Lecture KUB / 1 ТА области ГРУДИ
.pdfКожа - тонкая, сдвигается только вместе с железой.
Подкожная жировая клетчатка - пронизана соединительнотканными перемычками, связывающими кожу с капсулой железы (что обусловливает малую подвижность кожи над железой). В области соска и околососкового
кружка (ареолы) подкожной клетчатки нет. В коже сосков и околососковых кружков имеются сальные, потовые, и железы околососковых кружков.
Капсула молочной железы - образованна расщеплением поверхностной фасции. Фасция между верхним краем железы и ключицей утолщена, в ней выделяют 1–3 связки, подвешивающие молочную железу, (ligg. suspensoria mammaria [Cooper)].
От капсулы в толщу железы отходят соединительнотканные отроги, которые делят паренхиму на 15–20 долек (glandula mammaria), имеющих выводные млечные протоки диаметром 2–3 мм. Протоки радиально сходятся к соску, у основания соска расширяются, образуя млечные синусы. Затем млечные протоки вновь суживаются и, соединяясь по 2–3, открываются на верхушке соска 8–15 точечными отверстиями. Радиально идущие отроги между
дольками способствуют отграничению гнойного экссудата при гнойновоспалительных процессах в железе (маститах).
Между капсулой молочной железы и собственном фасцией, покрывающей большую грудную мышцу (fascia pectoralis), располагается слой ретромаммарной клетчатки. В ней могут развиваться ретромаммарные
флегмоны чаще всего как осложнение гнойного мастита. Рыхлость клетчатки обеспечивает подвижность молочной железы по отношению к грудной стенке. Уменьшение подвижности может свидетельствовать о прорастании новообразования (опухоли) через капсулу железы, далее через клетчатку в фасцию большой грудной мышцы.
Верхняя половина молочной железы располагается в подключичной области. Слои глубже fascia pectoralis рассмотрены в главе «Верхняя конечность».
Кровоснабжение молочной железы:
Внутренняя грудная артерия (a. thoracica interna) - отдает прободающие ветви в III, IV и V межреберьях.
Грудная латеральная артерия (a. thoracica lateralis) - кровоснабжает наружные отделы железы.
Венозный отток от молочной железы - происходит по одноименным венам.
Иннервация молочной железы:
передние и заднебоковые кожные ветвей 2–5 межреберных нервов,
ветви надключичных нервов
Наибольшей густоты нервные сплетения достигают в зоне соска.
Пути оттока лимфы от молочной железы в поверхностные (а) и глубокие (б) регионарные лимфатические узлы.
а: 1 - парамаммарные лимфатические узлы ( а—узел Бартельса; б - узел Соргиуса); 2 - латеральные подмышечные лимфатические узлы; 3 - центральные подмышечные лимфатические узлы; 4 - подключичные лимфатические узлы; 5 - надключичные лимфатические узлы; 6 - парастернальные лимфатические узлы; 7 - межгрудные лимфатические узлы (узел Роттера); 8 - позадигрудные лимфатические узлы; 9 - лимфатические сосуды, направляющиеся в эпигастральную область; 10 - поверхностное околокружковое сплетение лимфатических сосудов (сплетение Саппеля).
6; 1 - латеральные подмышечные лимфатические узлы: 2 - центральные подмышечные лимфатические узлы; 3 - подключичные лимфатические узлы; 4 - надключичные лимфатические узлы: 5 - парастернальные лимфатические узлы; 6 - ретромаммарные лимфатические узлы: 7 — лимфатические узлы переднего средостения; 8 - межгрудные лимфатические узлы (узел Роттера); 9 - позадигрудные лимфатические узлы (расположены позади грудных мышц).
Лимфатический отток от молочной железы:
Кожная лимфатическая сеть - расположена в коже и предмаммарной клетчатке, (лучше развита в области наружных квадрантов железы); образует в области околососкового кружка поверхностное ареолярное сплетение лимфатических сосудов.
Внутриорганная лимфатическая система молочной железы представлена поверхностной и глубокой сетями лимфатических капилляров:
поверхностная сеть - связана с кожной лимфатической сетью;
глубокая сеть - начинается из внутридольковых и междольковых лимфатических капилляров; анастомозирует с поверхностными кожными лимфатическими сосудами (этим объясняется ранняя инфильтрация кожных
сосудов при метастазировании злокачественных опухолей – «кожная дорожка» метастазов).
Направления оттока лимфы от молочной железы:
1. Главное направление оттока лимфы – лимфатические узлы подмышечной
ямки. В них оттекает до 4/5 всего объема лимфы и молочной железы. Лимфатические узлы подмышечной впадины составляют 5 групп (плечевые,
подлопаточные, грудные, центральные и верхушечные).
От верхненаружного и нижненаружного квадрантов молочной железы лимфа оттекает в грудные, центральные и верхушечные узлы.
Первыми узлами грудной группы являются так называемые узлы Зоргиуса, расположенные на 2–3-м зубце m. serratus anterior (ypoвень III ребра), там, где прикрепляется под углом к грудной стенке передний край большой грудной мышцы (ориентир для поиска узлов). Эти узлы раньше всех увеличиваются при метастазировании опухоли молочной железы и поэтому называются «сторожевыми».
Далее лимфа попадает в центральные узлы, служащие коллектором для всех сосудов, которые несут лимфу в подмышечную ямку, и чаще всего поражаемые при раке молочной железы.
От центральных узлов лимфа оттекает в верхушечные, nodi apicales.
От них лимфа направляется к надключичным и глубоким узлам шеи и далее собирается в яремные протоки, впадающие либо в грудной проток, либо непосредственно в венозный угол, образованный подключичной веной и внутренней яремной веной.
2. Второе направление лимфооттока – окологрудинные узлы грудной полости,
идущие вдоль a. thoracica interna. Сюда лимфа направляется преимущественно из
глубоких отделов медиальных квадрантов молочной железы.
В случае нарушения оттока по двум основным направлениям (что может произойти в результате блокады лимфатических сосудов множественными метастазами) усиливается отток лимфы по дополнительным путям.
3. Третье направление лимфооттока - через толщу большой грудной мышцы (транспекторально) в межгрудные узлы, nodi interpectorales, расположенные между большой и малой грудными мышцами. От межгрудных узлов лимфа оттекает в дельтовидно-грудные, nodi deltopectorales (подключичные, infraclaviculares), узлы и далее в надключичные.
Иногда лимфа попадает в надключичные узлы, минуя подключичные, чем объясняются случаи поражения раком глубоких шейных узлов при отсутствии метастазов в подмышечной области.
Один из надключичных узлов, лежащий позади латерального края грудино- ключично-сосцевидной мышцы, является вторым «сторожевым» узлом в процессе метастазирования.
4. Четвертое направление лимфооттока. От медиальных отделов молочной
железы лимфа может оттекать в узлы контралатеральной железы и далее – подмышечной ямки.
5. Пятое направление лимфооттока. От нижнемедиальных отделов молочных
желез возможен отток лимфы в направлении книзу, в подкожную клетчатку передней брюшной стенки, а затем в предбрюшинную клетчатку.