Методички / 09. ESPEN 1

Предварительные замечания

Большая часть принципов проведения нутриционной поддержки при остром и хроническом панкреатите была представлена в рекомендациях ESPEN по применению энтерального питания (ЭП).1 Целью данного раздела является освещение вопросов проведения парентерального питания (ПП) при заболеваниях поджелудочной железы. Таким образом, настоящие методические рекомендации являются продолжением ранее опубликованных рекомендаций ESPEN по проведению ЭП.1

1.Острый панкреатит

Введение

Лечение и исход острого панкреатита (ОП) определяется его тяжестью. У 75% пациентов заболевание имеет умеренную тяжесть, смертность при которой

ниже 1%.2 При тяжелых деструктивных формах панкреатита смертность возрастает до 20%,3–8 а в наиболее тяжелых случаях она достигает 30–40%.7,8

Хотя влияние нутриционного статуса на исход у пациентов с тяжелым панкреатитом до конца не определено, наличие тяжелой недостаточности питания, как и при других критических состояниях, по-видимому, отрицательно сказывается на клинических исходах.9,10 Как известно, недостаточность питания имеется у 50–80% пациентов, страдающих хроническим алкоголизмом, а алкоголь является основным этиологическим фактором острого панкреатита.11 Патологическое ожирение также обусловливает ухудшение прогноза заболевания.12

Оценка тяжести ОП и нутриционного статуса пациента имеет ключевое значение в принятии решения о необходимости проведения искусственного питания. Эту оценку следует проводить при поступлении, а затем выполнять ее регулярно через небольшие промежутки времени.

Показанием к проведению нутриционной поддержки при ОП является невозможность адекватного перорального питания, которая сохраняется (или ожидается, что она будет сохраняться) на протяжении 5–7 дней. Этот период может быть короче у тех пациентов, у которых недостаточность питания имеется исходно. Оценка тяжести заболевания помогает в принятии решения, так как при предполагаемом тяжелом течении заболевания (по любым оценочным критериям), вероятно, возникнет необходимость проведения нутриционной поддержки. Однако при этом следует подчеркнуть, что системы оценки тяжести заболевания и прогноза, не являются безошибочными и при принятии решения о проведении питания следует учитывать динамику состояния пациента независимо от оценочных систем.

1.1. Обмен веществ при остром панкреатите

Обмен веществ при ОП характеризуется такими же изменениями, как и при тяжелом сепсисе или травме.

Отмечается увеличение интенсивности катаболизма белка, увеличение расхода энергии, резистентности к инсулину и увеличение зависимости от окисления жирных кислот в обеспечении энергетическими субстратами. При этом введение экзогенной глюкозы не приводит к подавлению глюконеогенеза (Класс А).

Потребности в энергии могут значительно различаться и изменяться в зависимости от тяжести и стадии заболевания, наличия сопутствующих заболеваний и развития осложнений ОП (Класс В).

1.2.Необходимо ли введение аминокислот при ОП

инасколько это безопасно?

Тяжелый ОП характеризуется высокой интенсивностью катаболизма белков и значительным увеличением расхода энергии (Класс В). Аминокислоты при парентеральном введении не влияют на функцию поджелудочной железы и ее секреторную активность (Класс А).

C 1,6

C

Микронутриенты

Как и всем пациентам, находящимся в критических состояниях, пациентам с ОП C 1,7 рекомендуется ежедневно вводить суточную дозу мультивитаминных препаратов и микроэлементов. Несмотря на то что у пациентов с тяжелым ОП отмечается снижение уровня ряда микронутриентов в плазме и в тканях, имеющиеся в настоящее время данные недостаточны для того, чтобы рекомендовать введение их препаратов в повышенных дозах.

Комментарии: С точки зрения метаболизма, тяжелый панкреатит характеризуется, главным образом, потерями азота и катаболизмом белков, в результате чего азотистый баланс становится отрицательным и развивается недостаточность питания.14 Поэтому основной целью питания должно быть обеспечение организма белком,15 несмотря даже на то, что в таких тяжелых состояниях трудно добиться положительного азотистого баланса.16 У пациентов с ОП, так же, как и у пациентов с сепсисом, нарушена способность к синтезу белка и снижено белковосохраняющее действие от введения глюкозы.16 Проводя ПП при тяжелом ОП, следует стремиться, чтобы количество вводимого азота достигало 0,2–0,24 г/кг/сут. (что соответствует количеству аминокислот, равному 1,2–1,5 г/кг/сут.). Этот уровень должен быть снижен до 0,14–0,2 г азота на килограмм массы тела, если течение ОП осложняется печеночной и почечной недостаточностью. Мониторинг экскреции азота с мочой может помочь в подборе количества вводимого азота.

Имеется достаточно данных, чтобы утверждать, что

внутривенное введение аминокислот не влияет на секреторную активность поджелудочной железы.17,18

1.3. Влияет ли состав аминокислот в ПП на исход?

Если имеются показания к проведению ПП, следует рассмотреть возможность дополнительного парентерального введения глутамина (дипептид Ala-Gln >0,30 г/кг) (Класс В).

