Методички / 09. ESPEN 1

кером тяжести заболевания и плохого прогноза. От 4% до 23% пациентов, у которых онкологический процесс достиг терминальной стадии, в итоге погибают от кахексии.55-58

1.4. Влияет ли онкологическое заболевание на расход энергии в покое?

Ответ будет положительным во многих случаях. Онкологическое заболевание само по себе не оказывает в обязательном порядке влияния на расход энергии в покое. Противоопухолевое лечение, однако, может приводить к его изменению. В практических целях, если не проводится индивидуальных измерений, можно допустить, что суточный расход энергии у пациентов с онкологическими заболеваниями не отличается от такового у здоровых индивидуумов, составляя 20–25 ккал/кг/сут. для лежачих пациентов и 25-30 ккал/кг/сут. для пациентов с сохраненной подвижностью (Класс С).

Комментарии: Расход энергии в покое может не изменяться, возрастать или снижаться по отношению к расчетному расходу энергии. Поэтому следует принять, что потребность в энергии у пациентов с онкологическими заболеваниями имеет нормальную величину, если нет каких-либо данных, свидетельствующих об обратном. Приблизительно у 25% пациентов с активным онкологическим процессом величина расхода энергии в покое, измеренного с помощью непрямой калориметрии, являющейся золотым стандартом, более чем на 10% выше, а у других 25% пациентов она более чем на 10% ниже, чем величина расчетного расхода энергии. Невозможно предсказать величину и направление ошибки для каждого конкретного пациента.59,60 Большой опыт, накопленный в университете Гетенбурга, свидетельствует о том, что приблизительно у 50% всех онкологических пациентов, у которых происходила потеря массы тела, отмечался гиперметаболизм при сравнении с соответствующими представи-

телями контрольной группы, имеющих сходный уровень физической активности, состав тела и возраст.61 При этом потерю массы тела и гиперметаболизм невозможно компенсировать путем увеличения спонтанного приема пищи. Существует некоторая вариабельность, связанная с типом опухоли: ряд авторов сообщают о нормальном РЭП у пациентов с раком желудка или с раком колоректальной локализации62,63 и о повышенном РЭП, регистрируемым у пациентов с раком поджелудочной железы или легких.63-65 Увеличение РЭП при раке легких связано с развитием системной воспалительной реакции.66

Однако если рассматривать общий расход энергии, который складывается из расхода энергии в покое и расхода энергии, связанного с физической активно-

стью, эта величина у пациентов с онкологическими заболеваниями на поздних стадиях, как правило, ока-

зывается ниже, чем расчетная величина для здоровых индивидуумов,64,65 что, главным образом, обусловлено снижением физической активности. Данные, полученные недавно67,68 с помощью наручного устройства SensWear, свидетельствуют о том, что общий расход энергии

упациентов с лейкемией, имеющих стабильную массу тела, и у пациентов с опухолями желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), у которых отмечалась потеря массы тела, составлял 24 и 28 ккал/кг/сут соответственно.

Данных о влиянии противоопухолевого лечения на расход энергии мало и они противоречивы. Hansell c сотр.62 провели исследование, в котором приняли участие 15 пациентов с раком колоректальной локализации. Они не обнаружили какого-либо влияния радикального хирургического лечения, а также наличия метастазов в печени, на РЭП. Fredrix с сотр.63 выполнили работу, в которой провели сравнение РЭП

уздоровых индивидуумов контрольной группы и у 104 пациентов с раком желудка или раком колоректальной локализации и 40 пациентов с немелкоклеточным раком легких перед операцией и через 1 год

после ее проведения. У пациентов с раком желудочнокишечной локализации РЭП имел нормальную величину, которая немного возрастала после операции, в то время как у пациентов с раком легких величина РЭП была повышенной, а после проведения радикального хирургического лечения она снижалась, чего не наблюдалось в случае рецидива опухолевого процесса. Химиотерапевтическое лечение 12 пациентов с вновь диагностированной мелкоклеточным раком легких привело к снижению уровня медиаторов воспаления и величины РЭП.66

1.5.Требуется ли у пациентов с онкологическими заболеваниями применять какие-либо особые составы нутриентов?

Вероятно да.

Большинству амбулаторных или госпитализированных пациентов с онкологическими заболеваниями, нуждающихся в ПП лишь в течение короткого времени (пациентам, подвергающимся хирургическим вмешательствам, пациентам, нуждающимся в покое кишечника из-за тяжелых побочных желудочно-кишечных эффектов химиотерапии или лучевой терапии и т. д.), не требуется применение каких-либо специальных составов. Особое внимание следует уделить пациентам с выраженной кахексией, нуждающимся в проведении ПП в течение нескольких недель, так как при этом состоянии нарушается метаболизм энергетических субстратов. Анализ патофизиологических и клинических данных свидетельствует о том, что увеличение доли липидов в парентеральном питании (например, обеспечение 50% небелковой энергии липидами) оказывает положительное действие (Класс С).

2.Показания к проведению ПП и его задачи

2.1.Каковы задачи ПП, проводимого пациентам со злокачественными опухолями?

