Exam / Zabryushinnoe

Поясничная область и забрюшинное пространство

Границы поясничной области

Верхняя граница – XII ребра;

Нижняя граница – гребни подвздошных костей;

Боковые границы - условные вертикали от XI ребер до верхних передних подвздошных остей (линии Лесгафта).

Медиальная граница – задняя срединная линия тела, делящая поясничную область на правую и левую половины.

Наружный край мышцы, выпрямляющей позвоночник, разделяет каждую половину поясничной области на медиальную и латеральную части.

Послойное строение поясничной области

1.Кожа.

2.Подкожно-жировая клетчатка.

3.Поверхностная фасция делится на 2 листка, разделяя подкожно-жировую клетчатку поверхностный и глубокий слои. В нижнем отделе глубокий слой этой клетчатки носит название пояснично-ягодичной жировой подушки.

4.Собственная (пояснично-грудная) фасция делится на листки, формируя футляры для мышц поясничной области.

Строение медиальной и латеральной частей поясничной области будет отличаться.

Медиальная часть:

5.Разгибатель позвоночника расположен между листками собственной фасции.

6.Квадратная мышца поясницы.

7.Большая и малая поясничные мышцы.

8.Внутрибрюшная фасция.

Латеральная часть:

5. Широчайшая мышца спины, ход волокон: снизу вверх и сзади наперед.

Наружная косая мышца живота, располагается под предыдущей мышцей, ход волокон – сверху вниз и сзади наперед. Над гребнем подвздошной кости между этими мышцами формируется пространство треугольной формы – треугольник Пти (Пети).

Границы: медиальная – передний край широчайшей мышцы спины; латеральная – задний край наружной мышцы живота, основание – гребень подвздошной кости, дно – внутренняя косая мышца живота.

Треугольник Пти – слабое место поясничной области: место выхода грыж.

6. Задняя нижняя зубчатая мышца и внутренняя косая мышца живота имеют почти одинаковы ход волокон: снизу вверх и изнутри кнаружи. Но своими краями они не соприкасаются, поэтому между ними образуется щель - ромб Лесгафта-Грюнфельда.

Границы: верхняя – край задней нижней зубчатой мышцы; нижняя и латеральная – край внутренней косой мышцы живота;

медиальная – латеральный край разгибателя позвоночника; дно – апоневроз поперечной мышцы живота.

Ромб Лесгафта-Грюнфельда – является ещё одним слабым местом в поясничной области: место выхода грыж, а также флегмон забрюшинного клетчаточного пространства по ходу подреберных сосудов и нерва.

7.Поперченная мышца живота.

8.Внутрибрюшная (поперечная) фасция.

Поясничногрудная фасция

Трапециевидная мышца

Широчайшая мышца спины

Задняя нижняя зубчатая мышца

Межреберные мышцы

Разгибатель позвоночника

XII ребро

Задняя нижняя зубчатая мышца

Наружная косая мышца живота

Апоневроз поперечной мышцы живота

Средняя ягодичная мышца

Забрюшинное пространство

Располагается между внутрибрюшной фасцией и париетальным листком брюшины. В области задней подмышечной линии париетальный листок брюшины и внутрибрюшная фасция срастаются и образуются фасциальный узел, от которого берет начало забрюшинная фас ция, которая далее направляется в медиальном направлении. Походя к почкам, эта фасция расщепляется на 2 листка: предпочечный и позадипочечный. Они окружают почку, снизу – мочеточники, а сверху – надпочечники.

У внутренней поверхности почки оба листка соединяются и направляются еще более медиально, участвуя в образовании фасциальных футляров аорты и нижней полой вены.

1,5 — париетальная брюшина; 2 — нисходящая ободочная кишка; 3 — предпочечная фасция; 4 — фасция Тольдта; 6 — брюшная аорта; 7 — медиальная ножка диафрагмы; 8 — брыжейка тонкой кишки; 9 — нижняя полая вена; 10 — большая поясничная мышца; 11 — восходящая ободочная кишка; 12 — правый боковой канал; 13 — мышцы переднебоковой стенки живота; 14 — околоободочная клетчатка; 15 — забрюшинная фасция; 16 — внутрибрюшная фасция; 17 — позадипочечная фасция; 18 — квадратная мышца поясницы; 19 — глубокие мышцы спины; 20 — околопочечное пространство; 21 — собственно забрюшинное пространство

Забрюшинное пространство разделяется на ряд клетчаточных пространств:

1. Собственно забрюшинное пространство – спереди ограничено позадипочечной фасцией, сзади – внутрибрюшной фасцией, медиально – сращением забрюшинной фасции с аортой и нижней полой веной, латерально – сращением париетального листка брюшины и внутрибрюшной фасции, сверху – нижней поверхностью диафрагмы, которая покрыта внутрибрюшной фасцией.

Снизу собственно забрюшинное пространство не ограничено, что дает ему возможность переходить в клетчатку малого таза.

2.Околопочечное пространство – между пред- и позадипочечными фасциальными листками. Ниже почки эти листки связаны между собой соединительнотканными перемычками и в виде гамака поддерживают почку. Далее переходит на клетчатку вокруг мочеточника, который также расположен между фасциальными листками.

3.Околоободочное пространство – ограничено спереди – фасцией Тольдта (позадиободочной), сзади – забрюшинной фасцией (в частности – предпочечной), сверху – брыжейкой поперечно-ободочной кишки, снизу справа — слепой кишкой, снизу слева — корнем брыжейки сигмовидной кишки.

Хирургическая анатомия почек

Длина почки: 10-12 см. Ширина почки: 6-8 см. Толщина: 3-5 см.

