Lecture KUB / Ответы на задачи по модулю ГРУДЬ-2
.pdfОТВЕТЫ К СИТУАЦИОННЫМ ЗАДАЧАМ ПО МОДУЛЮ ГРУДЬ
1.У больной интрамаммарный абсцесс (мастит). Для вскрытия гнойника на месте наибольшей флюктуации делают разрез кожи и подкожной клетчатки длиной 7—10 см вдоль выводных протоков железы, т. е. в радиальном направлении, и заканчивают его в 2—3 см от соска (не заходя за границу пигментного поля, чтобы не повредить выводных протоков и молочных синусов. По вскрытию гнойника полость его исследуют пальцем и, обнару-
жив дополнительные гнойники, соединяют их между собой. При повреждении выводных протоков или их анастомозов формируются упорно не заживающие молочные свищи.
2.У больной развился экссудативный плеврит. Экссудат скапливается в плевральных синусах, которые находятся в местах перехода одного отдела париетальной плевры в другой. Самым большим из них является реберно-
диафрагмальный. Причем на уровне средней подмышечной линии протяженность его составляет от VII до X ребер (включительно). Другие две пазухи значительно менее глубоки по сравнению с реберно-диафраг-
мальными. Из них диафрагмально-медиастинальный находится в месте перехода медиастинальной плевры в диафрагмальную и обычно целиком выполняется легким при вдохе, Реберно-медиастинальный синус образуется
в месте перехода реберной плевры в средостенную. Различают два реберно-
медиастинальных синуса, передний и задний. Задняя пазуха и справа и слева
выражена слабо. Передняя пазуха на правой стороне выражена слабо, на левой значительно сильнее. Обычно пункцию производят в положении больного сидя на столе. Классическим местом для пункции является VII или
VIII межреберье между средней подмышечной и лопаточной линиями. Место пункции следует уточнять перкуссией и особенно рентгеноскопией. Точка прокола грудной стенки должна соответствовать верхнему краю ребра во избежание повреждения межреберных сосудов и нерва, расположенных вдоль нижнего края. Направление иглы — перпендикулярно к коже.
3.Больному показана пункция плевральной полости с последующим ее дренированием. Дренажную трубку можно ввести в плевральную полость троакаром или зажимом через межреберный промежуток и через надкостницу резецированного ребра. Разрезают кожу в VII межреберье между средней и задней подмышечными линиями не более чем на I см.
Троакар вводят острием стилета вверх. После удаления стилета через гильзу проводят резиновую трубку с боковыми отверстиями, которую соединяют с подводной системой.
4.Больному показана операция — вскрытие остаточной плевральной полости.
Выбор доступа зависит от локализации этой полости. Наиболее часто она вскрывается со стороны подмышечной ямки и подлопаточной области.
Разрез кожи осуществляют по ходу ребер. Производят поднадкостничную резекцию ребра. Через задний листок надкостницы резецированного ребра,
внутригрудную фасцию и париетальную плевру производят пробную пункцию остаточной полости. После получения в шприце воздуха, жидкости или гноя полость вскрывают и вводят в нее палец для ревизии. Определяют дно полости и в зависимости от его расположения дополнительно резецируют отрезки одного или двух ребер с таким расчетом, чтобы нижнее из резецированных ребер соответствовало дну остаточной полости. Иссекают межреберные мышцы и плевру, создавая в грудной стенке «окно» размером около 10x8 см. Затем края кожной раны соединяют с краями резко утолщенной париетальной плевры. Через 4—6 месяцев больному показана операция — тампонада остаточной полости лоскутом на фиксированной сосудистонервной ножке из широчайшей или большой грудной мышц, выкроенных по методике, разработанной на курсе клинической анатомии и оперативной хирургии ФУВ Ростовского мединститута (патент на изобретение № 850056).
5.При изолированном переломе ребер возможно ранение межреберных артерий, плевры с образованием пневмоили гемоторакса. Необходимо наложить тугую давящую повязку на грудную стенку.
6.Выполняют стандартную торакотомию в V-Vl межреберье. Осматривают плевральную полость, удаляют сгустки крови, останавливают кровотечение из поврежденных сосудов. Обращают внимание на целостность перикарда. При обнаружении — рану легкого ушивают. Плевральную полость
дренируют в VIII— IX межреберье по задней подмышечной линии.
Послойно ушивают операционную рану грудной стенки. После этого присту-
пают к хирургической обработке колото-резаной раны, проникающей в плевральную полость. Края раны иссекают окаймляющим разрезом. Края сломанных ребер резецируют так, чтобы их концы не выступали из надкостничного футляра. Затем приступают к ушиванию раны. Первый ряд швов (плевромышечный шов) накладывают на плевру, внутригрудную фас-
цию, надкостницу и межреберные мышцы, а второй ряд узловых швов — на поверхностные мышцы и кожу. Обширную рану можно закрыть мышечным лоскутом (кожно-фасциально-мышечным) на фиксированной сосудисто-
нервной ножке из соседних групп мышц.