Комментарии: Глутамин является аминокислотой, которая в свободном виде содержится в организме в наибольшем количестве. Он играет ключевую роль во многих метаболических процессах (например, в переносе азота и углеродного скелета между органами; является предшественником для нуклеотидов и глутатиона; участвует в регуляции кислотно-основного баланса).19 В нескольких исследованиях было зарегистрировано положительное действие парентерально-

го питания, в которое входил дипептид Ala-Gln, при его проведении пациентам отделений реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ), находящихся в тяжелом состоянии.20,21 В трех рандомизированных контролируемых исследованиях, проведенных с участием 82 пациентов, страдавших ОП, было проведено сравнение результатов применения ПП, содержащего глутамин (N=40), и ПП, не содержащего его (N=42).22-24 У большинства этих пациентов панкреатит имел умеренную тяжесть, а общая смертность составила 4,8%. Эти исследования несколько отличались по схеме проведения и группированию данных, что препятствовало проведению мета-анализа. Однако общее влияние дополнительного парентерального введения глутамина на исход было положительным.25 Прове-

дение ПП, включающего глутамин, было сопряжено с тенденцией к снижению общей частоты осложнений

(относительный риск=0,68; 95% доверительный интервал 0,45–1,09; р=0,11) при сравнении с применением ПП, не содержащего глутамин. В двух из этих исследований при проведении ПП, содержащего глутамин, длительность пребывания в стационаре была короче, чем при проведении ПП без глутамина. В исследовании, проведенном Xian-Li с сотр.,26 было отмечено снижение длительности пребывания на 3 дня (25,3, по сравнению с 28,6 сут.), которое не было статистически достоверным, а в исследовании, проведенном Ockenga с сотр.,22 оно составило 4 дня и было статистически достоверным. В другой работе, выполненной Sahin с сотр.27, сообщалось, что у пациентов, получавших полное ПП, которое включало глутамин в количестве 0,3 г/кг, наблюдалось достоверное снижение частоты осложнений (10%, по сравнению с 40% в контрольной группе). Положительное влияние глутамина, вводимого парентеральным путем, на клиническое течение и метаболизм недавно было подтверждено в рандомизированных исследованиях, проведенных Fuertes-Orozno с сотр.28 и Xue с сотр.29.

Данные по оптимальной дозировке глутамина при остром панкреатите отсутствуют. По-видимому, следует применять такие же дозы, как и в исследованиях, проведенных с участием пациентов, находящихся в критических состояниях, в которых они превышали 0,20 г/кг/сут. L-глутамина (> 0,30 г/кг/сут. дипептида Ala-Gln).20

Также недостаточно данных по применению при этом состоянии ПП с увеличенным содержанием других аминокислот (например, аминокислот с разветвленной цепью, незаменимых аминокислот, аргинина).

1.4. Следует ли при ОП применять углеводы и насколько это безопасно?

Предпочтительным углеводом для использования в качестве энергетического субстрата является глюкоза. Это обусловлено следующими причинами: она недорога, доступна и ее уровень просто мониторировать. Кроме этого, ее введение может противодействовать глюконеогенезу, однако при этом необходимо уделить особое внимание предотвращению гипергликемии (Класс А). При возникновении гипергликемии рекомендуется вводить инсулин, чтобы поддерживать уровень глюкозы в крови на уровне, максимально близком к нормальному (Класс В).

Углеводы при парентеральном введении не оказывают влияние на функцию поджелудочной железы и ее секреторную активность (Класс А).

Комментарии: Глюкоза является предпочтительным источником энергии при ОП, так как вводить ее несложно, она может частично противодействовать глюконеогенезу из продуктов распада белков, и со-

держит достаточно калорий, чтобы избежать применения липидов, которые могут быть противопоказаны

у некоторых пациентов. Тем не менее у пациентов с тяжелым ОП, как и у пациентов, находящихся в других критических состояниях, окисление глюкозы достигает максимального уровня, который составляет 4–7 мг/кг/мин (5–6 г/кг/сут.). Введение глюкозы со скоростью, превышающей этот уровень, может приводить к увеличению липогенеза, гиперкапнии и, что особенно важно, гипергликемии. Риск развития гипергликемии у пациентов с ОП возрастает во много раз, так как некроз ткани поджелудочной железы и ее воспаление обусловливают снижение секреции инсулина. Гипергликемию следует корректировать путем введения экзогенного инсулина, поддерживая уровень глюкозы на уровне, наиболее близком к нормальному30 (Класс В), хотя до сих пор не проведено исследований, посвященных его применению при ОП.

Глюкоза должна обеспечивать от 50% до 70% от общего количества вводимой энергии (Класс С).

Внутривенное введение глюкозы не способствует увеличению экзокринной секреторной активности поджелудочной железы (Класс А).31,32

1.5. Может ли иметь какое-либо значение применение других углеводов?

Данных для ответа на этот вопрос пока еще недостаточно.

Комментарии: Лишь в одном клиническом исследовании рассматривался вопрос использования других углеводов (смеси фруктозы и ксилита) у пациентов с ОП. Martinez с сотр.33 в своей работе провели сравнение применения двух растворов ПП, содержащих глюкозу или вышеуказанную смесь углеводов. Они сообщили о том, что применение этой смеси было сопряжено с достоверно меньшей потребностью в инсулине и более низким уровнем глюкозы крови. Этих данных недостаточно, чтобы давать какие-либо рекомендации.

1.6. Следует ли при ОП применять липиды и на-

сколько это безопасно?

Липиды являются высокоэффективным источником энергии. Если не допускается возникновение гипертриглицеридемии, включение липидов в ПП при панкреатите не сопряжено с какими-либо опасностями (С). Рекомендуется, чтобы уровень триглицеридов в крови был ниже 12 ммоль/л, однако в идеале следует стремиться, чтобы он находился в нормальном диапазоне значений (С).

В соответствии с современными рекомендациями по оптимальной практике, введение жировой эмульсии должно осуществляться с адекватной скоростью (от 0,8 до 1,5 г/кг/сут.), и его следует приостанавливать, если отмечается персистирующая (>72 часа) гипертриглицеридемия (>12 ммоль/л) (С).