Терапевтическими задачами ПП у пациентов со злокачественными заболеваниями являются улучшение функционального статуса и исхода путем:

•предотвращения и лечения недостаточности питания/кахексии,

•улучшения соблюдения режима противоопухолевой терапии,

•борьбы с рядом побочных эффектов противоопухолевой терапии,

•улучшения качества жизни (Класс С).

ППне принесет пользы и может причинить вред тем онкологическим пациентам, у которых нет афагии, и нет причин для кишечной недостаточности, связанных с желудочно-кишечными расстройствами (Класс А).

Проведение ПП рекомендуется пациентам с тяжелым мукозитом или с тяжелым лучевым энтеритом (Класс С).

Комментарии: Имеются серьезные основания для рассмотрения возможности проведения ПП при лечении онкологических заболеваний, однако его применение оправдано только при наличии доказательств его эффективности. Пока имеющихся доказательств недостаточно. В большинстве исследований, в которых с помощью ПП не удалось добиться улучшения нутриционного статуса, оно проводилось по стандартным схемам и оказалось неспособным устранить метаболические нарушения, характерные для выраженной кахексии. ПП, как правило, проводилось в течение короткого времени (обычно госпитализированным пациентам), за которое было невозможно устранить состояние недостаточности питания, развивавшееся до этого в течение многих

месяцев. В более продолжительных исследованиях, в которых участвовали пациенты, которые не могли питаться естественным путем из-за полного нарушения функции ЖКТ, было бы неприемлемым с этической точки зрения создавать контрольную группу, не получающую ПП. В связи с этим отсутствуют проспективные контролируемые исследования, подтверждающие положительное действие ПП. Таким образом, важно разделить исследования, посвященные изучению эффектов кратковременного ПП, и более интересные исследования, посвященные продолжительному ПП.

Многие специалисты ссылаются на выполненные по поручению Американской Ассоциации гастроэнтерологии систематический обзор и мета-анализ

рандомизированных клинических исследований, в которых сравнивался режим питания, при котором

проводилось вспомогательное ПП, и режим, при котором оно не проводилось.89 Их результаты показали, что при проведении ПП отмечалась более высокая частота осложнений, в том числе инфекционных осложнений, а благоприятное действие на исходы онкологического процесса отсутствовало (Уровень Iа). Эти выводы, однако, были подвергнуты критике, так как все исследования были проведены в прошлом столетии, схемы питания были далеки от тех, которые считаются оптимальными в настоящее время, и, главным образом, в связи с тем, что недостаточность питания и афагия не были абсолютными критериями для включения пациентов в исследования. Поэтому вывод о том, что применение ПП у онкологических пациентов бесполезно и может причинять вред, правомерен только в отношении проведения вспомогательного ПП пациентам, у которых нет недостаточности питания или снижения приема пищи (гипофагии) (Уровень Iа) (Класс А).

Ни в одной работе не сообщалось о положительном действии ПП в предотвращении побочных эф-

фектов химиотерапии или лучевой терапии, однако международным сообществом признается эффективность ПП при тяжелом мукозите или тяжелом лучевом энтерите90 (Уровень II) (Класс С). Также общепризнанным является значение долгосрочного ПП в лечении пациентов с подострой или хронической лучевой энтеропатией91,92 (Уровень II) (Класс С) (см. также методические рекомендации ESPEN по домашнему парентеральному питанию).

2.2. Когда следует начинать проведение ПП?

Проведение нутриционной поддержки следует начинать, если у пациента имеется недостаточность питания или если ожидается, что пациент не сможет питаться обычным путем более семи суток. Также проведение нутриционной поддержки начинают, если ожидается, что прием пищи будет недостаточным (<60% от оцениваемого расхода энергии) более десяти суток (Класс С). В тех случаях, когда для проведения нутриционной поддержки по какимлибо причинам невозможно использовать энтеральный путь, ее следует проводить внутривенным путем. Дополнительное ПП должно компенсировать разницу между действительным пероральным/энтеральным поступлением нутриентов и оцениваемыми потребностями в них (Класс С).

Нет оснований применять ПП, когда поступление нутриентов пероральным или энтеральным путем достаточно, поэтому ПП в таких ситуациях проводить не следует (Класс А).

Комментарии: Чтобы убедиться в снижении приема обычной пищи, достаточно попросить пациента

вспомнить, чем он питался за последние сутки. Также можно спросить пациента, составляет ли его питание

в настоящее время менее половины (низкий прием) или менее четверти (минимальный прием) от обычного приема пищи до начала заболевания. Чтобы помочь пациенту оценить свой суточный прием пищи, рекомендуется использовать визуальный нутриционный атлас.

2.3. Может ли ПП способствовать поддержанию или улучшению нутриционного статуса у пациентов с онкологическими заболеваниями?

Да, однако, это происходит только в том случае, когда истощение не достигает крайней степени тяжести.

Пациентам, у которых потеря массы тела происходит главным образом вследствие недостаточного потребления нутриентов, следует проводить искусственное питание с целью поддержания нутриционного статуса или, по крайней мере, предотвращения дальнейшего его ухудшения. Оно также может способствовать улучшению качества жизни. Все эти положительные изменения в нутриционном статусе, как правило, умеренны; наиболее выраженными они будут в тех случаях, когда потеря массы тела обусловлена в основном гипофагией. При наличии у пациентов с онкологическими заболеваниями системной воспалительной реакции тяжело добиться общего белкового анаболизма. В такой ситуации в дополнение к проведению нутриционной поддержки, рекомендуется воздействовать на воспалительную реакцию фармакологическим путем (Класс С).

