Методическое+пособие+по+психиатрии

Расстройство течения ассоциаций: замедленное, ускоренное, патологическая обстоятельность, резонерство, разорванность, спутанность.

При наличии резонерства и иной бессвязности мышления привести примеры.

Расстройства интеллекта. Запас знаний и способность их использовать. Соответствие между запасом знаний и образованием. Качество суждений. Способность к умозаключениям. Нарушение способности к отвлечению, обобщению, абстракции.

При выявлении явных признаков снижения интеллекта больному нужно дать специальные задания, из числа приведенных далее. При отсутствии признаков снижения интеллекта доказать факт нормальности интеллектуального уровня на основе результатов сбора анамнеза. Собирая анамнез, желательно расспросить больного подробнее о его работе, о том, что он сохранил со времени обучения в школе и иных учебных заведениях, о его интересах, о том, как он справляется с житейскими трудностями и на основе этого показать, что уровень его интеллекта соответствует уровню полученного образования и жизненного опыта.

Для детей – выявление специфических расстройств развития речи (расстройства артикуляции, экспрессивной речи, рецептивной речи); выявление специфических расстройств школьных навыков (дизлексия, спеллинговое расстройство, дискалькулия, диспраксия). Отметить, как усвоены навыки чтения, грамотного письма, счета, ручной умелости.

Расстройства памяти, внимания. Нарушения запоминания, удерживания, воспроизведения. Сохранность запаса ранее приобретенных знаний. Степень запоминания фактов отдаленного прошлого, недавних и текущих событий. При наличии амнезий отметить, какие периоды прошлого не сохранились в памяти. С

целью выявления фиксационной амнезии в начале беседы представиться больному, а в ходе беседы проверить, как он запомнил имя и отчество кураторов. При обнаружении, что больной не запоминает, просить запомнить еще раз и повторно проверить. При необходимости применить приведенные далее тесты.

Расстройства внимания. Отметить, не снижается ли внимание в ходе разговора.

При необходимости произвести обследование с применением приведенного далее теста.

Нарушения эмоциональности. Описать проявления мании, эйфории, депрессии, гипопатии, дисфории, эмоциональной лабильности, слабодушия, апатии, эмоциональной тупости, если таковые имеются. При отсутствии болезненных нарушений эмоций описать нормальную эмоциональность обследуемого, его эмоциональную адекватность (последнее особенно важно для дифференцирования от шизофрении). Описать, как больной реагирует на эмоционально значимые для него вопросы, воспоминания во время беседы.

Расстройства влечений и иных физиологических расстройств – пищевого влечения (булимия, анорексия, извращение), полового (отсутствие или потеря полового влечения, сексуальное отвращение, отсутствие генитальной реакции, аноргазмия, преждевременная эйякуляция, вагинизм, диспареуния, повышенное половое влечение, наличие неправильной половой ориентации, идентификации, неправильных половых предпочтений - извращений), самосохранения (наличие

суицидальных мыслей), расстройства сна (бессонница, сонливость, извращение режима сна-бодрствования, снохождение, сноговорение, ночные ужасы, кошмары), наличие зависимости к психоактивным веществам (алкоголь, курение, наркотики, иные психоактивные вещества), а также к веществам, не относящимся к таковым (антидепрессанты, слабительные, аналгетики, средства снижения кислотности, витамины, стероиды или гормоны, специфические травы и народные средства).

Нарушения произвольной деятельности - психомоторное возбуждение, заторможенность, ступор, насильственные и импульсивные действия, негативизм. Кататонические симптомы. Особенности манер и поведения. Отношение к своей болезни и к пребыванию в больнице, планы на будущее.

Для детей – выявление поведенческих и эмоциональных расстройств детского и подросткового возраста энурез, энкопрез, заикание, поедание несъедобного (пика), двигательные стереотипи, тики, гиперкинетические расстройства, заикание, речь взахлеб, элективный мутизм, тревожное расстройство в связи с разлукой, расстройство сиблингового соперничества, ранний детский аутизм.