Комментарии: Большинство противоречий в вопросах проведения искусственного питания при ОП связаны с применением липидов и, в частности, длинноцепочечных триглицеридов. До сих пор неясно, является ли гиперлипидемия причиной острого панкреатита или его следствием или – и тем и другим.34 Последнее представляется более вероятным, так как уровень липидов в сыворотке крови обычно спонтанно нормализуется через несколько дней после выздоровления. Гиперлипидемия, наблюдаемая при наиболее тяжелых случаях ОП, может отражать тяжесть нарушений метаболизма жиров, обусловленных скорее синдромом системной воспалительной реакции и сепсисом, чем парентеральным введением липидов. Тем не менее вызывает интерес следующее:

–У 12–38% пациентов, госпитализированных с тяжелым панкреатитом, отмечается гипертриглицеридемия (ГТГ) и хиломикронемия при отсутствии гиперхолестеринемии.35

–В ряде когортных исследований было высказано предположение о связи между нарушением мета-

болизма липидов и повреждением поджелудочной железы,36-38 однако в других работах корреляции между нарушением катаболизма/клиренса липидов и ОП выявлено не было.39,40

–Поддержание концентрации триглицеридов крови на уровне <4,6 ммоль/л у пациентов, которые ранее перенесли ГТГ-ассоциированный ОП, может эффективно способствовать предотвращению последующих эпизодов панкреатита.35

–У индивидуумов, у которых отмечается гиперлипидемия, ОП имеет более тяжелое течение.41,42

–У пациентов с ГТГ-ассоциированным панкреатитом были обнаружены мутации гена липопротеинлипазы.43,44

–В очень небольшом количестве сообщений возникновение ОП связывают с введением жировой эмульсии с патофизиологической точки зрения. Имеются сообщения о трех случаях панкреатита, развившегося при введении жировой эмульсии,

однако наличие сопутствующих заболеваний у этих пациентов и одновременно проводившееся лечение (например, кортикостероиды) не позволяют сделать однозначных выводов.45

–Жировые эмульсии не оказывают влияния на секреторную функцию поджелудочной железы.46-51

Диагноз панкреатита, ассоциированного с гипертриглицеридемией, основывается на обнаружении липемии, уровня ТГ сыворотки, превышающего 12 ммоль/л, и наличия хиломикронемии.52-54 Механизм(ы), по которым ГТГ может вызвать панкреатит, не изучены полностью. Наиболее принятой является теория, предложенная Havel с сотр.55 Гидролиз ТГ в ткани поджелудочной железы и в окружающих

ее тканях, происходящий под действием панкреатической липазы, секретируемой ацинарными клетка-

ми, обусловливает накопление свободных жирных кислот в большой концентрации. Несвязанные свободные жирные кислоты обладают токсическим действием и могут вызывать повреждение ацинарных клеток и сосудов микроциркуляторного русла. Повышение концентрации липидов в капиллярах поджелудочной железы обусловливает окклюзию просвета сосудов, что ведет к ишемии и нарастанию ацидоза. При ацидозе свободные жирные кислоты вызывают активацию панкреатических проферментов, провоспалительных цитокинов и свободных радикалов, что инициирует ОП.

Другие авторы считают, что во взаимосвязи между панкреатитом и ГТГ хиломикроны могут играть более значительную роль, чем триглицериды.53,56 Кроме этого, циркулирующая липаза и фосфолипаза, высвобождаемые при ОП, могут расщеплять триглицериды и способствовать увеличению уровня свободных жирных кислот (СЖК) в сыворотке. СЖК могут обусловливать внутрисосудистую секвестрацию кальция, образуя комплексы СЖК-альбумин.

Действительно, гипокальциемия является частой находкой у пациентов с ОП, и, как хорошо известно, уровень Ca ниже 2 ммоль/л является фактором, связанным с неблагоприятным прогнозом.57,58

Наиболее важным моментом при ОП, связанному с гипертриглицеридемией, является то, что лечение гипертриглицеридемии может способствовать значительному улучшению исходов и предотвращению дальнейшего повреждения поджелудочной железы.59

Следует помнить, что гипретриглицеридемия при ОП обычно исчезает в течение 48–72 часов, если в организм не поступают источники липидов.54

Если пациент нуждается в ПП, избегать введения жировых эмульсий необходимо только в случаях панкреатита, ассоциированного с гипертриглицеридемией52 с целью удержания уровня ТГ в нормальном диапазоне значений.53

Если не удается поддерживать концентрацию ТГ в сыворотке на уровне ниже 12 ммоль/л, показано про-

ведение медикаментозной терапии, направленной на снижение образования ЛПОНП (липопротеины очень низкой плотности) и предотвращение дальнейшего нарастания ГТГ.

Для снижения уровня липидов и панкреатических ферментов применяется плазмаферез, в результате которого выраженность проявлений ОП снижается.60 Аферез липопротеинов представляется более эффективным методом, так как при его проведении и плазмы удаляются только комплексы с высокой мо-

лекулярной массой (такие как липопротеины) и не происходит потери иммуноглобулинов, альбумина и факторов свертывания, что способствует снижению опасности инфекционных осложнений и кровотечений.61,62

Если больному вводятся липиды, следует регулярно контролировать уровень триглицеридов сыворот-

ки. Липиды в качестве компонента парентерального питания при тяжелом панкреатите можно применять при условии отсутствия ГТГ.45,63

В настоящее время нет убедительных данных, указывающих на то, что введение парентеральным путем таких альтернативных липидов, как омега-3-жирные кислоты, оливковое масло, среднецепочечные триглицериды или структурированные липиды, обладает какими-либо значительными преимуществами, по сравнению с введением эмульсии на основе соевого масла. Лишь в одном рандомизированном двойном слепом исследовании, проведенном Wang с сотр. (N=40), было отмечено, что у индивидуумов, получавших эмульсию рыбьего жира, были ниже выраженность воспалительной реакции, потребность в почечной заместительной терапии и отмечалось улучшение дыхательной функции, при сравнении с пациентами, получавшими жировую эмульсию на основе соевого масла.64 Необходимо проведение более крупных исследований, чтобы подтвердить эти предварительные результаты.