Форма: бобовидная.

Проекция ворот почки – «почечные точки»:

Передняя почечная точка: пересечение наружного края разгибателя позвоночника и XII ребром.

Правая передняя почечная точка совпадает с точкой Кера (проекционной точкой желчного пузыря)

Задняя почечная точка: пересечение наружного края прямой мышцы живота и реберной дугой.

Симптом Пастернацкого: появление болезненных ощущений в задних почечных точках при покалачивании поясничной области в этих местах – признак заболевания почек.

Элементы фиксация почек:

1.Мышечное ложе почки: диафрагма, квадратная мышца поясницы, большая поясничная мышца.

2.Внутрибрюшное давление.

3.Почечная ножка, её элементы располагаются спереди назад (в сторону поясничной области): почечная артерия, почечная вена, почечная лоханка с мочеточником.

4.Пред- и позадипочечные фациальные листки, в частности – перемычки под почкой.

5.Жировая капсула почки.

Кровоснабжение почки:

Почечные артерии отходят от брюшной части аорты. У ворот почки они делятся обычно на две ветви: более крупную переднюю и заднюю. Из-за особенностей кровоснабжения в почке выделяют 5 сегментов. Передняя ветвь почечной артерии питает 4 из них: верхний, верхний передний, нижний передний и нижний сегменты. Задняя питает только задний сегмент. Венозный отток по почечным венам в систему нижней полой

вены.

Верхний

сегмент

Верхний передний сегмент

Задний сегмент

Нижний передний сегмент

Нижний

сегмент

Оперативные доступы к почкам и мочеточникам

I. Внебрюшинные:

1.доступ по Бергману-Израэлю: начинается от точки пересечения XII ребра с разгибателем позвоночника, далее по биссектрисе угла, образованного данными внешними ориентирами. Разрез ведется до передней верхней ости подвздошной кости, не доходя до неё приблизительно 3-4 см. (по Бергману). При необходимости разре можно продлить параллельно паховой связке (по Израэлю).

2.доступ по Федорову: разрез от той же самой точки и по той же самой биссектрисе, что при доступе по Бергману-Израэлю, но отличие в том, что до передней верхней ости подвздошной кости его не ведут, а заворачивают по направлению к пупку.

3.со стороны передней брюшной стенки: доступ по Пирогову: начинают от передней верхней ости подвздошной кости и проводят на 4 см выше и параллельно паховой связки до наружного края прямой мышцы живота. Брюшину отодвигают кнутри и кверху.

II. Чрезбрюшинные доступы: срединная и параректальная лапаротомия.

Нефропексия

Показание: крайняя степень нефроптоза – блуждающая почка с риском перекрута почечной ножки.

1. Способ Ривоира

Выкраивают мышечный лоскут из m. psoas major. На передней поверхности почки ниже ворот и по её выпуклому краю на одном уровне в капсуле делают два надреза. Капсула между этими надрезами отслаивают → формируется туннель. В него продеваеют мышечный лоскут и закрепляют к XII ребру.

Недостаток: сильная фиксация почки → снижение физиологической подвижности почки → снижение её функции.

2. Способ Пытеля-Лопаткина

Выкраивают мышечный лоскут из m. psoas major. На уровне верхнего края ворот задней поверхности капсулу почки поперечно рассекают, проделывают туннель до нижнего полюса, в который сверху вниз продевают лоскут. На передней поверхности почки, на уровне нижнего края ворот делают аналогичный разрез и формируют туннель до нижнего полюса, в него лоскут продевают снизу вверх. Лоскут на всем протяжении фиксируют к капсуле.

Операции на мочеточниках

Уретротомия с последующим ушиванием

Показание: камни в мочеточниках. Доступ: внебрюшинный.

Разрез над или под камнем. Содержимое удаляют. Мочеточник ушивают. После зашивания мочеточник укладывают на место и подводят к месту операции резиновый дренаж. Послойно ушивают брюшную стенку, выведя дренаж внебрюшинно через задний угол раны.

При оперативных вмешательствах на мочеточниках есть опасность того, что в дальнейшем сформируется стриктуры. Для предупреждения перед операцией в мочеточник вводят катетер – на нем проводят манипуляции и далее происходит восстановление органа. Либо накладывается парамукозный шов – сшиваются все слои стенки, кроме слизистой.

При сужении мочеточника:

Если суженный участок небольших размеров – проводят продольное рассечение, расширение в поперечном направлении и ушивание в поперечном направлении.

Если суженный участок больших размеров – проводят резекцию суженной части с последующим формированием анастомоза по типу «конец в конец».

Если анастомоз невозможен – проводят пластику мочеточника.

Пластика по Боари

Проводится, когда у пациента наблюдается стриктура тазового отдела одного мочеточника не более 5 см по протяженности.

Суть операции: выкраивается прямоугольный лоскут на ножке из стенки мочевого пузыря, из него формируется трубочка и ее подшивают к концу мочеточника.

Пластика по Шелле

Этапы:

1.резекция сегмента тонкой кишки на сосудистой ножке с последующим восстановлением целостности тонкой кишки;

2.перемещение подготовленного кишечного сегмента в полость малого таза;

3.формирование анастомоза между мочеточниками и кишкой («конец в конец»);

4.формирование анастомоза между кишкой и мочевым пузырем (бок в бок) в виде подковы;

Недостаток: односторонняя перистальтика сегмента кишки → рефлюкс одного из мочеточников → гидронефроз/пиелонефрит.

Пластика по Муру

Отличие: изменение положения сегмента кишки по отношению к мочеточникам и мочевому пузырю, что устраняет недостатки способа по Шелле.