7.Охриплость голоса связана с вовлечением в процесс возвратного гортанного нерва, который отходит от левого блуждающего нерва на уровне дуги аорты.
Затем он огибает дугу аорты и снизу поднимается (сверху по передней поверхности пищевода к гортани). В воротах левого легкого во фронтальной плоскости выше всего лежат ветви легочной артерии, а книзу от них располагается бронх. В горизонтальной плоскости ближе всего кпереди лежат легочные вены, позади них — ветви легочной артерии и наиболее кзади — разветвления бронха. Причем спереди от левого бронха проходит
дуга аорты, которая огибает спереди назад бронх и переход в нисходящую аорту. Позади бронха лежат пищевод, дуга аорты (при переходе в
нисходящую аорту) и левый блуждающий нерв.
8.У больного имеется незаращенный артериальный проток между дугой аорты и левой легочной артерией. Выполняют левостороннюю боковую торакотомию по IV межреберью. Медиастинальную плевру вскрывают над аортой и левой легочной артерией между диафрагмальным и блуждающим нервами. Причем основным ориентиром является левый блуждающий нерв,
который проходит на 1—2 см кпереди от протока. Блуждающий нерв тесемкой отводят дорсально. Тупым и острым путем выделяют проток. Под него подводят две шелковые лигатуры. Первой завязывают лигатуру у аортального конца протока, второй — у легочного конца. Между лигатурами проток прошивают. На разрез медиастинальной плевры накладывают редкие швы.
9.Следует думать о гемоперикардиуме. Показана пункция перикарда. Длинную иглу, соединенную со шприцем, вводят между мечевидным отростком и левой реберной дугой в краниальном направлении под углом 45° к
поверхности тела. Подход к перикарду чувствуют по начинающимся колебаниям иглы в ритме сокращения сердца. После прокола перикарда через иглу эвакуируют жидкость.
10.Имеется поражение передней межжелудочковой ветви левой венечной
артерии ниже места отхождения от нее перегородочной межжелудочковой
ветви.
11.В первую очередь необходимо произвести пальцевое прижатие раны сердца,
а затем уже удалять кровь и сгустки и приступать к наложению швов.
12.Хирург наложил на рану перикарда непрерывный обвивной шов. Поэтому после стабилизации гемодинамики произошло прорезывание узловых швов миокарда и развилась тампонада сердца. Необходимо было ушивать рану миокарда либо П-образными, либо обвивным швом, а рану перикарда редкими одиночными узловыми швами.
13.Ошибка хирурга в том, что он захватил в шов переднюю межжелудочковую борозду, в которой проходит передняя межжелудочковая ветвь левой веночной артерии. У больного развился переднеперегородочный и переднебоковой распространенный инфаркт миокарда, который и привел к развитию фибрилляции желудочков.
14.Нет, не правильно, т. к. в шов можно захватить коронарную артерию, что приведет к развитию инфаркта миокарда. Для того чтобы не прорезывались швы, необходимо применить прокладки из лоскута перикарда.
15.Скорее всего пункционная игла попала в левый желудочек. Пунктировать перикард по Марфану следует в точке, расположенной под основанием
мечевидного отростка по срединной линии под углом 30—45°.
16.Следует произвести пункцию, а затем дренирование плевральной полости.
17.Скопление экссудата будет в синусах плевральной полости: реберно-
диафрагмальном, реберно-медиастинальном (переднем, заднем) и
диафрагмально-медиастинальном. Следует произвести пункцию и дренирование плевральной полости.
18.Имеются метастазы раковых клеток в лимфатические сосуды надключичной области, которые являются добавочными путями оттока лимфы от молочной железы. Известно, что лимфатические надключичные узлы прилежат к подключичным артерии и вене, огибающим купол плевры. Сзади от него располагаются головка и шейка I ребра, длинные мышцы шеи, нижний шейный узел симпатического нерва и позвоночная артерия. Следует полагать, что в процесс вовлечен симпатический ствол.
19.Имеется ранение перикарда и сердца. Необходимо выполнить торакотомию в
V-VI межреборье, удалить сгустки крови и ушить рану сердца, для этого рану сердца закрывают указательным пальцем правой руки. Затем четыре пальца левой руки подводят под сердце, а большим пальцем прижимают рану и вывихивают сердце в рану. На резаные края раны накладывают узловые, а
на рваные П-образные шелковые швы, минуя эндокард и коронарные сосуды.