1.7. Необходимо ли применение микронутриентов при ОП?

Как и всем пациентам, находящимся в критических состояниях, пациентам с ОП рекомендуется ежедневно вводить суточную дозу мультивитаминных препаратов и микроэлементов (С). Несмотря на то что у пациентов с тяжелым ОП отмечается снижение уровня ряда микронутриентов в плазме и в тканях, имеющиеся в настоящее время данные недостаточны для того, чтобы рекомендовать введение их препаратов в повышенных дозах (С).

Комментарии: Du с сотр. провели исследование,

вкотором 84 пациента с ОП были рандомизированным образом распределены в две группы, в одной их которых пациенты получали витамин С в дозе 1 г/сут.,

вдругой – в дозе 10 г/сут. Они показали, что у пациентов, получавших витамин С в более высокой дозе, частота выздоровления была выше, частота осложнений – меньше, а длительность госпитализации – менее продолжительной, чем у пациентов, получавших низкие дозы.65 Эти результаты не были подтверждены в исследовании типа «случай – контроль», проведенном с участием 46 пациентов с тяжелым ОП. Также авторы отметили отсутствие положительного действия при применении мультивитаминных ком-

плексов и препаратов селена в высоких дозах.66 В рандомизированном двойном слепом контролируемом исследовании, проведенном Siriwardena с сотр.,67 посвященном изучению аналогичного протокола лечения у пациентов с тяжелым ОП, было от-

мечено отрицательное влияние на значимые показатели исходов.

1.8. В каких случаях при остром панкреатите имеются показания для проведения ПП?

В случае заболевания умеренной тяжести, если боли прекратились, пероральное питание может быть возобновлено после непродолжительного периода голодания (А). При ОП умеренной тяжести спонтанное выздоровление с возобновлением перорального приема пищи обычно происходит через 3–7 дней, поэтому нет необходимости в проведении специальной нутриционной поддержки (ПП или ЭП), если у этих больных не было недостаточности питания до возникновения заболевания и если не имеется показаний к лечебному голоданию в течение периода, превышающего 5–7 сут. (А). В этих случаях как можно раньше следует начинать проведение ЭП.

Показания к ПП просты и однозначны. Всем пациентам, в отношении которых клиницист решает, что имеются показанию к проведению нутриционной поддержки, ее проведение следует начинать с ЭП. Проведение ПП показано только тем пациентам, которые не могут переносить введение ЭП в объеме, достаточном для удовлетворения потребностей. Следовательно, ПП требуется только в тех случаях, когда имеется кишечная недостаточность или когда проведение ЭП невозможно в связи с другими причинами (например, динамическая кишечная непроходимость в течение продолжительного времени, наличие сложных панкреатических свищей, абдоминальный компартмент-синдром (В).

По мере увеличения усвоения ЭП следует снижать объем ПП. Если ЭП переносится хорошо, его проведение сопряжено с лучшими исходами, чем проведение ПП (А).

ПП не оказывает стимулирующего действия на панкреатическую секрецию у человека или ка­ ких-либо других неблагоприятных эффектов на функцию поджелудочной железы (А).68-70

Комментарии: Имеется лишь одно рандомизированное контролируемое исследование, проведенное Sax с сотр. с участием 54 пациентов с панкреатитом умеренной тяжести,71 в котором сравнивались эффекты раннего ПП (начинаемого в течение первых 24 часов после поступления) и отсутствия питания. ПП не оказывало влияния на количество дней, в которые пища принималась пероральным путем, на общую длительность пребывания в стационаре или коли-

чество осложнений панкреатита. Более того, авторы обнаружили, что у пациентов с ОП частота катетерассоциированного сепсиса была достоверно выше, чем у пациентов других групп, получавших ПП в этой клинике (10,5%, по сравнению с 1,5%). Таким образом, при панкреатите умеренной тяжести проведение искусственного питания в течение 5–7 дней, по-

видимому, не оказывает положительного действия на течение заболевания, и поэтому оно не рекомендуется, за исключением тех случаев, когда у пациента недостаточность питания имелась до развития панкреатита или ему показано голодание в течение периода, превышающего 5–7 дней. Жидкость и электролиты в количестве, необходимом для сохранения равновесия, можно вводить стандартным периферическим путем.

Если, в связи с сохраняющимися болями или нарастанием тяжести заболевания, раннее возобновление перорального питания невозможно, следует проводить энтеральное зондовое питание.1,72 Обычно большинству пациентов, у которых прогнозируется тяжелое течение ОП, можно проводить ЭП, постепенно

втечение 3–4 дней, от момента поступления увеличивая его объем до необходимого для удовлетворения потребности в энергии.73 Если имеются основания предполагать, что проведение энтерального питания нельзя будет начать рано или что оно не будет достаточно хорошо переноситься, то как можно ранее сле-

дует начинать проведение ПП, при этом рекомендуется проводить ПП в сочетании с ЭП (В).

Преимущества энтерального пути, по сравнению с парентеральным, при ОП были детально рассмотрены

вметодических рекомендациях по энтеральному питанию.1 Уже после того как были выпущены эти методические рекомендации, были опубликованы результаты нескольких систематических обзоров.74-76 Они также подтверждают превосходство ЭП в отношении значимых показателей исхода, в особенности у тех пациентов, которые хорошо переносят энтеральное введение.

