новая папка / 44
.docxХолера: патогенез, классификация, клиника, неотложные состояния, роль эпиданамнеза, диагностика, лечение, критерии выздоровления, правила выписки.
Холера — острая кишечная, антропонозная инфекция, вызываемая бактериями вида Vibrio cholerae.
Эпидемиология: источник - больные любой клинической формой и бактерионосители, выделяющие возбудителя с испражнениями, механизм передачи - фекально-оральный (через загрязненную воду, пищу).
Этиология: Vibrio cholerae - Гр- палочка,; их разделяют на агглютинирующиеся типовой холерной сывороткой О1 холерные вибрионы (V. cholerae O1) и на не агглютинирующиеся типовой холерной сывороткой О1 холероподобные НАГ-вибрионы.
«Классическая» холера вызывается холерным вибрионом серогруппы О1. Различают два биовара (биотипа) этой серогруппы: классический (Vibrio cholerae biovar cholerae) и Эль- Тор.
Патогенез: Симптомы заболевания вызываются не самим холерным вибрионом, а продуцируемым им холерным токсином.
Входными воротами инфекции является пищеварительный тракт. Если микроорганизмы преодолевают желудочный барьер, то они проникают в тонкий отдел кишечника, где, найдя благоприятную щелочную среду, начинают размножаться. У больных холерой возбудитель может быть обнаружен на всем протяжении желудочно-кишечного тракта, но в желудке при рН не более 5,5 вибрионы не обнаруживаются.
Вибрионы колонизируют поверхность эпителия тонкого отдела кишечника, не проникая, однако, внутрь его, и выделяют холерный токсин — белковый энтеротоксин, состоящий из двух частей: субъединицы А и субъединицы В.
Субъединица В соединяется с рецептором — ганглиозидом GM1, находящемся на поверхности эпителиальных клеток. После прикрепления субъединицы В к ганглиозиду субъединица А проникает через мембрану внутрь эпителиальной клетки.
При проникновении субъединицы А активируется циклического аденозинмонофосфата (цАМФ, что ведет ведёт к выделению в просвет кишечника огромного количества изотонической жидкости с низким содержанием белка и высокой концентрацией ионов натрия, калия, хлоридов, гидрокарбонатов. Развивается диарея, рвота и обезвоживание. Потеря жидкости, гидрокарбонатов и калия ведёт к развитию метаболического ацидоза, гипокалиемии.
Классификация холеры:
а) по степени дегидратации: I степень - потеря жидкости 1-3% массы тела, II степень - потеря жидкости 4-6% массы тела, III степень - потеря жидкости 7-9% массы тела, IV степень - потеря жидкости 10% и более
б) по клинической картине: стертая форма; классический вариант; геморрагическая форма; молниеносная форма; вибриононосительство.
Клинические проявления холеры:
инкубационный период в среднем 1-2 дня (от нескольких часов до 6 сут)
начинается внезапно на фоне полного здоровья с появления урчания, метеоризма и императивного позыва на дефекацию; испражнения водянистые, мутновато-белые, с плавающими хлопьями, без калового запаха (вид «рисовой воды»); впоследствии императивные позывы повторяются, испражнения выделяются легко, интервалы между дефекациями сокращаются, а объем испражнений с каждым разом увеличивается
боли в животе отсутствуют или незначительные, тенезмов нет
через некоторое время присоединяется рвота без тошноты и какого-либо напряжения вначале разжиженным желудочным содержимым, а затем рвотными массами такого же характера, как испражнения
температура тела нормальная или субфебрильная, общие симптомы интоксикации отсутствуют
тяжесть течения болезни соответствует степени обезвоживания:
легкая степень - дефекация не чаще 3-5 раз/сут, рвота не характерна, незначительные ощущения слабости, жажды, сухости во рту, длительность болезни 1-2 дня
средняя степень - дефекация до 10 раз/сут, к диарее присоединяется нарастающая по частоте рвота, быстро прогрессируют явления эксикоза: жажда становится мучительной, язык сухим с «меловым налетом», кожа и слизистые глаз и ротоглотки бледнеют, тургор кожи снижается, возникают единичные судороги икроножных мышц, кистей, стоп, жевательных мышц, нестойкий цианоз губ и пальцев рук, охриплость голоса, умеренная тахикардия, гипотензия, олигурия, гипокалиемия, длительность болезни 4-5 дней
тяжелая степень - многократный очень обильный (до 1-1,5 л за одну дефекацию) стул, обильная и многократная рвота, резко выраженные признаки эксикоза: болезненные судороги мышц конечностей и живота вплоть до тонических, слабый, еле слышимый голос, сниженный тургор кожи (собранная в складку кожа долго не расправляется, кожа кистей и стоп становится морщинистой - «рука прачки»), характерный вид лица (заострившиеся черты, запавшие глаза, цианоз губ, ушных раковин, мочек ушей, носа), тахипноэ, тахикардия, нитевидный пульс, глухие тоны сердца, прогрессивное падение АД, олигоанурия, гипокалиемия, гипохлоремия
