При сочетанных огнестрельных ранениях конечности повреждаются в 74% случаев, живот – в 58%, голова – в 36,8%, грудь – в 32%, позвоночник – в 6%.

Принципы диагностики политравмы

•Неотложность

•Адекватность (выбор наиболее простых и надежных методов диагностики)

•Комплексность (использование разных методов)

•Активность – направлена на активное выявление жизнеугрожающих состояний (кровотечения, повреждения жизненно важных органов)

•Преемственность

•Параллельные противошоковые мероприятия

Необходимо всегда учитывать, что для политравмы характерны:

-стертость и быстрая смена клинической картины;

-извращение клинической картины (например, при краниоабдоминальной травме, повреждении позвоночника и живота);

-сочетание различных повреждений, несовместимых для диагностики и терапии одновременно.

Организация лечебной помощи на этапах медицинской эвакуации

Для правильного решения лечебно-тактических задач у больных с политравмой чрезвычайно важно в каждый момент выявить доминируюшее повреждение, которое в данное время определяет тяжесть состояния и является угрожающим для жизни. Доминирующие повреждения в процессе травматической болезни могут меняться в зависимости от предпринятых лечебно-реанимационных и оперативных мероприятий. У 10-15 % раненых с боевой сочетанной травмой однозначно определить ведущее повреждение на ранних этапах не представляется возможным, и в ходе лечения наблюдается смена ведущего в патологическом процессе повреждения.

Главная задача при оказании медицинской помощи тяжело пострадавшим на передовых этапах – поддержание жизненно важных функций организма – кровообращения и дыхания и обеспечение транспортировки до стационара. Судьба пострадавшего нередко зависит от быстроты и эффективности оказания первой медицинской и первой врачебной помощи.

11

На этапе доврачебной помощи у пострадавших, находящихся в тяжелом состоянии, проводятся мероприятия, направленные прежде всего на восстановление жизненных функций, а также принимаются меры по обеспечению по возможности транспортировки пострадавшего щадящим способом в первую очередь. Особое внимание обращают на обезболивание и транспортную иммобилизацию. При наличии материальных средств и условий для проведения инфузионной терапии она должна осуществляться тяжелораненым с сочетанными повреждениями.

Догоспитальный этап - самый короткий (1,5 часа), но он определяет непосредственный исход политравмы. В мирных условиях в большинстве случаев помощь оказывают линейные бригады СМП, хотя их качество оказания помощи ниже, чем у специализированных. Основной путь совершетствования помощи – внедрение алгоритмов оказания помощи и противошокового костюма «Каштан» как средства борьбы с гиповолемией и для временной остановки внутрибрюшного и внутритазового кровотечения

Первая врачебная помощь

В МПП проводятся неотложные мероприятия, направленные на спасение жизни и стабилизацию состояния раненого, что позволяет перенести ему дальнейшую эвакуацию. Наряду с непосредственной задачей по спасению жизни раненого преследуется и другая цель: оборвать прогрессирующее развитие синдрома взаимного отягощения и тем самым обеспечить более благоприятное течение на всех последующих стадиях развития травматической болезни.

Осуществляется активная лечебно-диагностическая тактика с применением простых инструментальных методов (пункция плевральной полости при напряженном пневмотораксе, установка воздуховода или интубация трахеи, катетеризация мочевого пузыря, отсечение конечности, висящей на лоскуте). Выполняется инфузионная терапия. Обезболивание достигается не столько путем введения общих анальгетиков, сколько применением различных видов новокаиновых блокад. В медицинской роте полка или бригады объем помощи расширяется за счет устранения асфиксии посредством интубации трахеи, осуществляется катетеризация периферических вен.

Квалифицированная медицинская помощь

Этот этап является определяющим в лечении тяжелораненых с сочетанными повреждениями. Дальнейшая эвакуация таких раненых без оказания полноценного лечебного пособия практически лишает их перспектив на выживание.

С первых минут поступления раненого важно обеспечить рациональное сочетание комплексных противошоковых и диагностических мероприятий.

12

Необходимо раннее распознание всех имеющихся у раненого повреждений. Диагностические мероприятия при сочетанной травме носят активный характер. Динамическое наблюдение как метод диагностики в данном случае совершенно неприемлемо. Активный диагностический процесс предполагает широкое использование инструментальных, рентгеноконтрастных и эндоскопических методов исследования прямо на операционном столе. Оказание помощи тяжелораненым должно проводиться с привлечением специалистов (т.е. ранней помощи на специализированном уровне) уже при оказании квалифицированной хирургической помощи.

При массовом поступлении пострадавших на первый план выступает сортировка. Выделяются следующие группы пострадавших:

-раненые с очень тяжелой сочетанной травмой, находящиеся в коматозном состоянии

-раненые с тяжелой сочетанной травмой, сопровождающейся спутанным сознанием и двигательным возбуждением

-раненые с сочетанной травмой средней тяжести при сохраненном сознании

-раненые с легкой сочетанной травмой и адекватным поведением.

В первую очередь обследуются пострадавшие, которые нуждаются в оказании неотложной помощи (рентгенография на каталке или носилках). Пострадавшие 3 и 4 групп обследуются во вторую очередь.

Для оценки формы, размеров, структуры паренхиматозных органов и окружающих тканей используется ультразвуковое исследование.

При расчете состояния больного учитывают шесть критериев, определенных факторным анализом: количество поврежденных анатомических областей, индекс тяжести анатомических повреждений уровень сознания и систолического артериального давления, возасрт пострадавшего, время до начала противошоковой терапии. Результирующие балльные значения вписывают в оригинальную формулу и фиксируют в специальном бланке стандартизованной шкалы. Способ позволяет оценить тяжесть политравмы, прогнозировать развитие осложнений и летальность с точностью до 95%.