Системная воспалительная реакция, связанная с тяжелым панкреатитом, обусловливает увеличение метаболических потребностей и может приводить к развитию синдрома полиорганной недостаточности. Заболевание и его осложнения связаны с выделением провоспалительных цитокинов, активацией системы комплемента, выделением свободных радикалов

кислорода и оксида азота, образованием простагландина Е2, тромбоксана А2 и лейкториена-4 в процессе метаболизма арахидоновой кислоты. Если эти изменения сохраняются в течение достаточно продолжительного времени, то вместе с голоданием они ведут к быстрой потере тощей массы тела и связанным с этим осложнениями и способствуют увеличению смертности. Нарушение барьерной функции кишечника облегчает транслокацию бактерий и продуктов их жизнедеятельности из просвета кишечника в систему кровообращения.77,78 Неспособность или нежелание принимать питание в достаточном количестве утяжеляет состояние и обусловливает развитие более выраженной степени недостаточности питания. Дефицит микронутриентов или витаминов может иметься при

поступлении или развиваться во время пребывания в клинике. Кроме гипокальциемии, которую отмечают

у 25% пациентов с тяжелым ОП, описаны дефицит магния, цинка, фолата и тиамина.79 Исходя из этих предпосылок, можно предположить, что проведение искусственного питания будет способствовать улучшению исходов у пациентов с тяжелым ОП. Пока имеется лишь одно небольшое рандомизированное контролируемое исследование, в котором было проведено сравнение результатов проведения ЭП 13 пациентам, страдающим тяжелым ОП, с результатами лечения 14 пациентов, которым нутриционная поддержка не проводилась. В этой работе не было обнаружено положительного влияния нутриционной поддержки на исход, однако возможности интерпретации результатов ограничиваются недостаточной мощностью исследования.80

К настоящему времени не получено убедительного подтверждения того, что искусственное питание влияет на исход у большинства пациентов с ОП, имеющих нормальный нутриционный статус. Диагноз «острый панкреатит» поэтому сам по себе не является показанием для назначения искусственного пита-

ния. Тем не менее в тяжелых случаях, когда наблюдается катаболизм и/или пероральный прием пищи был (или предполагается, что будет) неадекватным (< 1000 ккал/сут.) в течение более чем 5–7 дней, рекомендуется как можно раньше начать проведение искусственного питания путем его введения в тощую кишку или желудок,81-84 чтобы предотвратить развитие клинических последствий недостаточности питания. Иногда установка и сохранение доступа к тощей кишке при тяжелом ОП может быть проблематичной, а также могут возникнуть трудности с введением адекватного количества нутриентов в тощую кишку в течение первых дней, не в последнюю очередь из-за нарушения моторики верхних отделов желудочнокишечного тракта. Поэтому, чтобы удовлетворить метаболические потребности таких пациентов, целесообразно проводить ЭП в сочетании с ПП. В дальнейшем по мере увеличения переносимости ЭП количество вводимых парентеральным путем нутриентов посте-

пенно снижают.85 Отсутствуют рандомизированные контролируемые исследования, в которых бы проводилось сравнение эффектов изолированного ЭП и ЭП, проводимого в сочетании с ПП. В одном исследовании86 100 пациентов с тяжелым панкреатитом рандомизированным образом распределялись в группу, получавшую только ПП, или в группу, получавшую индивидуализированную многоэтапную нутриционную поддержку (ИМНП), которая состояла в проведении ПП и введении альбумина на 1 этапе (9±6 сут.), проведении ПП и ЭП на 2 этапе (6±3 сут.) и изолированного проведения ЭП на 3 этапе (3±2 сут.). По сравнению с проведением изолированного ПП, при проведении ИМНП было отмечено снижение частоты сепсиса и других инфекционных осложнений с 30%

до 8%, интраабдоминальных инфекционных осложнений с 12% до 4%, печеночной дисфункции с 12%

до 4%, количества дней до возобновления перорального приема пищи с 30 до 24 дней. Однако, в целом, этих данных недостаточно, чтобы определить, способствует ли дополнительное ЭП увеличению эффективности ПП у этой группы пациентов. Тем не менее ЭП, вводимое в тощую кишку или желудок со скоростью 10–30 мл/ч в дополнение к проведению ПП, может способствовать поддержанию работоспособности и целостности желудочно-кишечного тракта, обеспечивая внутрипросветное питание (С).87

Такие осложнения острого панкреатита, как персистирующая динамическая кишечная непроходимость, образование крупных псевдокист, кишечных и панкреатических свищей, отек стенки кишки, отек ретроперитонеального пространства, развитие панкреатического асцита, скопление жидкости в ткани поджелудочной железы и в парапанкреатических тканях, образование инфицированных некрозов, могут иногда затруднять проведение ЭП и способствовать снижению его переносимости. Поэтому в таких случаях следует проводить ПП вместе с адекватным лечением этих состояний (С).

Некоторые из вышеуказанных осложнений могут также приводить к возникновению внутрибрюшной гипертензии и абдоминального компартментсиндрома.88,89 В их формировании участвуют газ и жидкость, содержащиеся в полых органах. У тех пациентов, у которых этот синдром уже развился или имеется угроза его развития, частым осложнением является паралитическая кишечная непроходимость.89 При остром панкреатите наблюдается статистическая взаимосвязь между максимальным интра-абдоминальным давлением и общим прогнозом.90 Простыми и относительно малоинвазивными методами снижения интра-абдоминального давления и лечения интра-абдоминальной гипертензии легкой и средней степени тяжести являются назогастральное и/или ректальное дренирование или эндоскопическая декомпрессия; при этом состоянии может оказаться возможным проведение ЭП.91 Продолжение энтерального питания при нарастающем от-

еке кишечной стенки и паралитической кишечной непроходимости может, однако, привести к усугублению состояния. У пациентов, находящихся в критических состояниях и получающих ЭП, может развиться неокклюзионный некроз кишки,92 который также может быть связан с нарастанием тяжести абдоминального компартмент-синдрома. Пациентам, страдающим ОП с внутрибрюшной гипертензией, которые не могут усваивать ЭП или состояние которых продолжает ухудшаться, требуется проведение ПП (С).

