Инфузионная терапия во время операции

 

Теоретически, на плановую операцию больные должны подаваться без нарушений водно-электролитного баланса и без дефицита ОЦК. С целью коррекции имеющихся нарушений должна проводиться предоперационная подготовка под контролем биохимии, коагулограммы, электролитов плазмы. На практике же, когда предоперационная подготовка проводится вслепую или не проводится вообще, анестезиолог чаще всего сталкивается с гиповолемией, диспротеинемией и электролитными нарушениями. Особую сложность представляют больные с патологией ЖКТ – частичные или полные нарушения энтерального питания привносят полный разлад в гомеостаз: дефицит воды, электролитов, энергетических субстратов, преобладание катаболизма и т.д.

Основная задача, стоящая перед анестезиологом во время операции – обеспечить достаточную перфузию всех тканей и доставку к ним кислорода.

Базовая инфузия во время операции должна составлять не менее 5 мл/кг в час (на 70 кг это 350 мл в час). Этот объём компенсирует потери жидкости на перспирацию (особенно это важно при использовании аппаратов ИВЛ без увлажнителя) и «потение» брюшины или плевры. Объём инфузии свыше базовой увеличивается в следующих случаях:

- При исходной гиповолемии. Если у больного имеются признаки дефицита ОЦК (нарушения энтерального питания, понос, рвота, свищи, гипертермия в анамнезе, гипотония или артериальная гипертензия, гемоконцентрация, низкое ЦВД и т.д.), то до начала анестезии необходимо ввести до 1 литра солевых растворов в высоком темпе. Такая же инфузия проводится и в том случае, если после премедикации или индукции и интубации отмечается значительное снижение АД (более чем на 30% от исходного уровня). Подобная тактика приемлема и у больных без гиповолемии, если предполагается кровопотеря – это одна из новых кровосберегающих технологий в хирургии – с более жидкой кровью теряется меньше эритроцитов.

- При повышенной температуре в операционной. Оптимальная температура 22-25^оС. При повышении температуры на каждые 2^оС объём базовой инфузии увеличивают на 1 мл в час. При низкой температуре растворы для инфузии необходимо подогревать.

- При кровопотере. Объём базовой инфузии увеличивают кратно объёму кровопотери в соотношении 1:2 – 1:3 (на каждый мл потерянной крови вводят 2-3 мл растворов). Проведённая заранее гемодилюция позволяет уменьшить это соотношение до 1:1.

Качественный состав инфузионной терапии имеет особое значение при длительных, объёмных операциях у исходно тяжёлых больных. Общее правило в этом случае: соотношение кристаллоидов и коллоидов – не меньше чем 3:1.

При составлении плана инфузии анестезиолог должен учитывать исходное состояние больного: при исходной гипопротеинемии проводят трансфузию альбумина, при исходных изменениях в коагулограмме или кровотечении – СЗП (вводится быстро капельно или струйно), при исходной анемии и интраоперационной кровопотере – ЭМ (во время операции вводится в отдельную вену или через отдельную систему чтобы не уменьшать темп инфузии). В иных случаях обходятся коллоидноактивными препаратами – растворами декстрана (полиглюкин, реополиглюкин) или растворами ГЭК (стабизол, рефортан).

Необходимость использования коллоидов обосновывается тем, что кристаллоиды довольно быстро уходят в трансцеллюлярное пространство и могут быть причиной осложнений в послеоперационном периоде - сердечная и дыхательная недостаточность, парез кишечника и энтерит.

Однако следует помнить и о том, что большие дозы декстранов и особенно ГЭК (более 20 мл/кг) поражают почки, угнетают плазменный гемостаз (особенно ГЭКи) и способны накапливаться в интерстициальном пространстве. Это принципиально важно у больных с тяжёлой интоксикацией (метаболической или бактериальной при гестозах или сепсисе, раковой при онкозаболеваниях), так как имеет место поражение сосудистой стенки и повышение проницаемости капилляров – «синдром утечки». Вопреки широкорекламируемому мнению, крупномолекулярные растворы ГЭК (стабизол, рефортан), также как и декстраны или альбумин, уходят в интерстиций. Но в отличие от того же полиглюкина или альбумина они очень долго находятся в интерстициальном пространстве и создают условия для развития или поддержания интерстициального отёка лёгких. Именно по этой

причине сейчас отдают предпочтение использованию низкомолекулярных ГЭКов, которых пока нет в распоряжении анестезиологов-реаниматолог в РК.

Оправдано использование во время операции и раствора глюкозы с инсулином (можно и с калием) как энергетического субстрата. На каждый литр инфузии – 150-200 мл 5-10% глюкозы. У тяжёлых больных предпочтительно использовать 20% раствор глюкозы с адекватным количеством инсулина (1Ед инсулина на 4 гр сухой глюкозы).