Комментарии: В краткосрочных экспериментальных исследованиях93-97 было показано, что эффективность ПП в достижении метаболического равновесия ограничена и не превосходит эффективности энтерального питания. Долгосрочных клинических исследований очень мало, однако опыт проведения до-

машнего ПП98-103 свидетельствует о том, что применение этого вида нутриционной поддержки может способствовать поддержанию нутриционного статуса в течение более длительного времени, чем можно ожидать при афагии (отсутствии приема пищи). В недавно проведенных исследованиях Lundholm с сотр.30 провели количественную оценку ряда положительных эффектов долгосрочного ПП. У тех пациентов, которым удавалось ввести адекватные количества энергии и белка (субстраты которых при необходимости вводились внутривенным путем), в дополнение к увеличению выживаемости наблюдалось улучшение баланса энергии, увеличение жировой массы тела и более высокая способность к физической активности, при сравнении с пациентами, которые вошли в группу, по-

лучавшую нутриционную поддержку без применения ПП.

2.4. Оказывает ли положительное действие применение ряда специальных субстратов или модуляторов у пациентов с онкологическими заболеваниями?

Предварительные данные указывают на возможное положительное действие инсулина (Класс С). Данные по n-3 жирным кислотам отсутствуют.

Комментарии: Lundholm с сотр.104 в своей работе сообщили об увеличении выживаемости онкологических пациентов, у которых отмечалась потеря массы тела, при проведении курса терапии инсулином, который вводили подкожно в дополнение к проведению оптимальной нутриционной поддержки, включающей ПП.

В отношении дополнения нутриционной поддержки введением n-3 жирных кислот в недавно выполненном кохрейновском систематическом обзоре105 опубликованных исследований по применению эйкозопентаеновой кислоты (ЭПК) у пациентов с онкологическими заболеваниями был сделан вывод о том, что положительного действия от перорального приема препаратов ЭПК у пациентов с развившейся кахексией не наблюдалось. Тщательный анализ этих исследований выявил, что, по крайней мере, два из трех имели серьезные недостатки (включающие прием ЭПК в меньшем количестве, чем было назначено), которые могли повлиять на выводы анализа данных всех пациентов начавших получать лечение. В дополнение к этому в других трех рандомизированных контролируемых исследованиях (РКИ) выявлению эффективности ЭПК могли препятствовать малая продолжительность исследования или включение в исследование пациентов, у которых первичная опухоль локализовалась в желудочно-кишечном тракте (то есть эти пациенты предположительно не могли получать нутриенты в достаточном количестве). В этой связи будет интересным предположение о том, что эти ограничения перорального применения ЭПК могли

бы быть с легкостью преодолены при введении внутривенным путем адекватного количества аминокислот и энергии в сочетании с n-3 жирными кислотами. В этом обзоре также подчеркивается необходимость проведения дальнейших РКИ, посвященных предотвращению, а не лечению кахексии, путем использования специальных нутриционных/фармакологических методов.

Опыт парентерального применения ЭПК ограничен использованием ее у пациентов в периопераци-

онном периоде. Ее краткосрочное применение было безопасным в отношении гемостаза,106 приводило к прогнозируемым изменениям состава эйкозаноидов,107,108 способствовало улучшению функции печени и поджелудочной железы,109 снижению выраженности иммуносупрессии, вызванной проведением в послеоперационном периоде химио- и лучевой тера-

пии.110 Также в недавно проведенном РКИ,111 посвященном сравнению использования жировой эмульсии, содержащей рыбий жир, и стандартной жировой эмульсии на основе соевого масла, была отмечена достоверно меньшая длительность пребывания в стационаре при проведении ПП, включающего рыбий жир.

3.ПП в особых ситуациях

3.1.Показано ли пациентам с онкологическими заболеваниями проведение периоперационного ПП?

Да. Проведение периоперационного ПП пациентам с недостаточностью питания, нуждающимся в искусственном питании, рекомендуется в тех случаях, когда проведение ЭП невозможно. (Класс А).

Не следует проводить периоперационное ПП пациентам с онкологическими заболеваниями, имеющим удовлетворительный нутриционный статус (Класс А).

Комментарии: По крайней мере, в двух РКИ, проведенных с участием пациентов с онкологическими заболеваниями, у которых происходила потеря массы тела, было показано, что периоперационное ЭП (включающее иммунные нутриенты или не содержащее их) было более эффективным, чем периоперационное ПП. Однако, если в связи с какими-либо причинами периоперационное ЭП неосуществимо, проведение ПП, начатое за 7–10 дней до оперативного вмешательства и продолжающееся в послеоперационном периоде, может способствовать снижению частоты осложнений и/или смертности, что было показано в двух РКИ114,115 и в одной работе по апостериорному анализу116 исследований, относящихся только к онкологическим пациентам, имеющим недостаточность питания. См. также методические рекомендации ESPEN по проведению ПП в хирургии.