8. Лабораторные исследования

Результаты исследования мочи и крови, спинномозговой жидкости. Данные биохимических, иммунологических исследований. Данные электрофизиологических (ЭЭГ, Эхо-скопия, ЭКГ), нейровизуализационных (рентгенологических, КТ, МРТ, ОФЭКТ, ПЭТ), психологических (нейропсихологических), ультразвуковых исследований (УЗДГ, УЗИ органов и сосудов). Заключение специалистов (терапевта, педиатра, гинеколога, фтизиатра, дерматовенеролога и других по мере необходимости).

9. Постановка диагноза (диагноз и его обоснование)

Обобщаются данные анамнеза и результаты объективного обследования. Выделяются выявленные симптомы, из которых формируются синдромы имеющегося заболевания. Устанавливается ведущий психопатологический синдром, нозологический диагноз, проводится дифференциальная диагностика.

10.Дневник заболевания

11.Лечение данного больного (с указанием методов терапевтического воздействия, дозировок препаратов и распределением лекарств по времени суток - кратность приема).

12.Прогноз для больного

13.Трудоспособность

14.Годность к военной службе (для мужчин соответствующего возраста)

15.Эпикриз

Суммируются данные анамнеза и клинической картины. Указывается динамика психопатологического состояния, проведенное лечение, его результаты, трудовые рекомендации.

СХЕМА АМБУЛАТОРНОЙ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ для студентов стоматологического факультета и факультета

высшего сестринского образования

1. Общие данные

1)Фамилия, имя, отчество

2)Год рождения

3)Место жительства

4)Образование

5)Семейное положение

6)Профессия

7)Место работы и должность

8)Наличие инвалидности

9)Дата поступления

2.Жалобы

3. Семейный анамнез

Сведения о здоровье родственников. Отметить, не было ли в семье психических заболеваний, алкоголизма, заболеваний эндокринной системы, сифилиса, судорожных припадков, людей со странностями характера. Возраст и здоровье родителей в период рождения больного.

4. Анамнез жизни больного (субъективный – со слов больного).

Раннее развитие: когда стал ходить и говорить? Перенесенные в детстве заболевания? В каком возрасте пошел в школу? Как давалось учение? Чем преимущественно интересовался? Каков был по характеру в это время (общительный, замкнутый, добрый, ласковый, эгоистичный, вспыльчивый, раздражительный, спокойный, усидчивый и т.д.)? Чем занимался по окончании школы (работал, учился)? Изменился ли характер в последующие годы (в чем выражались изменения)? Продвижение по специальности? Половая жизнь, брак (для женщин – беременность, роды, их течение)? Какие заболевания перенес в течение жизни, как они влияли на нервно-психическое состояние? Были ли ушибы головы (терял ли при этом сознание)? Имели ли место психические травмы и трудные жизненные ситуации?

Вредные привычки: курение, употребление алкоголя. Эти сведения дополняются анамнезом жизни со слов лиц, хорошо знающих больного (объективным анамнезом).

5.История настоящего заболевания (субъективный анамнез – со слов больного, объективный анамнез – со слов родственников, сослуживцев, лиц, хорошо знающих больного).

Первые признаки психического заболевания? Когда они появились, в чем выражались? Какие обстоятельства предшествовали болезни? Как затем развивалось заболевание (непрерывно или приступами, длительность)? В чем выявилось заболевание? Лечился ли ранее в психиатрических учреждениях? Когда, как долго, какое лечение получал? Чем была вызвана госпитализация? Какие особенности личности больного отмечались до болезни?

6.Состояние больного в момент обследования

Соматическая сфера (описывается только выявленная патология). Неврологическая сфера (описывается только выявленная патология).

Психическая сфера

Контакт с больным, степень его доступности: общителен, замкнут, сопротивляется обследованию, охотно дает себя обследовать, молчит, не отвечает на вопросы, не реагирует на обращение к нему и прочее.

