Exam / Maly_taz_konspekt

Мышцы малого таза

I. Пристеночные мышцы:

1.Грушевидные мышцы берет своё начало от передней поверхности крестца и выходит в ягодичную область через большое седалищное отверстие. Над и под мышцей имеются щелевидные над- и подгрушевидное отверстия. Через надгрушевидное отверстие из полости малого таза в ягодичную область направляется верхний ягодичный сосудисто-

нервный пучок, через подгрушевидное — седалищный нерв, задний кожный нерв бедра, нижний ягодичный сосудисто-нервный пучок и половой сосудисто-нервный пучок.

2.Внутренняя запирательная мышца начинается от внутренней поверхности переднебоковой стенки таза и запирательной мембраны. В ягодичную область мышца проходит через малое седалищное отверстие. Через это же отверстие из ягодичной области в седалищно-анальную (седалищно-прямокишечную) ямку проходит половой сосудисто-нервный пучок.

Грушевидная мышца

Внутренняя запирательная мышца

II. Мышцы тазового дна:

1.Мышца, поднимающая задний проход спереди идет от внутренней поверхности нижней ветви лобковой кости и сзади подкрепляется копчиковой мышцей (в клинике эти мышцы именуются тазовой диафрагмой). Состоит из нескольких пучков: медиально и спереди – лобково-копчиковая мышца, литерально и сзади – подвздошно-копчиковая мышца. В свою очередь, в лобково-копчиковой мышце выделяют отдельные пучки мышечных волокон с собственными названия. Наиболее интересны латеральные - лобково-заднепроходная мышца (пучки мышцы охватывают стенку нижнего отдела прямой кишки, срастаясь с ее мышечной оболочкой, и в виде воронки спускаются в промежностный отдел, где соединяются с мышечными волокнами наружного сфинктера заднего проход), и лобковопрямокишечная мышца (в виде полукольца охватывают прямую кишку с боков и сзади).

2.Глубокая поперечная мышца промежности (в клинике – мочеполовая диафрагма) располагается в том месте, где передне-медиальные пучки мышцы, поднимающей задний проход, расходятся, в углу между нижними ветвями лобковых костей.

Мышца, поднимающая зад. проход

Копчиковая мышца Грушевидная мышца

Копчик

Заднепроходной канал Внутренняя запирательная

мышца

Влагалище

Сухожильная дуга m. levatoris ani

Мочеиспускательный канал

Подвздошно-копчиковая мышца

Мочеполовая диафрагма

Лобково-копчиковая мышца

Лобковый симфиз

Лобковопрямокишечная мышца

Этажи малого таза

1. Брюшинный этаж содержит покрытые брюшиной части органов малого таза. Брюшина с передней стенки живота переходит на мочевой пузырь, покрывая верхнюю стенку, частично — боковые и заднюю. При переходе брюшины на мочевой пузырь на уровне лобкового симфиза формируется поперечная пузырь на складки (хорошо выражена при пустом пузыре, при полном – разглаживается).

В мужском тазу, спускаясь по задней стенке мочевого пузыря, брюшина переходит на прямую кишку, образуя прямокишечно-пузырное углубление, дно которого фиксировано к центру промежности брюшиннопромежностным апоневрозом Денонвиллье. От углубления брюшина переходит на переднюю стенку ампулы прямой кишки, покрывая сначала (внизу) лишь ее узкий участок. По направлению кверху брюшина все больше заходит на боковые стенки прямой кишки, на уровне III крестцового позвонка брюшина охватывает кишку со всех сторон, а выше образует брыжейку.

Прямокишечно-пузырное углубление является самым глубоким местом в полости малого таза у мужчин и самым глубоким местом в брюшинной полости в общем. В нем может скапливаться экссудат при остром аппендиците, прободных язвах, кровь при травмах паренхиматозных органов.

Прямая Мочевой кишка пузырь

Семенная

железа

Простата

В женском тазу брюшина с мочевого пузыря переходит на переднюю

поверхность матки на уровне ее перешейка, образуя неглубокое пузырно-

маточное углубление, которое ничем не фиксировано. Затем брюшина покрывает переднюю стенку матки выше шейки, дно, тело и шейку матки сзади, спускается ниже шейки матки, покрывает задний свод влагалища и переходит на прямую кишку, образуя глубокое прямокишечно-маточное углубление (пространство Дугласа), которое фиксировано брюшиннопромежностным апоневрозом Денонвиллье. По сторонам от матки располагаются во фронтальной плоскости широкие связки матки – дупликатуры брюшины. Они направляются к боковым стенкам таза и переходят в пристеночную брюшину.

Влагалище

2. Подбрюшинный этаж располагается между брюшиной и диафрагмой таза, покрытой париетальным листком тазовой фасции. Фасции этого отдела таза являются продолжением внутрибрюшной фасции и делятся на париетальную и висцеральную фасции.

Фасции полости малого таза

1.Париетальный листок тазовой фасции покрывает париетальные мышцы малого таза, переходит на тазовую диафрагму и образует для неё футляр.

2.Висцеральный листок тазовой фасции выстилает внебрюшинные части тазовых органов и образует два сагиттальных отрога, тянущихся от лобковых костей к крестцу.

3.Предпузырная фасция имеет вид треугольника, вершиной обращенного к пупочному кольцу, а основанием направленного к мочевому пузырю. По бокам ее ограничивают фасциальные футляры облитерированных пупочных артерий.

4.Брюшинно-промежностный апоневроз (апоневроз Денонвиллье)

натянут между брюшиной и диафрагмой таза в углублении Дугласа у женщин и пузырно-прямокишечном углублении у мужчин.

