Exam / Bryushnaya_polost_konspekt

Деление брюшной полости на этажи

В брюшной полости выделяют два этажа: верхний и нижний. Граница между ними – поперечная ободочная кишка и её брыжейка. Проекция корня брыжейки на кожу передней брюшной стенки – горизонтальная линия, соединяющая нижние точки реберных дуг (межреберная линия).

Правое поддиафрагмальное пространство (правая печеночная сумка)

Стенки правой печеночной сумки:

верхняя и передняя – нижняя поверхность диафрагмы;

нижняя – правая доля печени;

задняя – правая венечная и правая треугольные связки печени. левая – серповидная связка печени.

Справа ограничения нет → идет сообщение с правым боковым каналом, а он, в свою очередь, сообщается с правой подвздошной ямкой – путь для воспалительного экссудата.

Левое поддиафрагмальное пространство

Состоит из 2 сумок: левой печеночной сумки, которая слева и спереди переходит в преджелудочную.

Стенки левой печеночной сумки:

верхняя и передняя – нижняя поверхность диафрагмы;

нижняя – левая доля печени;

правая – серповидная связка печени;

задняя – левая венечная и левая треугольная связка печени. Стенки преджелудочной смуки:

верхняя и передняя – нижняя поверхность диафрагмы, висцеральная поверхность левой доли печени и задняя поверхность передней брюшной стенки; задняя – малый сальник и желудок.

Латеральный отдел преджелудочной сумки, расположденный кнаружи от большой кривизны желудка, заключает в себя селезенку и именуются

слепым мешком селезенки.

Стенки слепого мешка селезенки:

левая и задняя – диафрагмально-селезеночная связка;

верхняя – желудочно-селезеночная связка; нижняя – диафрагмально-ободочная связка.

Благодаря диафрагмально-ободочной связке нет сообщения у левого поддиафрагмального пространства с левый боковым каналом.

Сальниковая сумка

Стенки сальниковой сумки:

передняя - малый сальник, задняя стенка желудка и желудочноободочная связка.

задняя – париетальная брюшина, покрывающая поджелудочную железу; верхняя – хвостатая доля печени и частично диафрагма;

нижняя – брыжейка поперечно-ободочной кишки;

левая – селезенка и её связки.

правой стенки нет → сообщение с преджелудочной сумкой через

сальниковое (Винслово) отверстие.

Границы сальникового отверстия:

передняя - печеночно-дуоденальная связка;

нижняя – двенадцатиперстная кишка; верхняя – хвостатая доля печени.

Малый сальник

Состоит из трех связок, непосредственно переходящих одна в другую:

1.слева — диафрагмально-желудочная связка;

2.посередине — печеночно-желудочная связка (от ворог печени к малой кривизне желудка и содержит правую и левую желудочные артерии,

анастомозирующие между собой, v. coronaria ventriculi и лимфатические узлы.

3.справа – печеночно-дуоденальная связка (содержит в себе

портальную триаду Глиссона (справа налево): общий желчный проток, воротная вена и печеночная артерия)

Для запоминания взаиморасположения элементов портальной триады Глиссона используется мнемоника ДВА (Д – ductus, проток, В – вена, А – артерия).

Большой сальник

Брыжейка поперечноободочной кишки

Топография желудка

Голотопия: собственно надчревная и правая подреберная области.

Скелетотопия:

кардиальный отдел – на уровне XI грудного позвонка;

дно желудка – V ребро по левой среднеключичной линии; привратник – уровень I поясничного позвонка.

Отношение к брюшине: интраперитонеально. Синтопия желудка:

Селезенка

Диафрагма

Связки желудка:

I. поверхностные фронтальные связки желудка:

Желудочно-диафрагмальная

Печеночно-желудочная

Содержимое: левая

и правая Желудочно-селезеночна желудочные артерии

Содержимое: короткие Печеночно- артерии и вены желудка дуоденальная

Желудочно-ободочная

Содержимое: правая и левая желудочно-сальниковые артерии

II. Глубокие саггитальные связки желудка:

Желудочно-поджелудочная

Содержимое: левые желудочные артерия и вена, чревная ветвь n. vagus

Привратниково-поджелудочная

Кровоснабжение желудка: обеспечивается системой чревного ствола.

Правая желудочносальниковая артерия

Две артериальные дуги:

артериальная дуга малой кривизны желудка – анастомоз между левой и правой желудочными артериями;

артериальная дуга большой кривизны желудка – анастомоз между левой и правой желудочно-сальниковыми артериями.

Венозный отток по одноименным венам в воротную вену.

Иннервация желудка: вегетативная.