Состояние сознания: ясное, расстроенное. Ориентировка может быть нарушена в результате наличия: оглушенности, сумеречного состояния сознания, аменции,

делирия. Ориентировка может быть изменена при расстройстве памяти или как следствие бредовой интерпретации окружающего.

Расстройства восприятия: иллюзии, галлюцинации, псевдогаллюцинации. Описать характер имеющихся расстройств восприятия. Наличие или отсутствие критического отношения к ним.

Бредовые идеи, их содержание, характер. Сверхценные идеи. Навязчивые состояния – мысли, страхи, влечения, действия.

Расстройства течения ассоциаций: замедление, ускорение, патологическая обстоятельность, вязкость, разорванность, бессвязность.

Расстройства интеллекта. Запас знаний. Соответствие между запасом знаний и образованием. Качество суждений. Способность к умозаключениям.

Расстройства памяти и внимания. Нарушение запоминания, удерживания, воспроизведения. Запас знаний.

Нарушения эмоциональности (депрессия, эйфория, дисфория и проч.). Расстройства влечения (инстинктивные нарушения) – расстройства пищевого,

полового поведения, инстинкта самосохранения.

Нарушения произвольной деятельности – психомоторное возбуждение, заторможенность, ступор, насильственные и импульсивные действия, негативизм. Кататонический синдром. Особенности манер и поведения. Отношение к своей болезни и к пребыванию в больнице.

7. Лабораторные исследования

Результаты исследования мочи, крови, спинномозговой жидкости. Данные биохимических, иммунологических, электрофизиологических, рентгенологических и проч. исследований, необходимых для постановки диагноза.

8. Постановка диагноза

Указывается диагноз заболевания, клинический синдром, осложнения и сопутствующие болезни.

9. Дневник заболевания

10. Лечение данного больного (с указанием методов терапевтического воздействия, дозировок препаратов и распределением лекарств по времени суток - кратность приема).

11. Прогноз для больного

12. Трудоспособность

13. Годность к военной службе (для мужчин соответствующего возраста)

14. Эпикриз

Суммируются данные анамнеза и клинической картины. Указывается динамика психопатологического состояния, проведенное лечение, его результаты, трудовые рекомендации.

МЕТОДИКА ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО, С КОТОРЫМ НЕТ СЛОВЕСНОГО КОНТАКТА

1. Общие реакции, поза

а) Положение произвольное или пассивное.

б) Поза активная, удобная, естественная, неловкая, вынужденная. Характер движений: последовательные, замедленные, стереотипные.

в) Что делает больной, если ему придано неудобное положение?

г) Поведение больного по отношению к врачу и персоналу: негативистичен, избегает, раздражителен, безразличен.

д) Проявление гебоидности, злобности, агрессии. Защитные движения при уколе иглой.

е) Однообразно ли поведение или оно варьирует в течение дня, недели и т. д.

2.Выражение лица – осмысленное, живое, внимательное, спокойное, беззаботное, тупое, хмурое, растерянное, печальное. Мимика и вегетативные реакции

–улыбка, слезы, румянец, потливость, выраженность носогубных складок.

3.Глаза – открыты или закрыты. Если закрыты, сопротивляется ли больной их открытию или нет? Движение глазных яблок – совершаются ли по просьбе или отсутствуют, следит ли взглядом за исследуемым или движущимся предметом, или смотрит неподвижно, бросает ли взгляды «украдкой»? Мигание, тремор век. Реакция на внезапное приближение острого предмета к глазам. Сенсорная реакция зрачков (расширение от болевых раздражений или от раздражения кожи).

4.Реакция на инструкцию, выраженную словами или действием. Команда: показать язык, двигать руками, хлопать в ладоши. Движения по характеру: медленные или внезапные. Реакция на укол. Автоматическая подчиняемость. Эхопраксия.

5.Мышечные реакции. Тест на ригидность: мышцы расслаблены или напряжены во время движений. Каталепсия, восковидная гибкость, негативизм в виде движений в противоположном направлении или сопротивление по типу «зубчатого колеса». Движения головы и шеи вперед, назад, в стороны, движения челюсти, плеч, конечностей.