3.2. Имеются ли показания к применению ПП во время проведения химиотерапии, лучевой терапии или комбинированной лучевой и химиотерапии?

Стандартное применение ПП во время проведения химиотерапии, лучевой терапии или комбинированной лучевой и химиотерапии не рекомендуется (Класс А).

Однако если у пациента имеется недостаточность питания или возможен период голодания, превышающий по длительности неделю, а проведение энтерального питания при этом невозможно, в таких ситуациях рекомендуется проводить ПП (Класс С).

Если у пациента развиваются побочные эффекты от химиотерапии или лучевой терапии, связанные с нарушением функции желудочно-кишечного трак-

та, краткосрочное ПП обычно переносится лучше (и оно более эффективно), чем ЭП. Оно способствует восстановлению функции кишечника и предотвращению ухудшения нутриционного статуса.

Комментарии: В опубликованном в 2002 г. систематическом обзоре89 РКИ, посвященных эффекту нутриционной терапии, проводимой одновременно с лучевой терапией и химиотерапией, не было показано положительного действия и была отмечена возможность отрицательных эффектов, если ПП проводилось как вспомогательное лечение при проведении химиотерапии пациентам, среди которых не у всех имелась недостаточность питания или было отмечено снижение приема пищи. Однако рекомендация проводить ПП тем пациентам, у которых имеется недостаточность питания со снижением приема пищи или развитием тяжелые ятрогенных желудочно-кишечных осложнений, поддерживается эффективностью его применения в современной клинической практике. Проведение рандомизи-

рованных клинических исследований в таких ситуациях затруднено из-за отсутствия возможности создавать контрольную группу.118

3.3. Показано ли проведение долгосрочного (домашнего) ПП пациентам с неизлечимыми онкологическими заболеваниями?

В некоторых случаях, да. У пациента с неизлечимым онкологическим заболеванием, у которого отмечается афагия, выживание в большей степени может ограничиваться недостаточностью питания, чем прогрессированием онкологического процесса.

При наличии кишечной недостаточности проведение долгосрочного ПП следует предлагать, если1 энтеральное питание недостаточно,2 ожидаемая продолжительность жизни, ограничиваемая опухолевым процессом, превышает 2–3 месяца,3 предполагается, что ПП может способствовать стабилизации или улучшению функционального статуса и качества жизни, и 4 если пациент предпочитает этот вид нутриционной поддержки (Класс С).

Комментарии: В последнее время не проводилось РКИ, в которых была бы выполнена оценка эффективности ПП у неизлечимых пациентов с онкологическими заболеваниями и у пациентов с афаги-

ей/обструкцией ЖКТ, обусловленной опухолью,119,120 так как рандомизация в группу, получающую ПП, и в группу, не получающую его, при таких состояниях неприемлема с этической точки зрения. Кроме этого, сложно рассматривать ПП в качестве паллиативно-

го лечения, если мы принимаем освещенную временем концепцию, согласно которой паллиативное ле-

тельного времени, чем пациенты, у которых эта величина была ниже.

В заключение можно сказать, что проведение ПП можно рекомендовать тем пациентам с неизлечимыми онкологическими заболеваниями, которых невозможно кормить пероральным или энтеральным путем:

а) если предполагается, что пациент скорее погибнет от истощения, чем в результате прогрессирования опухолевого процесса (как правило, из-за обструкции кишечника и/или афагии);

b)если их функциональный статус и качество жизни имеют приемлемый уровень; и

с) если у пациента и его семьи имеется сильная мотивация, достаточная для проведения процедур, требующих усилий, положительный эффект которых не был в достаточной мере подтверж-

ден.133,134

3.4. Оказывает ли дополнительное ПП какой-либо положительный эффект в поддержке онкологических

пациентов, у которых отмечается потеря массы тела и снижено потребление нутриентов?

Вероятно, да. По-видимому, дополнительное ПП оказывает благоприятное воздействие при его проведении пациентам, у которых отмечается потеря массы тела и снижено потребление нутриентов (Класс В).

Комментарии: Исследований, посвященных этому вопросу мало.30,104,135,136 Наибольшее значение имеет опыт, полученный в университете Гетеборга, в котором исследователи30,104 проводили дополнительное ПП онкологическим пациентам, у которых отмечалась потеря массы тела и которым проводилось многокомпонентное паллиативное лечение, включающее применение ингибиторов циклооксигеназы (обычно, индометацин, 50 мг 2 раза в сутки), эритропоэтина (15–40.000 Ед в не-

делю) и инсулина (0,11 ЕД/кг/сут.). В этом исследовании, проведенном с участием 309 пациентов с солидными опухолями (источником которых в основном был желудочно-кишечный тракт), у которых отмечалась потеря массы тела и ожидаемая продолжительность жизни которых составляла не менее 6–12 месяцев, было показано, что в группе пациентов, начавших получать дополнительное ночное ДПП (20–25 ккал/кг/сут.; 0,10–0,15 г азота/кг/сут.), отмечалось улучшение энергетического баланса (р<0,03). Анализ данных пациентов, прошедших полный курс лечения, показал, что они выживали в течение более продолжительного времени (р< 0,01), у них отмечалось улучшение энергетического баланса (р<0,001), увеличение жиро-

вой массы ( р<0,05) и был более высоким уровень максимального физического усилия (р<0,04).

