Lecture KUB / СЗ ВК
.pdfСИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ ПО ТОПОГРАФИЧЕСКОЙ АНАТОМИИ И ОПЕРАТИВНОЙ ХИРУРГИИ
ВЕРХНЕЙ КОНЕЧНОСТИ
01. Доставлен больной 24 лет с резаной раной по передней наружной поверхности предплечья. Из раны имеется кровотечение пульсирующей струей, на дне раны видны поврежденные сухожилия, нарушена кожная чувствительность по наружной поверхности предплечья и кисти.
Повреждение каких мышц, сухожилий, сосудов, нервов можно ожидать при первичной обработке раны, тактика хирурга?
02. Больному с раной на предплечье наложен жгут на среднюю треть плеча, через несколько минут появились боли на месте жгута, которые стали нарастать, присоединилось чувство онемения по тыльной поверхности предплечья. Через 30 минут, когда больной был доставлен в травматологическое отделение, кисть повисла, нарушена чувствительность на тыльной поверхности предплечья и кисти, нарушено тыльное сгибание пальцев и кисти.
Чем объясняется данное осложнение, какая ошибка была допущена?
03. Обратилась больная 68 лет с жалобами на боли в области плечевого сустава, нарушение его функции, несколько дней назад упала в погреб, к врачу не обращалась. При осмотре конечность в суставе отечна, синюшна, имеется пружинящее отведение плеча, в дельтовидной области западение, головка плечевой кости пальпируется в подмышечной ямке, пульсация сосудов руки ослаблена, понижена кожная чувствительность.
Какое повреждение имеется у больной? Чем оно опасно?
04. У больного 30 лет имеется отрыв внутреннего мыщелка плечевой кости. При осмотре отмечена потеря чувствительности V и IV пальцев, нарушена функция межкостных мышц, кисть имеет вид «когтистой лапы».
Повреждение какого нерва можно предполагать?
05. Больной 40 лет, получил удар тросом по предплечью. При поступлении на уровне проксимальной трети предплечья по лучевому краю определяется ступенеобразная деформация, причем проксимальный отломок смещен кверху, а периферический смещен книзу.
На каком уровне произошел перелом? Чем объясняется указанное смещение отломков?
06. Женщина 45 лет упала на улице. При падении ударилась предплечьем о бордюрный камень. При осмотре на уровне средней трети предплечья по локтевому краю определяется гематома и ступенеобразная деформация, причем проксимальный отломок смещен кпереди, а дистальный — подтянут к лучевой кости.
Чем вызвано такое смещение отломков?
07. Женщина 26 лет получила резаную рану крышкой консервной банки на уровне шиловидных отростков по передней поверхности предплечья. Первая помощь оказана в ЦРБ, где при первичной обработке произведено сшивание сухожилия ладонной длинной мышцы. Осмотрена через три недели после снятия лонгеты. Кожные покровы I—III пальцев глянцевиты, межпястные промежутки запавшие. Попытки движения кистью и пальцами резко болезненные, в области операционного рубца пальпируется болезненное булавовидное утолщение.
Какую ошибку допустил врач, какое осложнение это повлекло?
08. Хирург при оказании помощи по поводу резаной раны предплечья на уровне средней трети с повреждением лучевой артерии произвел ее перевязку.
Допустимы ли действия врача? Дайте топографо-анатомическое обоснование рациональной тактики.
09.При лечении флегмоны в стадии гнойного расплавления тканей предплечья хирургом с целью дренирования гнойной полости произведен разрез мягких тканей по передней поверхности дистальной трети предплечья над местом наибольшей флюктуации.
Оцените действия врача, дайте обоснование рациональной тактики.
10.В хирургическое отделение поступил больной, у которого имеется резаная рана предплечья с изолированным повреждением лучевой артерии. Во время выполнения ПХО обнаружено, что дистальная культя пульсирует. Дежурный врач не владеет техникой наложения сосудистого шва.
Выберите оптимальную тактику лечения. Дайте анатомическое обоснование.
11.В хирургическое отделение поступил больной, у которого имеется резаная рана предплечья с изолированным повреждением локтевой артерии. Во время выполнения ПХО и мобилизации культи артерии обнаружено, что дистальная ее культя пульсирует. Дежурный врач не владеет техникой наложения сосудистого шва.
Выберите оптимальную тактику лечения. Дайте анатомическое обоснование.
12.Вы врач скорой помощи и Вас вызвали на место происшествия, где у пострадавшего имеются множественные раны области предплечья и кисти.
Укажите место, в котором будет наиболее оптимальным наложение жгута, и дайте топографо-анатомическое обоснование.