6.Эмоциональные реакции: эмоциональная реакция на разговор о семье, детях, волнующие рассказы, появление посетителей. Отметить есть ли ускорение дыхания или пульса, появление румянца, слез и т. п. Вызывают ли реакцию шутки? Каков эффект неожиданных раздражителей: хлопанья в ладоши, вспышки света?

7.Разговорная речь: есть ли попытки говорить - движение губ, шепот, движение головой. Отметить, какие слова сопровождаются эмоциональной реакцией.

8.Письмо: предложить бумагу и карандаш (молчащие или частично ступорозные больные иногда пишут).

РАЗДЕЛ 2.

УКАЗАНИЯ К ИСПОЛЬЗОВАНИЮ ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОПСИХОЛОГИЧЕСКИХ МЕТОДИК

При исследовании состояния психических функций человека в норме и при психических заболеваниях используются экспериментально-психологические методики, позволяющие не просто выявить те или иные особенности функционирования психики, но и дающие возможность объективизировать психические нарушения. Обычно в практике используются стандартные наборы специальных психологических тестов, среди которых имеются методики, анализирующие внимание, память, интеллект, эмоции, мышление и особенности личностно-характерологических свойств личности.

Наиболее доступное и полное изложение основных психодиагностических тестов дано в книге В.М. Блейхера «Экспериментально-психологическое исследование психически больных». Ниже приведено описание основных тестов.

I ГРУППА МЕТОДОВ:

МЕТОДИКИ ДЛЯ ИССЛЕДОВАНИЯ ВНИМАНИЯ

ИСЕНСОМОТОРНЫХ РЕАКЦИЙ

1.Корректурная проба. Больному дается бланк, на котором в произвольном порядке напечатаны буквы. Дается задание вычеркивать те или иные буквы. При этом делаются отметки времени и анализируются ошибки. По специальным формулам рассчитывается уровень работоспособности, анализируется истощаемость внимания.

2.Проба Крепелина. Обследуемому выдается бланк с парами цифр. Предлагается сложить цифры и написать результат. При этом также учитывается время выполнения задания. По специальным формулам анализируется уровень работоспособности и характер ошибок.

3.Отсчитывание по Крепелину. Предлагается задание: в уме вычитать из 100 по 7 или из 200 по 17. Анализируется скорость выполнения задания и характер ошибок.

4.Отыскивание чисел по таблицам Шульте. Эти таблицы имеют стандартный формат (60х60 см) и содержат в хаотическом порядке цифры от 1 до 25. Предлагается показать и назвать цифры в порядке возрастания или в порядке убывания. Анализируется скорость выполнения задания и допущенные ошибки.

5.Проба на чередование синонимов и антонимов. Используется для анализа инертности психических процессов. Экспериментатор называет определенные слова, при этом от обследуемого требуется подобрать к каждому слову синоним и антоним. Ведется учет времени, затраченного на работу.