Результаты исследования, проведенного Shang с сотр.,135 менее убедительны. В нем приняли участие 152 пациента с онкологическим заболеваниями (с локализацией в основном в ЖКТ) на поздних стадиях, у которых отмечалась потеря не менее 5% массы тела или величина ИМТ была ниже 20, получавших периодическое онкологическое лечение и усиленное пероральное питание. Эти пациенты были рандомизированным образом распределены в группу, получавшую дополнительное ПП (680 ккал/сут. и аминокислоты 26 г/сут.) или в группу, не получавшую его. Средняя длительность периода дальнейшего наблюдения за больным составила 11,1 месяц. У пациентов, получавших дополнительное ПП, через различные интервалы времени регистрировались положительные изменения в нутриционном статусе, качестве жизни и выживаемости. Так как положительные изменения отмечались только в группе, получавшей ПП, а пациенты обеих групп при этом получали одинаковое количество калорий (~2200 ккал/сут.), было высказано предположение

о том, что всасывание нутриентов, вводимых энтеральным путем, было нарушенным. Представляется очень необычным то, что в контрольной группе, несмотря на проведение химиотерапии, пероральный прием, составлял 33 ккал/кг/сут. даже на поздних стадиях заболевания.

Finocchiaro с сотр.136 недавно опубликовали результаты неконтролируемого исследования, посвященного применению ПП у пациентов с тяжелой недостаточностью питания, у которых отмечалась афагия (36% случаев) или гипофагия (прием <500 ккал/сут.; 64% случаев), многим из которых одновременно проводилась паллиативная химиотерапия. Средняя продолжительность выживания была менее 2 месяцев.

В заключение можно сказать, что имеющиеся в настоящее время данные по результатам применения ДПП у пациентов с неизлечимыми онкологическими заболеваниями, получающих внутривенное питание в связи с обструкцией кишечника и/или афа-

гией, в отношении которых предполагалось, что они скорее умрут от истощения, чем от прогрессирования основного заболевания, противоречивы, так как трудно предсказать, будет ли конечный исход обусловлен прогрессированием опухолевого процесса или нарастающим ухудшением нутриционного статуса.

Напротив, при раннем начале внутривенная нутриционная поддержка, проводимая пациентам на более ранних стадиях онкологических заболеваний, у которых прием пищи снижен умеренно и имеется умеренно выраженная недостаточность питания, может способствовать защите их метаболизма в целом и его отдельных компонентов. Это также говорит в пользу концепции, согласно которой состояние питания является фактором, ограничивающим выживание в

ситуации, когда болезнь достигла поздних стадий, но смерть еще достаточно далека.

3.5. Имеет ли ПП какое-либо значение в лечении пациентов, которым проводится трансплантация стволовых кроветворных клеток (ТСК)?

Да. ПП следует проводить тем пациентам, подвергающимся ТСК, у которых развивается тяжелый мукозит, динамическая кишечная непроходимость или некупируемуая рвота (Класс В).

Комментарии: Токсическое действие на желудочно-кишечный тракт (мукозит, тошнота, рвота

идиарея) связанное с проведением подготовки к ТСК с использованием препаратов в высоких дозах, вероятно, препятствует адекватному приему и/или всасыванию нутриентов. Несмотря на все большее количество случаев успешного проведения энтерального питания через назогастральный или назоеюнальный зонд во время ТСК,137,138 при развитии мукозита установка зонда может быть затруднительной или невозможной, а его переносимость и переносимость энтерального питания – неудовлетворительной. Безопасная установка зондов возможна, если тяжесть мукозита не превышает 2 степени; ее часто выполняют при ТСК.139 Тем не менее было показано, что ПП безопасно для пациентов, которым выполняется ТСК. Оно часто применяется у них, позволяя с легкостью регулировать количество вводимой жидкости, электролитов

имакронутриентов.141 Его следует проводить тем пациентам, у которых развился тяжелый мукозит (степень 3–4), динамическая кишечная непроходимость или некупируемая рвота.139 При проведении ПП риск катетер-ассоциированных инфекционных осложнений, по сравнению с введением стандартных растворов, повышен.142

Хотя сообщалось о положительном влиянии ПП в отношении снижения частоты рецидивов, увеличения продолжительности выживания без рецидивов заболевания и увеличения выживаемости,143 при принятии в качестве единственного показания к проведению ПП наличия недостаточности питания, это пока-

зание имеют до 37% реципиентов, которым проводится аутологичная трансплантация без полного облучения организма, до 50% реципиентов, которым проводится аллогенная трансплантация с полной интенсивной подготовкой, и до 92% реципиентов, которым проводится аллогенная трансплантации от донора, не совместимого по системе HLA, и облучение.144

3.6.В каких случаях показано применение ПП у пациентов, которым проводится ТСК?

Невозможно дать однозначных рекомендаций по времени начала проведения ПП пациентам, которым проводится ТСК. Возможность его прекращения рассматривают тогда, когда потребности пациента могут быть на 50% удовлетворены энтеральным путем (Класс С).