13.В хирургическое отделение доставлен пострадавший, у которого имеется резаная рана в подмышечной области с повреждением подмышечной артерии. Дежурный хирург не владеет техникой наложения сосудистого шва.
Выберите оптимальную тактику лечения. Дайте топографо-анатомическое обоснование.
14.Для выделения проксимальных концов сухожилий при оказании помощи больному с резаной раной предплечья на уровне шиловидных отростков хирургом рассечена поперечная связка запястья. После сшивания сухожилий восстановление поперечной связки не производилось.
Допущена ли ошибка? Обоснуйте рациональные действия.
15.Учащийся СГПТУ во время работы на станке получил резаную рану металлической стружкой на уровне границы средней и нижней трети ладонной поверхности предплечья. Медицинская помощь заключалась в туалете раны, ушивании мышечно-сухожильных частей поверхностных слоев предплечья, сшивании сухожилия поверхностного сгибателя пальцев. При осмотре кисти через 1 месяц после операции определяется гипотрофия мышц возвышения большого пальца, нарушение чувствительности I, II и лучевой стороны III пальцев. При попытке сгибания пальцев ощущается жгучая боль. В зоне проекции послеоперационного рубца пальпируется опухолевидное болезненное образование 1 х 1,5 см.
В чем была допущена ошибка хирургом во время операции? Дать анатомическое обоснование имеющихся симптомов.
16.Больной 44 лет доставлен в отделение с резаной раной предплечья на уровне шиловидных отростков. При осмотре было установлено, что пересечены лучевая и локтевая артерии, которые, ввиду невозможности выполнить сосудистый шов, были перевязаны.
Сохранится ли жизнеспособность кисти?
17.У больного 45 лет по поводу резаной раны по ладонной поверхности дистальной трети предплечья выполнена первичная хирургическая обработка раны, в ходе которой восстановлена целостность сухожилия сгибателей и перевязаны концы пересеченной лучевой артерии. Рана ушита наглухо.
Дать анатомическое обоснование тактики хирурга.
18.После оперативного вмешательства на пальцах, выполненного под проводниковой анестезией по Усольцевой—Брауну, на 4-й день у больного появился плотный отек тыла кисти, распространяющийся на предплечье, гиперемия с оттенком синюшности, ограничение движений в пальцах и лучезапястном суставе, уплотнение локтевых лимфатических узлов.
Ваш диагноз и его обоснование?
19.Больной 28 лет, получил во время работы резаную рану тыльной
поверхности V пальца правой кисти на уровне проксимального межфалангового сустава. Кожная рана обработана и ушита в травмпункте. Осмотрен через месяц: палец не функционирует, средняя фаланга фиксирована в положении сгибания, дистальная — в положении разгибания. Активные движения невозможны, пассивны, несколько ограничены.
Ваш диагноз и его топографо-анатомическое обоснование?
20.Спортсмен-штангист при выполнении толчка почувствовал резкую боль в области лучезапястного сустава. При обращении: мягкие ткани правой кисти отечны, в области лучезапястного сустава имеется ступенчатая деформация, «провал» над областью проекции проксимального ряда костей запястья. Ось кисти, начиная от указанного уровня, отклонена кнаружи. Пальпация резко болезненна.
Ваш диагноз, его обоснование?
21.Хирург 50 лет, во время операции простатэктомии при вылущивании предстательной железы из капсулы ощутил резкую боль в дистальном отделе II пальца. При осмотре сгибание в межфаланговых суставах в полном объеме. При активном разгибании сохраняется согнутое положение дистальной фаланги. Пассивные движения в дистальном межфаланговом суставе в полном объеме.
Дать анатомическое обоснование имеющегося симптома.
22.Спортсмен 26 лет после прыжка в высоту в момент приземления оперся на дистальный отдел ладонной поверхности кисти. При осмотре — резкий отек кисти, пальпируется западение на уровне костей проксимального ряда запястья. Пальцы кисти установлены в полусогнутом положении. При попытке пассивного разгибания пальцев ощущается эластичное сопротивление II—III пальцев.
Вывих какой кости наблюдается? Дать анатомическое обоснование имеющегося симптома.
23.Домохозяйка, открывая консервную банку, получила колотую рану на уровне поперечной складки запястья. При осмотре — движения кисти в полном объеме, отсутствует тактильная и болевая чувствительность I, II и 1/2 III пальцев.
Дать анатомическое обоснование имеющегося симптома.