1.9. Какой путь проведения ПП является предпочтительным?

Если при остром панкреатите возникает необходимость в проведении ПП, предпочтительным является введение через центральные вены (В).

Комментарии: В методических рекомендациях, выпущенных Американским обществом парентерального и энтерального питания (ASPEN) в 2002 г.30, для проведения ПП рекомендуется использовать катетер, вводимый чрескожно в верхнюю полую вену. После установки катетера необходимо подтвердить правильность положения кончика катетера.93 Если предполагается, что нутриционную поддержку потребуется проводить в течение менее 14 дней, можно проводить ПП периферическим путем. К его преимуществам относятся то, что оно не требует большого опыта, а также отсутствие осложнений, связанных с катетеризацией центральной вены. Хотя этот путь проведения ПП и имеет определенную привлекательность, при проведении периферического ПП возрастает опасность развития тромбофлебита.94,95 Частоту этого осложнения можно снизить, проводя ПП, содержащее большее количество липидов, что однако не всегда возможно при ОП (см. выше). Необходимость проведения ПП в течение более продолжительного времени, наличие периферических отеков, плохое состояние перифери-

ческих вен также могут препятствовать использованию этого пути. В связи с тем что большинству пациентов с тяжелым ОП центральный венозный доступ требуется по ряду других причин, ПП обычно можно проводить через специально выделенный просвет центрального катетера.

1.10. В каких случаях при ОП противопоказано проведение ПП?

При тяжелых формах ОП, когда ЭП переносится недостаточно хорошо, противопоказаний к как можно более раннему началу ПП нет (С). ПП следует начинать после адекватной коррекции дефицита жидкости и полной стабилизации гемодинамики (обычно через 24–48 часов от момента поступления) (В).

Введение жировой эмульсии при проведении ПП следует приостановить, если уровень триглицеридов превышает 12 ммоль/л. В случаях ГТГ-ассоциированного ОП применения жировых эмульсий следует избегать (С).

Комментарии: Xian-Li с сотр.26 провели исследование, в котором 64 пациента с тяжелым ОП (критерии тяжести не были указаны) через 24–48 часов после коррекции дефицита жидкости были рандомизированно распределены в группу, получавшую ПП, в группу, получавшую ПП с глутамином, и в группу, не получавшую нутриционной поддержки. У пациентов, получавших ПП с глутамином, и у пациентов, получавших ПП без него, исходы (общая частота осложнений, длительность пребывания в стационаре, смертность) были достоверно лучше, чем у па-

циентов контрольной группы. Точное время начала проведения нутриционной поддержки в этом иссле-

довании неизвестно. Возможно, что из-за задержки, составляющей не менее 1 суток, проведение ПП было начато после пика системной воспалительной реакции. В этой связи может быть целесообразным откладывать начало проведения ПП пациентам с тяжелым ОП до адекватной коррекции водного баланса, полной стабилизации гемодинамики и завершения периода максимальной интенсивности воспалительной реакции (обычно, через 24–48 часов от момента поступления)73,96 (В). После завершения этого периода необходимо провести повторную оценку прогноза и тяжести заболевания и в зависимости от результатов этой оценки пересмотреть выводы о метаболических потребностях пациента.

Нет каких-либо особых противопоказаний к продолжению ПП у пациентов с тяжелым панкреатитом, за исключением противопоказаний к введению жировой эмульсии пациентам с персистирующей гипертриглицеридемией (>12 ммоль/л) (В).

1.11. Каким образом следует прекращать проведение ПП?

Необходимо следовать общим рекомендациям по завершению ПП.

Комментарии: Специальных инструкций по завершению ПП у пациентов с ОП нет, поэтому следует поступать согласно общим рекомендациям. Улучшение состояния пациента позволяет начинать проведение зондового питания или прием дополнительного перорального питания, при этом в течение определенного периода времени они проводятся одновременно с ПП. Объем ПП постепенно снижают и его проведение прекращают тогда, когда пациент способен усвоить необходимое количество нутриентов при их введении энтеральным или пероральным путем. Внезапное прекращение проведения ПП может привести к возникновению гипогликемии. Ее можно предотвратить путем постепенной отменой ПП.

При возобновлении перорального приема, рекомендуется принимать пищу с высоким содержанием углеводов и белков и низким содержанием липидов (С), однако клинических исследований по этому вопросу не проводилось. Если питание хорошо переносится, то его объем можно постепенно увеличивать.72 Применение специальных пероральных питательных добавок не рекомендуется.

1.12. Каковы типичные ошибки и осложнения при

проведении ПП?

Как правило, возникающие проблемы характерны для ПП в целом, а не для его применения у пациентов с ОП. Необходимо избегать избыточного кормления (В). Пациент должен получать небелковую энергию в количестве

25 ккал/кг/сут., которое можно увеличить не более чем до 30 ккал/кг/сут. Это ограничение должно быть снижено до 15-20 ккал/кг/сут. в случаях развития синдрома системной воспалительной реакции или полиорганной недостаточности, или при опасности развития синдрома возобновления кормления (В).