Таблица Шульте 1

НО С М К А Л В Е Р Л К Е В С С В М Л Р О М О Р А Е К Р Е

ОК Р Н Р В М Л А Н Р К Л О Е Н М Р В К Л С К Л М Л О Е А М Н С К К Р А О В Л М Е Н Р С Л А О С Н В К Е Н Н Л А О Е

АК В О Н Р Е С А М Е К В О Р М Е Н О К Р А В С Е М А Л Н

ЛО М Е С Н К А В О КО В М Н Е СА Л К В Е М Р Н А О В С

ОК С Е Н М Л А В Е К Л В Р Н С Е Л А Р К Л М О С Р Н Р М

ЛН М С О С А Л К А В М В О Е Н Р С Е К Н Л М В А С Е К Р

КВ НО Р М К В Н Л М А О Е О С Л Н Р С А Е О В М В С Л А

СА В О А Н Е К Е С В А В С С М А Р А Л Н О Е В Н Р Н В

НЕ М А Р К Л А Е Н О С Н К В Р М Е К С О А Л С Р М Л Н

СО Н А К Н Е В Л К Л Р С В Е М В С Р О Л Р ОМ К Е А Р О Р К О В Р Н А Л М К Р Н Е О Л Р М Н Л К В Л К С О Л М Р А

СН М Р К К В О А Е М Л С Р Н О А Л В Р С Н Е К А Л Н М Е В К А Р Н О А С Е К Е М Р О В Н Е М Р К О С В А А М Е Л Н

МО Л Н С Е В А К О К О Н М В А С Е В К Л Р М Е О А Н К С

ОН М С А К В Л Р Е К Л В Е С С М В Р Л М О Р О Е А Р К К

КО Н Р В Р Л М Н А К Р О Л Н Е Р М К В С Л Л К Л М Е О Р Н М К С Р К О А Л В Е М Р Н Л С О А Р С К В Н Е Л Н О А М К А О В Р Н С Е М А К Е О В М Р Н Е К О А Р С В М Е Л А Л

ОЛ Е М Н С А К О В О К В М Е Н А С Л Е Л Е Р М А Н В О

Таблица Шульте 2

3 4 3 4 4 8 6 6 2 4 4 7 3 4 8 9 6 7 2 9 8 7 4

2 5 9 7 8 4 3 2 4 7 6 5 3 4 4 7 9 7 3 8 9 2 4

3 8 5 9 8 6 8 4 2 6 7 8 3 7 4 7 4 3 9 7 2 9 7

9 5 4 7 5 2 4 8 9 8 4 8 4 7 2 9 3 6 8 9 4 9 4

9 5 4 5 2 9 6 7 3 7 6 3 2 9 6 5 9 4 7 4 7 9 3

2 9 8 7 2 9 4 8 4 4 5 4 4 8 7 2 5 9 2 2 6 7 4

9 2 3 6 3 5 4 7 8 9 3 9 4 8 9 2 4 2 7 5 7 8 4

7 4 7 5 4 4 8 6 9 7 9 2 3 4 9 7 6 4 8 3 4 9 6

8 6 3 7 6 6 9 2 9 4 8 2 6 9 4 4 7 6 9 3 7 6 2

9 8 9 3 4 8 4 5 6 7 5 4 3 4 8 9 4 7 7 9 6 3 4

5 8 5 7 4 9 7 2 6 9 3 4 7 4 2 9 8 4 3 7 5 8 3

3 4 6 5 7 8 4 3 5 5 4 2 9 6 2 4 2 9 2 7 2 5 8

5 2 3 9 3 4 5 3 2 8 2 9 8 9 4 2 8 7 8 5 4 3 5

3 4 9 2 4 7 8 5 2 9 6 4 4 7 6 7 5 6 9 8 6 4 7

4 9 6 3 4 9 9 4 8 6 5 7 4 9 3 2 4 7 4 9 8 3 8

8 4 7 8 9 4 3 9 3 7 6 5 2 4 4 3 4 8 7 3 9 2 4

Проба Крепелина

II ГРУППА МЕТОДОВ: МЕТОДИКИ ДЛЯ ИССЛЕДОВАНИЯ ПАМЯТИ

1.Тест зрительной и слуховой памяти. Выполняется в два этапа: на первом испытуемому предлагается 2 серии картинок с изображением предметов по 30 предметов в каждой серии. На 2 этапе предлагается 2 серии слов по 30 слов в каждой. От обследуемого требуется запомнить предложенный материал и после предъявления каждой серии воспроизвести ранее зафиксированное.

2.Проба на запоминание 10 слов. Экспериментатор зачитывает 10 односложных слов, от обследуемого требуется повторить все слова, которые он запомнил. Опыт повторяется 4 раза. Через 20-30 минут просят назвать все слова, которые испытуемый помнит, не зачитывая их заново. На основании данных исследования строится «кривая запоминания».

III ГРУППА МЕТОДОВ:

МЕТОДИКИ ДЛЯ ИССЛЕДОВАНИЯ МЫШЛЕНИЯ

1.Складывание картинок из отрезков.

