Обезболивание объёмных хирургических операций с использованием Пропофола.

Рекофол с успехом можно применять при любых торакальных или абдоминальных операциях. С осторожностью следует использовать Пропофол у больных с гиповолемией и при большой кровопотере, т.к. он может значительно снизить артериальное давление.

Особые преимущества Пропофол будет иметь у больных с артериальной гипертензией, хронической сердечной или лёгочной патологией. Способствуя периферической вазодилятации, препарат уменьшает нагрузку на сердце.

Быстрое пробуждение уменьшает время аппаратного дыхания в послеоперационном периоде, что также благоприятно для этой категории больных.

Премедикация: димедрол 10 мг, атропин 0,2-0,5 мг, лучше п/к или медленно в/в. Если операция длится более двух часов, то атропин можно вводить повторно п/к для уменьшения саливации и снижения бронхиальной секреции. Для обеспечения анальгезии в течение нескольких часов после операции можно уже в премедикацию включить кетонал или ксефокам.

Желательно использовать промедол (10-20 мг), даже если основным анальгетиком будет фентанил. Это обеспечит более глубокую и ровную анальгезию.

Индукцию проводят по вышеприведённой схеме.

Поддержание анестезии фентанилом в дозе 6 – 10 мкг/кг/ в течение первого часа, 4 – 7 мкг/кг в последующие часы операции. При дополнительном использовании промедола 0,2 – 0,3 мг/кг/час или калипсола в дозе 2 – 3

мг/кг/час, дозы фентанила можно уменьшить на 15 – 20%.

Фентанил вводят с максимальным интервалом в 20 минут, оптимально каждые 10 – 15 минут. Разовая доза, в зависимости от веса пациента и, соответственно, расчётной дозы, от 1 до 4 мл. Например, пациенту весом 120 кг в течение второго часа операции фентанил необходимо вводить по 4  800 мкг = 0,8 мг за час).»мл (0,2 мг) каждые 15 минут (7 мкг * 120 кг

Седацию проводят введением Рекофола в дозе 6 – 12 мг/кг в час. В среднем уходит 2 ампулы (40 мл = 400 мг) препарата на час на обычного пациента (60 – 70 кг). Оптимальный способ введения – инфузомат. Болюсно – каждые 4 - 5 минут по 2 –4 мл (20 – 40 мг). Инфузия – через отдельную систему.

Дозу подбирают с учётом изменений гемодинамики. При подъёме АД и увеличении ЧСС увеличивают дозу до стабилизации показателей. Затем придерживаются этой скорости введения до окончания основного (болезненного) этапа операции. Потом дозу можно постепенно снижать.

Признаками передозировки является гипотония и брадикардия.

При неэффективности повышения дозировки Рекофола нет смысла дополнительно вводить другие седатики - диазепамы, дормикум, ГОМК.

Можно попробовать углубить обезболивание – ввести дополнительные дозы фентанила или калипсола. Если и это не помогает, необходимо искать другую причину повышения АД или тахикардии. Чаще всего это неадекватная ИВЛ.

Вне зависимости от длительности операции, при стабильном течении анестезии, больные просыпаются в течение 30-40 минут после окончания введения Пропофола. После декураризации их можно экстубировать сразу после пробуждения. Сонливость менее выражена, чем при использовании диазепамов.

При дефиците Пропофола можно использовать смешанную схему обеспечения седации. Индукцию и первую половину операции проводят с использованием диазепамов или дормикума, а затем переходят на Пропофол.

Рекофол начинают вводить через 30-40 минут после последнего введения диазепамов. Оптимальный эффект получают когда Пропофол начинают использовать за час-полтора до окончания операции. За это время прекращается действие введённых в начале операции диазепамов или дормикума.

 

Тактика анестезии

 

Тактика анестезии при неполостных операциях и вмешательствах на органах нижнего и среднего отделов брюшной полости по типу атаралгезии

Премедикация:

- Накануне операции вечером и утром диазепам per os или в/м по 5-10 мг;

- На столе димедрол 10-20 мг в/в + атропин 0,3-0,5 мг, желательно п/к или медленно в/в + фентанил 0,1мг в/в или промедол 10-20 мг в/в.

Индукция:

- Калипсол 2-3 мг/кг + диазепам 10-20 мг;

- У пожилых больных с сопутствующей ИБС, АГ предпочтительней использовать фентанил 0,1-0,2 мг + диазепам 10-20 мг.

Базис-наркоз по типу атаралгезии:

- Обезболивание: фентанил 5-7 мкг/кг/час в течении 1-ого часа анестезии (с учётом введённого во время индукции) и 3-5 мкг/кг/час в последующие часы анестезии, интервал введения – 10-20 минут, разовая доза – 0,05-0,2 мг (1-4 мл);

- Седация: диазепам 0,5 мг/кг в течение 1-ого часа анестезии (с учётом введённого во время индукции) и 0,3 мг/кг в последующие часы анестезии, интервал введения 15-40 минут, разовая доза – 5-10мг (1-2мл);

- Возможно использование калипсола для потенцирования фентанила и диазепама. При введении в дозе 1,5-2 мг/кг/час дробно (по 25-50 мг) каждые 10-20 минут, дозы фентанила и диазепама можно уменьшить на 20-30%;

- Релаксация ардуаном в первоначальной дозе 0,05 мг/кг, последующие дозы, вводимые каждые 30-50 минут, уменьшают наполовину от первоначальной.