симпатическая иннервация - от чревного сплетения через верхнее и нижнее желудочные, печеночное, селезеночное и верхнее брыжеечное сплетения;

парасимпатическая – за счет блуждающих нервов.

Привратник

Ветвь Латарже

Ваготомия

Операция, направленная на пересечение ствола или ветвей блуждающего нерва. Цель: уменьшение продукции соляной кислоты, что способствует заживлению язв желудка и двенадцатиперстной кишки.

Виды:

стволовая – пересечение блуждающего нерва в области выхода из отверстия диафрагмы. Технически выполнять проще, но сказывается на парасимпатической иннервации других органов; селективная – пересечение блуждающего нерва после отхождения ветвей к другим органам;

проксимальная – пересечение секреторных ветвей в области желудка. Ветви в области антрального отдела и ветвь Латерже (двигательная ветвь) не трогаются.

Гастростомия

Операция, целью которой является наложение искусственного свища на желудок с целью кормления больного.

Показания:

неоперабельные опухоли глотки, пищевода и кардиального отдела желудка;

рубцовые сужения пищевода;

тяжелые черепно-мозговые травмы;

ранения, ожоги пищевода.

Гастростомия по Витцелю:

Положение больного: на спине. Обезболивание: эндотрахеальный наркоз.

Оперативный доступ: верхняя трансректальная лапаротомия.

Оперативный прием:

выведение передней стенки желудка в операционную рану;

на середине расстояния между малой и большой кривизной желудка на передней его стенке прикладывают резиновую трубку, один из концов трубки направлен в область привратника; над трубкой – серозно-мышечные швы, после завязывания которых трубка покрывается стенкой желудка;

в области пилорического отдела желудка у конца трубки накладывают кисетный шов, внутри которого вскрывают стенку желудка; трубка погружается внутрь, кисетный шов затягивается, поверх него накладывают ещё несколько серозно-мышечных швов;

другой конец трубки выводится через оперативный доступ или через дополнительный разрез; стенка желудка вдоль образованного канала фиксируется к париетальной брюшине;

рана послойно ушивается.

Гастростомия по Кадеру:

Положение больного: на спине. Обезболивание: эндотрахеальный наркоз.

Оперативный доступ: верхняя трансректальная лапаротомия. Оперативный прием:

В конце трубка выводится наружу, желудок подшивается к париетальной брюшине, рана ушивается.

Гастростомия по Топроверу:

Предыдущие две являются временными, эта – постоянная. Похожа на способ Кадера, но имеет отличие: после того, как трубку вставили, кисетные швы поочередно подшиваются к слоям (наружный кисет подшивается к париетальной брюшине, средний – к влагалищу прямой мышцы живота, внутренний – к коже).

Гастроэнтероанастомозы

Показания: непроходимость пилорического отдела желудка при неоперабельном рак пилорического отдела желудка, рубцовое сужение привратника у резко ослабленного больного.

Виды:

1.передняя впередиободочная;

2.передняя позадиободочная:

3.задняя впередиободочная;

4.задняя позадиободочная.

Для профилактики формирования «порочного круга» формируют энтероэнтероанастомоз по Брауну путем накладывания дополнительноого соустья между приводящей и отводящей петлями тощей кишки по типу бок в бок.

Резекция желудка

Способ Бильрот I:

Удаляют часть желудка, а после формируют гастроэнтероанастомоз «конец в конец» – между культей желудка и концом двенадцатиперстной кишки.

Плюсы: физиологический путь движения пищи не нарушается.

Минусы: не всем пациентам можно провести данную операцию из-за сложности мобилизации двенадцатиперстной кишки

Способ Бильрот II:

Удаляют часть желудка, формируют культю двенадцатиперстной кишки и накладывают анастомоз между культей желудка и тощей кишкой «конец в бок».

Плюсы: технически выполняется проще.

Минусы: метод не является анатомофизиологическим.

Осложнения: демпинг-синдром (ускоренное перемещении содержимого желудка в кишечник без надлежащего переваривания),

синдром приводящей петли (заброс пищи в двенадцатиперстную кишку).

Из-за последнего осложнения способ Бильрот II используется в модификации Гофмейстера-Финстерера:

При формировании гастроэнтероанастамоза приводящий конец кишки перед отверстием в желудке приподнимают и подшивают к нему ближе к малой кривизне, формируя при этом шпору, препятствующую забросу пищи в двенадцатиперстную кишку.

Желчный пузырь

Желчный пузырь, располагается в ямке желчного пузыря на нижней поверхности печени между правой и квадратной ее долями.

Части: дно, тело и шейка, которая переходит в пузырный проток.

Проекция на переднюю брюшную стенку: пересечение правой реберной дуги икрая правой прямой мышцы живота - точка Кера