Комментарии: Время начала ПП пока еще обсуждается, так как у многих пациентов нет недостаточности питания в момент обращения за помощью. В некоторых отделениях стандартно проводят ПП в течение 15–20 дней, начиная с первого дня после трансплантации;145 в других отделениях проведение ПП начинают, если в течение трех дней пероральный прием пищи составляет менее 60–70% от требуемого, для удовлетворения потребностей. Возможность прекращения ПП обычно рассматривают тогда, когда потребности пациента на 50% могут быть удовлетворены энтеральным путем, однако достаточных данных по этому вопросу нет.

3.7. Может ли специализированное ПП оказывать положительное действие в лечении пациентов, которым проводится ТСК?

Да. ПП с добавлением глутамина может оказывать положительное действие при использовании у пациентов, которым проводится ТСК (Класс В).

Комментарии: Некоторые нутриционные субстраты, например, такие как глутамин, могут влиять на физиологические механизмы или защищать слизистую оболочку кишечника от агрессивного действия химиотерапии и лучевой терапии. Сообщается, что применение глутамина у пациентов, которым проводится ТСК, способствовало минимизации атрофии слизистой оболочки, связанной с проведением полного ПП, а также уменьшению повреждения печени, обусловленного проведением химиотерапии или лучевой терапии.147,148 Имеется ряд данных, свидетельствующих о том, что дополнительное обеспечение глутамином может также способствовать улучшению ряда клинических и биологических показателей, таких как азотистый баланс, функция иммунной системы, риск инфекционных осложнений, длительность пребывания в стационаре, финансовые затраты и выживаемость.142,149,150 В исследовании, проведенном недавно

Gama Torres с сотр.151 было продемонстрировано положительное влияние ПП, включающего глутамин, на краткосрочную смертность при аллогенной ТСК, однако в других исследованиях не удалось показать такие положительные исходы.152 Хотя оптимальная доза глутамина для введения пациентам, которым проводится ТСК, не определена, исходя из данных проведенных исследований, можно предположить, что доза глутамина, составляющая 0,6 г/кг/сут., является адекватной.153,154

4.Опасности, связанные с проведением ПП

4.1.Способствует ли ПП питанию опухоли?

Вероятно, да. Хотя ПП обеспечивает опухоль нутриентами, нет данных, подтверждающих, что

это оказывает отрицательное влияние на исход. Поэтому данное соображение не должно влиять на принятие решения о проведении ПП пациенту с онкологическим заболеванием при наличии клинических показаний (Класс С).

Комментарии: Большинство исследований, посвященных изучению взаимосвязи ПП и роста опухоли, были выполнены на животных. Однако данные о влиянии ПП на экспериментальные опухоли по ряду причин не могут быть перенесены на человека. Отношение веса опухоли к весу соединительнотканного каркаса в экспериментальных опухолях составляло 10–20%, а в опухолях человека оно редко превышает 1%. Животные, у которых были опухоли, обычно получали питание в течение 1–2 недель, что означало, что искусственное питание проводилось им в течение 2/3 периода естественного развития заболевания. Цитокинетика экспериментальных опухолей обычно в значительной степени отличается (в сторону увеличения скорости) от цитокинетики опухолей

человека.

При проведении поиска по базам данных PubMed и EMBASE было найдено 12 публикаций155-166 по исследованиям, в которых в общей сложности приняло участие более 140 пациентов, получавших нутриционную поддержку, и 84 пациента контрольной группы. Среди этих исследований были рандомизированные контролируемые исследования5, сравнительные нерандомизированные клинические исследования,3 и исследования, в которых пациенты были контролем для самих себя.4 Различные показатели ускорения клеточного цикла в клетках опухоли, использованные в этих исследованиях, включали индекс ДНК, активность орнитин-декарбоксилазы, распределение ДНК по данным флоуцитометрии и индекс включения метки при введении меченых тритием тимидина или бромдезоксиуридина. У пациентов контрольной группы, получавших свое обычное питание, не наблюдалось ускорения клеточного цикла в клетках опухоли, а у пациентов, получавших нутриционную поддержку, оно наблюдалось в 7 из 12 исследований.

Однако в литературе отсутствуют данные для ответа на вопрос, было ли это увеличение метаболизма в опухоли непропорционально высоким, по сравнению со стимуляцией клеток организма, и нет данных о том, что ПП оказывает отрицательное влияние в отношении опухолевого роста при проведении нутриционной поддержки пациентов с афагией или имелась не-

достаточностью питания.

В заключение следует сказать, что страх непропорционального чрезмерного роста опухоли167 не должен вести к отказу от проведения адекватной нутритивной поддержки пациентам с онкологическими заболева-

ниями при наличии клинических показаний к ее проведению.

Конфликт интересов

Данные о конфликтах интересов представлены в документах ESPEN (espenjournals@espen.org).

Ссылки

1.Moldawer LL, Copeland EM. Proinflammatory cytokines, nutritional support, and the cachexia syndrome. Cancer 1997;79:1828–39.

2.de Blaauw I, Deutz NEP, von Meyenfeldt MF. Metabolic changes of cancer cachexia – second of two parts. Clin Nutr 1997;16:223–8.