Очередность выполнения оперативных вмешательств определяется с учетом доминирующих, конкурентных или сопутствующих по степени жизнеопасности ранений, общего состояния раненого, а также периода травматической болезни. Хирургическое лечение сочетанных повреждений состоит:

13

а) из неотложных операций, направленных на устранение прямой угрозы для жизни;

б) срочных операций, призванных исключить угрозу развития жизненно опасных осложнений (срочные операции второй очереди);

в) отсроченных операций (или срочных операций третьей очереди), обеспечивающих профилактику осложнений на всех стадиях травматической болезни и повышающих вероятность оптимального функционального исхода.

В отличие от изолированной травмы, при сочетанной травме роль и место каждого из этих видов оперативных вмешательств, а также их содержание существенно изменяются.

Показания к неотложным операциям определяются: наружным или внутренним кровотечением, расстройством внешнего дыхания механической природы, повреждением жизненно важных органов. Во время и после их завершения продолжается комплексная интенсивная противошоковая терапия, при необходимости на фоне искусственной вентиляции легких до относительной стабилизации основных функциональных параметров жизнедеятельности.

Период относительной стабилизации состояния раненого после выведения его из шока используется для выполнения срочных и отсроченных оперативных вмешательств. Срочные операции второй очереди направлены на устранение синдрома взаимного отягощения, развитие которого непосредственно зависит от сроков полноценного хирургического пособия. К ним можно отнести: устранение нарушений магистрального кровотока в конечностях, стабилизацию повреждений опорно-двигательного аппарата с помощью облегченных стержневых аппаратов внеочаговой фиксации. Стабилизация состояния раненого на уровне компенсации, достаточном для выполнения срочных оперативных вмешательств, определяется следующими информативными показателями:

1.Состояние сознания (от нормального до поверхностной комы)

2.Уровень систолического артериального давления не ниже 100 мм рт. ст. и пульс не более 100 в 1 минуту.

3.Частота дыхательных экскурсий до 30 в 1 минуту.

4.ЭКГ – отсутствие признаков ишемии миокарда.

5.Показатель гематокрита не ниже 30%, гемоглобина – не ниже 100 г/л.

Специализированная медицинская помощь

14

Система оказания специализированной помощи при сочетанной боевой травме предполагает, что:

-раненые с тяжелыми сочетанными огнестрельными ранениями отчетливой ведущей локализации направляются в соответствующий специализированный госпиталь ГБФ:

-раненые с тяжелыми сочетанными огнестрельными ранениями без отчетливой ведущей локализации, но с ранениями головы, направляются в нейрохирургический СВПХГ;

-остальные раненые с тяжелыми сочетанными огнестрельными ранениями направляются в специализированный госпиталь для лечения сочетанной боевой травмы на базе ВПМГ.

Основой лечения является восстановление всех повреждений в острый и ранний периоды травматической болезни, т.е. до развития возможных осложнений. Условиями для проведения подобной тактики являются наличие диагностической базы (ультразвуковая диагностика, КТ-исследования, эндоскопические методики), материальное оснащение клиники (аппаратура для эндовидеохирургии, имплантанты для различных видов остеосинтеза, аппаратура для восполнения возможной операционной кровопотери), укомплектованность квалифицированными кадрами, прошедшими специализацию по вопросам лечения политравм.

Важными моментами при лечении политравмы являются: адекватное обезболивание; инфузионная терапия; борьба с полиорганной недостаточностью;ликвидация нарушений внешнего дыхания и гипоксии тканей; нормализация белковообразующей функции печени; контроль и борьба с почечной недостаточностью; борьба с вторичным иммунодефицитом.

Благоприятный результат при лечении сочетанных повреждений возможен лишь при участии в лечебном процессе представителей нескольких клинических специальностей (нейрохирург, полостной хирург, травматолог, уролог и пр.).

Операции реконструктивного плана, имеющие целью достижение наилучших функциональных результатов, откладываются до конца 3-й недели. Выполнение операций в течение ближайших 2-3 недель после ранения может нарушить формирование механизмов долговременной адаптации, чрезвычайно чувствительных к повторному хирургическому вмешательству.

Все операции реконструктивного плана, имеющие целью достижение наилучших функциональных результатов для последующей реабилитации,

15

откладываются до указанного срока, а в случае развития инфекционных осложнений – н а более длительный срок.

Считается, что чем тяжелее политравма, тем проще и атравматичнее должны быть методы лечения переломов. Выбор оптимальных методов лечения переломов – процесс динамичный, который всецело зависит от меняющихся условий – срока доставки больного и его состояния, от возникающих осложнений и технических возможностей лечения на данном этапе.

После эвакуации раненых с политравмой в тыловые лечебные учреждения страны поэтапно выполняются реконструктивно-восстановительные операции в период реабилитации, после устранения угрозы для жизни, излечения инфекционно-воспалительных и других осложнений.

Литература для подготовки к занятию

1.Военно-полевая хирургия: учебник / под ред. Е.К. Гуманенко. – 2-е издание, перераб. и доп. – М.:ГЭОТАР-Медиа, 2012. – 768с.

2.Травматология. Национальное руководство / Под ред. Г.П. Котельникова, С.П. Миронова. – 2-е издание, перераб. и доп. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011. – 1104с.

3.Травматология и ортопедия: учебник / под ред. Н.В.Корнилова.- 3-е изд., доп. и перераб.- М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011.-592с.

Учебное издание Составители:

Александр Кузьмич Чертков Игорь Азарьевич Обухов Алексей Владимирович Баженов Глеб Владимирович Дерюжов Василий Владимирович Гагиев Сергей Маркович Рошаль Екатерина Николаевна Панченко

Учебное пособие рекомендовано к изданию Центральным методическим советом УГМУ

16