24.Больной 30 лет получил колотую рану по ладонной поверхности правой кисти на уровне дистальной ладонной складки в месте пересечения ее с продолжением оси IV пальца. При осмотре через 5 дней: ладонная вогнутость сглажена, тыл кисти отечен. III— IV пальцы полусогнуты, не разгибаются, пассивные движения резко болезненны. При ощупывании зондом определяется резкая болезненность в зоне ладонной чаши. Отмечаются гектические подъемы температуры тела.
Дать анатомическое обоснование имеющегося симптома.
25.У больной 56 лет после оперативного вмешательства по поводу ганглия лучевого сгибателя кисти возникло нагноение раны. Через 4 дня после возникновения первых признаков нагноения появились краснота и напряжение I межпальцевого промежутка. Большой палец отведен, полусогнут в пястно-фаланговом суставе. Больная оберегает руку, стремясь сохранить неподвижность I пальца.
Ваш диагноз и его обоснование.
26.Больной 50 лет произведена экзартикуляция III пальца левой кисти по поводу пандактилита на уровне пястно-фалангового сустава. При осмотре через 4 месяца жалуется на затруднение пользования левой кистью и ее косметический дефект. При осмотре обращает на себя внимание отсутствие III пальца и наличие булавовидного плотного неподвижного образования на уровне дистальной ладонной складки.
В чем причина? Предложите Ваш способ помощи больной.
27.Больной, получивший резаную рану I межпальцевого промежутка 1,5 месяца тому назад, жалуется на резкое нарушение концевого и ключевого захватов между I и II пальцами. Сгибание и разгибание существенно не нарушено.
Объясните клинику.
28.Больная 32 лет во время работы получила удар кирпичом по II пальцу левой руки. При осмотре: угловая деформация проксимальной фаланги с углом, открытым в тыльную сторону. При попытках движения пальцем — резкая боль и ощущение натяжения какогото образования по ладонной поверхности пальца.
Объясните клинические проявления травмы.
29.Больная 25 лет получила удар палкой в область основания ладонной поверхности кисти. Через 3 дня возникли резкие боли в кисти и онемение IV—V пальцев. При надавливании на лучевую артерию и в последующем ее отпускании пальцы долго остаются бледными.
Ваш диагноз? Дайте анатомическое обоснование.
30.Больной 20 лет во время пикника при падении на горлышко разбитой бутылки получил резаную рану у основания возвышения большого пальца левой кисти. Через 40 мин после травмы был доставлен в хирургическое отделение. При осмотре рана 2 х 0,5 см заполнена кровяным сгустком. При ревизии раны был удален сгусток, что повлекло за собой обильное кровотечение.
Источник кровотечения? Тактика хирурга?
31.У больного 32 лет при оперативном вмешательстве по поводу резаной раны ладонной поверхности I пальца правой кисти хирургом произведено расширение раны разрезом, проведенным у основания возвышения большого пальца по «линии жизни». При рассечении сухожильного влагалища глубокого сгибателя нанесена травма глубже лежащих мягких тканей. Получено обильное артериальное кровотечение.
В чем ошибка во время операции? Источник кровотечения? Тактика хирурга?
32.У больного 45 лет выполнено оперативное вмешательство по поводу контрактуры Дюпюитрена V—IV пальцев левой кисти, заключающееся в иссечении измененного ладонного апоневроза. Рана зажила первичным натяжением. Однако в послеоперационном периоде у больного возникли нарушения охвата кисти, отек со стороны тыльной поверхности и трофические изменения кожных покровов и ногтевых фаланг.
Дать анатомическое обоснование возникших осложнений при неблагоприятном течении болезни.
33.Больной 40 лет, по профессии шофер, оперирован по поводу контрактуры Дюпюитрена IV—V пальцев левой кисти. После иссечения ладонного апоневроза разогнуть пальцы не удалось.
Объяснить причину возникшего осложнения этой болезни.
34.Больной 20 лет 6 дней тому назад получил резаную рану ладонной поверхности IV пальца левой кисти. Туалет раны и наложение асептической повязки произведены в травмпункте. При повторном осмотре через 6 дней отмечается отечность, гиперемия и гипертермия IV пальца. Края раны некротически изменены. Пальпаторно определяется резкая болезненность по ладонной поверхности кисти вплоть до нижней трети предплечья.
Дать анатомическое объяснение имеющихся симптомов.
35.Больной 25 лет, по профессии матрос рыболовецкого траулера, получил колотую рану рыбным плавником ладонной поверхности ногтевой фаланги II пальца левой кисти. За медицинской помощью не обращался. При осмотре через 4 дня определяется резкая гиперемия и гипертермия II пальца, болезненность при пальпации по ладонной поверхности. При надавливании в области раны выделяются капельки гноя.
В чем опасность имеющегося повреждения? Тактика хирурга?