3.de Blaauw I, Deutz NEP, von Meyenfeldt MF. Metabolic changes in cancer cachexia – first of two parts. Clin Nutr 1997;16:169–76.

4.Barber MD. The pathophysiology and treatment of cancer cachexia. Nutr Clin Pract 2002;(17):203–9.

5.Tisdale MJ. Protein loss in cancer cachexia. Science 2000;289:2293.

6.Tisdale MJ. Cachexia in cancer patients. Nat Rev Cancer 2002;2(11):862–71.

7.InuiA.Canceranorexia-cachexiasyndrome:areneuropeptides the key? Cancer Res 1999;59:4493–501.

8.von Meyenfeldt MF. Nutritional support during treatment of biliopancreatic malignancy. Ann Oncol 1999;10(Suppl. 4):273–7.

9.Fearon KCH, Barber MD, Falconer JS, McMillan DC, Ross JA, Preston T. Pancreatic cancer as a model: inflammatory mediators, acute-phase response, and cancer cachexia. World J Surg 1999;23:584–8.

10.Fordy C, Glover C, Henderson DC, Summerbell C, Wharton R, Allen-Mersh TG. Contribution of diet, tumour volume and patient-related factors to weight loss in patients with colorectal liver metastases. Br J Surg; 1999::639–44.

11.Simons JPFHA, Schols AM, Buurman WA, Wouters EF. Weight loss and low body cell mass in males with lung cancer: relationship with systemic inflammation, acutephase response, resting energy expenditure, and catabolic and anabolic hormones. Clin Sci 1999;97:215–23.

12.Balkwill F, Mantovani A. Inflammation and cancer: back to Virchow? Lancet 2001;357(9255):539–45.

13.Coussens LM,Werb Z. Inflammation and cancer. Nature 2002;420(6917):860–7.

14.Espat NJ, Moldawer LL, Copeland EM. Cytokine-mediated alterations in host metabolism prevent nutritional repletion in cachectic cancer patients. J Surg Oncol 1995;58:77–82.

15.Martin F, Santolaria F, Batista N, et al. Cytokine levels (IL- 6 and IFN-gamma), acute phase response and nutritional status as prognostic factors in lung cancer. Cytokine 1999;11(1):80–6.

16.O’Gorman P, McMillan DC, McArdle CS. Prognostic factors in advanced gastrointestinal cancer patients with weight loss. Nutr Cancer 2000;37(1):36–40.

17.Jamieson NB, Glen P, McMillan DC, et al. Systemic inflammatory response predicts outcome in patients undergoing resection for ductal adenocarcinoma head of pancreas. Br J Cancer 2004;92:21–3.

18.Lundholm K, Holm G, Schersten T. Insulin resistance in patients with cancer. Cancer Res 1978;38(12):4665–70.

19.Starnes HF, Warren RS, Brennan MF. Protein synthesis in hepatocytes isolated from patients with gastrointestinal malignancy. J Clin Invest 2002;80:1384–90.

20.Shaw JHF, Wolfe RR. Fatty acid and glycerol kinetics in septic patients and in patients with gastrointestinal cancer. Ann Surg 1997;205:368–76.

21.Zuijdgeest-van Leeuwen SD, van den Berg JW, Wattimena JLD, et al. Lipolysis and lipid oxidation in weight-losing cancer patients and healthy subjects. Metabolism 2000;49(7):931–6.

22.Korber J, Pricelius S, Heidrich M, Mu. ller MJ. Increased lipid utilization in weight losing and weight stable cancer patients with normal body weight. Eur J Clin Nutr 1999;53:740–5.

23.Barber MD, McMillan DC, Preston T, Ross JA, Fearon KCH. Metabolic response to feeding in weight-losing pancreatic cancer patients and its modulation by a fish-oil-enriched nutritional supllement. Clin Sci 2000;98(4):389–99.

24.Legaspi A, Jeevanandam M, Starnes Jr HF, Brennan MF. Whole body lipid and energy metabolism in the cancer patient. Metabolism 1987;36(10):958–63.

25.Cabal-Manzano R, Bhargava P, Torres-Duarte A, Marshall J, Bhargava P, Wainer IW. Proteolysis-inducing factor is expressed in tumours of patients with gastrointestinal cancers and correlates with weight loss. Br J Cancer 2001;84(12):1599–601.

26.Jeevanandam M, Horowitz GD, Lowry SF, Brennan MF. Cancer cachexia and protein metabolism. Lancet 1984;1:1424–6.

27.Williams A, Sun X, Fischer JF, Hasselgren PO. The expression of genes in the ubiquitin-proteasome proteolytic pathway is increased in skeletal muscle from patients with cancer. Surgery 1999;126:744–50.

28.Bossola M, Muscaritoli M, Costelli P, et al. Increased muscle ubiquitin mRNA levels in gastric cancer patients. Am J Physiol Regulatory Integrative Comp Phsyiol 2001;280:R1518–23.

29.Muscaritoli M, Bossola M, Bellantone R, Rossi Fanelli F. Therapy of muscle wasting in cancer: what is the future? Curr Opin Clin Nutr Metab Care 2004;7(4):459–66.

