не влиял на зависимость от домашнего ПП (III).57

12. С какими этическими проблемами связано проведение искусственного питания и инфузионной терапии пожилым пациентам в терминальных состояниях, пациентам с де-

менцией или умирающим пациентам?

ПП или парентеральную гидратацию следует рассматривать как медицинское лечение, а не как мероприятия по уходу. Применение каждого из них требует катетеризации вены и врачебных назначений. Поэтому необходимость их применения следует взвесить, учитывая реальные шансы на улучшение состояния пациента (С).