2.Понимание рассказов. Обследуемому дают прочитать стандартные рассказы, после чего задается вопрос: «О чем этот рассказ»? Анализируется характер ответов. Наиболее часто при этом выявляются обстоятельное мышление и резонерство.

3.Проба Эббингауза. Испытуемому дается рассказ с пропущенными словами. Требуется вставить пропущенные слова.

4.Понимание сюжетных картин.

5.Классификация объектов. Предлагается набор из 70 карточек с изображением различных объектов. От обследуемого требуется разложить эти объекты по группам, а затем укрупнить группы до трех.

6.Метод пиктограммы. Испытуемому предлагают запомнить 12-15 слов и для лучшего запоминания предлагается сделать зарисовки. Анализируется характер рисунков и их расположение на листе.

7.Исключение лишнего. Предлагается набор из 5 слов. Четыре слова имеют между собой что-то общее, а пятое - лишнее, не вписывающееся в данную группу. Требуется найти это «лишнее» слово, а оставшиеся четыре назвать обобщенным понятием.

4 ГРУППА МЕТОДОВ:

МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ИНТЕЛЛЕКТА

1.Матричный тест Равенна. На 20 минут испытуемому предлагается набор из 60 таблиц, представляющих из себя прямоугольник, в котором в определенной логической последовательности изображены геометрические фигуры. В нижней части прямоугольника имеется «дырка». Под прямоугольником предлагаются варианты «вставок» для этой «дырки». От обследуемого требуется установить закономерности расположения фигур в прямоугольнике и выбрать подходящий вариант для завершения рисунка.

2.Психометрический тест Векслера для оценки интеллекта. Метод Векслера состоит из 11 отдельных методик – субтестов. Каждая из них не содержит каких-либо новых, не использовавшихся раньше в экспериментальной психологии приемов. Все субтесты разделены на 2 группы – вербальные (6) и невербальные (5).

Вербальные субтесты:

I субтест – общая осведомленность – содержит 29 вопросов, направленных на измерение объема человеческих знаний. По ответам на эти вопросы можно в известной мере судить о памяти обследуемого, о круге его интересов, о полученном им образовании.

II субтест – общая понятливость – содержит вопросы, охватывающие особенности поведения обследуемого в какой-то конкретной ситуации, а также определяющие понимание им переносного смысла пословиц. Материалы по этому субтесту свидетельствуют о социальном и культурном фонде обследуемого, исследуется «здравый смысл», объем практических знаний. Приводим примеры вопросов, задаваемых больному:

III субтест – арифметический – состоит из 14 заданий. Арифметические задачи, предъявляемые обследуемому, характеризуются нарастанием трудности. Время лимитировано – на первые 4 задачи отпускается по 15 с, на 5–10-ю задачи – 30 с, на И–13-ю задачи – 60 с, на последнюю – 120 с. За быстрое решение последних 4 задач добавляется 1 балл. Этот субтест свидетельствует о способности концентрации активного внимания и оперирования арифметическим материалом.

IV субтест – нахождение сходства – является несколько упрощенным вариантом методики сравнения понятий, в котором задание ограничивается лишь установлением сходства. Обследуемому предлагаются для сравнения такие понятия, как апельсин-банан, пальто-платье, похвала-наказание, муха-дерево.

Время ответов не учитывается. В этом субтесте оценивается главным образом логический характер мышления.

V субтест – воспроизведение цифровых рядов – применяется для исследования памяти, главным образом оперативной, и внимания. В каждой серии цифр имеется 2 равнозначных задания. Второе задание серии предъявляется обследуемому только в том случае, если он не справился с первым. Цифры, согласно инструкции, воспроизводятся в прямом и обратном порядке. Время не регламентируется.

VI субтест – словарный – служит для оценки словарного запаса. Обследуемому предлагают 40 слов и просят дать их определение, объяснить их значение. Вначале – это несложные и часто употребляемые слова (деньги, зима, кровать, фабрика, деталь, собрание). Постепенно задание усложняется, исследующий называет для