Критерии адекватности инфузионной терапии необходимо рассматривать в комплексе: адекватность ИВЛ + адекватность анестезии + адекватность инфузии. Неадекватность одного компонента сводит на нет всё остальное – приводит к тканевой гипоксии (шоку), обрекающей больного в дальнейшем на осложнения (ДВС, РДСВ, почечно-печёночная недостаточность, несостоятельность анастомозов и т.д.).

Адекватность анестезии как комплекса вышеперечисленных мероприятий оценивают по достаточности перфузии на периферии и степени оксигенации тканей. К сожалению, показатели макрогемодинамики – АД, ЧСС и ЦВД не являются достаточными критериями адекватности анестезии – их нормальные величины могут свидетельствовать только о мнимом благополучии. Наряду с показателями гемодинамики, оптимальный метод контроля – определение КЩС и газов крови. Наибольшей информативностью обладает артерио-венозная разница по кислороду и рН плазмы. Нормальные величины будут свидетельствовать о том, что ИВЛ обеспечивает хорошую оксигенацию артериальной крови и поддерживает нормальный уровень СО2, а достаточная анестезия и инфузия обеспечивают хорошую перфузию тканей и отдачу им кислорода.

В настоящее время, когда этот метод контроля малодоступен, можно пользоваться пульсоксиметром с графической регистрацией перфузионной волны. Нормальная сатурация и хорошая амплитуда перфузионной волны будут также подтверждать адекватность анестезии в комплексе.

Важным критерием адекватности анестезии нужно считать и состояние кожных покровов пациента. Если в операционной оптимальная температура, то они должны быть розовыми и тёплыми, отражая хорошую вентиляцию, обезболивание, седацию и инфузию. Если они горячие и влажные, а АД высокое, тахикардия - скорее всего есть проблемы с ИВЛ – гиперкапния. Если АД и ЧСС нормальные или снижены – есть метаболические нарушения, приводящие к вазодилятации, можно предположить и слишком глубокую анестезию.

Более сложный вариант, когда кожные покровы прохладные, бледные.

Изменения АД и ЧСС могут быть разнонаправленными. Причин может быть несколько:

- Неадекватность анестезии – АД и ЧСС могут быть нормальными или повышаться;

- Неадекватность инфузии или кровопотеря – АД нормальное или снижено, ЧСС – норма или тахикардия;

- Неадекватность ИВЛ – гипоксия (гиповентиляция, неисправность аппарата, негерметичность контура и т.п.) или гипокапния (высокая ЧД);

- Сердечная недостаточность – АД снижено, ЧСС – тахикардия.

Может быть следствием всех вышеперечисленных состояний.

Ещё один важный критерий адекватности анестезии – диурез. В норме должен быть не менее 30-40 мл в час. При снижении – можно предполагать гиповолемию (АД норма или снижено, ЧСС норма или тахикардия) или неадекватное обезболивание или (и) седацию (АД норма или повышено, ЧСС - бради, норма или тахикардия). При высоком диурезе – гиперинфузия (редко), либо вазодилятация, либо гипергликемия.

 

"Мелочи" в анестезиологии

 

Именно «мелочи» при проведении анестезии определяют успех анестезии в целом и успешность анестезиолога как специалиста. К сожалению, о многих нюансах не пишут в литературе, и именно они передаются от анестезиолога к анестезиологу как приобретённый на собственных ошибках опыт.

Подготовка к анестезии и операции

Помимо соматической подготовки огромное значение имеет и психологическая. Больной должен быть спокоен и уверен в успехе хирургического лечения и безопасности анестезии. В тоже время врач должен предупредить больного о возможных осложнениях. Для этого нужен хороший контакт с больным, чувство такта и уверенность врача при проведении осмотра и беседы. Спешка и надменность здесь абсолютно неуместны.

Перед осмотром нужно внимательно изучить историю болезни, выписки и записи других врачей, показывая свою информированность и внимание. С вниманием и терпением выслушать больного. Необходимо объяснить тактику предполагаемого обезболивания и подготовки к операции. Если на операцию пойдёт другой анестезиолог – упомянуть и об этом.

По ходу беседы определяется характер и настроенность пациента для определения тактики премедикации.

Голод и опорожнение желудка. Если предстоит операция не на органах ЖКТ, то приём твёрдой пищи прекращают за сутки, приём жидкостей прекращают перед сном, т.е. за 8-10 часов до анестезии. Необходимо указать пациенту на необходимость приёма жидкостей в большем объёме чем обычно.

Если операция планируется на обеденное время, то можно разрешить выпить сладкий чай рано утром. Чувство голода и дискомфорт в желудке – дополнительный стресс для любого человека.

Промывание желудка допустимо только у больных с нарушенной эвакуацией – стенозы, опухоли желудка, кишечная непроходимость.

Курение. Если пациент курит и, соответственно, имеет хронический бронхит, то нельзя запрещать курение до операции. Тем более не следует заставлять бросать курить за несколько дней до операции. Бросать курить необходимо за месяц и более до предстоящей операции. Курение – объективная реальность, вредная привычка, порождающая психологическую и соматическую зависимость от никотина. Чем это выражается и может обернуться для анестезиолога?