Клетчаточные пространства малого таза

1. Висцеральные клетчаточные пространства располагаются между висцеральным листком тазовой фасции и стенкой органа, который эта фасция окружает:

o околопузырное;

o околопростатическое; o околоматочное;

o околопрямокишечное.

2. Париетальные клетчаточные пространства:

1. предпузырное клетчаточное пространство располагается внизу - между фасцией, покрывающей заднюю поверхность лобковых костей, и фасцией мочевого пузыря, вверху – между поперечной и предпузырной фасциями.

Сообщения:

o через запирательный канал на бедро; o через пупочное кольцо под кожу;

o с боковыми клетчаточными пространствами.

2. предбрюшинное пространство располагается между предпузырной фасцией и брюшиной, покрывающей мочевой пузырь.

Сообщения:

o с предбрюшинной клетчаткой передней брюшной стенки.

3. боковые клетчаточные пространства располагаются между саггитальными отрогами висцерального листка и париетальным листком тазовой фасции.

Сообщения:

o в забрюшинное клетчаточное пространство (по ходу сосудов и нервов); o в ягодичную область (через над- и подгрушевидные отверстия);

o в позадипрямокишечное и предпузырное клетчаточные пространства; o через запирательный канал в область приводящих мышц бедра;

o по ходу сосудов в висцеральные клетчаточные пространства органов малого таза.

4.позадипузырное пространство располагается между висцеральным листком тазовой фасции, покрывающей мочевой пузырь, и апоневрозом Денонвиллье.

Сообщения:

o с висцеральным клетчаточным пространством мочевого пузыря;

o по ходу мочеточников с забрюшинным клетчаточным пространством; o по ходу семявыносящих протоков в паховый канал;

o по ходу уретры и прямой кишки.

5.позадипрямокишечное пространство располагается между прямой кишкой, покрытой висцеральным листком тазовой фасции, и крестцом, покрытым пристеночной фасцией.

Сообщения:

o с висцеральным клетчаточным пространством прямой кишки; o с забрюшинным клетчаточным пространством;

o с боковыми клетчаточными пространствами.

Матка и её придатки

Положение: По отношению к главной продольной оси таза обычно матка наклонена вперед — anteversio, тело матки по отношению к шейке также наклонено вперед — anteflexio.

Фиксирующий аппарат: включает в себя лобково-пузырные, пузырноматочные, крестцово-маточные и кардинальные связки.

Поддерживающий аппарат: представлен мышцами и фасциями тазового дна. Подвешивающий аппарат: круглые и широкие связки матки.

В верхнем крае широкой связке матки, в рыхлой клетчатке располагается маточная труба. К задней поверхности широкой связки матки фиксирован яичник.

У яичника выделяют две связки:

1.собственная связка яичника – связывает маточный конец яичника с телом матки;

2.подвешивающая связка яичника – связывает трубный конец яичника с брюшиной боковых стенок таза, в её толще – яичниковая артерия.

o поперечный интерилеокальный разрез по Черни – шире доступа по Пфанненштилю, с рассечением прямых мышц живота.

Операция при внематочной беременности с разрывом маточной трубы

Положение: лежа на спине.

Доступ: нижняя срединная лапаротомия/по Пфанненштилю. Оперативный прием:

1)В первую очередь – останавливаем кровотечение и осушаем брюшную полость.

2)Измененная маточная труба вместе с брыжейкой выводится в операционное поле.

3)Параллельно ходу трубы на её брыжейку накладываются зажимы.

4)В области угла матки труба лигируется и отсекается.

5)Брыжейка прошивается и пересекается параллельно ходу трубы.

6)Труба удаляется.

7)Перитонизация культи трубы круглой связкой матки, вставляют дренаж.

Цистотомия

Показания: камни в мочевом пузыре, инородные тела в мочевом пузыре, доступ к предстательной железе.

Доступ: нижний срединный разрез (внебрюшинный). Для того, чтобы подойти к мочевому пузырю внебрюшинно, через введенный уретральный катетер наполняют пузырь физ. раствором, в результате чего пузырь отодвигает брюшину кверху.

Оперативный прием:

1)После доступа на стенку мочевого пузыря накладываются 2 лигатуры, не проходящие в полость органа.

2)Пузырь опорожняют.

3)Рассекают складку, сформированную между нитями.

4)После проведенных манипуляций пузырь ушивается парамукозным швом.

5)Надвигают брюшину на линию шва.

6)Послойно ушивают.

Операции при водянке яичка

Операция Винекльмана:

Париетальную пластинку оболочки яичка рассекают в продольном направлении, выворачивают вокруг яичка и семенного канатика и сшивают за яичком и канатиком. После этого яичко погружают в мошонку, а рану послойно ушивают, оставляя резиновый дренажик.

Операция Бергмана:

Проводят при склерозировании париетальной пластинки. Так как склерозированную пластинку вывернуть не удается, участки склероза

иссекают.

Операция Китли-Торека-Герцена при крипторхизме

1)Рассекают переднюю стенку пахового канала (1 разрез).

2)Яичко с семенным канатиком отделяют от влагалищного отростка.

3)Влагалищный отросток обрабатывают как грыжевой мешок при врожденной паховой грыже.

4)Нитями у нижнего полюса яичка прошивают гунтеров тяж.

5)В мошонке создают ложе для яичка.

6)Дно мошонки рассекается (2 разрез) и через него вводят корнцанг и захватывают концы нитей, низводят яичко до дна мошонки.

7)Обнажают широкую фасцию бедра (3 разрез).

7)Концы нитей, с помощью которых опускали яичко, фиксируют к широкой фасции бедра.

8)Края разрезов мошонки и широкой фасции бедра сшиваются вокруг гунтерова тяжа.

9)Паховый канал ушивают.

10)Через ≈ 3-4 недели «анастомоз» пересекают.