Exam / Perednyaya_bryushnaya_stenka_konspekt
.pdf
Передняя брюшная стенка
Границы и области
Границы:
верхняя – мечевидный отросток и реберные дуги;
нижняя – верхние передние подвздошные ости, паховые складки и лобковый симфиз;
боковые – условная вертикаль от XI ребер до верхних передних подвздошных остей (линия Лесгафта).
Деление передней брюшной стенки (живота) на ряд мелких областей: проводят две горизонтальные линии:
1.межреберную, соединяющую нижние точки реберных дуг;
2.межостную, соединяющую верхние передние подвздошные ости.
Эти две линии делят переднюю брюшную стенку на 3 крупных этажа: надчревный (epigastrium), чревный (mesogastrium) и подчревный
(hypogastrium).
Путем двух вертикальных линий, проведенных по наружным краям прямых мышц живота, каждый из этих трёх этажей делится на три области. Таким образом, на передней брюшной стенке выделяют 9 мелких областей.
Epigastrium:
1.– правая подреберная область;
2.– собственно надчревная область;
3.– левая подреберная
область; |
1 |
2 |
3 |
Epigastrium |
Mesogastrium: |
|
|||
|
|
|
|
|
4. – правая боковая |
|
|
|
|
область; |
4 |
5 |
6 |
Mesogastrium |
5. – пупочная область; |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
6. – левая боковая |
|
|
|
|
область; |
7 |
8 |
9 |
Hypogastrium |
Hypogastrium: |
|
|||
|
|
|
|
7.– надлобковая область;
8.– правая паховая область;
9.– левая паховая область.
Послойное строение переднебоковой стенки живота
1.Кожа.
2.Подкожно-жировая клетчатка.
3.Поверхностная фасция состоит из двух листков: поверхностного и глубокого. Поверхностный листок тонкий и переходит на соседние области. Глубокий (пластинка Томсона) срастается с паховой связкой, а в области лобкового симфиза переходит в поверхностную фасцию наружных половых органов.
4.Собственная фасция покрывает мышцы живота и срастается с паховой связкой.
Далее располагаются пять пар мышц. Медиально, ближе к срединной линии живота (условная линия от мечевидного отростка до лобкового симфиза) располагается прямая мышца живота, а снизу от них располагаются пирамидальные мышцы. Сбоку от них в три слоя располагаются следующие мышцы:
5.Наружная косая мышца живота. Её волокна идут сверху вниз и снаружи внутрь (для запоминания представьте, как пишите английскую букву L), срастаясь внизу с гребнем подвздошной кости. У наружного края прямой мышцы живота наружная косая переходит в широкое плоское сухожилие (апоневроз), участвуя в формировании передней стенки влагалища прямой мышцы живота. Снизу этот апоневроз срастается с передней верхней подвздошной остью и лобковым бугром, подворачивается кзади и образует паховую (Пупартову) связку.
6.Внутренняя косая мышца живота прикрепляется к подвздошному гребню и имеет веерообразный ход волокон. Часть нижних волокон образует свободный край мышцы и идут параллельно паховой связке, формируя верхнюю стенку пахового канала. У прямой мышцы живота переходит в апоневроз и также участвует в формировании влагалища прямой мышцы живота.
7.Поперечная мышца живота имеет поперечный ход волокон. Также переходит в апоневроз и формирует влагалище прямой мышцы живота. Снизу имеет свободный ход волокон и участвует в формировании верхней стенки пахового канала. Место перехода мышечной части в апоневротическую имеет С-образную форму и называется полулунная линия Спигеля. Грыжи, возникающие вследствие расхождения апоневроза поперечной мышцы, носят название грыж полулунной
(спигелевой) линии.
8.Внутрибрюшная фасция (за поперечной мышцей носит название поперечной фасции).
9.Предбрюшинная клетчатка.
10.Париетальный листок брюшины.
Лапаротомия – оперативный доступ, подразумевающий рассечение париетального листка брюшины.