Во-первых, если не давать курить, у больного будет дополнительный стресс, чреватый гипертоническими кризами или стенокардией. Есть исследования, показавшие высокую вероятность развития инфаркта миокарда у бросающих курить в возрасте старше 40 лет.

Во-вторых, при наличии «хронического бронхита курильщика» человек успешно откашливает накопившуюся мокроту только после утренней сигареты, а то и не одной. Если такой больной не покурит утром, то вся мокрота достанется анестезиологу.

Исходя из этого, нельзя запрещать курить больным перед операцией, наоборот, высказав сожаление о сей вредной привычке, посоветовать покурить рано утром и хорошо откашляться.

Алкоголь. Безусловно, что больной, злоупотребляющий алкоголем, опасен для анестезиолога. Во-первых потому, что никто из алкоголиков себя алкоголиком не признаёт и своё пристрастие скрывает. Однако препараты, используемые для анестезии, совершенно иначе действуют на этих пациентов.

В лучшем случае повышается потребность в седатиках и анальгетиках. В поздних стадиях алкоголизма наоборот – нормальные дозировки могут оказаться избыточными.

Гораздо хуже, когда алкоголику необходимо проводить интенсивную терапию – у них извращён углеводный обмен и на некоторые препараты может наблюдаться парадоксальная реакция (например, на FDP). Высока вероятность развития и абстинентного синдрома, проявляющегося энцефалопатией, неадекватностью поведения. В этом случае очень сложно отличить делирий алкоголика от гипоксической энцефалопатии.

При знакомстве с пациентом (пациенткой) анестезиологу необходимо тактично выяснить эту сторону жизни – «пробовали?», «много можете выпить?» и т.д. Эту информацию необходимо учитывать при расчёте дозировок во время наркоза.

Сложнее методологический подход к хроническим алкоголикам для профилактики абстинентного синдрома. Следует понимать, что абстиненция может значительно усугубить течение послеоперационного периода и в задачи анестезиолога и реаниматолога не входит лечение хронического алкоголизма –пусть им занимаются специалисты и родственники задолго до операции или после выписки из больницы. Это не наши проблемы – нам и своих хватает.

Исходя из этого, многие авторы рекомендуют не запрещать употребление алкоголя до операции, а в послеоперационном периоде вводить его внутривенно в составе инфузионной терапии. В принципе, можно и запрещать, но перед плановой операцией хронический алкоголик всегда найдёт «чего» и «где» - можно за него не переживать, лишь бы не перебрал. А в экстренных случаях, как правило, они поступают в состоянии алкогольного опьянения – от всех болезней у них одно лекарство. В криминальные ситуации обычно попадаю также навеселе.

Наркотики. Высокая толерантность к препаратам для наркоза и абстинентный синдром – объективная реальность, которая может усугубить течение периоперационного периода. Так же как и при алкоголизме, в планы и задачи анестезиологов-реаниматологов хирургического или терапевтического стационара не входит лечение наркомании и борьба с абстиненцией.

Необходимо доверительно выяснить «что», «как много» и «как долго» употребляет пациент, как быстро и в какой форме развивается абстиненция.

Принципиальный момент – не употребляет ли пациент антогонисты – налорфин, стадол и т.п. – сейчас есть такая мода – переходить на другие наркотики с «целью лечения». В этом случае проводить наркоз морфином, промедолом или фентанилом нельзя. В дооперационном периоде запрещать приём наркотиков бесполезно и верить наркоману, что он «уже вчера (неделю назад) завязал», нельзя!

Чем проводить наркоз? Наркотиками в большей дозировке и препаратами, с которыми наркоманы «мало знакомы». Таковыми являются ГОМК, калипсол, Пропофол. Если пациент «сидит» на антагонистах, то их и надо использовать в большей дозировке в сочетании с ГОМКом, калипсолом, Пропофолом. Хорошей альтернативой является ингаляционная, эпидуральная, спинномозговая или проводниковая анестезия. Но и в этих случаях, так же как и в послеоперационном периоде, с целью предупреждения развития абстиненции, показано введение наркотических анальгетиков.

Приём лекарственных препаратов, которые постоянно назначены пациенту, не следует прекращать. Особенно это важно для пациентов с артериальной гипертензией. Исключение могут составить препараты, влияющие на свёртывающую систему или несовместимые с препаратами для наркоза.

Сахароснижающие препараты следует отменить или уменьшить дозировку с учётом прекращения приёма пищи.

Препараты для премедикации определяют исходя из эмоционального состояния пациента. Кому-то достаточно будет и таблетки димедрола на ночь, а кому-то и инъекции диазепамов не снимут страх и напряжение. В качестве достаточно эффективного дополнения можно порекомендовать приём 3-5 таблеток валерианы 2-3 раза в течение дня (или нескольких дней) накануне операции.

Если у больного есть болевой синдром, то показано введение наркотических анальгетиков.