очень тяжелая степень (алгидная) - массивные беспрерывные обильные дефекации и рвота, состояние алгида в течение первых 12 ч (падение температуры тела до 34 - 35,5°С, крайняя обезвоженность, одышка, анурия и др. проявления гиповолемического шока) характерны :
больные в прострации, сопоре или коме
парез мышц желудка и кишечника с прекращением рвоты (сменяется судорожной икотой) и диареи (зияющий анус, свободное истечение «кишечной воды» из заднепроходного отверстия при легком надавливании на переднюю брюшную стенку)
дыхание от поверхностного тахипноэ до патологического типа Чейна-Стокса, Биота, афония
кожа пепельная (тотальный цианоз), холодная и липкая на ощупь, с «темными очками вокруг глаз», газа запавшие, склеры тусклые, взгляд немигающий
тело сведено судорогами (поза «борца» или «гладиатора» в результате общих тонических судорог)
живот втянут, при пальпации определяется судорожное сокращение прямых мышц живота; судороги болезненно усиливаются даже при легкой пальпации живота, что вызывает беспокойство больных
Клинические особенность холеры Эль-Тор:
часто протекает в стертой форме или с обезвоживанием легкой степени, возможно длительное вибриононосительство
характерна большая устойчивость возбудителя во внешней среде по сравнению с классическим вариантом холерного вибриона.
Осложнения холеры
острая почечная недостаточность ;
сердечно-сосудистая недостаточность;
холерный алгид (комплекс симптомов, развивающийся при 4 степени обезвоживания) — черты лица заостряются, артериальное давление резко падает, температура тела опускается ниже 34,5 °С, кожа становится землисто-синюшной, холодной и липкой, легко собирается в складки, которые не расправляются, возникают длительные судороги, нарушение сознания плавно переходит в шок и, без оказания помощи, в смерть;
вторичные бактериальные осложнения (сепсис, пневмония, абсцесс и др.)
Диагностика холеры:
1) эпидемиологический анамнез, характерная клиническая картина, общеклинические исследования: ОАК (различной степени выраженности признаки гемоконцентрации), ОАМ (признаки ОПН), БАК (гипокалиемия, гипохлоремия, гипонатриемия и др.)
бактериоскопическое исследование и посев испражнений и рвотных масс больных, зараженной пищи и воды на пептонную воду (материал должен быть доставлен не позднее 3 ч после забора, положительный ответ можно получить уже в течение первых сут)
экспресс-диагностика: люминесцентно-серологический метод (обнаружение холерных вибрионов в люминесцентном микроскопе с использованием иммунофлуоресцирующих сывороток), метод иммобилизации вибрионов (при темнопольной микроскопии материала выявляют подвижность вибрионов, которая прекращается через 2-3 мин после добавления специфической холерной О-сыворотки)
серологические методы: РА, РИФ, РНГА и др. в парных сыворотках, определение вибриоцидных АТ, взятых с интервалом 7-10 дней - используется чаще для ретроспективной диагностики
Лечебные мероприятия при холере:
Все больные подлежат экстренной госпитализации в инфекционные стационары.
Основа лечения - регидратационная терапия
Критерий прекращения регидратации - появление испражнений калового характера при отсутствии рвоты и преобладание количества мочи над количеством испражнений в последние 6-12 ч.
Этиотропная терапия: тетрациклин, доксициклин, котримоксазол, фуразолидон, при резистентности к данным АБ - эритромицин, левомицетин.
Критерии выздоровления:
нормализация стула;
исчезновение рвоты;
исчезновение симптомов дегидратации;
восстановление водно-электролитного баланса;
нормализация температуры тела;
восстановление нарушений функций различных органов и систем организма.
Правила выписки. выписываются из госпиталя, после клинического выздоровления и трех отрицательных бактериологических исследований.
Бактериологическое исследование перед выпиской из госпиталя производится через сутки (24 часа) после окончания лечения, забор материала в течение трех дней подряд;
О выписке переболевшего холерой ставят в известность орган государственного санитарно-эпидемиологического надзора соответствующей территории и медицинскую организацию для диспансерного наблюдения