30.Lundholm K, Daneryd P, Bosaeus I, et al. Palliative

nutritional intervention in addition to cyclooxygenase and erythropoietin treatment for patients with malignant disease: effects on survival, metabolism and function. Cancer 2004;100:1967–77.

31.DeWys WD, Begg C, Lavin PT, et al. Prognostic effect of weight loss prior to chemotherapy in cancer patients. Am J Med 1980;69:491–7.

32.Chute CG, Greenberg ER, Baron J, Korson R, Baker J, Yates J. Presenting conditions of 1539 population-based lung cancer patients by cell type and stage in New Hampshire and Vermont. Cancer 1985;56:2107–11.

33.Wigmore SJ, Plester CE, Richardson RA, Fearon KCH. Changes in nutritional status associated with unresectable pancreatic cancer. Br J Cancer 1997;75(1):106–9.

34.Andreyev HJN, Norman AR, Oates J, Cunningham D. Why do patients with weight loss have a worse outcome when undergoing chemotherapy for gastrointestinal malignancies? Eur J Cancer 1998;34(4):503–9.

35.Bozzetti F, Migliavacca S, Scotti A, et al. Impact of cancer, type, site, stage and treatment on the nutritional status of patients. Ann Surg 1982;196(2):170–9.

36.Costa G, Donaldson SS. Current concepts in cancer. N Engl J Med 1979;300(26):1471–3.

37.McAnena OJ, Daly JM. Impact of antitumor therapy on

nutrition. Surg Clin North Am 1986;66(6):1213–28.

38.Aviles A, Yanez J, Garcia EL, et al. Malnutrition as an adverse prognostic factor in patients with diffuse large cell lymphoma. Arch Med Res 1995;26:31–4.

39.Stanley K. Prognostic factors for survival in patients with inoperable lung cancer. JNCI 1980;65:25–32.

40.Pedersen H, Hansen HS, Cederqvist C, Lober J. The prognostic significance of weight loss and its integration in stage-grouping of oesophageal cancer. Acta Chir Scand 1982;148:363–6.

41.Fein R, Kelsen DP, Geller N, et al. Adenocarcinoma of the esophagus and gastroesophageal junction. Prognostic factors and results of therapy. Cancer 1985;15:2512–8.

42.Edington J, Winter PD, Cole SJ, et al. Outcomes of undernutrition in the community with cancer or cardiovascular disease. Proc Nutr Soc 1999;58:655–61.

43.Van Bokorst-de van der Schueren MAE, van Leeuwen PAM, Kuik DJ, et al. The impact of nutritional status on the prognosis of patients with advanced head and neck cancer. Cancer 1999;86:519–27.

44.Bosaeus I, Daneryd P, Lundholm K. Dietary intake, resting energy expenditure, weight loss and survival in cancer patients. J Nutr 2002;132(11 Suppl): 3465S–6S.

45.Mitry E, Douillard JY, Van Cutsem E, et al. Predictive factors of survival in patients with advanced colorectal cancer: an individual data analysis of 602 patients included in irinotecan phase III trials. Ann Oncol 2004;15:1013–7.

46.Ross PJ, Ashley S, Priest K, et al. Do patients with weight loss have a worse outcome when undergoing chemotherapy for lung cancers? Br J Cancer 2004;90:1905–11.

47.Kadar L, Albertson M, Areberg J, et al. The prognostic value of body protein in patients with lung cancer. Ann NY Acad Sci 2000;904:584–91.

48.van Eys J. Effect of nutritional status on response to therapy. Cancer Res 1982;42(Suppl.):747–53.

49.Tubiana M, Attie. E, Flamant R, Ge. rard-Marchant R, Hayat

M.Prognostic factors in 454 cases of Hodgkin’s disease. Cancer Res 1971;31:1801–10.

50.Swenerton KD, Legha SS, Smith T, et al. Prognostic factors in metastatic breast cancer treated with combination chemotherapy. Cancer Res 1979;39:1552–62.

51.Correia MI, Waitzberg DL. The impact of malnutrition on morbidity, mortality, length of hospital stay and costs evaluated through a multivariate model analysis. Clin Nutr 2003;22:235–9.

52.Sarna L, Lindsey AM, Dean H, et al. Weight change and lung cancer: relationship with symptom distress, functional status, and smoking. Res Nurs Health 1994;17:371–9.

53.Ollenschlager G, Thomas W, Konkol K, Diehl V, Roth

E.Nutritional behaviour and quality of life during oncological polychemotherapy: results of a prospective study on the efficacy of oral nutrition therapy in patients with acute leukaemia. Eur J Clin Invest 1992; 22(8):5–23.

54.Aslani A, Smith RC, Allen BJ, Paviakis N, Levi JA. The predictive value of body protein for chemotherapy-induced toxicity. Cancer 2000;88:796–803.

55.Klastersky J, Daneau D, Verhest A. Causes of death in patients with cancer. Eur J Cancer 1972;8(2):149–54.

56.Inagaki J, Rodriguez V, Bodey GP. Proceedings: Causes of death in cancer patients. Cancer 1974;33(2):568–73.

57.Ambrus JL, Ambrus CM, Mink IB, Pickren JW. Causes of