Exam / Amputatsii_konspekt

Ампутации и экзартикуляции

Ампутации - это удаление дистальной части конечности на протяжении кости.

Экзартикуляции – это удаление дистальной части конечности на уровне сустава.

Классификация ампутаций по срокам выполнения и показаниям (по Н. Н. Бурденко)

I. Первичные ампутации – проводятся немедленно после доставки пациента в лечебное учреждение или в течение 24 часов после травмы, т.е. до развития клинических признаков инфекции в области поражения.

Показания к первичным ампутациям:

1.полный или почти полный травматический отрыв конечности;

2.ранения с сочетанием 3 компонентов: полный разрыв магистральных сосудисто-нервных пучков, раздробление кости и повреждения мягких тканей;

3.обширные повреждения мягких тканей на протяжении более 2/3 их объема;

4.отморожения и обширные ожоги, граничащие с обугливанием.

II. Вторичные ампутации – проводятся в более поздние сроки, в пределах 7-8 дней, когда травма, ранее не дававшая оснований для ампутации, осложнилась опасными для жизни пациента процессами, не смотря на проведенные лечебные мероприятия.

Показания к вторичным ампутациям:

1.анаэробная инфекция;

2.распространенные гнойные осложнения при ранении трубчатых костей и/или суставов, при явлениях интоксикации и сепсиса;

3.злокачественные новообразования конечностей;

4.некроз конечности вследствие облитерации или перевязки главных артериальных стволов.

III. Поздние ампутации – проводятся в плановом порядке.

Показания к поздним ампутациям:

1.хронический остеомиелит, хронический туберкулез костей;

2.врожденные пороки развития конечностей;

3.нейро-трофические язвы, не поддающиеся лечению;

4.деформации конечностей, делающие её непригодной.

IV. Реампутации - повторные ампутации, проводятся после неудовлетворительных результатов усечений конечности, с целью формирования функционально способной культи.

Общие принципы ампутаций

Ампутация конечности слагается из 4 основных этапов:

1.Рассечение мягки тканей.

2.Распил кости.

3.Обработка элементов культи (мышц, костей, надкостницы, сосудов и нервов).

4.Формирование культи.

Классификация ампутаций по форме рассечения мягких тканей

Круговые (циркулярные) Овальные

Однолоскутные Двухлоскутные

При лоскутных методах важным моментом является то, что рубец после операции расположен не на опорной поверхности.

Классификация ампутаций по способу усечения тканей

1.Гильотинный – усечение мягких тканей и кости на одном уровне. Чаще всего показание одно – анаэробная инфекция. При таком способе формируется

конусовидная (порочная) культя → в дальнейшем проводят реампутацию.

2.Одномоментные – рассекают поверхностные ткани и оттягивают их проксимально, далее мышцы рассекаются по краю сократившихся и отведенных вышележащих тканей и перепиливается кость (мышцы и кость – на одном уровне).

3.Двухмоментные:

-первый момент: рассекаются поверхностные ткани и отводятся проксимально;

-второй момент: по краю сократившихся тканей рассекаются мышцы и отводятся проксимально;

-по краю сократившихся мышц перепиливается кость.

4.Трёхмоментные:

-первый момент: рассечение поверхностных тканей и оттягивание их прокимально;

-второй момент: рассечение поверхностных мышц и оттягивают их проксимально;

-третий момент: рассечение глубоких мышц по краю сократившихся поверхностных;

-по краю сократившихся глубоких мышц кость перепиливается.

Особенности выполнения основных этапов ампутации конечности

Обезболивание: интубационный наркоз с применением миорелаксантов. Местная анестезия применяется у тяжелобольных и людей в пожилом возрасте.

Наложение жгута:

поднимают конечность под углом 90 ;

массирующими движениями изгоняют кровь в проксимальном направлении;

место жгута обертывают стерильным полотенцем;

накладывают жгут и укладывают конечность горизонтально.

Расчёт запаса мягких тканей: длина мягких тканей должна быть ровна диаметру конечности (диаметр конечности = 1/3 окружности конечности) с добавлением 1/6 части диаметра на сократимость кожи.

Обработка элементов культи

Обработка надкостницы:

субпериостальный – оставляют избыток надкостницы, которым потом прикрывают костный опил (применяется у детей). Часто приводит к формованию остеофитов – наросту на поверхности костной ткани, которые могут привести к травмированию мягких тканей культи.

апериостальный – костный опил освобождается от надкостницы циркулярно на 0,5 см;

транспериостальный – кость и надкостница пересекаются на одном уровне.

Далее кость шлифуется. Костный мозг не вычерпывают для профилактики развития остеомиелита.

Обработка нервов: направлена на профилактику образования невром и ущемления нерва в послеоперационном рубце.

1. перед операцией проводят проводниковую анестезию;

2. выделяют нерв путем отодвигания в проксимально направлении мягких тканей на 5-6 см;

3. берут лезвие безопасной бритвы и перпендикулярно пересекают нерв на 5-6 см.

Обработка сосудов:

1.перевязка артериальных и венозных сосудов производится отдельно;

2.на артерии крупного и среднего калибра накладывается по 2 лигатуры (1 из них – прошивная через мягкие ткани). После перевязки нитки не иссекаются;

3.мелкие сосуды перевязывают после небольшого ослабления жгута для их «маркировки»;

4. далее снимаем жгут и проверяем гемостаз.

Выход из операции

1.сшиваются мышцы –антагонисты для профилактики контрактуры после операции;

2.поверхностные ткани сшиваются послойно;

3.способы формирования лоскутов:

-фасциально-пластические – лоскут из поверхностных тканей;

-миопластические – в лоскут добавляется мышца;

-пероистопластические – в состав лоскута входит также надкостница;

-тендопластические – опил кости укрывается сухожилиями;

-костно-пластические – опил кости укрывается костной пластинкой;

-комбинированные.

Требования к культе

безболезненность;

линейный рубец, расположенный вне опорной поверхности;

соответствие формам и размерам;

сохранение подвижности в выше расположенных суставах.