Наружнаякосая мышца живота
Поперечная мышца живота
Прямаямышца Внутренняякосая живота
мышца живота
Строение влагалищ прямых мышц живота
Первый уровень – передняя стенка влагалища – апоневроз наружной косой мышцы живота, задняя – V-VII ребра.
Второй уровень – от ребер до 2-5 см ниже пупка.
Наружнаякосая |
Прямаямышца |
|
мышца живота |
||
живота |
||
|
||
Внутренняя |
Влагалище прямой |
|
косая мышца |
||
|
мышцы живота |
|
Поперечная |
|
|
мышца живота |
Поперечнаяфасция |
|
|
Третий уровень – от 2-5 см ниже пупка.
Наружнаякосая |
Прямаямышца |
мышца живота |
|
|
живота |
Внутренняя |
|
косая мышца |
|
Поперечная |
Поперечнаяфасция |
мышца живота |
|
Белая линия живота – анатомическое образование, сформированное слиянием апоневрозов трёх мышц передней брюшной стенки.
В связи с тем, что белая линия живота состоит из соединительной ткани и практически лишена нервных окончаний и сосудов, она является распространенным местом для проведения срединных лапаротомий.
Виды срединных лапаротомий
Верхняя срединная лапаротомия
- вертикальный разрез от мечевидного отростка до пупка
Средняя срединная лапаротомия
- обход пупка с левой стороны
Нижняя срединная лапаротомия
- от пупка до лобкового симфиза
|
Паховый канал |
|
Расстояние |
|
|
между верхней и |
Поперечнаяфасция |
|
нижней стенкой |
|
|
пахового канала |
Поперечнаямышца живота |
|
– паховый |
||
|
||
промежуток. |
Внутренняякосая |
|
|
||
|
мышца живота |
|
Апоневрознаружнойкосой |
Семеннойканатикили |
|
мышцы живота |
||
|
круглая связка матки |
Паховая(Пупартова) связка
Кольца пахового канала:
1.поверхностное паховое кольцо - образовано двумя расходящимися ножками апоневроза наружной косой мышцы живота, медиальная из которых прикрепляется к лобковому симфизу, а наружная — к лобковому бугорку. Через это кольцо семенной канатик направляется в мошонку.
2.глубокое паховое кольцо - воронкообразное углубление в поперечной фасции, соответствует со стороны брюшной полости латеральной паховой ямке.
Складки и ямки передней брюшной стенки
Париетальная брюшина на внутренней поверхности передней брюшной стенки образует ряд складок и ямок.
1. срединная пупочная складка (непарная) — идет от верхушки мочевого пузыря к пупку; содержит остатки заросшего мочевого протока;
2. медиальная пупочная складка (парная) — идет от боковых стенок
мочевого пузыря к пупку; |
в |
соответствует облитерированным |
|
пупочным артериям. |
|
Пупок
|
|
1 |
|
2 |
2 |
3 |
|
3 |
б |
а |
а |
|
б |
|
|
|
в |
Мочевой
пузырь
3. латеральная пупочная складка (парная) — над нижними надчревными артерией и веной.
Между складками брюшины располагаются парные ямки:
а) надпузырные ямки – между срединной и медиальной паховыми ямками;
б) медиальные паховые ямки - между медиальной и латеральной пупочными складками. На эту ямку проецируется поверхностное паховое кольцо, на кожу проецируется кнаружи от лобкового симфиза.
в) латеральные паховые ямки – кнаружи от латеральных пупочных складок. Она соответствует глубокому паховому кольцу и проецируется над серединой паховой связки. Паховая связка в свою очередь проецируется в области кожных паховых складок.
Слои пупочного кольца: кожа, рубцовая ткань, поперечная (пупочная) фасция, брюшина. Подкожной и предбрюшинной клетчатки здесь нет. Является одним из слабых мест передней брюшной стенки.
Хирургическая анатомия паховых грыж
Грыжа – выпячивание «подвижных» органов брюшной полости через естественные или искусственно сформированные отверстия в брюшной стенке с сохранением целостности париетального листка брюшины. Если целостность нарушена – эвентрация.