Комментарии: Необходимость в проведении ПП при ОП возникает только в случае, если пациент находится в критическом состоянии и у него развивается острая кишечная недостаточность, препятствующая проведению ЭП, или в тех случаях, когда имеются множественные метаболические нарушения. Лучше всего, если ПП в таких ситуациях проводится при участии специалистов группы нутриционной поддержки, что, как было показано, способствует снижению частоты случаев неадекватного назначения ПП и частоты осложнений.97 Если планируется использовать центральный путь, установка катетера должна быть проведена с максимальной осторожностью, чтобы избежать осложне-

ний, связанных с этой процедурой. Необходимо обеспечить тщательный уход за катетером, чтобы свести к минимуму опасность катетер-ассоциированного сепсиса.98 Если используется периферический путь, то следует регулярно менять венозный катетер и проводить профилактику тромбофлебита.

Упациентов с ОП возникает выраженный дефицит жидкости, требующий проведения активной инфузионной терапии. У этих пациентов также часто отмечается перегрузка жидкостью и натрием. ПП может способствовать еще большему их нарастанию. Обязательно следует тщательно следить за водноэлектролитным балансом. Перегрузка жидкостью при ОП может способствовать развитию абдоминального компартмент-синдрома.89

Упациентов с тяжелым ОП, в особенности у тех, у кого в анамнезе имеется хронический алкоголизм и

укоторых имеется недостаточность питания, повышен риск развития синдрома возобновления кормления.99,100 Проводя лечение этих пациентов, следует уделять особое внимание балансу калия, магния, фосфата, тиамина и натрия. Их следует вводить в

количестве, достаточном для предотвращения развития этого синдрома. Необходимо иметь высокую настороженность, чтобы диагностировать этот синдром на ранних стадиях и незамедлительно принять соответствующие меры.

Упациентов с ОП, получающих ПП, часто отмечается гипергликемия. Она может быть обусловлена

рядом фактором: инсулинорезистентностью, гибелью островковых клеток, введением углеводов в избыточном количестве.

Было показано, что осуществление жесткого контроля уровня глюкозы (между 4,4 и 6,1 ммоль/л) с

применением инсулина у пациентов, находящихся в критических состояниях, оказывает положительное

влияние на исход у пациентов ряда групп (хотя и не именно у пациентов с ОП), и поэтому применение этой методики может считаться оптимальной практикой.101,102 Однако активное применение экзогенного инсулина не должно подвергать пациента опасности гипогликемии.103,104

Проведение ПП также сопряжено с опасностью избыточного кормления, которое может способствовать ухудшению исходов.105 Избыточное кормление отрицательно сказывается на функции сердца, легких и печени, а также на обмене углеводов и липидов. Чтобы этого избежать, проведение ПП следует начинать с введения энергетических субстратов в небольшом количестве, которое затем постепенно увеличивают, внимательно отслеживая изменения метаболизма. Возникновение гипергликемии, гиперлипидемии, печеночной дисфункции, развитие жирового гепатоза могут потребовать временного прекращения ПП. В этой ситуации будет неправильным вводить углеводы, так как это может привести к нарастанию выраженности жирового гепатоза в связи с тем, что

у этих пациентов имеется определенная инсулинорезистентность.79

2.Хронический панкреатит (ХП)

2.1.В каких случаях при ХП появляются показания к проведению ПП?

У пациентов с хроническим панкреатитом часто развивается недостаточность питания, обусловленная анорексией, связанной с болью, и продолжением злоупотребления алкоголем. Также у них отмечается увеличение расхода энергии в покое.

Проведение ПП может быть показано в редких случаях при обструкции пилорического отдела желудка, обусловленного стенозом двенадцатиперстной кишки, или при наличии сложных свищей (С).

Комментарий: Более 80% пациентов, страдаю-

щих ХП, можно проводить адекватное лечение при питании обычной пищей с дополнительным приемом панкреатических ферментов (В). Лишь 10–15% пациентов нуждаются в приеме пероральных питательных добавок. Показания к проведению зондового питания имеются приблизительно у 5% пациентов с ХП (С).

Таким образом, ПП пациентам с ХП проводится редко. Как правило, его применяют в тех ситуациях, когда у пациентов имеется обструкция пилорического отдела желудка и необходима декомпрессия желудка, а установка зонда в тощую кишку при этом невозможна. Проведение ПП может быть также показано пациентам с ХП, у которых имеются сложные панкреатические свищи (С). Сообщения о том, что какая-либо группа пациентов с хронической панкреатической недостаточ-

ностью получала внутривенное питание в течение длительного времени, отсутствуют. ПП проводится, глав-

ным образом в течение короткого времени, например при наличии выраженной недостаточности питания перед проведением операции на поджелудочной железе

вслучае невозможности проведения ЭП.1

2.2.В каких случаях проведение ПП при ХП противопоказано?

Каких-либо специфических противопоказаний нет.

Не существует каких-либо специфических противопоказаний к проведению ПП при ХП, при этом необходимость в проведении ПП возникает менее чем у 1% пациентов с ХП (С).1

У пациентов, имеющих недостаточность питания, может развиться синдром возобновления кормления при введении в первые дни избыточных количеств энергии и белка.

Конфликт интересов

Данные о конфликтах интересов представлены в документах ESPEN (espenjournals@espen.org).

Ссылки

1.Meier R, Ockenga J, Pertkiewicz M, Pap A, Milinic N, MacFie J. ESPEN guidelines on enteral nutrition. Clin Nutr 2006;25(2):275–84.

2.Winsler MC, Hall C, London NJM, Neoptolemus JP. Relationship of diagnostic serum amylase to aetiology and prognosis in acute pancreatitis. Gut 1992;33:982–6.

3.Bradley EL. Indication for surgery in necrotizing pancreatitis:

a millennium review. J Pancreas 2000;1:1–3.