36.Больному 40 лет по поводу резаной раны I пальца правой кисти на уровне межфалангового сустава произведена первичная хирургическая обработка. Обнаружено повреждение сухожилия длинного сгибателя. Шов сухожилия. В послеоперационном периоде появились боли в области раны, гипертермия мягких тканей кисти. С 5 суток появилось серозно-гнойное отделяемое из ран. Произведена повторная ревизия раны. Края ее некротизированы. В глубине раны видны сшитые концы сухожилия. При надавливании на основание возвышения большого пальца выделяется гной.
В чем опасность имеющегося осложнения?
37.С целью обезболивания больному при оперативном вмешательстве по поводу открытого перелома средней фаланги III пальца левой кисти произведена проводниковая анестезия по Браун—Усольцевой.
Дать анатомическое обоснование данного вида анестезии.
38.Рабочий (строитель) при попытке разбить кирпич нанес удар киркой по локтевому краю кисти со стороны тыльной поверхности. При осмотре в стационаре определяется гематома на уровне средней трети пятой пястной кости и ступенеобразная деформация за счет выстояния к тылу конца дистального отломка.
Дать анатомическое обоснование механизма смещения отломков V пястной кости.
39.Больной 30 лет при работе со стеклом получил резаную рану области тенара. Первичная хирургическая обработка раны произведена в травмпункте. При повторном осмотре рубец расположен на расстоянии 2,5 см от проекции пястно-фалангового сустава
по продолжению оси лучевой кости, длиной около 3 см. Первый палец в выпрямленном положении. Функция сгибания I пальца отсутствует. Точечный, цилиндрический и шаровой захват кисти отсутствует.
Дать анатомическое обоснование имеющихся симптомов.
40.Домохозяйка при открывании консервной банки получила резаную рану у основания проксимальной фаланги III пальца. При осмотре имеется рана, перпендикулярная оси пальца, сгибания в дистальном и среднем межфаланговых суставах отсутствуют. Сгибание в пястно-фаланговом суставе ослаблено.
Дать анатомическое обоснование имеющихся симптомов.
41.Начинающий хирург во время оперативного вмешательства по поводу резаной раны ладонной поверхности II—III пальцев правой кисти с целью выделения проксимальных концов сухожилий глубоких сгибателей сделал дополнительный разрез на уровне карпального канала.
Оправданы ли действия хирурга? На каком уровне нужно было сделать разрез? Дать анатомическое обоснование.
42.Больной 30 лет оперирован по поводу резаной раны по ладонной поверхности IV пальца левой кисти на уровне поперечной складки среднего межфалангового сустава, и целью расширения операционной раны разрез был расширен по боковым поверхностям пальца. Рана зажила первичным натяжением. В настоящее время беспокоит ограничение сгибания в дистальном и межфаланговом суставе и увеличение в объеме проксимальной фаланги IV пальца, возникающее в момент сгибания.
Дать анатомическое обоснование возникшего осложнения в послеоперационном периоде.
43.Рабочий 40 лет во время работы на станке получил закрытый перелом основной фаланги IV пальца. Выполнена закрытая репозиция. На рентгенографии хорошая адаптация отломков. После репозиции проведена иммобилизация IV пальца алюминиевой лангетой. При повторном осмотре через 5 дней обнаружено вторичное смещение отломков.
В чем ошибка хирурга? Дать анатомическое обоснование стабильной мобилизации IV пальца.
44.Начинающий хирург для обезболивания по поводу операции на кисти использовал проводниковую анестезию, которую выполнил путем инъекции раствора новокаина в точки, расположенные по линии, соединяющей шиловидные отростки с ладонной поверхностью предплечья. Раствор вводился в следующие точки: 1 — по внутреннему краю локтевого сгибателя кисти; 2 — между сухожилиями ладонной мышцы и поверхностного сгибателя пальцев; 3 — у шиловидного отростка лучевой кости со стороны ладонной поверхности кисти. Во время операции при манипуляциях хирурга больной ощущал сильные боли по тыльной поверхности I, II и лучевой стороны III пальца.
В чем была ошибка хирурга? Дать анатомическое обоснование проводниковой анестезии лучевого нерва при операциях на кисти.
45.Больная 65 лет, длительное время страдающая шейным остеохондрозом, стала ощущать резкую болезненность при сгибании I пальца на уровне ладонной поверхности пястно-фалангового сустава. Палец фиксируется в согнутом положении. Разгибание возможно только с помощью здоровой руки и сопровождается болью и ощущением щелчка на том же уровне.
Дать топографо-анатомическое обоснование имеющегося симптома.