Элементы грыж:
1.грыжевые ворота — естественный или искусственный дефект в передней брюшной стенке, через который происходит выпячивание органа;
2.грыжевой мешок — выпячивание париетальной брюшины через грыжевые ворота. Различают шейку, тело и дно грыжевого мешка. Шейкой грыжевого мешка является его самая узкая часть, находящийся в грыжевых воротах;
3.грыжевое содержимое – это «подвижные» органы или их части, которые переходят в полость грыжевого мешка.
Кожа
Мышцы
Грыжевое
содержимое
Грыжевые
ворота
Грыжевой
мешок
Кишечник
Паховые грыжи бывают прямыми и косыми. По происхождению выделяют врожденные и приобретенные паховые грыжи. Приобретенные паховые грыжи могут быть как прямыми, так и косыми. Врожденные паховые грыжи бывают только косыми.
Отличительные признаки косых паховых грыж:
идут через глубокое паховое кольцо (латеральную паховую ямку);
имеют косое направление по ходу пахового канала;
выходят через поверхностное паховое кольцо в мошонку.
Отличительные признаки прямых паховых грыж:
идут через медиальную ямку;
идут в сагиттальной плоскости практически перпендикулярно паховой связке;
растягивает поперечную фасцию;
не имеет связи с паховым промежутком → не спускается в мошонку.
Способы пластики стенок пахового канала
Метод Боброва:
Первый ряд швов: подшивание внутренней косой, поперечной мышцы живота и поперечной фасции к паховой связке.
Второй ряд швов: сшивание рассеченных листков апоневроза наружной косой мышцы живота «стык в стык»
Недостаток: сильное натяжение мышц и сшивание разнородных тканей → несостоятельность послеоперационного рубца и рецидив грыжи.
Метод Жирара:
Первый ряд швов: подшивание внутренней косой и поперечной мышц к паховой связке.
Второй ряд швов: подшивание верхнего листка апоневроза наружной косой мышцы живота к паховой связке.
Третий ряд швов: подшивание нижнего листка апоневроза наружной косой мышцы живота к верхнему, то есть формирование дубликатуры передней стенки пахового канала (дубликатуры Жирара).
Достоинства: формирование достаточно прочного мышечноапоневротического слоя передней стенки пахового канала.
Недостатки: сшивание разнородных тканей и большое количество швов на паховую связку.
Метод Спасокукоцкого:
Первый ряд швов: подшивание верхнего листка апоневроза наружной косой мышцы живота, внутренней косой и поперечной мышц к паховой связке.
Второй ряд швов: дубликатура Жирара.
Достоинство метода: минимальное количество швов на паховой связке.
Недостатки: сшивание разнородных тканей.
Метод Кимбаровского:
Первый ряд швов: прошивание верхнего листка апоневроза наружной косой мышцы живота, внутренней косой и поперечной мышц и еще раз прошивание верхнего листка, но изнутри кнаружи, и подшивание этих тканей к паховой связке.
Второй ряд швов: дубликатура Жирара.
Достоинства: шов, уменьшающий паховый промежуток и способствующий формированию стойкого послеоперационного рубца.
Недостаток: сильное натяжение тканей.
Результат:
Метод Мартынова:
Первый ряд швов: подшивание верхнего листка апоневроза наружной косой мышцы живота к паховой связке.
Второй ряд швов: подшивание нижнего листка апоневроза наружной косой мышцы живота к верхнему, то есть формирование дубликатуры передней стенки пахового канала (дубликатуры Жирара).
Достоинства: меньшая травматизация паховой связки. Недостаток: слабость передней стенки пахового канала.
Метод Бассини:
Выведение из пахового канала семенного канатика на марлевых держалках после грыжесечения ,
Первый ряд швов: подшивание внутренней косой и поперечной мышц живота, а также поперечной фасции к паховой связке.
Укладывание семенной канатикна вновь сформированную мышцами заднюю стенку .
Второй ряд швов: сшивание листков апоневроза
наружной косой мышцы живота «стык в стык».