4. Ashley SW, Perez A, Pierce EA, Brooks DC, Moore Jr FD, Whang EE, et al Necrotizing pancreatitis. Ann Surg 2001;234:572–80.

5.Buchler MW, Gloor B, Muller CA, Friess H, Seiler CA, Uhl W. Acute necrotizing pancreatitis; treatment strategy according to the status of infection. Ann Surg 2000;232:619–26.

6.Slavin J, Ghaneh P, Sutton R, Hartley M, Rowlands P, Garvey C, et al. Management of necrotizing pancreatitis. World J Gastroenterol 2001;7:476–81.

7.Flint R, Windsor J, Bonham M. Trends in the management of severe acute pancreatitis: intervention and outcome. ANZ J Surg 2004;74:335–42.

8.Karsenti D, Bourlier P, Dorval E, Scotto B, Giraudeau B, Lanotte R, et al. Morbidity and mortality of acute pancreatitis. Prospective study in a French university hospital. Press Med 2002;31:727–34.

9.Lugli AK, Carli F, Wykes L. The importance of nutrition status assessment: the case of severe acute pancreatitis. Nutr Rev 2007;65(7):329–34.

10.Jolliet P, Pichard C, Biolo G, Chiolero R, Grimble G, Leverve X, et al. Enteral nutrition in intensive care patients: a practical approach. Working Group on Nutrition and Metabolism. European Society of Intensive Care Medicine. Intensive Care Med 1998;24(8):848–59.

11.Robin AP, Campbell R, Palani CK, Liu K, Donahue PE, Nyhus LM. Total parenteral nutrition during acute pancreatitis:

clinical experience with 156 patients. World J Surg 1990;14:572–9.

12.Marik P, Varon J. The obese patient in the ICU. Chest 1998;113(2):492–8.

13.Bollen TL, van Santvoort HC, Besselink MG, van Leeuwen MS, Horvath KD, Freeny PC, et al. Dutch Acute Pancreatitis Study Group. The Atlanta classification of acute pancreatitis revisited. Br J Surg 2008;95(1):6–21.

14.Bouffard YN, Delafosse BX, Annat GJ, Viale JP, Bertrand DM, Motin JP. Energy expenditure during severe acute pancreatitis. J Parenter Enteral Nutr 1989;13:26–9.

15.Sitzmann JV, Steinborn PA, Zinner MJ, Cameron JL. Total parenteral nutrition and alternative energy substrates in treatment of severe acute pancreatitis. Am J Surg 1974;127:196–200.

16.Shaw JH, Wolfe RR. Glucose, fatty acids and urea kinetics in patients with severe pancreatitis. The response to substrate infusion and total parenteral nutrition. Ann Surg 1986;204:665–72.

17.Variyam EP, Fuller RK, Brown FM, Quallich LG. Effect of parenteral amino acids on human pancreatic secretion. Dig Dis Sci 1985;30:541–6.

18.Niederau C, Sonnerberg A, Erckenbrecht J. Effect of intravenous infusion of amino acids, fat, or glucose on unstimulated pancreatic secretion in healthy humans. Dig Dis Sci 1985;30:445–55.

19.Furst P, Pogan K, Stehle P. Glutamine dipeptides in clinical nutrition. Nutrition 1997;13:731–7.

20.Novak F, Heyland DK, Avenell A, Drover JW, Su X. Glutamine supplementation in serious illness: a systematic review of the evidence. Crit Care Med 2002 Sep;30(9):2022–9.

21.Dechelotte P, Hasselmann M, Cynober L, Allaouchiche B, Coeffier M, Hecketsweiler B, et al. L-Alanyl-L-glutamine dipeptide-supplemented total parenteral nutrition reduces infectious complications and glucose intolerance in critically ill patients: the French controlled, randomized, double-blind, multicenter study. Crit Care Med 2006 Mar;34(3):598–604.

22.Ockenga J, Borchert K, Rifai K, Manns MP, Bischoff SC. Effect of glutamineenriched total parenteral nutrition in patients with acute pancreatitis. Clin Nutr 2002;21:409–16.

23.de Beaux AC, O’Riordain MG, Ross JA, Jodozi L, Carter DC, Fearon KC. Glutaminesupplemented total parenteral nutrition reduces blood mononuclear cell interleukin-8 release in severe acute pancreatitis. Nutrition 1998;14:261–5.

24.Zhao G, Wang CY, Wang F, Xiong JX. Clinical study on nutrition support in patients with severe acute pancreatitis. World J Gastroenterol 2003;9:2105–8.

25.McClave S, Chang W, Dhaliwal R, Heyland DK. Nutrition support in acute pancreatitis: a systematic review of the

literature. JPEN J Parenter Enteral Nutr 2006;30(2):143–56. 26. Xian-Li H, Qing-Jiu M, Jang-Guo L, Yan-Kui C, Xi-Lin D. Effect of total parenteral nutrition with and without glutamine dipeptide supplementation on outcome in severe

acute pancreatitis. Clin Nutr Suppl 2004;1:43–7.

27.Sahin H, Mercanligil SM, Inanc N, Ok E. Effects of glutamineenriched total parenteral nutrition on acute pancreatitis. Eur J Clin Nutr 2007;61(12): 1429–34.

28.Fuentes-Orozco C, Cervantes-Guevara G, Mucin˜o-Herna. ndez I, Lo. pez-Ortega A, Ambriz-Gonza. lez G, Gutie. rrez- de-la-Rosa JL, et al. L-Alanyl-L-glutamine-supplemented

parenteral nutrition decreases infectious morbidity rate in patients with severe acute pancreatitis. JPEN J Parenter Enteral Nutr 2008;32:403–11.